CONSIDERATIONS GENERALES. — METHODE

Il y a deux voies à suivre pour faire l’histoire des métastases; l’une, scolastique, consiste à prendre, dans les écrivains qui se sont occupés de ce sujet, les données et les opinions doctrinales, à rassembler les faits observés et les idées émises sur cette question, à les comparer, à les discuter et à faire un choix entre les différents systèmes. L'autre méthode, qu’on pourrait appeler méthode d’observation, n’a point recours à l’histoire ; elle va directement aux faits, les étudie, les analyse, et cherche à pénétrer, à l’aide des lumières de la science moderne, le mystère des métastases et les lois de ces phénomènes. C’est dans cette direction que sera fait ce travail. Plusieurs raisons nous y engagent : l’étude historique de la doctrine des métastases serait impossible sans entrer dans l’exposition et dans la discussion des systèmes généraux sur lesquels elle s’est successivement modifiée. Cette étude, intéressante au point de vue philosophique, n’est susceptible que d’applications éloignées à la pathologie; de plus,

pour comparer entre eux et pour apprécier les différents systèmes, il faudrait déterminer d’abord celui qui se rapproche le plus de la vérité. Or, l’étude didactique ne fournit aucun critérium à ce sujet ; elle abonde en incertitudes, en notions vagues et contradictoires, en préceptes mal formulés. La méthode d’observation est au contraire pratique, sûre, positive, plus courte et plus facile que la première.

« Pour déterminer ce que c’est que la métastase , a dit Gour- » saud (1), il faudrait suivre la nature dans ses démarches,

» ne jamais s’en écarter, porter des yeux clairvoyants pour » distinguer les différents ressorts qu’elle fait agir ; enfin, être » parfaitement instruit de l’action organique de nos parties. » Cette pensée, la plus élevée et la plus juste de toutes celles que le lauréat de l’Académie de chirurgie a émises dans son mémoire couronné il y a plus de cent ans, est encore aujourd’hui la critique la plus exacte des doctrines médicales sur la question si souvent agitée et si controversée des métastases. Pour déterminer ce que c’est que le transport d’une maladie d’une partie à une autre, il faudrait connaître l’évolution exacte des phénomènes qui caractérisent la maladie, les causes de ces phénomènes et leurs rapports réciproques. Or, la symptomatologie ou l’étude des phénomènes morbides, est arrivée de nos jours seulement à quelque précision, et la physiologie pathologique ou la connaissance des lois qui président à l’évolution des actes morbides, à leur succession, à leurs modifications, est encore dans l’obscurité la plus grande. Ii serait donc possible de

(1) Prix de l’Académie de chirurgie, 1751, sur cette question : Déterminer ce que c’est que la métastase, les maladies chirurgicales où elle arrive et celles qu’elle produit; les cas où l’on doit l’éviter et ceux où il faut la procurer; enfin les moyens que l’on doit employer dans l’un et l’autre cas.

dire d’avance que la question des métastases, qui touche à un des problèmes les plus obscurs de la pathologie générale, ne saurait être jugée actuellement, si la lecture des traités classiques ne faisait voir qu’il y a là un point de doctrine qui demande une élaboration particulière et des lumières nouvelles.

Pour sortir des définitions scolastiques et purement nominales dans lesquelles on a toujours étudié, depuis Galien, la question des métastases, il faudrait faire table rase de tout ce que les anciens nous ont légué sur ce sujet, de leurs observations inexactes et incomplètes, et surtout du cadre artificiel dans lequel ils faisaient entrer tous les faits relatifs aux crises, aux métastases, aux conversions et aux complications des maladies. La médecine moderne, qui a si notablement perfectionné le diagnostic, qui a étudié si longuement les lésions et les localisations morbides, qui analyse avec plus de soin et d’une manière plus complète les phénomènes pathologiques, qui appelle à son aide toutes les ressources de la physiologie, de la chimie, de la microscopie ; la médecine moderne aurait le droit, après l’examen minutieux des faits qu’elle observe, de généraliser sur ces faits. En prenant cette nouvelle base, elle créerait une pathologie générale en rapport avec la science actuelle, et la question des métastases y serait convenablement élucidée. Mais on ne débarrasse pas facilement les sciences des idées systématiques qui gênent quelquefois leurs progrès pendant des siècles ; il est des théories qui ne reposent sur aucun fait, que l’esprit humain embrasse cependant et répète ainsi d’âge en âge, par une sorte d’habitude et d’entraînement. La théorie des métastases est de ce nombre : inventée pour la médecine humorale, ou plus particulièrement adaptée à ce système, elle survit à toutes les révolutions, se modifie au gré des opinions régnantes, et nous est ainsi parvenue, malgré les modifications nombreuses qu’elle a dû subir. L’histoire complète de ces modifications serait très-longue et sans intérêt ici; c’est

l’histoire des erreurs qui se perpétuent, quand elles donnent à l’esprit une croyance et une explication facile.

