CHAPITRE DEUXIÈME
PHÉNOMÈNES PROPRES A L'ÉVOLUTION NATURELLE DES MALADIES PRIS POUR DES MÉTASTASES.
Des Oreillons, des Orcbites et de quelques autres symptômes dits métastatiques.
Lorsque, dans le cours de ces fièvres avec oreillons, si justement comparées par Borsieri aux fièvres éruptives, on voyait survenir le gonflement du testicule, on disait que la matière ou l’effort morbide s’étaient jetés delà région parotidienne dans le scrotum ; lorsque, dans les mêmes circonstances, il y avait du coma ou du délire, l’action pathologique se transportait dans le cerveau. Il est impossible de vérifier ce qui se passe alors dans les centres nerveux ; mais les faits nous empêchent de penser qu’il y ait transport d’une maladie ou d’un phénomène morbide d’un point de l’économie dans un autre. D’abord, quand l’orchite apparaît, la tumeur parotidienne ne s’affaisse pas plus rapidement que de coutume ; de plus, l’orchite peut se montrer en même temps que les oreillons, et le développement de chacune de ces localisations n’est pas gêné par cette simultanéité; enfin, on voit quelquefois l’orchite se déclarer avant l’oreillon et parcourir ses périodes sans que celui-ci se développe; il en est de même des accidents cérébraux. Dire qu’il y a métastase dans
ces cas, c’est partir d’an fait qui est loin d’être démontré. Je veux bien qu’on n’entende plus par métastase le transport de la nature morbifique, mais seulement de l’action pathogénique. Qui prouve qu’il y a transport, transmission, correspondance? Pourquoi ne pas admettre qu’il puisse y avoir indépendance des différents processus morbides, et que des actions spéciales se développent dans différents points de l’organisme, sous l’influence d’un état général spécifique? S’il y avait transport de la maladie ou de quelques-uns de ses éléments, ne devrait-on pas noter un rapport précis et constant entre l’intensité des différents phénomènes, leur marche, leur début, leur évolution ? Loin de là tout est variable dans les faits qui nous occupent, et il n’est pas plus légitime de dire que l’orchite ou les accidents cérébraux sont des métastases des oreillons, que de dire que l’oreillon d’un côté est métastatique de celui du côté opposé, parce que, généralement, le gonflement ne se montre pas simultanément dans les deux régions parotidiennes. Mais l’exposition des principaux faits relatifs à l’histoire de la maladie fera mieux ressortir encore le vice du langage médical, qui appelle métastatiques des phénomènes purement symptomatiques.
Les faits avérés d’orchite accompagnant les oreillons, sont aujourd’hui tellement multipliés , qu'il n’y a plus de doute possible sur ce fait. Le travail de Groffier (1), celui du docteur G. Ressiguier (2), le mémoire du docteur Rillict (3 , un grand nombre de thèses, et entre autres celle de J. Spire (I , faite sous l’inspiration du professeur Larrey, les nombreux
(1) Annales de la Société de médecine pratique de Montpellier , tome 8, 1S0G.
(2) Revue médico-chirurg . de Paris, tome 1, 1850, page 204.
(3) Gazette méd. de Paris, 1850.
(4) Paris, 1851. On consultera encore avec fruit à ce sujet une excellente thèse de Strasbourg, Des Oreillons idiopathiques, 1847, n° 182.
documents inédits que ce savant chirurgien a bien voulu nous communiquer sur cette question , ses leçons orales sur ce sujet, l’article si remarquable que Borsieri a consacré à la description de cette maladie, toutes ces sources auxquelles nous avons puisé, nous ont montré combien la dénomination d’orchite métastatique était peu conforme aux données de l’observation.
Cette fièvre, qui se caractérise par des oreillons, n’a pas été primitivement observée dans toutes ses manifestations ; on a été frappé d’abord du singulier gonflement qui se manifeste aux régions parotidiennes, symptôme le plus saillant, le premier déclaré et le plus fréquent. Ensuite on a noté le gonflement testiculaire chez un certain nombre de sujets; mais, avant d’y prendre garde, on considérait ces orchites comme symptomatiques du mal vénérien. Les observations se répétant à la même époque, le plus souvent avec cette singulière coïncidence de tuméfaction des côtés du visage et du cou ; on finit par y prendre garde et par y voir un phénomène particulier, une orchite idiopathique. Les inflammations simples et idiopathiques des testicules étant très-rares, on voulut probablement une explication à celles qu’on observait dans le cours d’une maladie spéciale, et on dit qu’il y avait métastase.
Thomas Laghius (1) a cherché à prouver que cette métastase avait été observée par Hippocrate; en effet, il y est fait allusion dans le livre des épidémies. Mais le père de la médecine ne fait nullement coïncider ï inflammation douloureuse des testicules avec la disparition du gonflement des parotides. Il dit seulement qu’il survient des tumeurs aux oreilles; plus loin, il ajoute qu’il y eut beaucoup de toux, que la voix devint
(1) De bonon. scient, et art. instituto atque Acad, commentant , vol. 6, pars prima, UT.
rauque, et que les orchites se manifestèrent. Pour comprendre toute la portée de ce passage, il faut savoir que la fièvre, ou la maladie spécifique dont nous nous occupons, n’est pas toujours accompagnée d’oreillons; dans quelques cas rares, cette localisation manque, et après la fièvre ou le malaise général du début, l’orchite apparaît (1).
La filiation des phénomènes est donc ainsi établie : l°dans la majorité des cas, fièvre initiale, oreillonsordinairement suivis, le plus souvent accompagnés (2) d’orchite ; 2° dans quelques cas, fièvre, orchite suivie rarement d’oreillons. Mais ce ne sont pas là les seuls phénomènes de la maladie qui nous occupe. Il en est d’autres dont l’étude nous intéresse ici, parce qu’ils ont été considérés aussi comme des métastases :
Laghius a observé et Borsieri dit avoir vu aussi, que souvent les hommes ou les femmes, pendant les progrès ou vers le déclin de la maladie, étaient pris de vomissements fréquents et pénibles. Ces vomissements survenaient sans que la langue fût sale, sans que la bouche fût amère. Laghius, qui a observé ce symptôme à Bologne sur des malades qui n avaient point de métastase testiculaire , pensait que ces vomissements étaient métastatiques. Borsieri croyait que, bien que dans quelques cas ces vomissements fussent métastatiques, dans d’autres ils ne devaient pas l’être, car ils survenaient alors que les parotides étaient dans leur période d'augmenl.
Dans la constitution épidémique qui régna à Gênes et à Turin en 1782, Pratolongus, dont le témoignage a été trans-
(1) L’orchite peut se montrer avec le caractère épidémique dans les mêmes circonstances que l’oreillon , c’est-à-dire qu’elle peut se déclarer primitivement. Groffier ( Annales cliniques de Montpellier) et Ressiguier ( Revue médico-chirurg.) ont cité des cas semblables.
(2) C’est vers l’époque de la diminution de ces parotides, dit Borsieri, surtout avant, quelquefois même dans les premiers jours, qu’il se fait que spontanément le scrotum se prend. M. Velpeau (thèse de Spire, page 7) a vu que chez tous les malades atteints d’oreillons, l’inflammation du testicule ne s’établit que vers le déclin du gonflement de la parotide.
mis par Borsieri , n’observa pas la métastase aux testicules, mais il vit très-souvent, à la place de ces symptômes, des vomissements persistants accompagnés d' une sensation de poids à l'épigastre , alors que la tumeur et la fièvre avaient disparu.
D’autre part, Beretta, qui à la même époque observait la maladie* à Magenta, dit dans une lettre à Borsieri, que chez un enfant de douze ans, trois jours avant les parotides, il survint des vomissements fréquents , bilieux , de l’anxiété, du malaise, une fièvre assez forte qui persista quelques jours après les parotides.
Yoici donc des symptômes gastriques, quelquefois trèspersistants qui peuvent précéder, suivre ou accompagner le développement de l’oreillon ; puisqu’on était déjà sur la voie des explications, on a étendu encore la théorie à ces nouveaux phénomènes et elle s’y est ajustée.
Avec ce système des métastases on explique tout et on crée la physiologie pathologique à peu de frais. Laghius a vu, à la décroissance des parotides, survenir une céphalalgie assez semblable à une hémicranie périodique ; cette douleur disparut dès le développement delà tumeur scrotale. Voilà l'hémicranie métastatique . Ceux qui n’avaient ni l’orchite, ni les vomissements, étaient pris de toux. Voilà la toux métastatique.
