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ments de fibrine englobant les leucocytes comme s'ils étaient pris dans les mailles d’un filet (voir ob. XIX, XXII). Le cas suivant de méningite associée à une pneumonie. rapporté par M. Lafforgue, à l'avant-dernier Congrès de médecine, dans lequel nous voyons deux ponctions lombaires, pratiquées à trois heures d'intervalle, donner des résultats tout à fait différents, serait en faveur de celte explication pathogénique.
OgservarioN XXV
Dûe à l’obligeance de M. LAFFORGUE.
Deux cas de pneumococcie méningée.
Malade entré au Val-de-Grâce le 18 février, après quelques jours de maladie. Mort deux jours après. Au début, frisson sans point de côté, toux avec expectoration visqueuse et sanguinolente, céphalée et vomissements. À son entrée, on trouve le lobe inférieur droit hépatisé. Signes de méningite très frustes; dans la nuit suivante le syndrome méningitique s’installe brusquement : perte de connaissance, agitation extrême. Des secousses myocloniques se produisent par intervalles. Signe de Kernig, raideur de la nuque très marquée, ventre en bateau, vomissements.
À l’autopsie, lésions typiques de pneumonie et de méningite étendue à tout l’axe rachidien.
Ponctions lombaires. — Première le 18 février : 20 ce. d’un liquide limpide s’écoulant sans tension, légèrement albumineux.
Pas de microbes, mais lymphocytose à peu près pure, très marquée (10 à 195 lymphocytes par champ). Ensemencement du liquide sur gélose-ascite et en bouillon demeure stérile. Précipito-réaction de Vincent négative.
Deuxième le 20 février : liquide très louche, forte tension. Albuminose considérable, Pneumocoques excessive-
ment nombreux. La lymphocytose s’est transformée en polynucléose (90 p. 100 de polynucléaires). À noter le fait suivant : liquide de la première ponction très riche en fibrine, se coagule rapidement, le coagulum entraînant et enrobant dans ses mailles la totalité des polynucléaires. A la seconde ponction, liquide presque pas fibrineux, renfermant à peine quelques polynucléaires, mais présentant par contre une pullulation pneumococeique aussi riche que le premier lquide évacué.
On ne peut expliquer le changement survenu dans liquide au moment de la seconde ponction par une simple variation chimiotactique; mais il est plus plausible d’admettre qu'entre les deux ponctions, sous une influence quelconque, la fibrine s’est coagulée et a emprisonné dans ses mailles les leucocytes dont la présence a été constatée dans la première.
Dons, pour conclure : aucune de ces théories pathogéniques ne s'applique à tous les cas: mais chacune peu contenir une part de vérité et expliquer ce phénomène paradoxal qui semble élre une caractéristique de la méningile cérébro-spinale à preumocoques.
On peut résumer ainsi les diverses lormules leucocyaires de la méningite à pneumocoques
1° Polynucléose dès le début;
2° Lymphocylose imiitale suivie rapidement de polynucléose;
3° Absence de réaction leucocvtaire et pullulation des microbes
Nous ne pouvons passer sous silence une forme spéciale de réaction ménimgée : la forme séreuse. Charles Lévy a consacré une langue étude aux méningites sé-
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reuses à pneumocoques el rapporte ? cas de ce genre au cours d'une broncho-pneumonie. Celle réaction serait due peut-être seulement aux toxines secrélées par le pneumocoque. Elles sont susceptibles de régression et seraient le signe d'une infection atlénuée que la phagocytose à pu vaincre: la suppuration traduisant, au conl'aire la vicloire des microbes sur les phagocytes dégénérés.
Nous verrons plus loin les indications pronostiques que l'on peut tirer de l'aspect du liquide céphalo-rachidien.
Culture et inoculation du liquide céphalo-rachidien. -- Le diagnostic bactériologique ne doit pas se borner au simple examen microscopique; il doit être complété par la culture et l'inoculation. On suivra, pour la culture, la technique suivante, indiquée par M. Lafforgue, et qui a donné souvent de bons résultats :
1° Ensemencer des quantités notables de liquide céphalo-rachidien.
(Dans le cas rapporté dans l'observation XVL la culture en bouillon, stérile avec 5 cc. de liquide, a été positive avec 30 cc.)
2° II faut diluer le hquide dans des volumes considérables du milieu de culture (dilution à 1/10 par exemple). Lannois, Lesieur et Gauthier ont montré que le liquide céphalo-rachidien est souvent un milieu défavorable pour la culture des microbes: 1! y a donc avantage à le diluer pour atténuer son action empêchante vis-à-vis de la culture en évolution.
Il y aurait aussi grand intérêt à n'ensemencer que le culot obtenu après centrifugalion; l’action empêchante
du liquide est totalement supprimée, et l’on peut, en ou-
NOUS re, grâce à cet artifice, n'utiliser que les milieux de choix difficiles à se procurer, tels que le bouillon sérum lapin.
Nous n'insisterons pas sur les milieux habituels de culture du pneumocoque.
L’inoculation dans le tissu cellulaire sous-cutané sera pratiquéee aù lapin et surtout à la souris. La durée de survie de l'animal sera un élément de pronostic.
L'hémoculture {aile avec le sang du malade pourra, dans certains cas, rendre des services, en particulier si elle est pratiquée au début de l'affection. Dans notre observalion If, la présence du pneumocoque dans le sang du malade a été décelée par cette méthode.
Précipito-réaction de Vincent et Bellot. — Dans le cas où l'examen microscopique du culot de centrifugation n’aurait pas révélé la présence de microbes et où les autres méthodes (ensemencement et inoculalion) auront donné des résultats douteux sur l'espèce microbienne en cause, on aura recours à cette réaction biologique.
