AUTRE, SOLS FORME ÉPIDÉMIQUE, EST CONTAGIEUSE

Quelques exemples feront mieux comprendre ces propositions : Des marécages existent dans un pays ; sous l’influence d’une température plus ou moins élevée, d’une modification quelconque dans l’état de l’atmosphère et du marais lui-même, les effluves paludéens se dégagent ; la fièvre intermittente attaque à la fois un

DES MATERMTÉS.

^raïul iiomljre de personnes, il y a une épidémie de fièvre intermittente. Mais la fièvre intermittente palndéenne n’est pas contagieuse; elle ne s’étendra qii’anssi loin que les miasmes insalubres })ourront être portés par les vents, et la maladie ne dépassera pas la sphère d’aclion directe des causes capables de l’engendrer.

Supposons, au contraire, le cas d’une maladie endémique, spéciale à certaines conditions du sol, mais contagieuse : la fièvre jaune ou le choléra, que voyons-nous?

Sous des influences purement locales, naît sur les bords du Gange et comme une sorte de fièvre pernicieuse, à un seul accès, le choléra asiatique. Dans la limite de sa sphère d’action directe, le miasme clioléri(|ue sorti du fleuve exerce ses ravages, et iiuc éjiidémie de choléra se développe dans les lieux où il est endémique. Mallieureuscment la maladie est contagieuse. Un individu déjà malade s’éloigne et franchit les limites où s’arrête la sphère d’action directe du miasme à sa naissance; foyer morbide ambulant, il transporte la maladie à distance, la transmet à des individus sains, ceux-là la transmettent à d’autres, et la transmission ainsi multipliée et étendue, donne naissance à une épidémie cholérique loin du lieu où la maladie a pris naissance. Ce n’est i>as le miasme dégagé du Gange qid va directement, transporté [)ar les vents, donner la maladie à Constantinople, à Marseille, à Paris; c’est le cholérique venu dans ces diverses villes, et qui lui-même u’est devenu malade qu’après une longue série de transmissions par contagion. Aussi, nous verrons la maladie suivre non pas la marche des vents, mais les routes ouvertes à l’activité humaine, et le choléra, qui pour venir à travers l’Asie et le nord de l’Europe, mettra, comme en 1852, trois ou quati'c années à nous arriver, nous arrivera en 1865 en quelques semaines ou en quelques mois par la mer Piouge, l’Egypte et les communications maritimes.

Sous l’influence de causes qui nous échappent, la fièvre puerpérale SC dévelopjie chez une accouchée ; celle-ci devient un foyer de contagion, et si cette contagion peut s’exercer et s’exerce librement.

répkléinie sera constituée. Mais, dit-on, pourquoi cette conlagion ne s’exercerait-elle pas toujours? Pourquoi, à de certaines époîpies, presque tonies les accouchées deviennent-elles malades, tandis qu’une fièvre puerpérale primitive subsiste parfois sans affecter les accouchées voisines couchées dans la même salle? Pourquoi l’épidémie cesse-t-elle d’elle-mème alors que tous les moyens employés n’avaient pu garantir les accouchées? Pourquoi le clio.léra sévit-il dans une ville avec une grande violence, en épargnant la ville voisine? Pourquoi altaque-t-il telle classe de la popnlation plutôt que telle autre. Qu’on me permette ici une comparaison un peu banale.

Une maladie conlagieuse, qu’elle se développe spontanément ou [»ar des causes inhérentes à l’individu malade, comme la fièvre puerpérale spontanée ; ou sous l’infïnence directe de causes extérieures, comme le choléra aux Indes, une maladie contagieuse, dis-je, est comme une graine. Pour que cette graine germe, il faut qu’elle trouve un terrain convenable, convenablement préparé, et sa germination sera facilitée, gênée et empêchée par des conditions biologiques et atmosphériques.

Un homme prend en Egypte le choléra d’un autre cholérique; il débarque librement à Marseille, et la maladie, qui n’était qu’à sa période prodromique, éclate à sa période d’état. Voilà la graine imj)ortée en Europe. Cet homme se trouve en contact avec divers* individus, les uns bien portants, bien nourris, les autres maladifs et débilités par les privations; leur 7'éceptivité morbide donc différente; chez les premiers, la graine morbifique trouve un terrain mal jiréparé; elle les laisse indemnes; chez les autres, elle trouve un terrain favorable à sa germination; le choléra respecte les premiers et atteint les seconds. Quelques-uns de ces malades s’éloignent, et se rendent dans des localités diverses : les unes placées sur des terrains bas, humides, marécageux, les autres situées sur des collines boisées, dont le sol est sec et sablonneux; le choléi’a germe daus les premiers et s’éteint dans les seconds. Ce que je

dis pour le terrain, je puis le dire pour les conditions atmosphériques, sans pouvoir, il est vrai, préciser quelles seront les conditions météorologiques favorables à l’éclosion de la maladie ou à sa dissémination.