En suivant ainsi la découverte successive des différents symptômes de la maladie épidémique, et en attribuant toujours les derniers au premier, les auteurs ont créé des métastases de l’oreillon ou de l’orchite sur l’estomac, les poumons et même sur le cerveau.
M. Ressiguier rapporte l’observation suivante prise à Montpellier dans le service du professeur Serre : engorgement de la parotide droite disparu au bout de 8 jours et remplacé par une orchite du même côté. 3 jours après, agitation, céphalalgie intense, le testicule avait
diminué de volume, stupeur, dilatation de la pupille, lenteur du pouls, délire. Le malade ne guérit qu’après avoir couru les plus grands dangers.
J’ai observé deux fois des accidents comateux ou convulsifs dans le cours de cette maladie ; mais bien qu’effrayants par leur forme, ils n’ont pas été graves et ont cédé à un traitement simple.
J’ai vu assez souvent l’œdème des paupières, du cou, du thorax pendant le développement des oreillons.
Pratolongus, dans une lettre citée par Borsieri , dit qu’il a vu survenir après le gonflement des parotides, une anasarque en tout semblable à celle qui survient quelquefois après la scarlatine, avec une grande difficulté de respirer et une fièvre aiguë.
Ces derniers symptômes confirment le rapprochement que Borsieri faisait entre les ourles et certaines fièvres éruptives. Ils montrent en cela, et par leur rapprochement des premiers phénomènes, combien l’hypothèse de la métastase est impossible à soutenir ici, à moins d’admettre que cette maladie, comme les fièvres éruptives, ne consiste primitivement qu’en un phénomène qui peut exister ou ne pas exister dans une localité donnée du corps, qui de là peut se transporter, se transformer ou susciter à distance d’autres manifestations sans lien fixe avec la manifestation primitive. Cette hypothèse est trop en opposition avec la manière actuelle de procéder de la science pour que je la discute ici.
J’ai dû donner un résumé des faits sur lesquels je base mon interprétation, parce que l’on est loin d’être d’accord même aujourd’hui sur la signification de tous les symptômes de la maladie à oreillons. Quelques observateurs les regardent
encore comme des métastases, d’autres comme des complications.
Les oreillons et l’orchite ne sont donc point deux maladies distinctes ; mais une seule maladie avec des localisations diverses (1), ou bien des épiphénomènes particuliers appartenant à un même état pathologique. La fièvre etlesautressymptômes généraux qui se montrent en même temps que les gonflements parotidiens et testiculaires indiquent assez que ceux-ci ne sont que consécutifs à une modification générale qui a agi sur toute l’économie.
On a noté que quelquefois les parotides se tuméfiaient de nouveau dès que le gonflement des testicules avait disparu. On a vu aussi , après le retour du gonflement parotidien, les testicules se prendre une seconde fois, mais ces faits sont rares, du moins les bons observateurs n’en ont pas été témoins. Il en est de même des rapports que quelques écrivains ont voulu établir entre le côté de l’oreillon et le côté de l’orchite.
Rochard dit que la tumeur des parotides tombait dans les bourses et attaquait le testicule du côté où s'était développée la parotide . Quand les deux parotides étaient gonflées la métastase se faisait sur les deux testicules ( Journal de médecine , chir . pharm ., t. VII).
M. Ressiguier dit que le déplacement ne se fait pas toujours sur le testicule du même côté ainsi que l’avait observé Rochard : le contraire s’est présenté dans beaucoup de cas, plus nombreux peut-être que ceux où il s’est opéré sur le testicule correspondant.
Le docteur Rilliet remarque avec justesse que l’oreillon affectant les deux côtés de la face dans la plupart des cas, il est
(1) Barthez classe cette métastase au nombre de celles qui ne peuvent être expliquées par aucun lien anatomique, ni par aucun rapport existant entre les deux organes.
! difficile d’établir une corrélation entre les côtés malades ; je dois dire cependant , ajoute-t-il , que, dans quelques cas, c’est du côté où l'oreillon s'est développé en dernier lieu , qu’est survenu le gonflement du testicule. Je rapporte ces données contradictoires pour faire voir qu’il n’y a pas lieu de se baser sur ces correspondances pour infirmer ou confirmer la théorie des métastases.
Des prétendues Métastases purulentes et blennorrhagiques.
MÉTASTASES PURULENTES.
Les observations de métastases purulentes ne manquent point dans la science ; mais aucune de celles qui nous sont passées sous les yeux ne possède ce caractère d’authenticité et d’exactitude qui est le garant des faits bien observés. Que la résorption de quelques parties des collections purulentes s’effectue dans certaines conditions, c’est ce qu’il est impossible de nier. Mais qu’en même temps que cette résorption a lieu ou bien après qu’elle s’est accomplie, et par ce fait même , il se forme des collections purulentes dans des régions éloignées , c'est ce qu'il est difficile de démontrer. La plupart des faits de métastase invoqués par les anciens s’expliquent aujourd’hui par une série de phénomènes dans lesquels il n’est nul besoin de faire intervenir la métastase. J’admets volontiers que la phlébite n’explique point suffisamment les faits compris sous la dénomination d’infection purulente, de pyohémie. L infection purulente existe quelquefois sans phlébite, quoi qu’en ait
dit un observateur célèbre. Quand il y a phlébite, ce n’est point le pus qui est transporté en nature de l'un des points du système capillaire à l’autre. Quand l’inflammation des veines n’existe point, comme dans beaucoup de cas où elle existe, il faut, pour expliquer les abcès métastatiques, admettre une condition générale de l’économie. Cet état forme une maladie spécifique, susceptible de contagion. Cette affection peut exister sans les abcès, c’est-à-dire sans ce qu’on appelle la métastase ; elle se manifeste chez des individus où il n’y a pas de suppuration qui puisse tarir, ni de pus à transporter.
On n’est pas plus autorisé dans le vrai sens de la question à dire qu’il y a, dans ces cas, métastase, qu’on ne peut dire avec quelque motif plausible qu’il y a métastase quand un érysipèle disparaît du visage et s’étend à une autre partie du corps ; qu’on ne peut dire qu’il y a métastase quand l’exanthème rubéolique s’accompagne de manifestationsbronchiques ou broncho-pulmonaires ; qu’on ne peut dire qu’il y a métastase quand la tuberculisation envahit successivement diverses séreuses. Tous ces actes en apparence différents, toutes ces localisations multipliées, celles des exanthèmes, de la tuberculisation, du cancer, comme celles de l’infection purulente, relèvent d’une même cause et ne sont point dépendantes les j unes des autres. Ce qui le prouve c’est que la suppuration, 1 comme la tuberculisation, comme le cancer, se multiplie sans diminuer par le fait de cette multiplication dans les points où elle était primitivement établie.
Qu’une collection purulente puisse maintenant être résorbée et que cette résorption se fasse quelquefois d’une manière brusque; qu’elle s’accompagne même accidentellement de phénomènes spéciaux , sorte de crise , ou de maladie consécutive : ces actions secondaires entrent dans la catégorie des maladies consécutives à d’autres maladies. Je ne vois point d’autre explication motivée sur les faits.
Avant de citer des cas de métastase purulente, il faut dire qu’on ne trouve point dans ces observations la rigueur , l’exactitude, ni les détails nécessaires. Dalmas cite, dans sa thèse, les deux faits suivants, comme exemples de métastase (1) :
Quesnay parle d’une femme qui portait un abcès à l’un des bras; un soir, on décida que l’ouverture en serait faite le lendemain, mais la malade allant 25 fois à la selle pendant la nuit, rendit par cette voie une grande quantité de pus et l’abcès s’évanouit entièrement.
Un jeune homme de 22 ans, en faisant une chute, s’enfonça dans la main un couteau qui blessa les artères profondes. A la suite des manœuvres longues et douloureuses que l’on fut obligé de faire pour arrêter l’hémorrhagie, il survint à l’avant-bras un dépôt duquel s’écoulait chaque jour une grande quantité de pus. La fièvre lente et le dévoiement colliquatif étaient survenus, lorsque la suppuration s’arrêta subitement, et le malade rendit d’abondantes selles purulentes. Peu de temps après, celles-ci s’arrêtèrent aussi et la suppuration du bras reparut, pour être bientôt après une seconde fois remplacée par de nouvelles selles purulentes; enfin, la cicatrisation eut lieu.
