CHAPITRE V

LIGATURES PRIULABLES ET LIGATURES d'aTTENTE. PROCÉDÉS OPÉRATOIRES INSPIRÉS PAR LE DÉSIR d'ÉPARGNER LE SANG. FORCIPRESSURE MULTIPLE ET PASSAGÈRE.

Il est des cas où certaines conditions particulières, l'absence d'aides, le manque d'appareil, et surtout la topographie de la région, s'opposent à l'emploi des méthodes que nous venons de passer en revue : le malade risquerait alors de perdre beaucoup de sang, si le chirurgien ne disposait des moyens que nous allons décrire. Ils diffèrent de ceux que nous connaissons déjà, ils ne sont plus, pour ainsi dire, extérieurs; le bistouri est en main, les téguments sont divisés ; on agit plus directement sur les vaisseaux pour en suspendre la circulation.

Ces moyens consistent à s'assurer de l'artère principale au début de l'opération ; le vaisseau est d'abord mis à découvert. Lorsqu'on serre immédiatement le fil pour prévenir tout écoulement, la ligature est préalable : dès lors le couteau tranche au milieu d'une plaie sèche. La Hgature est dite d'attente, lorsqu'on laisse flotter le lien, prêt à étreindre le vaisseau si l'hémorrhagie menace d'intervenir.

Il est difficile de remonter' à l'origine de ces procédés. En torturant certains textes obscurs de la période gréco-latine, peut-être trouverait-on qu'Archigène d'Apamée en eut quelque idée ; il fit, en tout cas, peu de disciples, et les auteurs du moyen âge semblent en ignorer jusqu'au principe. Au commencement du xvnf siècle, nous avons des faits précis : Ledran père, avant de désarticuler l'épaule, passe avec une longue aiguille droite un fil sous le paquet vasculo-nerveux ; les deux chefs du fil sont vigoureusement liés sur un rouleau de linge appliqué au dehors sur la peau. Plusieurs chirurgiens, et parmi eux Garengeot, adoptent cette pratique. Il s'agit là d'une véritable ligature temporaire et médiate à distance du champ opératoire, manœuvre comparable à la pression instrumentale ou digitale, mais plus sûre dans ses effets.

Nous voyons apparaître plus tard la ligature immédiate et permanente faite à des distances variables du lieu de l'opération, procédé d'un autre ordre, puisqu'il suspend définitivement le cours du sang. En 1821, Stevens liait l'artère sous-clavière avant de désarticuler l'épaule. Vers 1839, à l'hôpital Beaujon, Marjolin père plaçait, avant les grandes amputations, un fil sur le tronc artériel principal. Probablement que les chirurgiens usaient depuis longtemps de ce moyen, en certaines circonstances : lorsque, par exemple, ils craignaient de rencontrer des difficultés spéciales dans la recherche du vaisseau au milieu du foyer projeté; ou bien encore lorsqu'ils étaient contraints d'arrêter le plus tôt possible une hémorrhagie préopératoire, — cas qui doit se pré-

senter parfois dans les fractures comminutives des membres avec déchirure des vaisseaux principaux.

La ligature immédiate et permanente hors du foyer opératoire est restée dans la chirurgie, mais on a régularisé son emploi, restreint son application. On ne la pratique plus guère à la racine du membre, pour l'amputation de la cuisse ou du bras ; mais, avant d'enlever certaines tumeurs de la langue ou de la face, on lie encore les vaisseaux du cou; la carotide primitive, la carotide externe et la linguale, voilà les artères sur lesquelles on a le plus souvent jeté le fil. Dans certains cas de tumeur érectile, au cuir chevelu par exemple, on a parfois également recours à la ligature des troncs flexueux qui rampent sous la peau aux angles de la tumeur.

La ligature préliminaire de la carotide primitive fut faite pour la première fois par Goodlad en 1816. Elle souleva bientôt de graves objections : Velpeau la discute, dans sa Médecine opératoire, et lui préfère un fil d'attente. Auguste Bérard lui adresse les reproches suivants dans sa thèse de concours de 1841 : « L'ablation des tumeurs de la région parotidienne nécessite bien rarement l'emploi de cet héroïque moyen, car l'hémorrhagie n'est pas toujours à redouter et l'opération n'est pas innocente ; elle provoque des accidents du côté du cerveau, du larynx et des poumons ; il ne faudrait y recourir que si la tumeur est énorme, très vasculaire, et si ses limites profondes ne peuvent être précisées ». M. Raymond revient sur ces faits dans une thèse publiée en 1870; mais bien avant, en 1863, le professeur Hichet avait exposé devant la Société de Chirurgie les mauvais

effets de cette pratique, qu'il devait étudier à nouveau dans le Dictiommire de Jaccoud.

