DE L’ASSISTANCE A DOMICILE

Les institiilions charitables destinées à secourir à leur domicile les femmes indigentes enceintes on accouchées existent aujourd’hui dans presque toutes les grandes villes de TEurope; et bien que le but spécial que ces institutions doivent remplir soit partout le même, leur organisation varie avec le mode d’assistance propre à chaque pays, suivant que la charité est exercée par des particuliers réunis en associations libres et indépendantes ou par des administrations publiques relevant de la commune, de l’Etat on du souverain. La France a, cette fois, une supériorité incontestable sur les autres pays de l’Europe, car Pétersbourg seul peut rivaliser avec Paris; l’organisation des secours à domicile y est arrivée à un degré de perfectionnement digne de tons nos éloges. Le but est uniquement charitable, et, pour ce qui concerne le service des accouchements, toute femme indigente ou seulement nécessiteuse, peut être, sur sa demande, accouchée dans sa demeure par les soins des sages-femmes attachées aux bureaux de bienfaisance, et si quelque cas difficile se présente, par un des docteurs en médecine attachés au même service d’assistance.

Aucune exclusion n’est prononcée, et quel que soit l’état civil de

la femme, qu’elle soit mariée ou fille-mère, la charité française ne lui demande, j)our venir à son aide, qu’une seule condition, malheureusement trop commune, être pauvre.

A Londres, la charité publique, dont le soin est dévolu à la paroisse, s’exerce par les workhouscs, qui, tout en étant loin d’être des palais, comme l’hôpital Lariboisière, sont loin de répondre aux idées qu’on s’en fait en France, où on ne les connaît guère <]ue par les récits des romanciers anglais, et leur état actuel ne ressemble nullement au tableau fort assombri qu’en traçait Charles Dickens.

Le workbouse, comme nos bureaux de bienfaisance, donne ses soins à toutes les femmes nécessiteuses, (|ucl que soit leur état de mariage ou de célibat ; mais il ne les donne pas seulement dans l’enceinte de ses murailles, et comme à Mary le Bône, des sagesfemmes vont accoucher à domicile les femmes qui ne sont pas dans un état de dénûment tel, que le séjour au workbouse, pendant leurs couches, soit pour elles une nécessité absolue.

A côté de ces secours publics, fonctionne à Londres l’admirable institution des secours jirivés; mais, pour ce qui regarde l’accoucbement, mon admiration est temjiérée par un reproche grave : l’exclusion trop générale des filles-mères. Je l’ai déjà dit et je le répète, la limitation des secours aux souscripteurs me paraît parfaitement légitime lorsqu’il s’agit d’associations privées contre la misère et la maladie. C’est ce qu’on semble conqn-endre difticilement (lorsqu’il s’agit de Londres et de l’Angleterre) à Paris, où cependant l’administration de l’assistance publique trouve légitime de limiter ses secours aux seuls habitants de la capitale, où notre association des médecins de la Seine trouverait, avec raison, très-naturel de renvoyer à la Société de secours mutuels pour les cordonniers, les tailleurs ou les maçons, celui de ces ouvriers qui, par hasard, lui demanderait aide et })rotection contre la maladie, la misère, ou le manque de travail. Ce que je regrette, c’est l’exclusion pour les filles-mères; il est trop tard alors pour faire de la morale, l’enlànt

innocent est puni comme la mère, et de pareils moyens ne moralisent pas plus que la suppression des tours. On moralise par l’exemple et non par la répression ou le refus de secours, et l’Angleterre protestante avait moins encore que la colonie israélite de Paris le droit d’oublier cette belle parole : Qui est sine peccato illæ primam lapiclem mittat.

Cependant, il faut se garder, à cet égard, de toute exagération. Un certain nombre d’institutions particulières reçoivent réglementairement les fdles-mères à leur premier accouchement; souvent on oublie en leur faveur cette clause, qu’on pourrait invoquer contre elles en cas de récidive; et quelques Maternités qui les excluent d’une manière absolue, leur ouvrent assez souvent leurs portes. J’ajoute, ciifiu, et tous ceux qui ont étudié sur place la vie sociale à Londres et à Paris seront de mon opinion, les ménages illégitimes, si nombreux à Paris, le sont moins à Londres C

Royal Maternüy Charity, ainsi que les Maternités, sont des institutions n’ayant qu’un seul but : la charité; les services d’accouebemeuts à domicile, annexés à Guy’s, London, Bartbolomew’s, Sainte-Mary’s Hospital, etc., en ont un second : l’éducation spéciale de leurs élèves.

