AVANT
de 15 à 21 jours. 54
i/accouciiement
de 22 à 28 jours. 29
[ plus de 28 jours. 136
Si l’on excepte les femmes arrivées après l’accouchement terminé et celles reçues pendant le travail, on voit que la morbilité
Aerzllicher BericlU des K. K. Gebdrhaiises, AVien 1864 (p. 40).
semble diminuer par l’acclimatement. 11 est remarquable surtout que sur 90 femmes accouchées en \ille, mais apportées à l’hôpital plus ou moins immédiatement après leur accouchement, une seule ait été atteinte par la maladie, car l’on est amené à Se demander si la contamination ne s’exerce pas surtout et })resque uniquement au moment de raccouchement. Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour commander la conviction, mais ils doivent engager à faire sur ce point important d’hygiène spéciale des recherches pour lesquelles les éléments nous manquent encore.
Influence de V agglomération . — L’agglomération des accouchées dans un même établissement, dans les mêmes salles, a été regardée tantôt comme favorable, tantôt comme indifférente au développement de la lièvre puerpérale. Il y a ici deux (jiiestions distinctes tà examiner, celle des petits et des grands établissements; celle de rencomhrement des accouchées et de l’isolement des malades.
1" Grandes et petites Maternités. — Les discussions qui se sont élevées depuis quehpies années relativement à l’influence fâcheuse des grands hôpitaux sur la santé des malades qui y sont traités; les oj)inions (pie, pour ma part, j’ai défendues et défends encore à cet égard pourraient n prior/ faire penser que j’applique aux Maternités ce que j’ai dit })Our les hôpitaux. La question cependant est toute différente.
Ce qui cause le plus grand nombre de décès après l’accouchement, c’est la fièvre puerpérale; mais cette maladie n’est meurtrière au plus haut point que parce qu’elle règne parfois épidémiquement. Or, comme j’espère le démontrer, les épidémies de fièvres puerpérales sont dues en grande partie à la contagion portée sur un grand nomhi’e de malades, lesquelles, sans l’infïuence médiate ou immédiate de l’accouchée morhifère, eussent été à l’ahri de tout accident post partum.
Supprimer la contagion, c’est diminuer dans une proportion considérable la mortalité des femmes en couches. Ce problème peut être résolu dans tout établissement bien organisé, quel que puisse être le
nombre de ses pensionnaires. La question des grandes et des petites Maternités perd donc déjà de son importance.
La fièvre puerpérale, i)rimordiale, si je puis dire, celle qui sera le point de départ d’une contagion portée plus ou moins loin, la lièvre puerpérale spontanée et non acquise a-t-elle son développement facilité par la réunion dans un même établissement d’un grand nombre d’accouchées? Cela me paraît probable, et c’est en ce sens que les petites Maternités me paraissent supérieures aux grandes Maternités.
Les recherches statistiques sont là encore pour prouver qu’il ne faut pas chercher la raison de la mortalité plus ou moins grande des accouchées dans la dimension des établissements, et que toute l’hygiène hospitalière ne se réduit pas à des questions d’architecture.
Établissements recevant annuellement plus de 2000 accouchées
MOr.TALITÉ
ACCOUCIIÉE.S
DÉCÈS
roi’ti 100
Vienne. . . .
l‘“ clinique. . . .
Vienne. . . .
2'^ clinique. . . .
Prague. . . .
Matcrnilé
Moscou. . . .
Dubun. . . .
Lyiug-in II
Paris
Maternité
Établissements recevant annuellement de 1000 à 2000 accouchées
Munich. . . .
Maternité
Guatz
Moscou. . . .
I‘ÉTEIISB0URG. .
Enfants-Trouvés. .
Établissements recevant annuellement de 500
à 1000 accouchées
Pestii
Clinique
Pétersbourg..
Institut
Stockholm.. .
Maternité
Dresde. . . .
Maternité
Établissements recevant
annuellement de 200
à 500 accouebées
MORTALlTr
ACCOUCHEES
DÉCÈS
rouii 100
Lo.ndon. .
. . Lying-in. . . .
Edinburg.
. . Hospital. . . .
Stüttgabd.
Zurich. .
Gœtebourg
. . Maternité. . . .