Dans son article du Dictionnaire encyclopédique, M. Léon Le Fort, rassemblant les cas épars dans la science, rapporte 53 observations de ligature préliminaire du tronc carotidien. La ligature a surtout été faite avant la résection des maxillaires, l'extirpation des tumeurs du cou, de la parotide, et même de la langue, des amygdales, du pharynx, de la face et de l'œil. Or la mort est survenue 10 fois du fait de l'intervention, et 11 fois la striction du vaisseau n'a point empêché l'hémorrhagie : soit 21 insuccès sur 53 ligatures. Aussi M. Le Fort conclut-il, et nous avec lui, que : « une opération préliminaire capable de causer la mort dans un cinquième des cas ne doit être entreprise qu'avec une très grande réserve; si l'on ajoute que cette opération, loin d'être indispensable, a été au contraire complètement inutile dans un cas sur cinq au moins, . . il ne reste aucune raison valable pour faire accepter la ligature de la carotide primitive. »

L'opinion de M. Verneuil est un peu moins absolue. Il semble revenir aux idées exprimées par Auguste Bérard et réserve la ligature préalable pour les cas où le malade est très affaibli, lorsque la tumeur, très volumineuse et très vasculaire, adhère par des prolongements larges et solides aux régions profondes du cou, et notamment au paquet vasculonerveux.

Il n'en est pas de même de la ligature de la carotide externe. M. Le Fort en relève 20 cas, et la mort ne serait pas survenue une seule fois du fait de l'ope-

ration, dont MM. Guyon et Robert ont aussi démontré l'innocuité. Il faudra donc en user, bien qu'on lui ait objecté la présence de collatérales volumineuses qui rendent difficile la formation de caillots, et quoiqu'elle ne soit pas toujours suffisante, car l'hémorrhagie, dans certains cas, n'a pas été complètement tarie.

La ligature préliminaire de la linguale est une opération encore meilleure. Les 6 faits relevés par M. Raymond, dans sa thèse de 1870, prouvent que l'hémostase est complète ; à peine si quelques gouttes de sang se sont écoulées pendant l'extirpation de volumineuses tumeurs de la langue. Et ce n'est pas là son seul avantage : elle permet d'employer l'instrument tranchant et de poursuivre ainsi dans les tissus secs les plus lointaines racines du néoplasme. Ne serait-elle pas également d'une grande efficacité contre la récidive des tumeurs cancéreuses, et n'ajouterait-elle pas à l'ablation du mal une sorte de traitement préventif? On se rappelle, à ce propos, la méthode atrophiante imaginée par Harvey, appliquée à notre époque par MM. Demarquay et Broca.

La ligature préalable hors du foyer opératoire est donc une ressource utile. Certainement elle perd du terrain, on ne l'apphque plus à toutes les artères ; la linguale, la carotide externe, peut-être même, dans quelques cas exceptionnels, la carotide primitive , semblent être tout son domaine, quelque peu réduit dans les vingt dernières années par l'écraseur linéaire , l'anse galvanique et la Hgature élastique. Mais elle n'est pas complètement dépossédée, et, lorsque la tumeur est étendue, quand il faut sectionner la lan-

gue à sa base, la ligature préliminaire est souvent indispensable ; elle entre aussi dans une sorte de méthode mixte, et, récemment, M. Duplay a placé un fil sur la linguale avant d'étreindre les tissus par un lien élastique.

Au siècle dernier, les chirurgiens étageaient plusieurs fils sur le trajet de la même artère; ils ne liaient que l'inférieur, se réservant de serrer les autres en cas d'hémorrhagie. Ils appliquèrent ce principe aux extirpations de tumeurs, aux amputations; l'artère était dénudée à distance du champ opératoire, un cordonnet était passé au dessous, que l'on étreignait si, au cours de l'opération, le vaisseau donnait en trop grande abondance. Velpeau préfère cette méthode aux ligatures préliminaires, du moins dans la région cervico-faciale, la ligature de la carotide primitive étant trop redoutable pour qu'on la pratique sans nécessité absolue. Il cite une observation d'ablation d'une amygdale cancéreuse où le fil d'attente mis sur la carotide primitive fut reconnu inutile et enlevé le lendemain. Ce moyen, la plupart des auteurs le condamnent comme ayant les inconvénients de la ligature définitive sans en posséder les avantages : découvrir l'artère est une opération souvent délicate ; il faut dénuder le vaisseau et l'entourer d'un fil, lequel, même sans être serré, peut provoquer parfois une altération des tuniques.