En Allemagne, la bienfaisance s’est alliée à la science, et les polycliniques de Berlin, Leipzig, Stetlin, Halle, Munich, Wurzburg, etc., ont été créées surtout comme moyen d’encouragement. Prenant donc i)Our exemple Londres, Paris, Leipzig, et Saint-Pétersbourg, je montrerai ra])idement la manière dont fonctionne en Angleterre, en France, en Allemagne, en Russie, l’assistance donnée à domicile aux femmes pauvres, dans leur grossesse ou pendant leur accouchement.

‘ Voir page 172, HOie.

ANGLETERRE

L’Angleterre paraît avoir précédé toutes les autres nations de l’Europe dans l’organisation des secours spéciaux à domicile. Ainsi que je l’ai dit, au début de ce travail, la plupart des Maternités actuelles de Londres ont un service extérieur annexé à l’établissement, et la création de presque toutes ces Maternités remonte au siècle dernier.

Biitisli lying-in Ilospitat fut fondé en 1749

City of London lying-in Hospital 1750

Queen Cliarlotte's lying-in Hospital 1752

General lying-in Hospital 1765

Le Boljal Maternity Cliariiîi, qui donne exclusivement ses secours îi domicile, me servira d’exemple pour montrer de quelle façon s’exerce ce mode d’assistance; et je dois remercier M. Seebrook, son éminent secrétaire, de la bienveillance avec laquelle il m’a fourni les moyens d’étudier l’organisation de cette remarquable institution.

The Uoijal Maternity Charity fut fondée en 1757. Elle a pouibut de donner, au moyeu de souscriptions volontaires, l’assistance médicale gratuite, dans leur demeure et pendant leur accouchement, aux femmes pauvres mariées.

Ses défmls furent modestes, üii M. Lecoiir, habitant la cité de Londres, eut sou attention attirée sur la répugnance que manifestaient beaucou]) de femmes pauvres à aller faire leurs couches dans les hôpitaux ou dans le workbouse de la paroisse, et à quitter même momentanément leur mari et leurs enfants. Aidé de quelques personnes charitables, il fonda, le 25 mars 1757, une société,

DES MATERNITÉS. 2r>.5

qui reçut le nom de « The Lyin(j-in Charitij for delivering poor married women at their oivn habitations. »

Pendant la première année, c’est-à-dire du 25 mars 1757 au jour correspondant de 1758, trente-cinq femmes seulement furent accouchées parles soins de la Société; l’année suivante, le nombre fut de soixante-six; la troisième année, il monta à cent trente-cinq ; et l’accroissement fut tellement rapide, qu’après dix-sej)t ans d’existence, le nombre des femmes secourues annuellement }tar l’institution se montait à plus de cinq mille.

En 1825, la nécessité de distinguer The Lying-in Charity d’autres institutions analogues créées à cette époque, tirent changer son nom en celui de The Royal Mate7’nity Charity. Son action bienfaisante s’étend à une distance de trois milles autour de la cathédrale de Saint-Paul, et tout l’espace qu’embrasse cette large circonférence est divisé en trois districts principaux, dont la direction est confiée à un médecin éminent, nommé à l’élection par les souscripteurs ou governors. Ces trois districts sont à leur tour subdivisés en trente-deux sous-districts, à chacun desquels est attachée spécialement une sage-femme expérimentée, instruite par un des médecins en chef, aux frais, mais aussi pour le service spécial de l’institution. Pour assurer davantage encore la sécurité des malades, chaque médecin en chef choisit, avec l’approbation du comité général, une nombre suffisant de quali fied medical practitioners, que les sages-femmes peuvent consulter et doivent appeler à leur aide dans tous les cas de travail irrégulier ou difficile, ou de maladies pendant la grossesse et après l’accouchement. Le médecin en chef est consulté par tous, dans les cas où son assistance paraît utile.

Les médicaments prescrits sont fournis gratuitement aux malades et aux frais de l’institution, par des pharmaciens spécialement désignés dans les divers quartiers de la ville.

La direction de l’œuvre est confiée à un comité de vingt gouverneurs élus chaque année, aux vice-présidents et au trésorier. La

réunion du comité a lieu tous les mois ; deux réunions générales des souscripteurs ont lieu chaque année.