Le docteur Luciani a rapporté le fait d’un épanchement pleurétique dissipé par métastase purulente à l’appareil urinaire :
Homme de 23 ans. Pleurésie gauche datent d’un mois et demi , avec dyspnée et fièvre. Douleurs abdominales, lombaires et hypogastriques, avec urine trouble, lactescente et déjections alvines et séreuses. Le lendemain urines troubles, charriant des flocons albumineux et du pus (un vésicatoire avait été placé sur le thorax 5 jours avant). L’urine acide se troublait parla chaleur et par l’acide nitrique, elle contenait des globules de pus (2).
En 1828 M. Rochoux (3) communiquait à l’Académie de
(1) Thèse de concours. Paris, 1840. — (2) Gaz, méd 1854. (3) Archives 1828. T. 16, p. 465,
médecine les faits suivants , observés par Ribes, mais qu’on n’a plus retrouvés depuis lors :
Des invalides porteurs de vieux ulcères ont été souvent pris, à la suite du dessèchement subit de ces plaies, d’une pneumonie mortelle. Les symptômes de cet!e pneumonie n’apparaissaient que quelque temps après que la suppuration de l’ulcère avait cessé ; le poumon examiné après la mort offrait une altération tout autre que celle qu’il présente dans les pneumonies ordinaires; au lieu d’être hépatisé, il était tout infiltré de pus et comme si ce pus y avait été apporté d’ailleurs (1).
Il est inutile de remarquer ce que ces observations ont d’incomplet et d’insuffisant. Les deux cas suivants ont une signification peu favorable à la doctrine des métastases.
Finke, dans son histoire de l'Épidémie bilieuse du comté de Tecklenbourg (1), cite ce seul exemple de métastase :
Un enfant de 6 ans était encore convalescent, lorsque sa cuisse droite commença à se tuméfier et à devenir douloureuse; croyant qu’il allait se former un ulcère dans cette partie, on fit appliquer des cataplasmes chauds, mais sans aucun bon effet, car ni la grosseur, ni la dureté de la cuisse n’éprouvèrent aucun changement. On prescrivit alors les résolutifs et les délayants, et l’urine, non-seulement devint très-abondante, mais encore commença à déposer une matière blanche, gélatineuse, avec diminution sensible de la tumeur de la cuisse. Ayant continué les diurétiques et les résolutifs, la douleur disparut ainsi que la tumeur àmesure que l’urine déposait chaque jour.
J. Hunter relate en ces termes une observation curieuse de résorption d’une collection purulente :
J’ai vu à Lisbonne un officier qui avait un bubon en pleine suppuration et sur le point de s’ouvrir; la peau était mince et enflammée, on y sentait une fluctuation manifeste; je me proposais
(1) Traduction de Lugol. Paris, 1815, page 112.
de l’ouvrir, mais comme le malade devait s’embarquer le lendemain pour l’Angleterre, je crus à propos de différer cette opération. On mit à la voile : dès qu’il fut à bord, la mer devint bientôt si houleuse et le temps si mauvais qu’on ne put lui rien faire. 11 eut le mal de mer et vomit beaucoup, et lorsque les accidents se calmèrent, il se trouva que le bubon était entièrement disparu.
Quesnay (1) rappelle à propos des résorptions de pus le fait suivant, d’Ambroise Paré :
Une plaie avec fracture à la cuisse, proche le genou, causée par un coup d’arme à feu, fut suivie d’engorgement pâteux qui occupait toute la cuisse; il se forma plusieurs sinus caverneux en différents endroits de cette partie. La mauvaise odeur des matières qui séjournaient dans ces sinus manifestait assez leur dépravation; aussi leur résorption causa-t-elle des syncopes, de la fièvre, des convulsions, des accès épi leptiques, des anxiétés, des sueurs froides, et on remarquait fort distinctement le pus qui avait été repris, qui sortait ensuite par les urines.
Quesnay, en observateur qui voit justement les faits et en tire des conséquences exactes, doute cependant que les accidents qui surviennent pendant la suppuration soient les conséquences d’une métastase ou d’un reflux des matières purulentes. Il remarque d’abord avec juste raison (2), que la suppression de la sécrétion purulente arrive le plus souvent lorsqu’on est fort avancé dans la cure de la plaie, lorsque le pus est louable et que les chairs sont bien conditionnées. « La fièvre , les frissons irréguliers , un pouls cou - » centré et débile, des sueurs froides, des angoisses, des » oppressions, des défaillances, quelquefois des convulsions, » des délires , des léthargies, une aridité , une disposition
(1) Traité de la suppuration^ 1770, page 3*29.
(2) Page 340.
» inflammatoire dans les chairs de la plaie, dissipent en lin » moment toutes les espérances.... Il est évident que ce ne » peut-être que sur des conjectures très-faibles qu’on a attri- » bué ces accidents à la suppression de la suppuration : car,
» ne pourrait- on pas également accuser ces mêmes accidents » d’être la cause de cette suppression, surtout ceux qu’elle » ne précède point. La fièvre par exemple, qui, ordinairement » se déclare d’abord, ne peut-elle pas être plutôt la cause » que l’effet de cette même suppression ? N’y a-t-il pas d’au- » très cas où la suppression de la suppuration nous paraît » un accident assez indifférent, et où nous l’attendons sans » craindre les suites du prétendu reflux qu’elle cause »
Plus loin, en parlant des abcès viscéraux dits métastatiques, le même auteur ajoute (1): <t Ces abcès qui sans doute sont » la cause de la mort du malade, doivent être aussi la cause » de cette suppression et de tous les autres accidents qui l’ac- » compagnent, c’est la cause qu’on a pris pour l’effet lors- » qu’on les a attribués au reflux du pus. »
A l’heure actuelle nous ne sommes pas plus avancés relativement à la question des métastases purulentes qu’on ne l’était du temps de Quesnay, et il serait inutile d’accumuler des observations, de relater des théories qui ne prouveraient pas d'une manière positive que le transport du pus ou celui de quelques-uns des matériaux de ce liquide, puisse donner lieu de quelque manière à la formation des abcès métastatiques. Encore moins pourrait-on établir un rapport de causalité entre la disparition de certaines collections purulentes et certains flux diarrhéiques.
(1) Page 34$.
MÉTASTASES BLENNORRHAGIQUES.
J’arrive à la question des métastases blennorrhagiques. Celle-ci est moins complexe en apparence que la précédente. Une sécrétion particulière siège dans une membrane muqueuse. Tout à coup une sécrétion analogue s’opère dans une membrane de même nature et le premier écoulement cesse ou diminue. On dut sur-le-champ établir un rapport facile à légitimer entre les deux phénomènes. Membranes de même nature, liées entre elles par des sympathies et une continuité de tissus, lasuccession des affections de l’une à l’autre n’avait rien d’extraordinaire. Malheureusement en physiologie pathologique, il n’y a pas de phénomène simple, et celui-ci est, comme on va le voir, tout aussi difficile à élucider que le précédent.
S’il y a extension de la maladie de proche en proche et par simple contiguïté de tissu, ces phénomènes n’appartiennent pas à la classe des métastases. Us nous permettent toutefois de faire une remarque importante : c’est que, même dans ces conditions si favorables à l’extension de la maladie, il est tout à fait exceptionnel que celle-ci dépasse certaines limites, qu’on peut fixer à l’avance quand on connaît la nature de l’affection. Que celle-ci soit plus ou moins intense dans sa manifestation locale, que cette action sur les tissus dure plus ou moins longtemps, l’altération ne va pas au delà d’un certain cercle qui semble infranchissable. La dothinentérite, la dyssenterie, les stomatites, fournissent des exemples de ce genre de faits (1). Le siège des maladies sur les
(1) Le docteur Wasserfuhr raconte, dans le Journal des progrès , 1830, qu'une femme atteinte depuis plusieurs années d’une leucorrhée opiniâtre, fut soumise à
muqueuses semble donc déterminé plutôt par l’essence de la maladie que par les variations d’intensité du processus local.
Cette formule, dont l’anatomie pathologique peut démontrer la rigoureuse exactitude, s’applique complètement aux inflammations catarrhales et blennorrhagiques. Il existe un écoulement catarrhal de la muqueuse du conduit auditif interne ; cet écoulement y reste confiné : quelquefois seulement, après s’être arrêté d’un côté, il se porte du côté opposé. Nous ne voyons pas là une métastase, et bien qu’il y ait dans certains cas une sorte de balancement entre l’écoulement auriculaire d’un côté et celui du côté opposé, nous croyons seulement qu’il y a là actions et répétition d’actions successives.