Au lieu de lier le vaisseau, Langenbeck, durant une opération, le saisit avec la pince d'Assalini, qu'il enleva quand l'hémostase fut définitive. D'autres chirurgiens ont fait comprimer dans la plaie l'artère

par la main d'un aide, mais sans succès, parce que le vaisseau fuit sous le doigt. Garmichaël s'en est si mal trouvé, qu'il regrette de ne l'avoir pas liée. Blandin et Demarquay, voulant extirper des amygdales cancéreuses, et redoutant la blessure des vaisseaux, incisèrent les téguments surle bord du sternocléido-mastoïdien, reconnurent la carotide interne et la jugulaire, qu'ils attirèrent au dehors par un crochet mousse confié à un des assistants, afin de les tenir éloignées du foyer opératoire. Procédés exceptionnels comme les cas qui les nécessitent; cependant, le chirurgien doit les connaître pour n'avoir pas la peine de les imaginer au besoin. D'ailleurs la connaissance parfaite de l'anatomie topographique, et surtout les puissants moyens de l'exérèse non sanglante, nous ont rendus maîtres de l'hémostase, et nous pouvons abandonner sans crainte ces interventions préliminaires.

Les ligatures que nous venons de décrire se pratiquent hors du foyer opératoire , celles dont nous allons parler se font dans la plaie même ; le chirurgien incise la peau, cherche l'artère et la lie avant de la sectionner. Cette méthode est ancienne : dès 1739, Puthod et Woehler, élèves deiMorand, proposaient, pour la désarticulation coxo -fémorale, d'arriver sur les vaisseaux par une incision parallèle au ph de l'aine, et de les lier avant d'aller plus loin. Ce procédé retranchait les chairs antérieures, qui, suivant ces auteurs, ne pouvaient que se gangrener après la striction des vaisseaux ; on devait y suppléer par la taille d'un grand lambeau postérieur. Sharp

et Bromfield agissaient de môme pour la désarticulation de l'épaule. Ils coupaient la peau et les muscles, et ne tranchaient en plein tissu que lorsque la ligature était assurée. L'indication capitale était bien saisie : les vaisseaux ayant un énorme volume à la racine des membres, leur section peut provoquer une hémorrhagie foudroyante ; il faut donc se préoccuper d'abord de l'hémostase. Ce procédé n'était certes pas brillant, mais il ouvrait un sillon, bien élargi de notre temps, grâce à l'anesthésie chirurgicale.

Sans le chloroforme, nos maîtres actuels, — car les méthodes que nous allons exposer n'ont que vingt ans, — auraient repoussé bien loin les procédés lents qui ressemblent à une dissection plus qu'à une opération véritable. Il fallait aller vite, le malade souffrait horriblement, et la rapidité d'exécution était la qualité maîtresse ; c'était alors le règne de la transfixion, et, comme dit M. Rochard, « de cette chirurgie expéditive qui fait tomber les membres en trois coups de couteau, comme un bûcheron abat un arbre en trois coups de cognée. » Maintenant, on n'enfonce plus le fer en aveugle dans la profondeur des chairs, on aime à suivre des yeux la pointe du scalpel et l'on va « du connu à l'inconnu. » Beaucoup ont contribué à cette révolution, mais il est juste de dire que M. Marcellin Duval et mon maître, M. Verneuil, sont ceux qui ont le plus insisté, plaidé et combattu pour cette cause aujourd'hui triomphante.

Ces chirurgiens se portent directement sur l'artère par une incision permettant la ligature du vais-

mr; —

seau sans quo le procédé opératoire en soit altéré. Appliquée par MM. Verneuil et Marcellin Duval à la plupart des amputations, comme on peut le voir par les thèses de Ghambaud et de Pillet, et par celles de Caradec et de Madrange, cette manière d'agir a sa raison d'être quand on est mal outillé, mal entouré, et qu'on ne peut compter sur des aides ; mais, depuis la vulgarisation de la forcipressure, et surtout depuis la découverte de la bande d'Esmarch, son importance s'est réduite, sauf pour la désarticulation du membre supérieur ou du membre inférieur.

Dans ces deux cas, pas de méthode plus sûre. Ici l'hémostase par les moyens indirects est insuffisante ou impossible ; point de place pour le garrot et le tourniquet; la compression digitale n'est pas applicable, et l'on n'a qu'à Ure la description des moyens imaginés par Esmarch pour voir combien son échafaudage est en réalité peu solide. En attendant que le procédé d'hémostase rectale imaginé par Richard Davy ait fait ses preuves, le mieux est donc de découvrir la veine et l'artère dans le premier temps de l'opération; on arrive sur les vaisseaux par une voie sèche, on les lie sans effusion de sang. Mais il est un point sur lequel insistent beaucoup MM. Verneuil et Farabeuf : l'axillaire et la crurale émettant un très grand nombre débranches, lorsqu'on veut, par une ligature unique, ischémier toute la masse des lambeaux, il convient de placer le fil au-dessus des collatérales de la région, en amont de la fémorale profonde pour la crurale, en amont des circonflexes pour l'artère du bras. Cette ligature préalable rend également de grands services dans

l'extirpation de la langue par la région sous-maxillaire, suivant le procédé de Regnoli, modifié par Billroth, qui lie les artères au-dessus de la grande corne hyoïdienne.