Le mot métastase a été appliqué dans tant de sens différents et pour désigner des phénomènes si divers, il a correspondu tour à tour à des idées si opposées, qu’il ne doit plus avoir de nos jours, dans le langage médical, de signification précise, comme le fait bien voir la définition de M. Chomel : Toute espèce de transport, avec ou sans transformation de la maladie . Essayer d’en donner une définition grammaticale , serait vouloir rentrer dans le cadre didactique qu’ont suivi tous les auteurs. Ce travail sera en lui-même un essai de définition scientifique des métastases. Y a-t-il des phénomènes auxquels la pathologie moderne doit réserver le nom de métastases ? Quels sont leurs caractères pathologiques ? Quelle est la signification de ces actes morbides? Telle est la recherche qu’il importe de faire d’abord.

La médecine, science d’observation, donne des noms particuliers aux phénomènes, quand ceux-ci constituent des espèces distinctes; derrière la dénomination, on doit toujours voir le fait auquel elle correspond ; sans cela, le mot est vicieux ou inutile. Toute la difficulté de la conception scientifique du mot métastase, vient donc uniquement de l’embarras où l’on est de donner une formule générale qui comprenne les actes morbides désignés sous ce nom. La question des métastases est ainsi d’abord forcément ramenée à l’étude des phénomènes divers compris sous les noms de crises, de délitescence, de dérivation, de conversion, de combinaison, de complication. Ces faits ont des caractères communs qui ont frappé les observateurs. Leur brusque apparition dans le cours des maladies, les modifications de l’état général qui les suivent, les changements radicaux qu’ils apportent dans

la marche des affections, ont de tout temps exercé la sagacité des médecins.

Dès les premiers pas de l’observation médicale, on s’appliqua à trouver l’explication de ces phénomènes, et bientôt, avant de les avoir étudiés avec attention, on crut être arrivé à connaître leur cause et leur mécanisme. L’héritage que nous a légué sous ce rapport l’ancienne médecine, est au moins aussi rempli de doute et d’incertitude, que l’étude de la séméiologie l’était au commencement du siècle. Aucun observateur moderne n’a traité avec indépendance de vue et sans idée préconçue ce point de doctrine. A la réserve avec laquelle les esprits les plus distingués ont envisagé ce sujet, on voit qu’ils ont craint d’aborder une question qui tient aux premiers problèmes de la pathologie générale.

Les maladies une fois étudiées dans leur marche, les symptômes de chaque espèce nosologique une fois connus et appréciés dans leur évolution naturelle, on devrait pouvoir déterminer tout ce qui trouble l’ordre normal, tout ce qui amène une perturbation accidentelle, tout ce qui peut être considéré ajuste titre comme une exception dans le dessein de l’acte morbide. Il n’en est point ainsi malheureusement. Si l’on connaît aujourd’hui certains symptômes mieux que ne les connaissaient nos devanciers, on ne sait pas leur raison d’être, à tel point que plusieurs de ces phénomènes caractéristiques d'une affection, peuvent manquer dans les diverses périodes de la maladie sans que celle-ci en soit influencée, et, au contraire, des localisations ou des symptômes exceptionnels peuvent se manifester dans le cours d’une évolution morbide, sans que le pathologiste soit en droit d’affirmer que ces déviations de l’état normal sont étrangères à la maladie.

Ainsi, d’une part, la stupeur, le météorisme, la diarrhée peuvent manquer dans la fièvre typhoïde ; l’éruption cutanée dans la scarlatine, la rougeole, le typhus ; l’expectoration rouillée et le point de côté dans la pneumonie; les crampes,

les selles , la cyanose , la réaction torpide dans le choléra.

D’autre part, on rencontre des éruptions miliaires dans le rhumatisme, et la tuberculisation des séreuses ; la parotide dans la fièvre typhoïde, le typhus, la pneumonie; les ecchymoses périfolliculaires de la peau dans une foule de maladies, et principalement dans la fièvre typhoïde, la dyssenterie, le typhus ; l’ictère dans la pneumonie, la fièvre typhoïde, la fièvre intermittente (1).

Je touche ici à la question des crises, des métastases, des conversions, des complications, et on peut voir par les quelques exemples cités, combien le sujet est encore enveloppé d’incertitude. L’éruption miliaire du rhumatisme a été prise pour une crise ou une métastase par les uns, pour une complication par les autres, pour un des symptômes de la maladie par beaucoup de pathologistes. Il en est de même des parotides, de l’ictère, des ecchymoses, etc., dans les affections où ces phénomènes s’observent.