Le même fait a lieu quand, dans les ophthalmies graves (ophthalmie des armées, ophthalmie purulente, ophthalmie granuleuse, ophthalmie épidémique), la conjonctive se prend le plus souvent d’un côté d’abord, et puis ensuite du côté opposé. Est-ce une métastase, et y a-t-il transport de l’action morbide d’un œil sur l’œil sain? On ne le pense pas; en dehors de la contagion , l’analogie fait croire qu’il y a là simplement extension d’action de la cause morbifique, et la marche des symptômes démontre ce fait dans toute sa ligueur. Tantôt en effet la maladie commence d’emblée des deux côtés; quand elle s’est établie primitivement sur un œil, elle gagne l’œil opposé, soit dès le début, soit pendant l’acmé, soit à la fin de l’inflammation primitive. De plus, on peut supprimer violemment cette suppuration, la tarir brusquement par des caustiques ou des astringents, et on ne voit
un traitement énergique (purgatifs, astringents locaux). Cessation de la leucorrhée après 3 jours de traitement. A la même époque, stomatite, dont la matière offrait les mêmes caractères que la leucorrhée. Muqueuse buccale rouge, gonflée, trèsdouloureuse ; il attribue ce fait à la métastase, je pense plutôt à une coïncidence (La malade, à la suite d’injections de deuto -chlorure de mercure dans le vagin, a pu être prise de stomatite mercurielle).
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pas pour cela que l’œil opposé soit plus disposé à se prendre.
L’humeur ou l’action morbifique ainsi anéantie ne se porte pas non plus sur d’autres organes, et on ne voit pas survenir à la suite d’un traitement violent et répercussif des inflammations, d’autres muqueuses ou d’autres séreuses. Dans quelques cas, des observateurs ont été induits en erreur à cet égard, par des complications. Les Annales de médecine . d’Omodei (1) relatent que Tophthalmie purulente qui régna en 1812 à Ancône, sur la 5e division de l’armée française, fut compliquée, dans quelques cas, d’angine, de péripneumonie, de rhumatisme. Si l’on veut réfléchir à la marche de ces différentes complications, ajoutent les Annales, on verra qu’il était possible, dans bien des cas, de les rapporter à des métastases.
Il y a une autre ophthalmie dans laquelle on a tantôt fait jouer un grand rôle, tantôt refusé toute action à la métastase : c’est celle qui s’observe dans le cours des écoulements blennorrhagiques de l’urètre.
Félix d’Arcet, dans sa thèse de concours pour l’agrégation en chirurgie (1), dit que quatre opinions partagent les auteurs au sujet de l’étiologie de l’ophthalmie gonorrhéique : l’inoculation directe, la métastase de l’écoulement blennorrhagique urétral sur la conjonctive, la sympathie qui lie les organes génitaux à l’organe de la vue, l’infection générale vénérienne.
J’admets l’inoculation dans beaucoup de cas; la sympathie qui lie les organes génitaux à l’organe de la vue ne me paraît
(1) Annali di medicina slraniera , 1812.
(2) Des Ophthalmies purulentes. Paris, 1844.
pas démontrée hors du fait en question ; l’infection générale vénérienne ou blennorrhagique rend compte à elle seule des prétendues métastases.
Beer et Richter (1) pensent que l’écoulement est suspendu lors de l’invasion de l’ophthalmie ; Sanson(2)etLawrence(3) affirment qu’ils ne l’ont jamais vu disparaître. — Cette dernière opinion est celle qui rallie le plus de partisans et qui paraît le plus d’accord avec les faits. Pour cette métastase comme pour toutes les autres on a pris pour effet certain ce qui n’était peut-être que simple coïncidence.
Il en est de même des prétendues métastases de l’écoulement urétral sur les articulations. Le fait est bien connu ; si une arthrite survient dans le cours d’une gonorrhée, pour quelques auteurs elle est métastatique. Cela tient à l’acception vague du mot métastase. Des observateurs éminents désignent ainsi quelquefois, par abus de langage, des phénomènes entre lesquels ils n’établissent aucun rapport de cause à effet.
Quand l’écoulement urétral est dans toute sa force, si par des moyens violents on le supprime et qu’en même temps une articulation se prenne, on ne manque pas de dire qu’il y a métastase. Mais ces cas sont l’exception. On voit survenir l’arthrite blennorrhagique au commencement, pendant le cours, souvent vers le déclin des écoulements urétraux. Les blennorrhagies les plus violentes ne prédisposent pas plus quê les autres à cette localisation anormale, et tous les jours on supprime l’écoulement urétral aux différentes époques de sa durée sans que l’arthrite se manifeste de préférence dans ces cas.
(1) Cités par D’Ar *et.
(2) Dict. de méd. et de rliir. pratique.
(3) Traité des maladies des yeux.
Nous admettons ainsi que dans la blennorrhagie il y a un état général qui précède la localisation et qui dure plus ou moins longtemps après. L’existence incontestable d’une période d’incubation et dans certains cas de symptômes secondaires, fait bien voir qu’il y a là très-probablement autre chose qu’un phénomène purement local.
On trouve dans les auteurs des observations singulières de métastases blennorrhagiques ; elles ne font pas autorité dans la science et je n’en citerai qu’une pour faire voir comment les faits ont été torturés pour s’adapter à la théorie des métastases.
Un homme a une blennorrhagie Chronique qu’il n’a point traitée; il se baigne dans la mer : disparition de la blennorrhagie et apparition d’une otorrhéequi détermine la surdité et la rupture delà membrane du tympan. Succès du baume de copabu contre cette otorrhée. On ajoute pourtant que la potion de Chopart dut être continuée longtemps et que des injections astringentes firent disparaître définitivement la maladie (1).
On a beaucoup discuté sur une autre localisation de la gonorrhée beaucoup plus fréquente que celles dont il vient d’être question, nous voulons parler de l’orchite blennorrhagique, et on a successivement attribué ce phénomène à une sympathie, à une métastase, à une simple extension de l’inflammation , à une infection générale.
/. Hunter dit avoir observé que, quand l’orchite blennorrhagique survient , l’écoulement cesse ; ou bien que, quand
(l) Journal général de médecine, tome 95, page 58, 182G.
l’écoulement cesse, l’orchite survient; mais il ne lui a pas été possible de déterminer si la cessation de l’écoulement est la cause ou l’effet de l’orchite. On a observé, ajoute cet auteur, que, quand la blennorrhagie se montre de nouveau, le gonflement testiculaire s’amende.
Swediaur avait remarqué que si la suppression ou la diminution de l’écoulement blennorrhagique avait lieu, en général, immédiatement avant l’orchite, dans un certain nombre de cas, cet amendement ne survenait qu’un ou deux jours après le début de la nouvelle localisation.
Astruc prétendait , au contraire, que l’écoulement se supprimait toujours avec le début de l’orchite.
On a attribué avec juste raison une certaine importance, dans l’étude des causes de ces orchites, à la détermination du rapport précis qui existe entre la marche de l’écoulement et celle de l’orchite. Personne n’a apporté autant de soin et une attention plus grande à cette observation que l’auteur du Mémoire analytique sur /’ orchite blennorrhagique (1). M. Marc d’Espine se demande si l’orchite est le produit d’une métastase de la blennorrhagie? Il fournit à ce sujet le document suivant :
Sur 29 cas, il y a eu :
6 fois orchite sans changement dans l’écoulement;
2 fois état stationnaire pendant les premiers jours de l’orchite, puis diminution;
2 fois diminution de l’écoulement dès le début de l’orchite, puis augmentation.
1 fois diminution graduelle avant le début de l’orcliite.
1 fois écoulement irrégulier au début de l’orchite.
i fois pas de modification au début de l’orchite gauche, suppression au début de la droite;
3 fois diminution graduelle à dater du début de l’orchite;
(1) Mémoires de la Société d’observation , tome 1, page 413, 1837.
3 fois suppression sans retour de l’écoulement du 1^ au 8* jour.
8 fois suppression momentanée de l’écoulement du au 3** jour.
2 fois naissance ou augmentation d’un écoulement au début de
l’orchite.
M. Gaussail, cité par Marc d’Espine, a vu que sur 73 cas :
4 fois l’écoulement urétral a été entièrement supprimé lors de la manifestation de l’orchite.
67 fois l’écoulement et les autres symptômes ont diminué d’une manière plus ou moins notable.
2 fois l’écoulement et les autres symptômes ont persisté avec la même intensité.