Là ne s'arrêtent point les réformes. Lier l'artère a.vant la désarticulation, M. Verneuil a eu des précurseurs dans cette voie, et des imitateurs en grand nombre. Mais il va plus loin, il propose depuis longtemps (( d'enlever un membre comme on extirpe une tumeur. » La situation des gros vaisseaux étant parfaitement connue, on ira directement sur eux par une incision délibérée. Les canaux d'un moindre volume ont un trajet moins précis; il faudra cependant les lier promptement, car à la cuisse leur ouverture est fort grave. MM. Richet et Verneuil ont démontré l'importance considérable du débit de la fessière, de l'ischiatique et de l'obturatrice; celles-là, il faudra les chercher dans les interstices des muscles ; on les saisira au milieu du tissu cellulaire plus facilement qu'on ne le suppose, car la turgescence ordinaire des veines satellites révélera leur présence; elles seront liées à mesure. Au dernier coup de bistouri l'hémostase sera complète.

En 1878, la question a été portée par M. Verneuil devant l'Académie de médecine. « Cette proposition, nous dit-il, a reçu de la part de nos collègues un accueil plus que froid. » Et nous voyons, en effet, que presque tous les orateurs, MM. Perrin et Legouest, M. Gosselin, M. Trélat, lui ont'reconnu certains avantages, 'mais ont vivement insisté sur les difficultés de l'exécution. MM. Richet et Le Fort

pensent que la dissection lente est plutôt préjudiciable qu'utile au point de vue de l'épargne du sang : « On ne peut lier que les vaisseaux d'une certaine importance, et non s'opposer à cette hémorrhagie en nappe fournie par les artérioles. L'opération dure au moins de vingt à vingt-cinq minutes ; entre des mains moins habiles que celles de M. Yerneuil la durée sera double, et pendant ce temps, l'hémorrhagie par les très petits vaisseaux compensera peutêtre, et au delà, l'avantage de la ligature immédiate ou préalable des artérioles un peu volumineuses. »

Nous ne suivrons pas M. Verneuil dans son habile défense, qu'on trouvera dans les Bulletins, de l'Académie de Médecine et dans le deuxième volume de ses Mémoires de Chirurgie. Il montre d'abord à ses adversaires comment l'ablation d'un membre est plus facile que celle d'une grosse tumeur, parce qu'on n'est exposé à aucune surprise : on sait à l'avance où se trouvent les vaisseaux, qui sé présentent d'euxmêmes dans l'interstice des muscles. Puis, portant la guerre sur le territoire adverse, il passe en revue les procédés qu'on lui oppose et les accuse d'être aussi périlleux, aussi ardus que le sien, et tout à fait impraticables quand on n'a pas sous la main des aides intelligents.

Quant à la durée, elle doit être sensiblement la même dans les différents procédés : la longueur d'une opération sanglante n'a pas pour mesure le temps qui s'écoule du premier au dernier coup de tranchant; elle se compte de l'issue de la première goutte de sang à l'arrêt définitif de toute hémorrhagie. Il importe peu que l'opération soit courte, si

l'hémostase est longue. — Nous n'osons décider entre de pareils chirurgiens; l'expérience prononcera; disons seulement que Rose, de Zurich, et Ledentu ont employé ce procédé sur le vivant, et que M. Marcellin Duval se trouve fort bien d'une méthode analogue.

Au lieu d'arriver par la première incision sur les vaisseaux pour en faire la ligature, on peut les fuir au contraire le plus longtemps possible et couper toutes les chairs environnantes avant de trancher l'artère par un dernier coup de couteau. Libre alors de ses mains, le chirurgien s'occupe uniquement de l'hémostase. Au siècle dernier, Lafaye agissait ainsi lorsqu'il désarticulait le bras : le paquet vasculo-nerveux et les muscles qui l'entourent étaient respectés jusqu'au dernier moment, on jetait un fil, et alors seulement on pratiquait la section. N'est-ce point d'après un procédé analogue qu'on lie le pédicule vasculaire d'une tumeur avant de le diviser?

Toujours est-il que plusieurs imitèrent Lafaye. D'autres, il est vrai, firent comme Poyet, qui, dès 1759, commandait à son aide de saisir dans le lambeau le paquet vasculo-nerveux et de l'étreindre entre le pouce et les autres doigts. Deschamps et Larrey, dans notre siècle, adoptèrent cette pratique, et maintenant encore on y a parfois recours. Dans la discussion de l'Académie de Médecine sur la désarticulation delà hanche, nous voyons que M. Richet charge un assistant de la compression au pli de l'aine, taille les chairs antérieures par transfixion, prend lui-même l'artère, renverse le lambeau et lie suc-

cessivement la fémorale superficielle, la fémorale profonde et l'obturatrice.

