CHAPITRE Il

LA LÉSION DE NÉVRITE RADICULAIRE TRANSVERSE SUR LES NERFS DE LA BASE DU CERVEAU

J'ai étudié deux cas de tabes, Pun était un cas de tabes supérieur avec atrophie papillaire typique, paralysie des deux moteurs oculaires communs, atrophie linguale, sans modifications des réflexes tendineux, grosse lymphocytose rachidienne. Ce cas a été étudié le premier, c'est sur lui que j'ai vu d’abord la lésion de névrite radiculaire transverse au niveau du moteur oculaire commun. Il ne sera que le second dans ce travail parce que ici la lésion était une lésion achevée, cicatricielle, tandis que dans l’autre cas la lésion était encore en évolution. Elle est par conséquent plus facile à comprendre ; car on en peut suivre les diverses phases.

Ce second cas a trait à un tabétique du service de M. Raymond, dont l'observation et les pièces ont été

obligeamment mises à ma disposition par M. Rose,

chef de clinique.

J'étudierai successivement les deux cas, en commen-

çant par le second pour les raisons que je viens d’in-

1 À AT AR dei Fo hace

} / LÉSION DE NÉVRITE RADICULAIRE TRANSVERSE où

diquer. Je dirai, pour chacun d'eux, successivement,

l'observation clinique des malades, les constatations

faites dès l’autopsie, les lésions microscopiques. Voici les détails principaux de l'observation :

4° malade. — Le malade est un homme de 38 ans. Il entre à la Salpêtrière pour faiblesse des membres inférieurs.

Il avait contracté la syphilis, en 1891, au Tonkin, pendant son congé militaire. Il se soigne peu et mal. Plus tard, il ajoute à cette infection l'alcoolisme (il prend des absinthes et boit du vin en quantité exagérée).

Les premières manifestations du tabes, qui allirèrent son attention, furent des vertiges, des crises légères de suffocation survenant la nuit, des douleurs en ceinture, qu'il prit pour des coliques et qu'il négligea (1904). Il ne se décida à venir consulter à la Salpétrière, en juillet 1907, que parce que ses membres inférieurs faiblissaient.

Il fut examiné à son entrée et depuis à plusieurs reprises ; pour la dernière fois, quelques semaines avant sa mort.

Il offre alors le tableau suivant :

Le malade est confiné au lit, pâle, amaigri, cachectique, paraissant avoir 60 ans, alors qu'en réalité il en a 38. C’est un grand « tabétique », au sens étymologique du mot.

L'examen des fonctions nerveuses montre qu'il a les signes cardinaux de la maladie de Duchenne.

a) Troubles moteurs : abolition de tous les réflexes tendineux (membres supérieurs et inférieurs), avec conservation des réflexes cutanés ; grande ataxie aux membres inférieurs; atrophie musculaire diffuse, prédominant sur les muscles de la loge antéro-externe de la jambe. M. Huet, qui a examiné le malade, a trouvé, en général, dans presque tous les muscles de tous les membres inférieurs, une diminution légère de l'excitabilité galvanique et faradique sans DR ; dans le seul muscle extenseur commun des orteils droit, des traces de DR (contraction assez lente et inversion de la formule).

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b) Troubles sensitifs. Ils consistent en douleurs fulgurantes, douleurs en ceinture, abolition cornplète du sens musculaire aux membres inférieurs; troubles moins prononcés aux membres supérieurs : le tact simple, la sensibilité au froid surtout sont bien conservés. Il y a une légère hypoesthésie douloureuse.

c) Troubles vésicaux : incontinence. À

d) Troubles oculaires (Dupuy-Dutemps); inégalité pupillaire (pupille droite plus large); immobilité pupillaire à la lumière et à l’accommodation; diplopie intermittente par parésie du droit interne droit. Pas de lésion du fond de l'œil droit.

e) Troubles respiratoires ou phonotoires : assez fréquemment, le malade était pris de crises de suffocation et d'angoisse. Les débuts élaient brusques. Tout d’un coup il faisait de grands efforts respiratoires, avait du tirage, du cornage ; sa face pâlissait, Se couvrait d’une sueur froide. Dans les derniers temps de. sa vie, ces crises allaient presque jusqu’à l’asphyxie ; quelquefois il perdait connaissance. Une de ces crises détermina la mort.