En parcourant ces stastisques si précises on voit qu’elles peuvent fournir des arguments aux différents systèmes. 11 semblerait, et on a pensé, que tantôt l’orchite survient par telle cause, tantôt par telle autre cause. Nous ne pouvons pas nous rallier à cet avis bien qu’il soit adopté par des autorités chirurgicales. Pour nous l’orchite a toujours ou presque toujours la même cause interne, et cette cause est l’état général dont nous avons parlé; c’est elle qui établit la progression de l’inflammation si ce mode d’extension a lieu; c’estelle qui supprime, diminue ou n’altère pas l’écoulement, pendant la manifestation de l’orchite. C’est toujours le même mode d’intervention de l’influence générale, dans ce cas comme dans tous ceux que nous avons passés en revue, qui produit les irrégularités et les apparentes anomalies du développement réciproque des lésions. L’explication à laquelle nous nous sommes rallié dès le début une fois adoptée et démontrée pour l’un des étals généraux que nous allons passer en revue, elle devait trouver sa vérification dans l’étude des autres diathèses. C’est ce que nous croyons pouvoir démontrer par l’analyse clinique. Cette vérification confirmera notre interprétation et la fortifiera. Les actes morbides ont probablement entre eux beaucoup moins de différences essentielles qu’on ne le pense, de telle façon
qu’ayant bien déterminé la formule générale de l’évolution symptomatique d’une diathèse, on peut l’appliquer à tous les autres états morbides semblables.
Des prétendues Métastases rhumatismales et goutteuses.
Les faits rares servent à peine à l’établissement des vérités scientifiques, parce qu’il est difficile de les observer et d’en comparer un nombre suffisant pour arriver à interpréter leur nature d’une manière positive. Rara non sunt cirtis exempta . On peut le dire de bien des exemples de métastases. Quand les progrès récents de l’observation viennent à porter la lumière dans ces cas mal élucidés, on s’aperçoit souvent qu’ils ne constituent que d’apparentes exceptions à la loi commune. Ces réflexions s’appliquent aux localisations du rhumatisme sur les centres nerveux.
Les métastases rhumatismales, éloignées du cœur, étaient encore en possession de ce terrain qu’il était difficile de leur disputer, quand M. G. Sée (1 ) annonça en 4 850 (2) que sur 128 cas de chorée il avait trouvé 71 fois la coïncidence du
(1) De la Chorée; rapports du rhumatisme et des maladies du cœur avec les affections nerveuses et les convulsions. Paris, p. 160, in-4°.
(2) Le docteur Branson deShefïield avait, dès 1845, dans le Provincial medical journal, novembre, 12, présenté un travail spécial sur la fréquence des endocardites dans la chorée-, il avait, dès cette époque, fait voir que la valvule mitrale est le siège le plus ordinaire de la localisation inflammatoire dans la chorée non accompagnée de rhumatisme et que les localisations péricardiques et valvulaires aortiques étaient beaucoup plus rares.
rhumatisme; et que, parmi les cas de rhumatisme admis à l’hôpital des enfants malades, on trouvait la chorée dans la proportion de 61 à 43. Copland, Bright, Babington et d’autres écrivains, dontM. Sée donne la liste, avaient entrevu ces faits sans s’y arrêter longuement. Vers la même époque, Kirkes, en Angleterre, présentait aussi des recherches intéressantes sur ce sujet (1). Il faisait voir que les symptômes nerveux se montraient quelquefois avant toute localisation arthritique ou cardiaque. Rigby (2) s’était déjà appuyé sur des faits semblables pour admettre que la même diathèse qui produit le rhumatisme, produit aussi la chorée; mais l’analyse statistique très-précise que présenta Kirkes éloigna cette solution de la question. Ce médecin distingué montra que dans la plupart des cas où des phénomènes choréiques s’étaient développés , il existait précédemment une notable prédisposition aux troubles nerveux. De plus, il prouva qu’il n’y avait aucun rapport entre la gravité du rhumatisme et l’intensité des mouvements nerveux et s’assura, par des autopsies faites avec soin, que les enveloppes des centres nerveux n’étaient le siège d’aucune lésion dans les cas analogues qui se terminaient par la mort.
Des faits d’un autre genre, se rapprochant peut-être davan-
(1) Medical gazette, 1850, 20 décembre.
(2) On the relation of Rhumatism and Chorea and their treatment, in Monthly journal of medical science, avril 1847.
L’auteur, après avoir relaté plusieurs cas remarquables de coïncidence de rhumatisme et de chorée sur différents membres d’une même famille, fait dans son mémoire la critique des explications proposées pour rendre compte de cette association de symptômes morbides, la métastase, Y extension de Virritation rhumatismale à la moelle par l’intermédiaire du nerf phrénique, etc. Selon lui les inflammations des tissus fibreux , de même que les spasmes, ont leur cause dans une même lésion spéciale du sang.
tage de ce que les anciens appelaient métastase, s’observent quelquefois dans le rhumatisme. A une période plus ou moins avancée du rhumatisme articulaire aigu, tantôt le malade est frappé d’un coma profond , dont rien ne peut le faire sortir, tantôt il tombe dans une somnolence qui se termine par la mort, tantôt ces phénomènes sont précédés par de l'excitation cérébrale, de l’agitation, du délire. Quelquefois ces accidents cérébraux se montrent après la diminution ou la disparition complète des douleurs articulaires (1). La terminaison est funeste dans presque tous les cas, et cela en quelques heures, une fois en une heure et demie.
Stoll , Storck , Scudamore, citaient des cas analogues et les attribuaient aux métastases. « A l’improviste , disait Stoll , la matière rhumatismale quitte les membres, » et il parle d’un rhumatisant au quatorzième jour pris de délire subit, et succombant peu de jours après dans un assoupissement apoplectique. A l’autopsie, épanchement séreux dans l’arachnoïde et dans les ventricules latéraux. Storck ayant fait l’ouverture de sujets morts dans des cas semblables, dit avoir trouvé deux fois une matière jaunâtre trèsabondante, qui tapissait les poumons; une matière analogue assez abondante aussi se trouvait entre la pie-mère , le cerveau et le cervelet, même l’intérieur des ventricules contenait une substance semblable. J. Quarin (2) fait allusion à des cas identiques quand il dit : « Rhumatismus fixus molestior, vagus periculosior est ; cum subito quandoque pereant ægri, dum materia ad partes internas nobiliores ut cerebrumetpulmonesfertur. — Si rhumatismus partes externas déférât et internas petat: morbus nascitur periculo plenissimus. » Scudamorecite un fait analogue chez une jeune lady par
1 Isidore Bourdon, Actes de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 2e fascicule, p. 101, 1852.
(2) De curandis febribus et inflam. commentatio.
suite du changement de siège des phénomènes arthritiques. Marjolin racontait qu’à la suite du soulagement qu’une nombreuse application de sangsues avait procuré à un rhumatisant, il avait vu ce dernier s’endormir pour ne plus se réveiller (1). — Abercrombie, Mackintosh , l’article Rhumatisme , du Dictionnaire des sciences médicales , MM. Requin et Briquet citent des cas analogues. M. Hervez de Chegoin, dans un mémoire publié en 1845, donne à ces accidents divers le nom de Rhumatisme cérébral. En 1850, M. Gosset observa le cas suivant dans le service de Requin :
Un homme de 22 ans, d’une constitution robuste et vigoureuse, étaitatteint depuis i5 jours de rhumatisme articulaire aigu de moyenne instensité, qui avait envahi successivement les pieds, les mains, les genoux. Tout à coup on trouva le malade levé, seul, et pendant la nuit occupé à remuer son lit : ses idées et ses gestes avaient quelque chose d’incohérent, de vague, de désordonné et tenant du délire. — Le lendemain le pouls était large et vif, le faciès animé , les idées assez saines 5 les douleurs avaient bien diminué. Un souille léger et très-superficiel existait au cœur. Dans la journée le malade est repris d’agitation plus grande. Il veut se lever , se livre à des mouvements désordonnés, son faciès est menaçant, ses yeux deviennent brillants, ses paupières s’injectent. Le délire va croissant jusqu’au soir, puis il se calme un peu. Mais le malade s’affaisse bientôt et meurt dans l’agonie. — A l’autopsie, on trouva les articulations dégonflées; l’arachnoïde opaque, épaissie par des dépôts plastiques, une sérosité trouble et fibrineuse dans la grande cavité.