Pour nous résumer, les variétés de ligatures préliminaires sont fort nombreuses ; elles se font hors du foyer opératoire, et dans ce cas la ligature est temporaire et médiate, ainsi que la pratiquaient Ledran père et Garangeot pour la désarticulation de l'épaule ; ou bien définitive et immédiate, comme on le fait encore pour la carotide externe et la linguale. Dans le foyer opératoire, les ligatures préliminaires portent sur les grosses ou sur les petites artères. Pour les grosses artères, la ligature du tronc principal au-dessus des collatérales se fait par une incision spéciale qui , avec Sharp et Bromfîeld, altère le procédé opératoire; mais, avec Verneuil et Marcellin Duval, une voie sèche conduit à l'artère par une incision utilisée pour l'opération. Enfin l'on doit compter parmi les ligatures préalables l'oblitération des artères et des artérioles cherchées à dessein, comme le demande Verneuil. pour la désarticulation des membres.

Evidemment, et toutes choses égales d'ailleurs, l'épargne du sang est d'autant plus difficile à réaliser qu'il y a plus d'artères à oblitérer et qu'il est plus malaisé de les saisir. De là une double nécessité pour l'opérateur : fier commodément et sûrement les vaisseaux, réduire au minimum les canaux ouverts dans la plaie.

Pour fier commodément et sûrement les vaisseaux, on en revient au procédé de Kavaton. On coupe les chairs au-dessous de la future section osseuse; en

possession du chloroforme et de la bande d'Esmarch, on délaisse de plus en plus la transfixion et la circulaire pure. On taille les lambeaux comme Verneuil, Marcellin Duval, Teale, Ravaton, et l'on en retire un double avantage : assurer la vitalité des chairs et saisir facilement, au milieu des muscles, des artères jadis introuvables.

Et ce dernier point n'est pas de médiocre importance. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à lire le mémoire de M. Yerneuil sur « les diffmdth qu'on éjirouve à lier les artères de la jambe au lieu d élection » et son opuscule, <( du temps parfois nécessaire pour écrire une phrase de six lignes. » Les artères tibiales et péronières se rétractent, elles deviennent inabordables; gêné par les os, le chirurgien ne peut les étreindre, et, pour peu que les parois soient friables, l'hémostase par les ligatures dans le foyer est souvent impossible. On a recours alors aux compressions locales, infidèles et dangereuses, ou bien aux ligatures à distance ; celle de la fémorale à l'anneau a été recommandée, mais le procédé de Marchai de Galvi, à la fois plus simple et plus facile, « prédispose moins à la gangrène ; la plaie nécessaire pour atteindre les vaisseaux ne cause aucun dégât sérieux, elle se confond d'ailleurs avec celle de l'amputation elle-même. »

Pour réduire au minimum le nombre des vaisseaux ouverts dans la plaie, les moyens ne manquent pas. C'est justement dans ce but qu'on fait exactement sur la ligne médiane la rectotomie linéaire postérieure et la section du voile palatin. Au niveau du raphé, les anastomoses sont grêles et peu abondau-

tes, à peine quelques gouttes de sang viennent suinter sur les lèvres de l'incision. Il ne faudrait pas • cependant une confiance trop absolue : Kirmisson, dans sa thèse sur k& opérations prélimhmires, raconte, d'après M. Verneuil, que Nélaton, coupant un jour avec le bistouri un voile du palais épais et rouge, provoqua une telle hémorrhagie, que dès le soir le malade fut pris de délire et qu'il succomba le lendemain. Fouilloux cite une observation de Heuerniann où la perte de sang fut inquiétante. Aussi M. Verneuil, dans les cas de polypes naso-pharyngiens,pratique-t-il la division palatine à l'aide du thermocautère.

C'est également pour éviter les vaisseaux que Krishaberest revenu à la laryngotomie intercricothyroïdienne de Vicq-d'Azir : les veines péritrachéales et l'artère de Neubauer sont alors respectée.s. Diverses modifications de procédé ont été imaginées pour ménager certaines branches vasculaires ; Marcellin Duval lie l'axillaire au-dessous de la clavicule, sans diviser les artérioles et les veinules acromiothoraciques; dans le creux axillaire, Farabeuf attaque l'artère en dedans plutôt qu'en dehors pour ne pas ouvrir la veine humérale externe et le canal collecteur des circonflexes; de même, il faut dénuder fort haut l'iliaque externe pour ne pas déchirer les veines circonflexes et épigastriques ; la crainte du sang oblige à chercher la poplitée au-dessus de ses collatérales inférieures, et l'humérale au niveau •du ph du coude, loin de l'origine des récurrentes et des anastomoses des veines superficielles et profondes.