Dresde. .
ablissemenis recevant annuellement de 100 à 200
IIarle
Maternité
Greifswald. .
Clinique
FRA^CFORT . .
Maternité
Leipzig. . . .
Pétersbourg. .
IIôp. Kalinkin. . .
Ereiburg. . .
Clinique
lÉNA
Gœttingue. .
Maternité
Établissements recevant annuellement moins de
100 accouchées
Lund
Maternité
Pétersbourg. .
Clinique
Rrême
Hôpital
Il est facile de voir, en parcourant ce tableau, que la mortalité relative, dans les petites et les grandes Maternités, ne plaide pas formellement en faveur des petits établissements ; c’est que l’infïuence des conditions hygiéniques pouvant amener le développement accidentel d’une fièvre puerpérale isolée, s’efface ou du moins s’amoindrit devant l’influence de celles de ces conditions qui favorisent l’extension à d’autres malades, par voie de contagion, d’une maladie puerpérale spontanément développée.
Toutes choses égales d’ailleurs, une grande Maternité présente cet inconvénient que si, faute de précautions suffisantes, la fièvre
puerpérale y éclate et s’étend sans que rien vienne s’opposer a son développement, le nombre des victimes y sera considérable. Mais une grande Maternité, dirigée par un médecin convaincu de la contagiosité de la maladie, offrant dans la disposition matérielle de ses salles les moyens d’isolement suffisants, sera bien moins meurtrière qu’un ])etit établissement où l’on ne se sera pas mis en garde contre la propagation de la fièvre puerpérale.
Une très-petite Maternité où les accouchements sont rares, où il n’y a souvent qu’une seule accouchée à la fois, peut rentrer dans les conditions favorables d’un service à domicile, car si une femme y contracte spontanément la fièvre puerpérale, la maladie pourra s’y éteindre faute d’aliment. Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi, et la fièvre puerpérale s’y perpétue quelquefois en attaquant une femme venue pour faire ses couches quinze jours, un mois après le décès de la première; lorsqu’on n’a ni renouvelé complètement le mobilier, ni lavé le parquet, ni repeint à nouveau les murailles de la chambre.
Les questions de population, de disposition architecturale, si importantes quand il s’agit d’hygiène hospitalière appliquée aux hôpitaux généraux, perdent de leur importance [non pas absolue, mais relative) lorsqu’il s’agit de salles de femmes en couches, car ici les questions hygiéniques de propreté, de renouvellement de mobilier, d’isolement des malades affectées, de précautions contre la contagion, l’emportent sur toutes les autres.
Le nombre des accouchements pratiqués dans une Maternité peut augmenter en même temps que la mortalité diminue, si l’on met en usage des précautions jusque-là négligées. C’est ainsi que, dans la dernière période décennale des trente dernières années, la mortalité à la Maternité de Vienne a diminué de plus de moitié en comparaison de ce qu’elle avait été dans la première période décennale, tandis que le nombre des accouchements .avait doublé.
Les grands établissements présentent un inconvénient qui, pour être extra-médical, n’en est ni moins réel, ni moins grave. La fièvre
puerpérale prend parfois dans une Malernilé une telle extension ({ii’iln’y a d’antre m ,yen d’arrêter le mal que de fermer l’établissement et (qu’on me j)asse l’expression) de le remettre à neuf. Pins la Malernilé aura d’impoiTance, pins sa fermeture aura d’inconvénients, pnisqn’elle privera de l’asile qu’elle leur eût offert un grand nombre d’acconebées.
Quelques médecins, il est vrai, sont opposés à la fermeture de ces élablissemenls en cas d’épidémie. « La fermeture d’un grand étal)lissemenl, dit M. Spath, accejûant sur ce point les idées de Siebold, a plus d’inconvénients qu’une épidémie passagère. « Je n’accepte pas, pour ma part, cette manière d’envisager la question. Je reconnais combien la nécessité de faire leurs couebes dans leurs demeures souvent misérables sera pour beaucoup de femmes un surcroît de peines; mais être reçues dans une Maternité où règne une épidémie, c’est, pour un certain nombre, la mort. « Mieux vaut souffrir que mourir, c’est la devise du sage, » a dit notre fabuliste. Elle peut ne pas être la nôtre quand il ne s’agit que de nous-mêmes; mais elle doit toujours l’être quand il s’agit de disposer de la vie des autres.