Une armée en campagne a subi toutes sortes de privations et de fatigues; ses blessés, entassés dans des hôpitaux où existent les conditions hygiéniques les plus fâcheuses, voient naître parmi eux ce fléau (pii naît de la concentration de toutes les misères : le typhus des camps. L’air vicié que tous respirent fait directement sentir sur tous son influence; un grand nombre deviennent malades et une épidémie se crée de toutes pièces. Deux de ces malades sont é\acués sur d’autres localités; l’un est placé dans un village, au milieu d’une famille de paysans robustes, bien nourris, bien portants, sainement logés, et il ne communique à personne sa maladie, quoiqu’elle soit contagieuse. Le second est évacué sur un autre hôpital où le typhus n’existe pas, mais où, jiar la réunion des mêmes causes, il est en quelque sorte en imminence. Ce typhique y trouve des malheureux dont la réceptivité morbide est extrêmement développée; là il agit comme rétincclle qui allume un vaste incendie, il contagionne autour de lui et il devient le point de départ d’une épidémie qui, sans lui, sans l’état déjà fâcheux des autres malades, ii’eùt peutêtre pas existé.

' Une fièvre puerpérale éclate chez une accouchée; ses voisines, ses compagnes d’hôpital ont eu des couches faciles, ou leur accouchement remonte déjà à quehpies jours, la température est défavorable à la dissémination de la maladie: la fièvre j)uerpérale s’éteint sur place ; supposons les conditions inverses, celte première malade communique son affection à une seconde, et les causes de j)ropagation augmentant en proportion des cas morbides, une épidémie est dès lors constituée.

Toutes les maladies susceplibles de se transporter sous la forme épidémique d’un lieu à un autre : typhus, fièvre jaune, choléra, fièvre typhoïde, fièvres éruptives; toutes celles qui, exigeant une

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disposition particulière de l’individu, cessent parfois d’être sporadiques pour devenir épidémiques ; infection purulente, fièvre pue r- })érale, érysipèle traumatique, pourriture d’hôpital, ne sont épidémiques que parce qu’elles sont contagieuses; c’est par 1 isolement des premiers malades affectés qu’on arrivera à empêcher ou à limiter leurs ravages. Des études suivies, des recherches précises, des observations rigoureuses fourniront, j’en suis convaincu, les })reuves qui manquent encore à la démonstration scientifique de ces idées ; mais ce que je soupçonne seulement jiour ces maladies, je crois pouvoir l’établir aujourd’hui .pour la fièvre puerpérale.

L’épidémie de 1664, décrite par Peu (Pratique des accouchements, p. 268) est la première dont l’histoire fasse mention. Elle s’était montrée à l’Hôtel-Dieu de Paris et devait y reparaître bien des fois. Toutes ces épidémies n’ont pas eu leur histoire, mais les principales ont été décrites par Malouin (1746); Pouteau (1750); Tenon (1774, 1775, 1781, 1786, 1816);Doucet (1782). L’ilôtcl- Dieu fut ])lus tard remplacé jiar la Maternité, et l’on ne pourrait que difficilement mentionner les épidémies dont cet établissement est le théâtre; car, depuis quelques années, ces épidémies y semblent permanentes.

Churchill* * a rassemblé, dans un tableau, la mention de la date des principales épidémies et le nom de leurs historiens.

En 1760, onze ans après la création en Angleterre de la première Maternité, la fièvre puerpérale se montra à Londres sous forme d’épidémie; du 12 juin à la fin de décembre, 24 accouchées moururent à British lying-in Hospital L

Elle reparut en 1770*. Sur 890 [femmes accouchées à British lying-in Hospital, 35 moururent. C’était une mortalité de 3,9, et ce qui parut à White une épidémie grave et une mortalité excep-

‘ Churchill. Diseases of Prcgnancy and Childbed, p. 285.

* Leake. On Childbed Fever, p. 241.

* WiiiTE. On Lying-in Wo7nen, p. 357.

lioimclle, csl m;illicureuscmenl au-dessous de la morlalité nioyenue de la Malernité de Paris.

A WesIminsler-IIospital, de novembre 1769 à mai 1770, 14 femmes moururent sur un tolal de 65 accouebées.