Signalons, sans nous y arrêter, la section des veines et des artères entre deux ligatures. Lorsqu'on veut obtenir une voie sèche , c'est de ce procédé qu'on use : au cou, par exemple, dans la recherche de la carotide primitive ou de la sous-clavière. L'artère faciale et la sous-cutanée abdominale, les artères ganglionnaires du pli de l'aine sont liées de cette manière lorsqu'on résèque le maxillaire inférieur ou qu'on découvre l'épigastrique et la fémorale. Certaines de ces incisions doivent être discrètes : on recommande, dans la résection du poignet à l'aide de deux incisions latérales, de n'intéresser que la peau au niveau du croisement de l'artère radiale; si l'on n'est pas sûr de respecter ce vaisseau, il faut le couper entre deux ligatures.

Une règle générale domine la pratique des résections : attaquer toujours l'article par le côté le plus dépourvu de défenses vasculaires. Nous pourrions citer le coude et le genou; à l'épaule, on porte le couteau au niveau des anastomoses de deux circonflexes, et l'on empiète un peu sur le territoire de l'antérieure, dont les rameaux sont moins abondants. Une autre règle à ne pas oublier, c'est do raser les os le plus possible, pour deux raisons, dont voici la première : ce faisant, on évite les échappées dans les tissus environnants, souvent dans le voisinage des artères ; dans l'extirpation des métacarpiens et des métatarsiens, une arcade vasculaire importante est, pour ainsi dire, sous la pointe de l'opérateur. Si le bistouri n'épouse pas l'os, si la lame ne le suit pas exactement, l'artère sera perforée, et nul n'ignore les difficultés presque insurmontables de l'hémostase en

— usée point; le premier métacarpien et le premier métatarsien sont en rapport, l'un avec la radiale, l'autre avec la pédieuse; aussi, dans leur désarticulation, la main gauche doit-elle les écarter fortement, tandis que le bistouri dépouille leur extrémité.

La seconde raison pour raser les os , c'est qu'avec cette précaution, l'on ne coupe que les vaisseaux de très petit calibre, ceux qui se tamisent dans le périoste avant de gagner les canalicules de Havers. Les résections sous-périostées d'Ollier, les désarticulations juxta-osseuses donnent à peine quelques gouttes de sang, sauf dans la résection du calcaneum, os court recevant tant et de si gros vaisseaux, que les lambeaux talonniers saignent toujours, même quand ils ne sont pas hachés. C'est un des motifs pour lesquels M. Le Fort préfère son amputation à la désarticulation tibio-tarsienne.

Un dernier mot sur cette partie du sujet. Pour ménager le sang, le chirurgien doit choisir un procédé commode; il doit se bien placer afin d'opérer vite, et ne pas craindre de créer une voie large, point de vue pour lequel nous renvoyons à la thèse de Kirmisson. Comme il aura soigneusement évité de larder les lambeaux, comme il n'y aura pas d'échappée, les tissus ne seront pas déchiquetés, et l'on aura moins cà redouter la gangrène et les hémorrhagies. Voilà les préceptes généraux dont il faut se pénétrer.

Les moyens que nous venons d'étudier suppriment la circulation avant la section des vaisseaux ; mais cette hémostase provisoire ne peut toujours être obtenue, parfois même le chirurgien ne la rc-

cherche pas ; il lui faut pourtant un procédé sûr et commode pour tarir l'écoulement sanguin qui afîaiblirait le malade et gênerait l'opérateur. Si le suintement est très léger, il suffit généralement d'un lavage à l'eau froide, de l'affusion de quelque liquide astringent, de l'appHcation d'un pansement quelque peu compressif, et de la juxtaposition par la suture des lambeaux ou des lèvres de la plaie, quand on veut tenter la réunion immédiate. Mais, si les artères et les artérioles jaillissent, un moyen plus puissant s'impose : nous n'en connaissons pas de meilleur que la forcipressiire multiple et passagère.

Elle consiste à saisir, au fur et à mesure de leur section, les artères qui donnent et à les oblitérer par des pinces a arrêt laissées en place jusqu'à ce qu'on puisse pratiquer l'hémostase définitive. Cette méthode ne s'est générahsée que depuis le mémoire 011 M. Verneuil a reconstitué « ses titres de bourgeoisie. » Elle n'était auparavant connue que d'un bien petit nombre ; encore soupçonnons-nous qu'on y avait recours moins souvent et depuis un temps moins long que de bruyantes revendications ne le feraient supposer.

Une artère jaillit, perdue au milieu des tissus déchiquetés, au fond d'une plaie anfractueuse ; on peut bien l'atteindre avec une pince, mais non y porter un fil; on en est quitte pour laisser la pince. Cette forcipressure de nécessité a été souvent employée depuis un siècle; M. Verneuil nous a signalé les observations de Dubois et d'Antoine Petit. Mais la forcipressure multiple et passagère, qui seule doit nous occuper, a de moins lointaines origines ; la première

description en remonte à 1831 : elle est due à Angelstein, élève de Karl Grœfe, do Berlin.