L’assistance de l’institution est accordée aux femmes enceintes, sur la recommandation des gouverneurs, lesquels se divisent en deux classes distinctes : annuels et à vie.

Le payement annuel d’une guinée (26 francs) constitue en gouverneur annuel ; dix guinées (260 francs) données en une seule fois constituent un gouverneur à vie. L’exécuteur testamentaire d’un testament faisant à l’œuvre un legs de cinquante guinées, un ministre ayant prêché au profit de l’institution et recueillant une quête de dix guinées deviennent gouverneurs à vie.

Au mois de janvier, le secrétaire donne à chaque gouverneur à vie des lettres de recommandation valables pour l’année, mais dont le nombre varie suivant l’état des finances de la Société. Les gouverneurs annuels reçoivent leurs lettres en payant leur souscription. Pendant plusieurs années le nombre de ces lettres fut de huit, il est ordinairement depuis de dix à douze pour chacun des gouverneurs à vie ou annuels.

Lorsqu’un gouverneur veut faire participer une femme aux secours de l’œuvre, il inscrit sur une de ces lettres le nom, la profession et le domicile de sa protégée et y ajoute sa signature. Munie de cette lettre, de son certificat de mariage ou de toute autre pièce attestant sa position matrimoniale régulière, la femme se rend au siège de l’administration (aujourd’hui, 2, Bouverie-Street), remet sa lettre au secrétaire et reçoit eu échange un billet d’admission. Ce billet doit être remis par elle à la sage-femme de son district; celleci examine la malade, contre-signe le billet d’admission et inscrit sur son registre le nom et l’adresse de sa nouvelle cliente. Cependant, si la femme est malade ou dans un état de grossesse trop avancé, elle peut faire contre-s igner son billet par l’intermédiaire d’une voisine ou d’une parente.

Lorsque le moment de l’accouchement est arrivé, la malade envoie chercher la sage-femme, et si cette dernière est absente en ce

moment de son domicile, elle est suppléée par la sage-femme du district le plus proche.

Chaque sage-femme est munie d’un registre spécial sur lequel elle inscrit les particularités de chaque accouchement, ce registre doit être présenté tous les mois au siège de l’administration où il est examiné; il doit être accompagné de l’observation détaillée de tons les cas anormaux, mortels, ou de ceux pour lesquels la sage-femme a dû requérir l’assistance du médecin.

Les secours sont absolument gratuits, et il est interdit aux sagesfemmes de recevoir aucune rémunération des accouchées, de leur famille ou de leurs amis.

Une caisse spéciale est destinée à donner des secours aux sagesfemmes infirmes. Elle est alimentée par nn secours fourni par la caisse générale et par une légère retenue que font sur leur modeste traitement les sages-femmes elles-mêmes.

N’étant pas limitée par le nombre des lits, comme cela ai'rive j)onr les hôpitaux, Boyal Matemity Chcuity accorde ses secours à toutes les femmes qui se trouvent dans les conditions que je viens de rapporter Ces secours sont bien moins onéreux que ceux donnés dans ces établissements dont l’entretien et l’intérêt de l’argent employé à leur construction absorbent chaque année des sommes considérables. Plus de 5,000 femmes sont secourues annuellement par cette institution, et chaque accouchée n’entraîne en moyenne qu’une dépense de 7 shillings 6 pence (10 fr. 10 c.) en comprenant dans ce chiffre non-seulement les frais de médecin et de médicaments, mais encore le loyer de la maison occupée par l’administration de l’œuvre, les taxes, les frais de bureau, le salaire des domestiques, etc.

De 1757 à 1856, le nombre des accouchements opérés par les soins de Royal Matemity Cliarity a été de 585,488.

Son revenu fixe annuel n’était en décembre 1856 que de 1,151 livres sterling, 4 sh. 5 p. (28,280 fr. 50 c.).

Guy's Hospital, un des grands hôpitaux généraux de Londres,

possède un service extérieur d’accouchement, tandis qu’il ne possède pas de salles spéciales pour les femmes en couches. C’est au sujet de cet important service et des résultats remarquables qu’il fournit, que j’avais commis, dans ma Note sur lliygiène hospitalière en France et en Angleterre, une erreur capitale, en croyant, au contraire, que le service d’accouchement était une section du service intérieur de l’hôpital ; et, cette erreur, en attirant mon attention sur la différence de mortalité qui existe entre les liôpitaux et les services à domicile, a été le point de départ des recherches dont je publie aujourd’hui les résultats.