Eu 1773, la fièvre piierjiéraJe^ envahit les salles (Paccoucbcment de Royal-Infirmary à Edinburgb ; la maladie n’existait pas en ville.

En 1767, elle s’était monlrée à la Maternité de Dublin, ouverte reniement depuis six ans. Sept ans plus lard, en 1774, elle y reparut pour disparaître jusqu’en 1787 et 1788.

Gordon nous a conservé l’iiistoire de l’épidémie qui envabit Aberdeen depuis 1789 jusqu’en 1792; Dnn®, celle de Holloway, près de Londres, en 1812.

En 1814, les comtés de Diirbam et de Nortlmmberland furent lavagés par la fièvre puerpérale, qui parut surtout à Sunderlaud, où prali(|uail Armstrong, qui la décilvit. Nous la voyons encore à Parnsley, dans le Yorksbire, en 1808; à Leeds en 1809, à Ediuburgli en 1821 ; à Dublin en 1810; dans la Maternité de Great Pritain-Streel, à Londres en 1827 et en 1852; à Aylesbiiry en 1851 ; à Vienne en 1829, 1855, 1854, 1857, 1842, 1846. Il est même des établissements où, comme dans la iMaternilé, on pouvait la considérer à l’état d’épidémie permanente, a La fièvre puerpérale, dit « Collins \ parut pour la première fois sous forme d’épidémie à la « Malernilé de Dublin en 1767 ; elle s’y montra depuis dans les années (c 1774, 1787, 1788, 1805, 1810, 1811, 1812, 1815, 1818, « 1819, 1820, 1825, 1826, 1828 et 1829.» Aussi l’on peut pres- <pie dire que si l’on exce]>lc les établissements où f|uelques accoucliements seulement ont lieu chaque année, il n’est pas une Maternité qui n’ait présenté des épidémies de lièvre puerpérale

* Clarke. Essays in Medic. ContmenC, vol. 15.

- Gordon. Essay, p. 42.

■> Dun. Edinb. Med. and Surg. Journal, vol. XII, p. 56. ^ Collins. Praclical Treatise on Midioifery, p. 58Ü.

plus OU moins fréqiienlcs, plus ou moins meurtrières. Parfois on les observe dans la ville, dans des villages même. « En 1767, « dit Lepecq de la Clôture, un genre particulier d’épidémie régna « dans la paroisse d’Heugon ; elle ne s’étendit que sur les femmes « en couches, dont le nombre était considérable, et leur fut si « funeste que de toutes celles qui eurent le mallieur d’enfanter « dans ce temps, pas une n’en fut exempte; elles périrent toutes « misérablement de la même manière. »

Pour beaucoup d’accoucheurs, surtout en France, la fièvre puerpérale est une maladie non contagieuse, naissant sous l’influence de causes générales, atmosphériques et météorologiques, dont l’éclosion est favorisée par l’encombrement, l’oubli des soins hygiéniques, dont on peut, par conséquent, rendre l’a})parilion un peu moins fréquente, la durée et la gravité un peu moins grande, mais qu’on ne peut empêcher de survenir de temps en (emps, et surtout que l’on ne peut guère combattre que par l’évacuation momentanée des établissements où l’épidémie a. en quelque sorte élu domicile.

Cette opinion, trop généralement acceptée en France par la plupart de nos confrères, a eu pour la mortalité des femmes en couches les plus déplorables conséquences. De longues discussions se sont élevées en 1858, à l’Académie de médecine de Paris, sur la nalure intime de la fièvre puerpérale et sur son traitement; c’est à peine si la question pratique, la plus importante de tontes, la prophylaxie, a été observée à son véritable point de vue; et quoique M. Danyau, partisan de la contagion comme MM. Depaul, Bouillaud et Trousseau, apportât dans la question sa vaste érudition, l’ex})érience acquise pendant un long voyage en Angleterre, l’autorilé inconteslablc que lui donnait une grande pratique spéciale et la direction d’une impoiiante Maternité, ses collègues continuèrent à regarder la fièvre puerpérale comme une sorte de génie malfaisant qui voltige dans Pair et se pose tantôt sur un hôpital, tantôt sur un autre.

DIÎS MATERNITÉS.