Le docteur Macario ("2), dans un travail pratique et plein d’intérêt sur les rhumatismes, a cité les deux observations suivantes, qui se rapportent au rhumatisme cérébral,
Lacroix, Cyprien, de la commune de Herrey, Agé d’environ U5 ans, d’un tempérament sanguin, d’une forte constitution, tomba malade de
(1) Citations empruntées à M. Gosset. Observation d’un cas de méningite rhumatismale, in Actes de la Société médicale des hôpitaux, 2e fascicule, page 83,
(2) Annales médicales de la Flandre occidentale, 1852-53, 2« année, 5* livraison,
- ai —
rhumatisme articulaire aigu en s’exposant à un courant d’air, le corps étant en sueur; il avait déjà été atteint plusieurs fois de cette affection.
— Je fus mandé auprès de lui le 5 juin 1848, troisième jour de la maladie. Le malade est continuellement assoupi et est en proie à des rêvasseries continuelles. Il y a de la céphalalgie frontale et de la fièvre.
— Les articulations de l’épaule et du coude du côté droit sont douloureuses ainsi que la dernière articulation des doigts de la main droite ; la hanche, le genou, l’articulation tibio-tarsienne et les orteils de la jambe du même côté sont pris aussi. Il en est de même des articulations de la jambe gauche. En sorte qu’il n’y a que le bras gauche qui soit libre. L’épigastre est le siège d’une vive douleur qui se transmet de part en part et correspond au dos, descend le long du rachis et envahit le sacrum. — Les articulations engagées ne sont ni rouges ni tuméfiées. La langue est blanche, la bouche sèche et amère, la gorge douloureuse, la soif vive. Il y a des nausées et des efforts de vomissements sans résultat aucun. Le ventre est douloureux, les évacuations régulières, les urines claires, la peau sèche et brûlante et le pouls faible à 120. La nuit qui vient de s’écouler le malade a voulu se lever et est tombé sur la tête sans connaissance.
6 juin. Les vomissements ne se sont pas arrêtés, le malade est plus mal. Vers 4 heures du matin, frissons, tremblements qui durèrent une heure environ et qui furent suivis de chaleur et de sueur. Pendant la chaleur il se déclare du délire : le malade reconnaît difficilement les personnes qui l’entourent ; il répond aux questions qu’on lui adresse d’une manière incohérente ; à chaque instant il se plaint de ses maux de tête et de ses douleurs articulaires ; il est dans une grande agitation, la respiration est plaintive, le ventre tenduÿ les pupilles dilatées ne fixent pas les objets, les muscles des bras semblent un peu contractés, les lèvres sont continuellement agitées de mouvements convulsifs, le malade cherche à se lever sur son séant, le pouls est plus développé que la veille et bat 120 fois par minute.
Le 7, délire un peu moindre, le malade répond mieux aüx questions, mais l’état général est toujours très-alarmant.
Le lendemain matin le malade succombait dans le coma.
Edme Tranchant, de Groise, âgé de 53 ans, tempérament nerveux, constitution sèche et maigre, bonne santé habituellement, fut pris, il y a 6 jours, d’une violente douleur aux lombes et d’une grande lassitude dans les jambes. Cet homme était charretier dans un domaine situé à 8 kilomètres de chez lui; il franchit cette distance à pied et arriva eliez lui harassé de fatigue et de douleur. Il a été forcé par la
douleur de s’arrêter plusieurs fois en chemin, au point qu’il mit plus de 4 heures pour faire deux lieues.
Céphalée légère, insomnie, à cause des douleurs atroces qui le dévorent, agitation continuelle, anorexie, langue blanche, bouche sè che, soif nulle. Les premiers jours il y avait eu des nausées qui n’existent plus; ventre indolent, sonore à la percussion, 3 selles la nuit dernière, il n’avait pas été à la garde-robe depuis qu’il est malade ; petite toux par moments, avec légère expectoration muqueuse.
Le malade avait un violent point de côté sous le sein droit et au rachis dans ses deux tiers supérieurs; les lombes sont aussi le siège d’une douleur atroce, les membres inférieurs sont également douloureux. Le pouls est à 98.
( 5 jours après. ) — Le malade a enduré des souffrances atroces, mais il va un peu mieux. Le point de côté a disparu, mais les lombes, les jambes, les genoux sont toujours le siège des mêmes douleurs; la pression des apophyses épineuses des vertèbres cervicales et des 3e et 4e dorsale éveille une douleur si vive, que le malade pousse des cris déchirants. Tous les soirs, vers 6 et 7 heures, la douleur augmente dans les membres inférieurs, à la poitrine et surtout entre les deux épaules, dure toute la nuit et ne laisse aucun repos au malade qui est en proie à une grande agitation et à un délire continuel. A la pointe du jour, les douleurs se calment. La céphalée et la toux persistent; épigastre douloureux, constipation. Pouls dur à 84; peau chaude et sèche.
Quelques heures après une petite saignée, le point de côté reparaît plus violent que jamais ; 3 jours après, mort.
Suivant M. Macario la mort devrait être attribuée dans ce cas à une métastase rhumatismale sur le centre nerveux.
M. Vigla (1) fit connaître, quelque temps après, les Observations pour servir ci Hiistoire des complications cérébrales dans le rhumatisme articulaire aigu. Ce médecin distingué fait remarquer avec justesse qu’il est important de noter l’état des articulations au moment de l’invasion des accidents cérébraux. Sur cinq malades, « dans un cas il y eut, en même
(1) Actes de la Société médicale des hôpitaux de Paris , 3e fascicule, 1865 , page 36.
temps que l’invasion du délire, une cessation assez brusque des douleurs, pour que le malade pût se lever et marcher, et lorsque le délire cessa, les douleurs reparurent à leur tour. » Il y eut bien là ce qu’on a appelé métastase cérébrale . Mais, dans deux autres cas, nous voyons que les douleurs articulaires avaient notablement diminué, ou même complètement disparu ; le mal était évidemment en voie de résolution, sans qu’il y eût cet état de bien-être qui accompagne une convalescence franche, quand les accidents cérébraux ont débuté. Chez un troisième malade , le rhumatisme suivait un cours en apparence régulier et bénin. « Chez le quatrième, la maladie avait dès le début une marche inquiétante par l’état moral du malade et par l’intensité des symptômes. »
D’un autre côté, M. Bourdon , en analysant trois observations où l’état des articulations malades était noté, a vu que les accidents cérébraux se sont montrés deux fois immédiatement après la diminution, une fois après la disparition des douleurs articulaires.
M. Yigla a rangé les faits qu’il a observés dans les catégories suivantes :
Rhumatisme compliqué de délire ;
Méningite rhumatismale des auteurs ;
Apoplexie rhumatismale.
Il n’est plus question ainsi de métastase rhumatismale.
Je signale seulement en passant le travail de M. Cossy sur le sujet qui nous occupe, et une observation de M. Thore fils (1).
J’arrive aux dernières recherches sur la matière, celles de M. A. Gubler. Après avoir rapporté trois observations qui lui sont propres, M. Gubler a soin de faire remarquer que « quelquefois les arthrites se calment beaucoup pendant la durée des accidents cérébraux. Chez un malade, un amen-
(1) Gazette des hôpitaux, 8 et 11 nov. 1856.
j dement considérable dans l’état des jointures a coïncidé avec l’apparition du délire, mais il n’existait pas avant l’invasion de ce symptôme ; chez un autre malade, les inflammations j articulaires n’avaient pas sensiblement diminué au début de la ménin go-encéphalite. » C’était une localisation de plus et voilà tout, dit en propres termes l’observateur distingué dont j’ai le travail sous les yeux (1).