Locxbner (de Prague), Hecker (de Munich), Virchow (de Berlin), Schwarz (de Gôttinguc), Lange (de Heidelberg), sont opposés aux grands établissements; Rokitansky, Oppolzer et Skoda (de Vienne) les admettent à la condition de leur donner un espace superficiel suffisant.
La question, malgré ces divergences d’opinion, me paraît facile à résoudre. Les petits établissements ont en leur faveur une inoindre tendance au dévelo})pement spontané de la fièvre puerpéi“ale comme de presque toutes les autres maladies, et une limitation facile des influences contagieuses.
Les grands établissements ont contre eux l’absence de ces mêmes conditions favorables, la nécessité d’un large espacement entre les batiments, les inconvénients éventuels de leur fermeture. Ils ont en leur faveur une facilité plus grande dans l’imité de direc-
DES MATEDNITÉS.
lion et dans l’éducation spéciale qui peut y être donnée. Mais ce que je puis dire ici, c’est que la grande mortalité qui existe dans quelques Maternités n’est pas sous rinlïuence directe et immédiate du nombre des accouchements qui y sont pratiqués.
2“ Encombrement. — Je n’ai rien de particulier <à dire à cet égard. L’encombrement, toujours fâcheux, quelquefois fatal, sulfit souvent seul pour déterminer l’éclosion des maladies; il est particulièrement dangereux quand il s’agit de malades baignées de matières aussi facilement décomposables que les lochies et d’une maladie aussi contagieuse que la lièvre puerpérale.
Nulle part peut-être l’encombrement ii’a été porté aussi loin que dans l’ancien Hôtel-Dieu de Paris, et tel est le déplorable tableau que Tenon, en 1788, traçait de ce service d’accouchements :
« La situation des accouchées, à l’Hôtel-Dieu, est encore plus « déplorable que celle des femmes enceintes; elles sont de même (( deux, trois, quelquefois quatre dans le même lit, les unes à une « époque de leurs couches, les autres à une autre époque ; leurs « évacuations naturelles les infectent. N’est-ce pas dans ces lits que « sont confondues les accouchées saines avec les malades, avec « celles qui sont atteintes de cette fièvre puerpérale qui en fait tant « périr! Quelle santé tiendrait I cette affreuse situation! Quelle c( maladie n’en serait pas accrue? Enfin, qu’on entrouvre ces lits « de souffrances, il en sort, comme d’un gouffre, des vapeurs « humides, chaudes qui s’élèvent et se répandent. Parmi malheur « inconcevable, ces salles sont les pins basses de toutes celles de (( l’Hôtel-Dieu et de toutes les salles des hôpitaux de Paris; d’ail- « leurs, comment et par où en retirer l’air, |Hiisqu’elles n’ont de « fenêtres que d’un côté? »
Et Tenon ajoutait : « A l’Hôtel-Dieu de Paris, ayons le courage « d’en faire l’aveu, la mortalité des accouchées est effrayante; elle « est dans le rapport de 1 à 15 2/5 environ. »
Quels devaient être les terribles effets d’un pareil encombrement
capable de développer primitivement la fièvre puerpérale chez un «rand nombre d’accoucbées ! Quelle différence n’y a-t-il pas entre cet état de rHôtel-Dieu et la situation actuelle de la Maternité de Paris ! Cependant... la mortalité moyenne de la Maternité, depuis 1802, est lie 1 morte sur 19, et sa mortalité moyenne, pour ces cinq dernières années, a été plus épouvantable encore que celle de l’Hôtel-Dieu de 1788 : 1 morte sur 8 accouchées!!! L’encombrement agit de deux façons : en développant primitivement la fièvre puerpérale, en facilitant outre mesure la contagion. Mais, je ne saurais trop le répéter, la contagion de la fièvre puerpérale est la cause ])iincipale de la mortalité excessive des femmes en couches, et si les appels incessants de la science ont pu faire diminuer rencombrement et ses funestes effets, rien de sérieux n’a été fait à Paris contre la contagion. L’encombrement a presque disparu, la contagion persiste, à laquelle de ces deux causes faut-il attribuer la plus large part dans la persislance d’une effroyable mortalité?