Dans l'intervalle des crises, parfois il était secoué par une toux coqueluchoïde, avec sifflements laryngés inspiratoires ; la voix était basse, éteinte.

M. Gellé, qui examina le malade, remit la note suivante : paralysie des abducteurs du type classique, glotte réduite à une fente.

Les autres nerfs craniens, l'intelligence, étaient intacts.

Le malade mourut le 5 juillet 1908.

Cette observation présente plusieurs détails intéressants :

1° L'atrophie musculaire diffuse avec prédominance et DR dans les muscles antéro-externes de la jambe, atrophie musculaire qui montre que chez ce malade, comme chez un certain nombre de tabétiques, il y a, en même temps que lésion de la racine postérieure, lésion de la racine antérieure {Nageotte).

2° Les troubles de la voix et les troubles respiratoires.

3° L'absence d’atrophie linguale, de paralysie linguale, décelables cliniquement quoique ce phénomène ait été cherché d’une façon spéciale. Mis en éveil par les troubles laryngés, j'ai fait tirer la langue plusieurs fois à ce malade et je n’ai rien remarqué de particulier sur cetorgane. Je montrerai dans un instant que cependant son hypoglosse présente des lésions en voie d’évolution.

4° L'absence de troubles psychiques.

Jusqu'à la fin ce malade a eu toute sa lucidité d’esprit : chaque jour il lisait le journal, chaque jeudi et chaque dimanche il parlait à sa femme raisonnablement; à chaque instant, il donnait des conseils à un jeune homme malade également et couchant à côté de lui ; enfin, ilétait très reconnaissant des soins qu'on lui donnait au moment des crises laryngées, et cependant l’autopsie a montré chez lui une méningite corticale diffuse en évolution. Je ne dis pas méningo-encéphalile parce qu'il n'y a pas d’encéphalite, pas plus qu’au niveau du bulbe il n’y a de bulbite, comme je le montrerai. Ce phénomène est très digne d’être relevé. Il montre que la méningite précède la lésion de l’élément noble, lésion qui conditionne les troubles nerveux et, par conséquent, que la méningite, dont lexpression clinique est la lymphocytose rachidienne, précède bien les troubles mentaux de la paralysie générale.

AuTopsie. — Tout le système nerveux central est le

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siège d'une méningite intense; elle porte sur toutes les parties du névraxe.

1° Cerveau. —3A la convexité, sur le lobe frontal, la zone rolandique, dans la région pariétale, il existe un aspect opalescent, très prononcé, de la pie-mère, avec prédominance le long des vaisseaux. Par endroit, on voit de petites granulations. À la base, le chiasma, l’espace interpédonculaire, sont revêtus d’une épaisse lame méningée énormément plus épaisse que les fins tractus arachnoïdiens normaux. Il y a, par endroits, une véritable gangue, qui englobe les nerfs op-

tiques.

Au niveau de la protubérance, les lésions sont plus prononcées encore : à gauche, le facial, acoustique, cheminent sur un véritable magma fibrineux, dans lequel ils laissent leur empreinte. Sur la face postérieure du cervelet, l’aspect de la méninge est le même que sur le cerveau. |

> Moelle. — Il existe, à la face postérieure de la moelle,-à la région dorsale, une méningite énorme.

Tout le sac arachnoïdien est comblé par des lames

conjonctives, molles, adhérentes, d’une part, à la piemère, d'autre part, à la dure-mère. Il y a une véritable symphyse tri-méningée lâche. Cette lésion descend jusque sur le renflement lombaire.

Macroscopiquement les centres nerveux par euxmêmes ne présentent aucune altération.