Le mode d’admission aux secours donnés par cette institution est à peu près le même que })our Royal Maternity Charity, avec cette différence, toutefois, que l’hôpital, étant entretenu principalement avec les revenus du legs laissé par Guy, son fondateur, il n’est jias besoin de lettre de recommandation d’un souscripteur.

Les accouchements sont faits, non plus par des sages-femmes, mais par les élèves de l’hôpital, et je reporte au chapitre sur l’enseignement de l’obstétrique la mention des règles particulières qui président à la distribution des secours. Je dirai seulement que, dans une visite récente à Londres, j’ai pu m’assurer auprès de M. Braxton-Hicks, médecin en chef du service, que les décès des femmes accouchées à domicile, mais devenues malades, transférées et décédées dans les salles de l’hôpital, figurent à la statisti([ue du service d’accouchement. Ainsi, du mois d’octobre 1854 à la fin de septembre 1863, il y eut 14,871 accouchements, donnant une mortalité de 44 accouchées seulement, c’est-à-dire de 1 femme sur 337. La mortalité moyenne des vingt et une années précédentes avait été le 1 sur 140.

« Cette amélioration, disent MM. Braxton - Hicks et Oldhani « dans leur dernier ra|)port, est surtout due à la diminution de la « lièvre puerpérale. Dans cette période de neuf années (1854-1863), « il y eut moins d’un cas sur 1000 accouchements. Dans les vingt « et une premières années, la moyenne avait été de une malade sur

c< 234 accouchées. Ce résultat a, sans aucun doute, été obtenu par « le soin avec lequel les accoucheurs évitaient la transmission de la « maladie. » En effet, quand un élève a eu, parmi les accouchées dont il était chargé, un cas de fièvre puerpérale, il lui est interdit de se rendre auprès d’aucune autre femme en couches, et il doit interrompre son service pendant ])lusieurs semaines.

Des institutions analogues dépendent d’autres hôpitaux généraux de Londres, tels que Bartlwlomeiv’s, London, Kiiufs College Hospital, etc. Il eu est de même pour beaucoup de Maternités spéciales : Britisli, General, Queen Charlottes lijing-in Hosjntal. Vour ces derniers établissements, le service extérieur est fait, en général, par des sages-femmes. J’ai donné précédemment, avec le règlement de la Maternité deBritish lying-m Hospital, une idée de l’organisation du service à domicile qui y est annexé.

FRANGE

PARIS

Inorganisation générale des secours à domicile est arrivée à Paris à un degré remarquable de perfectionnement. Dans son ensemble, elle me paraît de beaucoup supérieure à ce qui existe à l’étranger; et, pour ce qui regarde plus spécialement les secours à donner en cas d’accouchement, elle me paraît pouvoir être comparée avec avantage aux institutions privées charitables de Londres. Nos bureaux de bienfaisance, qui rendent de si éminents services à la classe ouvrière et indigente, ont acquis, depuis quelques années, une importance qui, je l’espère, ne fera que s’accroître. Je suis heureux de voir l’administration de l’Assistance publique, si bien secondée par le corps médical, marcher dans cette voie féconde de la charité et des se-

cours à domicile. Elle a droit sur ce point aux éloges de tous, et à la reconnaissance des pauvres et des malades.

Avant de parler de la partie de ce service qui concerne plus spécialement les accouchements, je crois utile de rappeler brièvement les principaux détails de son organisation.

Le 25 mai 1791, la munici])alité de Paris fut chargée dePadministration de tous les revenus des indigents, qu’elle devait distribuer, ainsi que le produit des quêtes, entre les différentes paroisses. Le 5 août, elle chargea une Commission municipale de bienfaisance prise dans son sein de lui proposer un ])lan d’assistance pnhlique. C’est à cette commission qu’on doit la création des bureaux de bienfaisance fondés parla loi du 7 thermidor an Y. Un arrêté des consuls, du 29 germinal an IX, réunit l’administration des secours à domicile de la ville de Paris aux attributions du Conseil général des hôpitaux de la même ville. Cette organisation fut complétée par deux règlements du ministre de l’intérieur, le premier du 8 floréal an IX, le second du 8 prairial de la même année.