Quelle conclusion tirer des faits anciens et des faits récents de rhumatisme cérébral que je viens de passer en revue? • L’idée de métastase est-elle applicable à ces cas, comme le pensaient les anciens? Est -ce une simple complication, comme l’ont cru quelques écrivains modernes? N’est-ce pas plutôt une des manifestations nombreuses de la diathèse rhumatismale, aussi indépendante des autres localisations que celles-ci le sont entre elles? Appeler métastase ces changements, qui sont aussi nombreux que sont mobiles et
(1) Au moment de remettre cette thèse à l’impression, nous trouvons dans Y Union médicale du 7 avril 1857, un rapport du docteur G. Sée, sur le mémoire de M. Gubler. La lecture de ce travail, plein d’érudition et écrit avec une saine appréciation des faits, fera voir, qu’au moment où j’écris ces lignes, la question de la métastase rhumatismale sur le cerveau est loin d'être jugée et surtout élucidée d’une manière précise. « En résumé, dit M. Sée, les accidents cérébraux du rhumatisme, quelle que soit la forme qu’ils adoptent, ne sauraient être ramenés qu’à l’un des chefs suivants : ou bien ils sont le résultat de l’action réflexe d’une péricardite, ce qui est fréquent ; ou bien ils constituent une lésion cérébrale directe, ce qui est au contraire l’exception ; dans ces cas négatifs, on recherchera s’ils ne sont pas le produit d’un arrêt de la circulation cérébrale, ou bien d’um* allcration du sang par l’urée en excès, et peut-être, dans quelques rares circonstances, d’une absorption consécutive du pus... Il ne suffit pas qu’un rhumatisant ait une affection quelconque des viscères, ni à une époque quelconque du rhumatisme pour qu’il y ait métastase... Une succession non interrompue des phénomènes extérieurs et des accidents internes, la cessation des premiers coïncidant avec l’apparition des autres, ce sont là les conditions, je dirai presque le critérium de la métastase. Tous les autres cas peuvent être considérés comme le produit de l’extension ou de la diffusion de la maladie. »
complexes les symptômes des maladies, c’est s’obliger à voir la métastase partout, quand la douleur quitte une articulation pour se porter sur une autre, quand le pouls s’accélère, quand il y a de la céphalalgie, de la constipation ou de la diarrhée, etc., etc. L’étude du rhumatisme en particulier, comme celle des autres maladies, fait voir que rien n’est moins démontré que cette migration de la cause morbide, et qu’aucune hypothèse n’est moins propre aujourd’hui à expliquer les localisations multiples , souvent simultanées , qui s’observent dans un grand nombre d’affections. Ces localisations dont le mécanisme nous est inconnu, semblent procéder d’une atteinte ou d’une infection primitive de toute l’économie, dont les manifestations diverses naissent et se développent suivant des lois qui ne nous sont pas dévoilées. L’étude d’autres manifestations de la diathèse rhumatismale, mieux connues aujourd’hui que celles qui viennent d’être indiquées, éloignera encore davantage la probabilité de la métastase rhumatismale.
Quelle est la cause des inflammations du péricarde et de l’endocarde dans le rhumatisme ? On crut pendant longtemps ici , comme pour les autres métastases , qu’il y avait rétrocession de la maladie des parties externes et transport du principe morbide, de l’action morbide, de la maladie sur l’organe circulatoire central (1). Une observation plus étendue et plus précise fit voir que la localisation endocardique ou péricardique est quelquefois le premier et pendant quelque temps le seul symptôme de la maladie. On put s’assurer ainsi
(1) On trouve ainsi en 1826, dans le Journal général de médecine ( tome 96, page 185, 1826), l’observation d’un rhumatisme très-intense qui se termina par une inflammation métastatique du péricarde, par Hollard.
de ce fait important dans l’histoire des métastases rhumatis- | males, à savoir que l’inflammation du cœur précède queli quefois de plusieurs jours la rougeur et le gonflement des articulations (1). Mais on fut plus loin, on fit voir que, môme dans les cas où l’inflammation de l’enveloppe du cœur est postérieure à celle des jointures, elle n’est pas toujours précédée ou suivie d’une diminution des lésions articulaires. En d’autres termes, l’observation clinique a démontré que, dans beaucoup de cas , on ne peut établir de rapport de cause à effet entre les deux ordres d’actions. Elles reconnaissent très-probablement la même cause qui développe l’inflammation tantôt dans un point , tantôt dans un autre : ici attaquant simultanément ou successivement plusieurs articulations et s’étendant ensuite aux enveloppes du cœur; là changeant l’ordre de l’attaque et allumant l’inflammation d’abord au cœur, ensuite aux articulations.
De ces faits , nous concluons que la péricardite et l’endo- I cardite rhumatismale ne sont , dans la plupart des cas , que des effets du même ordre que les localisations articulaires ; elles
(1) H. W. Fuller, On Rhumatism, etc., Londres, 1852, cite trois cas semblables; Wilson en a publié un dans the Lancet , 1844, novembre; Dundas en a relaté un cas au docteur H. W. Fuller; Graves, dans Clinical medicine,2e édition, vol. Il, page 160, en rapporte une observation; Watson , une observation aussi dans Practice of Physic, vol. 11, page 284; Hope, un cas dans TreatUe on the Heart , 3e édition, page 178; Duncan, un cas dans Edinburgh med. and surg. journal , de 1816; Hache, un cas dans les Archives générales de médecine , vol. 9, page 325; Taylor, deux cas dans Med. chir. Transactions, vol. 28, page 527. — F. Raisin, en 1816, Journal général, tome 55, page 303, cite l’exemple suivant : « Pouls intermittent, irrégulier, petit et fréquent, douleur précordiale vive, palpitations fréquentes. Au quatrième jour, pouls développé, poignets douloureux et gonflés, rhumatisme articulaire généralisé.»
Enfin, avant tous les observateurs que je viens de citer, Matthey, de Genève, après avoir combattu ( Journal général , tome 52, page 395) les doutes élevés par Mérat sur le rhumatisme du cœur, ajoute ensuite : je ne suis pas certain que cet organe puisse être affecté d’emblée, pour ainsi dire , par le principe rhumatismal. Je n’ai recueilli aucune observation, je n’en ai rapporté aucune qui puisse me donner le droit de rien affirmer à cet égard. Mais je conçois la possibilité de cette affection primitive, et je ne serais pas surpris si des recherches ultérieures donnaient plus de poids à ma présomption.
coïncident avec les arthrites; mais elles n’en dépendent pas plus que celles-ci ne dépendent des localisations viscérales.
En Angleterre, Latham et Watson , qui comptent justement au nombre des premiers pathologistes, disent que la péricardite n’est pas plus fréquente quand le rhumatisme est grave que lorsqu’il est léger. Mac Leod (1), Copland (2), Budd(3) sont d’un avis contraire , et le témoignage si important du professeur Bouillaud s’inscrit en faveur de cette dernière opinion (4).
Les inflammations du cœur, dit M. Yalleix (5), se produisent plus souvent dans le cours du rhumatisme articulaire aigu que dans les autres maladies ; mais la proportion de ces coïncidences est infiniment moins grande qu’on ne l’a cru d’après des faits mal interprétés. Plus loin, l’observateur que nous venons de citer, reconnaît que : « c’est le rhumatisme intense et fébrile qui est ordinairement, huit fois sur neuf, accompagné ou suivi d’une maladie du cœur. »
Il n’en paraît pas moins démontré que les cas les plus graves de rhumatisme articulaire ne sont pas plutôt accompagnés de maladie des enveloppes du cœur que les cas de moyenne intensité.
La pathologie démontre que ces inflammations du cœur sont plus communes chez les sujets jeunes que chez ceux d’un âge plus avancé (6); les anciens auraient vu là l’influence de l’âge sur les métastases. La statistique démontre que les inflammations du cœur dans le rhumatisme se montrent plus
(1) On Rhumatism.
(2) Medical dictionary , vol. 2, p. 195.
(3) Library of medicine, vol. 5, p. 199.
(4) Sur 114 cas de rhumatisme articulaire rapportés par M. Bouillaud, 74 avaient une intensité grande ou moyenne , 40 étaient légers. Dans les premiers cas, 64 fois on constate d’une manière certaine l’endocardite ou la péricardite, une seule fois dans les autres cas.
(5) Mémoires de la Société d'observation , tome 3, page 33.
(6) Page 45.
fréquemment chez les femmes que chez les hommes ; les anciens auraient expliqué ce fait par l’influence du sexe sur les métastases. Enfin, il nous paraît à peu près démontré, aujourd’hui, que les inflammations rhumatismales du cœur se voient plus fréquemment dans le cours du rhumatisme articulaire chez les sujets anémiés et débilités; les anciens auraient expliqué ce dernier fait par l’influence des constitutions sur les métastases. Nous voyons aujourd’hui dans ces différentes prédispositions d’un organe, suivant l’âge, le sexe, la constitution, un fait que nous n’expliquons pas, mais qui a ses analogues dans beaucoup d’autres maladies.