La fièvre puerpérale tient à un germe répandu dans l’air, dans l’atmosphère d’une cité ; telle est l’idée qu’on se fait, à Paris du moins, de la cause des épidémies si fréquentes. L’air de Paris étant regardé comme mauvais pour les accouchées, on conseille aux femmes qui le peuvent, d’aller faire leurs couches à Versailles ou à Saint-Germain ; le même air étant également mauvais pour les oi)érés, les chirurgiens font quelquefois transporter à la campagne ceux qu’ils doivent opérer. Mais on ne se préoccupe pas du danger principal, et certes, la plupart tle nos accoucheurs et de nos chirurgiens ne croient pas possible qu’ils puissent, dans les plis de leurs vêtements, porter à leurs malades, à Versailles ou à Saint-Germain, la fièvre puerpérale et l’infection purulente.

Ce serait aller contre le résultat de l’observation, contre la vérité que de chercher à montrer que la fièvre ])uerpérale se développe indépendamment des causes générales ordinaires. Toutes les fièvres puerpérales ne sont pas dues à la contagion, car la première qui se développe dans un élablissemenl où elle ne s’était pas encore montrée a été amenée par des causes souvent multiples : état général de l’accouchée, travail difficile, manœuvres obstétricales, auxquelles sont venues se joindre la viciation de l’air, l’encombrement et des influences atmosphériques inconnues dans leur mode d’action.

Suivant des circonstances dont la nature nous échappe, cette fièvre puerpérale qui s’est développée sur une accouchée placée dans une salle remplie de femmes en couches ne fait pas d’autres victimes, ne se propage pas et meurt avec la malade, tandis que d’autres fois elle s’étend avec une merveilleuse et déplorable facilité. Une épidémie est dès lors constituée, et tantôt elle se continue pendant plusieurs mois, tantôt elle cesse brusquement; parfois rien ne l’arrête que l’évacuation et la fermeture de l’établissement, tandis que dans d’autres circonstances, sans que rien n’ait été changé en apparence, elle s’éteint et disparaît d’elle-même.

Certes, il faut bien accepter l’influence des causes générales

DKS MATERNITES.

extérieures : température, état hygrométrique Je l’air, phénomènes atmosphériques, mais cette inlluence, il faut la ramener à sa juste valeur, et cette valeur, déjà bien affaiblie par les recherches modernes, diminuera encore, j’en suis convaincu, par de nouvelles et rigoureuses observations.

En n’attachant au mot épidémie que l’acceptioii tl’une maladie régnant exceptionnellement et sur un grand nombre de personnes, il n’y a, il me semble, que trois manières d’en expliquer l’apparition : 1" le miasme venant d’un lieu plus ou moins éloigné, apporté par les airs el voyageant d’un lieu à un autre, s’étend sur uue ville, un pays, un continent tout entier, et empoisonne (non par une série de transmissions par contagion, mais primitivement) un grand nombre de personnes ; 2" le miasme est apporté dans la cale d’un navire (où il est en quelque sorte mis en réserve), ou il est créé au lieu même dans lequel il exerce son action par la combinaison des influences de l’état de l’atmosphère et du sol auxquels vienneut se joindre les conditions biologiques de misère, d’affaiblissement, de maladie antérieure, d’agglomération, d’encombrement, et il agit primitivement sur ceux qui se trouvent dans le rayon d’action directe de son foyer, mais il n’agit pas au delà de ces limites ; 5” la maladie ne s’étend sur un grand nombre que parce (]ue, indépendamment de sa cause productrice première, elle possède la hiculté de se transmettre par contagion, et que cette faculté est arrivée à un degré suffisant d’acuité par la combinaison d’iiilluences atmosphériques et hygiéniques favorables à son extension. Ce n’est plus alors primitivement, c’est par transmissions successives d’un malade aux individus sains, mais en état de réceptivité morbide qu’un grand nombre de personnes se trouvent fiapjiées. Les deux dernières théories sont vraies et conformes à l’observation. Je repousse d’une manière absolue la première, entachée de mysticisme, qui introduit dans la science l’« Ange Exterminateur », et à laquelle l’examen des faits donne, pour ce qui regarde la fièvre puerpérale, un énergique démenti.