Nous ne voudrions pas, après M. Péan et ses élèves Deny et Exchaquet, après M. Kœberlé, refaire l'historique de la forcipressure. Dans un mémoire dont nous recommandons instamment la lecture, M. Verneuil, que les questions personnelles ne préoccupent pas, nous semble établir avec équité les droits de chacun. Suivant le récit que nous en a laissé Angelstein, Karl Grœfe opérait exactement comme nous le faisons : nos pinces sont aujourd'hui plus commodes, et voilà tout. En 1848, Marcellin Duval imagina ses pinces à pression continue, et, en 1849, Vidal de Cassis publia les premiers résultats obtenus par ses serres-fmes. Dès cette époque, il indiqua leur propriété hémostatique, surtout po.ur les artérioles qui donnent « dans une plaie un peu enflammée, » ou bien « pendant une opération un peu longue, lorsqu'il y a une large surface traumatique ; les serresfmes sont alors préférables aux doigts des aides. »

En 1851, MM. Boscary et Rimbaud développent chacun la même idée, dans leur thèse devant la Faculté de Montpellier. En 1854, M. Delioux, médecin en chef de la marine, modifie les serres-fmes et publie un mémoire intitulé : « De l'emploi des se?r es-plaies p)Our arrêter les petites hémorrhagies . » Cette même année, Vidal de Cassis, qui croyait avoir des droits de priorité à faire valoir, écrit, dans le Bulletin de thérapeutique, un article sur l'action hémostatique des serres-Ones ; son exposé est net et précis, mais pas plus que celui d' Angelstein, écrit vingt-trois ans auparavant.

Malgré les efforts de Vidal, chirurgien de marque, la méthode ne fit pas de prosélytes. Cependant, on dit que M. Maisonneuve saisissait les artères divisées avec des pinces cà verrous. Un article de 1853, inséré dans \ Abeille médicale, établit que Baudens agissait de même et que M. Hounaut « a eu l'idée de remplacer les pinces par des serres-fines » . Mais c'étaient là des cas isolés, et le procédé ne sortait pas d'un petit cercle de chirurgiens. M. Verneuil constate même une « éclipse » do quatorze années durant lesquelles il ne trouve dans les recueils aucune allusion à la forcipressure.

En 1868 , en parlant des ovariotomies , la Gazette des hôpitaux montre que M. Kœberlé « saisit la surface saignante avec une pince à pansement », et que M. Boinet emploie desserres-fines à mors plats. M. Anselet se sert de ce même instrument dans une amputation de bras. En 1873, "Victor Von Bruns affirme que depuis plus de vingt ans il emploie les serres-fines de Vidal et de petites pincettes d'acier pour obtenir l'hémostase provisoire pendant les opérations. M. Péan, la même année, et M. Kœberlé, l'année suivante, publient des articles où ils montrent que telle est depuis longtemps leur pratique. Enfin, paraît le mémoire de M, Verneuil, qui vulgarise la méthode; elle est l'objet d'une discussion devant la Société de Chirurgie, et, depuis lors, la forcipressure est entrée dans la pratique courante.

Elle est, en effet, supérieure aux diverses méthodes qu'on lui a opposées. Bien de plus facile que de saisir les vaisseaux avec les pinces fortes et légères

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que livre maintenant l'industrie, pinces qu'on laisse en place pendant que l'opération continue. Le malade ne perd pas de sang et les tissus ne sont pas inondés, ce qui n'est pas un mince avantage, car, dans la trachéotomie, l'œsophagotomie, la hernie étranglée, lorsqu'on porte l'instrument dans les régions dangereuses, au voisinage de nerfs ou de grosses artères, il faut voir clair au fond de la plaie ; et d'ailleurs il est bon, partout et toujours, de suivrela pointe du couteau pour circonscrire nettement les limites du mal. Avec laforcipressure, pas de hâte, et, si le chirurgien quitte parfois le bistouri pour étreindre une artère, c'est à peine un inconvénient ; encore un aide exercé peut-il le suppléer dans cette tâche.

Quel procédé oppose-t-on à la forcipressure? Une très grande rapidité dans l'exécution, 1' « escamotage » de la tumeur. Certains chirurgiens fort habiles peuvent ainsi éviter une grande perte de sang. Mais ce moyen dangereux est impraticable en plus d'une région; on tranche souvent au hasard, et des traînées d'éléments morbides restent dans les tissus sains. D'autres praticiens préconisent la détersion répétée du champ opératoire ; un aide essuie avec une éponge le sang qui voile les parties, mais ces manœuvres gênent singulièrement l'opérateur et les éponges encombrent la plaie, qu'irritent ces frottements incessants. Une autre méthode est celle des irrigations d'eau froide , le plus souvent infidèles et qui ne sont pas sans danger : mal faites ou trop abondantes, elles peuvent provoquer des inflammations viscérales.