C’est sur le terrain de la pathologie spéciale que nous sommes encore, et pourtant ce terrain ne se prête point à une conclusion nette et précise. C’est que la physiologie pathologique spéciale n’est point faite. Si l’on connaît les signes des

(1) Il y a telles pneumonies qui sont accompagnées d’ictère , telles autres de taches pétéchiales, il en est d’autres qui présentent une prédisposition particulière des voies aériennes aux productions diphthéritiques. On a observé des épidémies de méningite, tantôt avec, tantôt sans taches scorbutiques; j’ai vu au Val-de- Grâce, en 1849, la majorité des cas de cette affection s’accompagner de pneumonie, tandis qu’à Strasbourg, en 1848, on a rencontré l’ictère sur la plupart des sujets porteurs de cette maladie. Dans la fièvre typhoïde aussi, quelquefois les malades sont couverts de macules hémorrhagiques, d’autres fois ils n’en présentent aucune. Ces faits, et bien d’autres analogues que nous rencontrons tous les jours dans la pratique des hôpitaux, méritent bien une interprétation quelconque; ils ont sans doute leur raison d’être, et il n’est pas sans importance pour la pathologie et la thérapeutique de chercher à les apprécier.

maladies, on n’a presque point étudié les rapports de ces phénomènes entre eux et avec l’état général. Pour cela, il faudrait, outre une connaissance très-approfondie de la séméiotique, des données qui nous manquent sur les phénomènes dynamiques dont l’organisation est le siège dans la maladie.

Nous voyons les différents actes morbides par l’intermédiaire des phénomènes qui touchent à nos sens ; ces symptômes, pris individuellement, ne sont presque jamais pathognomoniques ; c’est de leur groupement que résulte le diagnostic. Cette réunion de symptômes est régie par des lois qui nous échappent le plus souvent ; et surtout nous ne connaissons pas les relations qui existent entre la maladie et toutes les localisations organiques ou fonctionnelles. Il suit de là que ces phénomènes peuvent varier, se modifier, changer complètement d’aspect, sans qu’on puisse dire que la maladie change. Mais ceci nous conduit plus loin. Y a-t-il des groupements de symptômes essentiellement caractéristiques des maladies? Peut-on indiquer la marche des différents états pathologiques d’après les variations des symptômes ? Peut-on dire qu’une maladie s’arrête et est remplacée par une autre, quand tel ensemble de phénomènes disparaît pour faire place à des localisations pathologiques différentes? En l’état actuel de la science, il me semble qu’il serait imprudent de se prononcer d’une manière absolue pour l’affirmative dans ces questions.

Il y a des maladies bien étudiées dont nous pénétrons mieux la filiation des symptômes, dans lesquelles la coordination des différentes localisations morbides nous est en quelque sorte connue. Qu’à la disparition de l’exanthème scarlatineux il succède une bouffissure de la face et une infiltration générale du tissu cellulaire, on sait que ce n’est point

là un pur accident ; on sait que ce phénomène est compris dans la donnée primitive de l’intoxication scarlatineuse, qu’il est indépendant des autres symptômes, qu’il ne constitue point une crise, une métastase, une conversion, une complication, qu’il est un des chaînons du processus morbide, manifestation liée à la cause et à la nature de la maladie plutôt qu’à ses diverses localisations primitives (1).

J’en dirais autant de l’angine scarlatineuse, de la bronchite rubéolique et de toutes les manifestations secondaires et tertiaires des poisons morbides.

Il y a d’autres manifestations pathologiques moins connues dans leur origine et dans leur rapport avec la maladie primitive, qui peuvent être considérées comme des accidents ou comme des symptômes éventuels de l’affection. J’ai cité les parotides qu’on observe dans le cours d’un grand nombre de maladies aiguës. Sont-elles des symptômes, des complications, des crises ou des métastases ? Si l’on consulte à ce sujet les auteurs anciens et les modernes, on voit que leur doctrine n’est point une , que leur interprétation varie, qu’ils jugent ces phénomènes plutôt sous la pression des théories que d’après les données de l’observation clinique.

C’est dans l’appréciation de ces différents cas, dans la solution des difficultés qu’ils soulèvent, que gît aujourd’hui la question des métastases, liée ainsi nécessairement à celle des conversions, des complications, des combinaisons morbides.

A défaut des indications positives de la théorie, il faut analyser les principales affections et surtout celles où les phénomènes métastatiques sont censés jouer le plus grand rôle. En pénétrant dans le détail des faits, peut-être trouvera-t-on la solution de la difficulté capitale qui s’oppose ainsi tout d’abord à l’étude pratique et à l’observation des métastases.

(1) Des Fièvres éruptives sans éruptions , par Buttura. Paris, 1857.

Dans ce but, nous allons passer successivement en revue différentes maladies qui vont montrer que sous la dénomination inexacte de métastases, se cachent tantôt des phénomènes propres à l’évolution naturelle de l’affection, tantôt des symptômes étrangers à la maladie primitive et indiquant l’intervention accidentelle d’une maladie nouvelle qui se surajoute à la première.