La direction suj)érieure des hôpitaux était alors confiée à une réunion de personnages plus ou moins renommés par leurs talents, leur nom ou leur fortune, prenant le nom de Conseil général des hospices. La loi du 10 janvier 1849 plaça l’Administi’ation générale de l’assistance })ublique sous l’autorité du Préfet de la Seine et du Ministre de l’intérieur, et la confia à un directeur, nommé par le Ministre, sur la proposition du Préfet. Enfin, un arrêté du 24 avril 1849 institua un conseil de surveillance, composé de vingt membres, présentés par le Conseil d’Elat, le Conseil municipal, la Cour de cassation, la Chambre de commerce, le Conseil des prud’hommes, le Préfet, la Faculté de médecine, les médecins et chirurgiens des hôpitaux, mais nommés par le gouvernement. Trois de ces membres seulement représentent dans le conseil l’élément médical.

Le service d’assistance à domicile relève des vingt mairies de Paris, et, par-dessus tout, de l’administration des hôpitaux. Le ser-

\ice des secours, dans chacun des vingt arrondissements, est spécialement confié à nn hnrean de bienfaisance.

Chaque bureau se compose ; 1“ du maire de rarrondissement, président; 2” des adjoints; o’’ de douze administrateurs; 4“ d’un nombre illimité de commissaires et de dames de charité; 5° (rini secrétaire-trésorier. 11 est attaché à chaque bureau : des médecins et chirurgiens, des sages-femmes, des sœurs de charité et des emi)loyés de divers ordres. Chaque bureau possède deux ou plusieurs maisons de secours, où les pauvres non malades viennent chercher l’aide dont ils ont besoin, et où les malades, inscrits sur la liste des indigents, peuvent avoir gratuitement des consultations, des médicaments et des soins. 53 maisons de secours sont disséminées sur les différents points delà capitale.

Le service des secours à domicile aux indigents malades a pris, depuis 1854, une nouvelle organisation et une extension telle, qu’on peut le regarder comme une véritable création. Je regrette de ne pouvoir m’étendre sur ce point, et il me suffira pour montrer sou importance, le bien qu’il réalise et les éloges qu’il mérite à radmiuislralion,dc rappeler que, du 1*" janvier 1854 au 51 décembre 1864, ce service a secouru 421,403 malades; parmi lesquels 102,202 ont été renvoyés aux consultations; 22,214 ont été transférés dans les hôpitaux; 203,810 ont été guéris; 32,563 sont morts. 13,036 individus, s’étant crus malades, n’ont ])as paru, après avoir été visités, avoir besoin d’aucun secours médical L

Le mécanisme du service à domicile est le suivant : toute personne indigente ou nécessiteuse, désirant être soignée chez elle par les soins des bureaux de bienfaisance, s’adresse au bureau annexé à la mairie de l’arrondissement cà laquelle elle appartient; si, administrativement, on juge qu’elle a droit au secours, on en prévient

' D'après le dernier rapport piiLlié par l’adininislration des hôpitaux, 179,010 visites auraient été faites en 1804 par les 201 médecins attachés aux bureaux de bienfaisance, je ne crois pas (ju'aucun médecin de Paris mette en doute l’impossibilité absolue d’établir actuellement, sur ce dernier point, une statistique qu’on puisse prendre au sérieux.

par lettre le médecin de la section, lequel se rend chez le malade. S’il y a lieu de lui délivrer des médicaments, la prescription signée du médecin sur des imprimés spéciaux est portée au bureau de secours, où l’ordonnance est exécutée par la religieuse chargée de la pharmacie.

Les accouchemenls sont faits par les sages-femmes attachées à ce service; mais, lorsqu’il se présente quelque cas difficile ou dans lequel une intervention chirurgicale est nécessaire, la sage-femme doit appeler à son aide un des médecins du bureau de bienfaisance. Le nombre des sages-femmes attachées au service à domicile est de 115; elles ont, en 1864, pratiqué 6,953 accouchements, ce qui donne une moyenne de 61,5 accouchements par sage-femme.

Les sages-femmes reçoivent pour chaque accouchement une indemnité de 8 francs. Les chiffres des indemnités, donnés aux sagesfemmes, ont été :

Pour 1862 51,312 francs.

Les accouchées pauvres reçoivent de l’administration des secours en nature et en argent ou des layettes pour leurs enfants.

Le nombre des accouchées ainsi secourues fut :

Pour 1862 de 3448 ou 53,7 pour 100 du cliilfre total des accoiu bées.

— 1863 de 3478 ou 54,8 » » »

— 1864 de 3179 ou 45,0 » » »

La moyenne des secours fut de douze francs par accouchée. Les sommes dépensées en secours furent :