Depuis quelque temps l'eau chaude tend cà prendre une place importante comme agent hémostatique au cours des opérations; elle doit avoir une température de 50" c. environ; on y trempe de la mousseline que l'on applique sur la plaie saignante et qu'on renouvelle toutes les deux minutes. La réunion immédiate n'est pas gênée pour cela et l'hémorrhagie en nappe provoquée par la bande d'Esmarch est presque immédiatement arrêtée. J. Hunter, dans le Philadelphia Médical Times de 1879, Keetley, Hamilton, d'autres encore, préconisent ardemment ce moyen, appelé , d'après eux , à rendre d'éminents services.

On recommande encore la compression digitale à la surface de la plaie, manœuvre aussi ancienne que la chirurgie , mais dont on rapporte la découverte à J.-L. Petit : une artère est divisée, un aide porte •un doigt dessus pour l'oblitérer et maintient l'hémostase jusqu'à la fin de l'opération. « Il s'agissait, nous disent les auteurs du Compendium, d'enlever une énorme tumeur; plusieurs personnes de l'art, redoutant l'hémorrhagie, avaient refusé d'entreprendre son ablation. J.-L. Petit réunit quelques confrères et leur recommanda de boucher, avec l'extrémité des doigts, les vaisseaux à mesure qu'ils seraient ouverts. Ce plan, ingénieusement conçu, fut parfaitement exécuté. » Nous n'avons pas fait là-dessus de longues recherches, cependant nous trouvons que, au n° siècle, Galien recommande déjà déplacer le doigt sur les vaisseaux qui fournissent le sang ; au xn° siècle,' Albucasis donne le même précepte, suivi au xiv' par Guy de Ghauliac.

Ce procédé, fort bon, doit être conservé, mais il a le défaut de nécessiter au moins un aide intelligent et d'être inapplicable quand les vaisseaux sont abondants, car l'assistant n'a que ses dix doigts; encore ne peut-il les utiliser tous que si les canaux ouverts sont disposés en série ; les mains encombrent le champ opératoire, elles masquent la plaie, elles gênent le chirurgien; enfin lorsqu'on veut faire l'hémostase définitive, on ne retrouve pas toujours les vaisseaux, momentanément contractés ou refoulés dans les tissus par la pression du doigt : une hémorrhagie est alors fort à craindre.

Les ligatures successives ont du bon. Avec elles, l'hémostase est définitive, et, une fois le fil placé, il n'y a plus à y revenir ; mais le même coup de bistouri ouvre souvent plusieurs vaisseaux qu'on ne peut lier tous à la fois, et le sang coule ; puis il est fâcheux de quitter sans cesse l'instrument tranchant, tandis qu'avec les pinces à arrêt on termine l'opération avant de pratiquer les ligatures : il y a là une sorte de division du travail qui aide à la rapidité de l'exécution. Nous n'insistons pas : la forcipressure est vraiment le procédé de choix pour assurer l'hémostase temporaire à la surface d'une plaie saignante.

M. le professeur Richet, dans la discussion soulevée à l'Académie de Médecine sur la désarticulation coxo-fémorale, se loue des services que peuvent rendre les éponges appliquées à la surface de la plaie saignante. Dans un fait qu'il raconte, le lambeau postérieur était inondé, la fessière, l'ischiatique, jailhssaient abondamment, et le malade s'affaiblissait

à vue d'œil ; l'opérateur, qui n'avait à sa disposition que deux aides, fit comprimer les cBairs par de larges éponges, et l'hémorrhagie s'arrêta. Longtemps auparavant, dans une ablation d'ostéôme des sinus, le sang coulait d'une manière inquiétante : M. Ricliet bourra la cavité d'épongés, qu'il laissa plusieurs jours en place et ne retira que morceau par morceau.

Nous avons vu comment on épargne le sang , et quelles précautions il faut prendre pour le ménager avant et pendant l'actp opératoire. Ici s'arrête notre tâche, et nous laissons de côté l'hémostase proprement dite.

Autant que personne, nous reconnaissons le grand intérêt qu'offrent la ligature et la torsion, lamâchure et le refoulement, l'acupressure et la forcipressure définitive, les astringents, les absorbants, les poudres inertes, les styptiques et les coagulants, le cautère actuel et le cautère potentiel. Leur efficacité relative et leurs indications particulières, leur valeur comparée, leur influence sur la cicatrisation des plaies et la réunion immédiate, toutes ces études nous ouvriraient un vaste champ. Mais l'espace que nous trace le titre de netre thèse est bien moins étendu, et déjà nous en avons atteint de tous côtés les limites.