Sa constatation sera en faveur de la présence du méningocoque
Dans nos observations XVI et XVIIL elle a été négalive; on avait affaire à du pneumocoque.
Il n’en est cependant pas toujours ainsi et Netter a vu, dans un cas de méningite à pneumocoques, l'addition de sérum antiméningococcique déterminer un trouble.
Elle a été pratiquée par Vincent et Bellot dans ? cas analogues : négative avec le sérum de Flexner, elle a été positive avec le sérum antipneumococcique de Kolle.
Il est regrettable qu'elle n'ait pas été plus souvent recherchée avec ce sérum. Cette réaction pourra donc être un élément utile au diagnostic.
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Etude chimique. -- Les lravaux de Mestrezat, Gaujoux, Roger, ont attiré l'attention sur l'intérêt que peut avoir l'analyse chimique du liquide céphalo-rachidien pour le diagnostic de la méningite; en particulier pour différencier les méningites tubereuleuses des méningites dues à divers microbes.
Existe-t-1l un syndrome humoral caractéristique de la méningite à pneumocoques ? Nous n'avons pas, dans nos divers cas, d’analvse complète du liquide: nous empruntons au livre de Mestrezat quelques renseignements à ce sujet. 3
Voici, par comparaison, la formule chimique habituelle du liquide dans la méningite tuberculeuse :
1° Teneur élevée, mais non exagérée, en albumine 1 à 2 grammes:
2° Faible proportion de sucre : 0,15 à 0,30;
3° Chiffre très bas de chlorures : 5 à 6 grammes.
4° Extrait abaissé ou normal : 10,5 à 12. Ÿ 5° Perméabilité exagérée aux nitrates : 70 à 90 millier.
Dans les autres méningites cérébro-spinales, les doses
d'albumime sont plus élevées: dans la plupart, on constate de l’hyperalbuminorachie.
Dans les méningites à ménimgocoques, la quantité d’albumine oscillerait entre 2 gr. 80 et 3 grammes.
Dans 2 cas à pneumocoques, Concetti a trouvé 7 et 8 grammes. La quantité d'albumine a été trouvée de 2 gr. par Comba; en grande quantité par Voisin; variant entre 3 gr. 50 et 6 grammes par Nonne et Apelt.
L'observation suivante, rapportée par Mestrezat et due à Vallet, est intéressante par la quantité d’albumine vraiment énorme contenue dans le liquide :
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(ire
Orpservarron XXVI
VATLET
Est..., soldat au 53°, aucun antécédent personnel ou héréditaire.
Tombé brusquement dans le coma le 21 dans l'après-midi, il a été évacué le même jour sur Perpignan, où il arrive à 6 heures du soir. Une ponction est faite vers les 7 heures. Le malade meurt à 1 heure du matin.
Le liquide rétiré par la ponction est un liquide tout à fait purulent, xanthochromique et présentait à l’arrivée à Montpellier un voile épais et gras de Sbrine. Polynucléose abondante, nombreux pneumocoques encapsulés.
L'examen du liquide donne les résultats suivants :
Ponction du 23 juillet : albumine, 11,60 ; chlorures, 7,29 ; sucre (pas de réduction directement); extrait, 22,50; cendres, 9,37.
Aspect purulent. Couleur xanthochromique. À = — (°67. Fibrine, voile épais et gras. Alcalinité des cendres en (Co®Na*) 2,01. Peptones, 0,0.
U n'v a pas d'analyses concernant la teneur en sucre.
La quantité des chlorures est plus élevée dans les méningites non tuberculeuses.
Elle oscille entre 6 et 7 grammes avec le méningocoque. Avec le pneumocoque, on a trouvé les chiffres suivants :
Achard et Laubry :7 gr. 60:
Achard et Grenet : 6 gr. 70;
Nobécourt et Voisin : 6 gr. 35 et 6 gr. 60.
Elle est en moyenne de 6 gr. 72.
Il ne semble donc pas v avoir de forme chimique caractéristique de la méningite à pneumocoques; seule la quantité d’albumine serait plus élevée. Il y aurait intérêt à pratiquer, dans tous les cas de méningites, cette re-
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cherche de l’albumine; la constatation de grandes quanlité d'albumine ne serait-elle pas en faveur de la nature pneumococcique de la maladie quand elle dépasse de beaucoup 3 grammes par litre, chiffre un peu dépassé seulement avec le méningocoque ?
Mestrezat recommande, pour sa recherche, la méthode suivante : on chauffe 2 cc. de liquide au voisinage de l'ébullition dans la flamme d'un bunsen; on les retire du feu; puis on les additionne de six gouttes d'acide trichloracétique au tiers, un liquide normal ne donne dans ces conditions qu'un flou léger; les méninges enflammées fournissent, au contraire, un liquide qui louchit et précipite d'autant plus que la quantité d’albumine renfermée est elle-même plus importante. Avec ce simple essai, on peut se faire une idée de la dose d’albumine et être déjà orienté vers l'idée d’une méningite à pneumocoques.
Les cendres ne sont pas abaissées.
La quantité de fibrine et la tendance à la coagulation seraient plus marquées que dans les autres méningites cérébro-spinales.
Examen physique. —— Le point de congélation du liquide est moins caractéristique de la méningite tuberculeuse; 1l semhle cependant être plus élevé et plus constant que dans les méningites à méningocoques ou à pneumocoques, dans lesquelles 1l ne descend qu'exceptionnellement au-dessous de — 0°51 et — 0°52.7
Dans la méningite tuberculeuse, 11 présente souvent des valeurs comprises entre -- 0°45 et — 0°55.
Nous avons relevé les quelques chiffres suivants concernant des cas de méningites à pneumocoques :
Dans un cas, le liquide congelait à —- 0°59; dans deux,