Lorsque la fièvre puerpérale éclate dans un établissement bos[)ilalier, elle devrait, si elle tenait à un germe spécial contenu dans l’ai'', dans l’atmosphère d’une cité, s’étendre aussi plus ou moins à toutes les femmes de la ville, et surtout apparaître simultanément dans les établissements d’aceouebements, voisins de celui })rimitivement fraj)pé. Si, auconirairc, la fièvre |)uerpérale ne se développe dans un établissement qu’a})i'ès qu’un cas acciilentel s’y est montré à la suite d’un accouchement opéré dans de mauvaises conditions; si elle ne s’y étend que parce que la contagion a pu librement s’y exercer, et parce que cette extension a été encore facilitée jiar les mauvaises conditions hygiéniques de l’hôpital, ou même parce que toutes ces conditions mauvaises, ont déterminé simultanément son éclosion sur un certain nombre d’accoucliées ; nous la verrons alors limitée tantôt à tel établissement, tantôt à tel autre, frappei' peut-être plus souvent celui-ci que celui-là; mais sc concentrer dans les lieux où elle a pris naissance, à moins que par l’évacualion des femmes déjà malades sur d’autres hôpitaux, jusque-là préservés, on n’étende ses ravages en disséminant les germes de la maladie'.

Or, nous verrons que pour Pétersbourg, Vienne, Paris, la noncoïncidence des épidémies dans les Maternités de ces diverses villes est la règle; la coïncidence, l’exception, et nous mettrons ainsi en évidence ce fait si important ])ar ses conséquences pratiques : La fièvre puerpéraïe est épidémicpie ; mais ees épidémies ne sont dues qu’à une contagion (péon a laissée s’exercer librement.

Saint-Pétersbourg . — Il existe à Saint-Péterbourg deux Maternités principales : l’une dépendant du grand hôpital des Enfants- Trouvés, est située sui* la rive gauche du canal delà Moïka, branche

* On peut suivre quekjuefois cette propagation des épidémies d'un établissement à l’autre. La première épidémie de 1856, à l'hôpital Coctiiii, débute, dit M. Beau, au mois de mai, après la réception des femmes qui avaient été évacuées de la Maternité, et s’étend jusqu’au mois d’août. La seconde épidémie date du commencement d’octobre, elle avait été précédée par le décès de deux femmes accouchées à la Maternité et apportées à Cochin lorsqu’elles étaient à la dernièro extrémité. {Bull, de l' Acad, de Med. 1858. \X1I1, p. 415.)

DES SlÂTERNITÉS.

(le la Neva; l’aiüre plac(?e à qiielcjiie distance delà première, sur la rive gauclie du canal de la Fontanka, Ibrmé également par la Neva, est un établissement spécial fondé par l’impéralrice Marie, et depuis plusieurs années sous la protection directe de madame la grande-duchesse Hélène, qni consacre à l’entretien de cette Maternité et de quelques autres fondations hospitalières une partie de sa fortune et à leur direction toute la haute intelligence et l’amour du bien qu’elle possède à un si haut degré. C’est de celte Mateinité qu’est sorti un des pins beaux travaux sur la fièvre puerpérale: le rapport de M. nugenherger, son dernier médecin en chef.

Les deux Materuilés se trouvent dans une situation topographique à peu près semblable, toutefois il existe dans leur aménagement intérieur des différences qui peuvent expliquer l’inégalité de leur mortalité moyenne. La Maternité des Enfants-Trouvés, Erzielmmjshaus, dépend d’un grand établissement; ses salles communiquent les unes avec les autres et les accouchées malades ne sont que difficilement séparées des accouchées saines; V Hebammen-Institut est isolé et de grandes améliorations effectuées depuis 1852 ont permis d’y mettre en pratique l’isolement des malades.

Si ces différences peuvent expliquer comment la mortalité par la fièvre puerpérale est plus élevée dans un établissement que dans l’autre, comment les épidémies peuvent prendre un plus facile développement dans le premier que dans le second, elles ne sauraient expliquer, pour les partisans de la non-contagiosilé, comment les miasmes spéciaux que contiendrait l’air de Saint-Pétersbourg s’arrêteraient tantôt sur une Maternité, tantôt sur l’autre, sans les attaquer simultanément et sans attaquer en même temps les femmes accouchées en ville. Rappelons d’abord que la mortalité moyenne, de 1845 à 1859, a été :

Pour la ville de Saint-Pétersbour;, 0,7 pour 100

Pour l’Hebammen-Institul 2,9 —

Pour l’Erziehungsbaus 5,1 —

La mortalité dans la ville s’est parfois élevée pendant que l’étal

!)i DES MATERNITÉS,

lies (leux élablissemenls était satisfaisant; le plus souvent, cependant, le contraire existait, car si on peut trouver en ville une épidémie dans la clientèle privée d’un accoucheur, on ne trouvera nulle part l’exemple d’une épidémie répandue indistinctement sur les accouchées d’une grande ville.

Cette absence de coïncidence apparaît dans les relevés suivants :

Faible mortalité en ville, semenls d’accouchements :

mortalité élevée dans

HEDAMMEN-

les deux établis-