En résumé, 1l y a là à la fois les lésions méningées du tabes en évolution, de la méningite basilaire, de la paralysie générale ; c’est done un cas exceptionnelle-

ment favorable pour l’étude de la méningite chronique

syphilitique, corrélative des syndromes précités.

LÉSIONS MIGROSCOPIQUES. — Voiei d'abord celles qui permettent d'établir que le malade esthien un tabétique. Il n'y a qu’à jeter les yeux sur les planches ci-jointes (fig. 1) qui reproduisent des coupes de la moelle sacrée, lombaire, cervicale, pour se convaincre de l'intensité des lésions : dégénérescence des cordons postérieurs, frappantsur toute la hauteur dela moelle les fibres longues, moyennes el courtes avec intégrité presque complète des fibres endogènes. Ici la diffusion des lésions est remarquable. Ce tabes n’est pas seulement lombosacré, mais 1l est aussi dorsal et cervical (fig. 2).

I n’y a donc pas de doute possible : on est en présence d'un tabes typique. |

Je m’abstiendrai de décrire les lésions observées sur le cortex (1), qui ne peuvent concourir en rien à ma démonstration, et j'en viens immédiatement aux lésions présentées par l’hypoglosse et les nerfs mixtes, le pneumogastrique en particulier.

Je commencerai mon étude par l’hypoglosse, qui est le moins atteint des deux nerfs. C’est de l'hypoglosse droit qu'il s’agit; l’hypoglosse gauche et le pneumogastrique droit n’ont pu être obtenus en bon état.

(1) Sur les racines rachidiennes, c'est la névrite radiculaire transverse en. tous points semblable à celle décrite par Nageotte. Sur le cortex, ce sont des lésions de méningite : épaississement de la piemère, infiltration lymphocytique, endo- et péri-artérite sans participalion des vaisseaux intra-cérébraux au processus inflammatoire, sans lésion des fibres tangentielles et des cellules pyramidales examinées au Nissl. |

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Les lésions de l'hypoglosse. — A priori, ou, plus exactement, d'après les symptômes cliniques observés, il n'y avait aucune raison pour supposer que la XIT° paire était intéressée dans ce cas. C’est pourtant sur ce nerf que la lésion présente le maximum d'intérêt, car elle permet de saisir, comme je le montrera dans un instant, les divers intermédiaires entre l’état de santé du nerf et sa destruction complète.

On peut se demander pourquoi, dans ce cas, il n'y avait pas atrophie linguale et paralysie linguale. Je répondrai ceci : Dans ce nerf il y a environ un seizième

des fibres atrophié ou disparu ; par conséquent, il ne

doit y avoir que certains muscles ou certains groupes de fibres musculaires atrophiés ou paralysés. Or, dans un organe comme la langue, où les fibres sont intriquées ou enchevêtrées, la paralysie et l’atrophie linguale, surtout si elles sont légères, surtout aussi si elles ne frappent pas un muscle important, comme le génioglosse, doivent pouvoir passer facilement inaperçues.

C'est pour une raison inverse que les paralysies oculaires seront toujours le réactif plus sensible à n'importe quelles lésions nerveuses périphériques. Là chaque muscle est séparé du voisin; il a une force déterminée grâce à laquelle il lutte contre l’antagoniste d’une façon déterminée. Ainsi se trouve réalisé, entre les deux muscles, le meilleur état d'équilibre néces-

saire pour la meilleure vision. Que cet état d'équilibre:

soit rompu, même très peu, et la diplopie apparait dans les mouvements de latéralité. La diplopie nous

CLovis VINCENT. — Méningiles chroniques syphililiques. RIAAE

> Gaine arachnoïdienne.

Fi. 1, — Coupe d'un nerf hypoglosse normal, — On y remarquera la faible épaisseur de l’arachnoïde, l'aspect des tubes nerveux de taille sensiblement égale et serrés les uns contre les autres.

G. STEINHEIL, Éditeur.

CLovis VINCENT, — Méningiles chroniques syphililiques. Bras

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