L’une des maladies qui semblaient les plus propres aux manifestations de la métastase n’offre donc plus ainsi des phénomènes qu’on puisse, avec quelque justesse, ranger sous cette dénomination. Les différents symptômes qui relèvent d’un trouble des fonctions viscérales, dans le rhumatisme, ne sont ni les effets, ni les causes des localisations externes, ce sont des manifestations diverses d’une même diathèse (1). Appeler métastases les uns, c’est s’obliger dans des circonstances analogues, à donner la même appellation aux autres. Je veux bien croire que les auteurs qui se sont servis de celte expression pour désigner les effets anormaux observés dans le cours de cette affection, n’ont pas voulu dire, dans la grande majorité des cas, qu’il y eût un transport de matériaux morbides ; mais ils ont sous-entendu, par cette exprcs-
(1) M. Andrala dit que « la mêmecause qui, dans un même jour, produira des douleurs dans dix articulations différentes , qu’on verra revenir à l’état sain ausi rapidement qu’elles étaient devenues malades; cette même cause peut, lorsqu’elle vient à porter son influence sur quelque partie interne, y déterminer soit une simple modification dynamique, soit une lésion organique , laquelle ne serait dans tous les cas que consécutive à la première. »
sion, que l’une des actions était subordonnée à l’autre; ils ont fait allusion à ce que Barthez avait appelé métastase sympathique. En dehors de ces acceptions, le mot métastase n’a plus aucune signification et devrait être rayé du vocabulaire médical. Désigner sous ce nom de simples coincidences par ce fait seul qu’elles constituent des phénomènes plus saillants; dire qu’on ne veut pas chercher à expliquer des faits en apparence bizarres et que, pour cela, on les range sous la dénomination de métastase, c’est s’exposer inutilement à un malentendu, car il est bien positif que le mot métastase, dans son acception comme dans son étymologie, réveille aujourd’hui l’idée d’un transport , d’un rapport , et nullement celle d’une simple coïncidence.
L’analyse complète de l’affection la plus simple devrait comprendre toutes les modifications fonctionnelles qu’une lésion légère ou locale en apparence peut apporter dans les points les plus éloignés de l’économie. On pourrait à peine citer dans l’organisme vivant un seul acte, un seul organe qui ne soient en relation multiple avec des organes très-éloignés ou des fonctions très-diverses. C’est là l’une des données les plus générales et les plus importantes de la physiologie. Peu connue dans sa cause intime, cette étroite relation qui unit entre eux les différents appareils, se montre partout ; mais nulle part elle n’éclate avec autant d’évidence que dans l’étude des maladies. C’est là qu’on peut suivre dans leurs détails ces phénomènes dont la connaissance serait de la plus haute importance. Il nous passe journellement sous les yeux un grand nombre de faits semblables que nous négligeons. On les appelle des noms de métastases , de coïncidences , et on se contente de cette explication nominale qui ne va nullement au fond des choses et qui est même très-propre à masquer la véritable nature de ces phénomènes. Un mot étant trouvé, on s’en contente comme d’une raison ; et on voit quelquefois d’assez mauvais œil ceux qui commentent ces choses,
descendent dans l’analyse et veulent avoir quelque explication de ces mystères.
Ces problèmes sont cependant d’une importance capitale , ils embrassent toute la pathologie, et il est impossible de faire un pas dans les recherches cliniques sans en être frappé. Le nombre de ce qu’on appelle des maladies franches, des maladies simples est infiniment restreint, si toutefois il en existe quelques-unes. Partout on voit la plus grande complexité dans les faits pathologiques, car il n’est presque point de lésion organique qui se développe isolément. Toutes s’accompagnent à distance ou dans le voisinage de phénomènes morbides dont l’application directe nous échappe le plus souvent. Ce n’est que dans des circonstances spéciales et dans quelques cas particuliers que nous pouvons saisir la raison d’être de ces faits si complexes.
Quand M. le professeur Bouillaud est arrivé à trouver dans les inflammations du péricarde ou de l’endocarde, jusqu’alors inaperçues et inexplorées, des maladies concomitantes du rhumatisme articulaire, ce problème important de physiologie pathologique a été posé : Quelles relations existent, dans le rhumatisme, entre les séreuses articulaires et les séreuses du cœur?
La question ainsi créée est sans doute importante, et soulève des aperçus nombreux. Mais elle n’est qu’un des côtés d’une question plus vaste : Quelles relations existent entre toutes les séreuses, au point de vue pathologique le plus général ?
Nous comprenons sous ces termes les rapports qui unissent dans tous les cas donnés les différentes séreuses entre elles. Ainsi la loi découverte par M. Bouillaud n’est qu’un côté d’une loi plus générale, soupçonnée sans doute, invoquée dans bien des cas, mais qui ne nous semble pas avoir été mise en évidence. Les faits et les recherches dirigées dans ce sens manquent complètement.
Je m’arrête, parce que l’examen de cette question me conduirait à l’histoire du rhumatisme puerpéral et des inflammations purulentes des articulations, dans l’infection purulente et dans la méningite cérébro-spinale.
L’histoire des métastases goutteuses est moins élucidée que celle des métastases rhumatismales, parce que la goutte est une diathèse qui a des manifestations plus variables, plus multipliées et moins étudiées que celles du rhumatisme. On sait bien aujourd’hui que parmi toutes les manifestations attribuées par Musgrave à /’ arthrite interne ou anormale , il yen a qui appartiennent en propre à la diathèse goutteuse. On sait aussi que cette diathèse n’empêche pas l’intervention accidentelle d’inflammations ou de maladies diverses étrangères de tout point à la maladie primitive. Que la diathèse dans ces cas exerce une influence spéciale sur les symptômes de la maladie épigénésique, cela est possible et même probable ; mais jusqu’ici on ne s’est pas occupé avec assez de soin de distinguer ce qui est propre à la goutte de ce qui lui est étranger et surajouté. Quand ce travail de symptomatologie sera fait avec assez de soin, on reconnaîtra très-probablement que les nombreux accidents attribués à des métastases ont dans ce cas la même signification que dans les autres diathèses.
Que la localisation arthritique diminue d’intensité à une articulation, et se déclare à une autre jointure ; qu’il survienne des accidents gastriques, néphrétiques, vésicaux, cérébraux, nous ne voyons pas dans ces cas le transport nécessaire d’une fluxion ou d’une humeur d’un point à un autre ; nous y remarquons une succession de localisations émanées toutes d’une même force ou d’un même principe. — Qu’il survienne une pneumonie au début, ou pendant une attaque
de goutte, il est possible que ce soit une maladie nouvelle, une complication ; dans ce cas comme dans le premier, les symptômes arthritiques disparaîtront sans qu’il y ait métastase;— tout comme ils auraient disparu, si le goutteux eût été pris de choléra ou de dyssenterie.
Des prétendues Métastases dartreuses.
La doctrine des métastases s’étant produite d’abord à une époque où la pathologie était très-incomplète ; chaque phénomène morbide étant alors considéré comme une maladie, toutes les fois qu’un symptôme saillant succédait à un autre on disait qu’il y avait métastase. On choisissait principalement pour soutenir ce thème les exemples de localisations cutanées qui disparaissaient ou qui se montraient consécutivement à des troubles divers. Dans le premier cas, on disait qu’il y avait répercussion de l’humeur ou du principe morbifique sur un organe interne ; dans le second cas, au contraire, la matière peccante abandonnait les viscères pour se porter à la peau.
Le nombre des lésions morbides qui se montrent à la peau, dans les différentes maladies, étant très-grand ; ces localisations présentant elles-mêmes une marche souvent capricieuse; leur manifestation étant dans beaucoup de cas subordonnée à des états généraux très-peu connus ou à des lésions viscérales susceptibles de terminaisons diverses ; il n’est pas étonnant que la théorie des métastases se soit appuyée souvent sur des faits de cet ordre. Encore aujourd’hui, les maladies cutanées sont celles auxquelles la doctrine des métastases emprunte le plus de faits. Cette partie de l’histoire des métastases mérite donc qu’on y porte la plus grande attention.
Je commencerai cet exposé par la relation de quelques faits de métastase dartreuse.
Le docteur Pierre a donné (1) l’observation suivante d’un empyème, suite d’une métastase psorique.
Gale pustuleuse abondante traitée par les moyens en usage. Symptômes de péripneumonie bilieuse, à la suite d’une promenade par un temps froid et humide. Disparition de la gale le premier jour de l’invasion. Paracentèse de la poitrine. Réapparition de la gale, guérison de l’empyème et de la maladie cutanée.
Schlegel (2), cité à ce sujet, parle aussi d’un empyème produit par la répercussion de la gale.
Lorry (3), sous son paragraphe De rubore et tumoribus in cute narium , rapporte qu’un jeune homme portait en même temps une obstruction à la rate, suite de fièvre quartane et une couperose sur le nez, et que toutes les fois que par les remèdes appropriés on traitait le gonflement splénique, la goutte rose croissait et s’éteddait d’une manière sensible.
Dans le Journal de médecine , chirurgie et pharmacie (4), Desgranges rapporte l’observation suivante :
Un homme de 3o ans avait été atteint de dartres au visage, qui se dissipèrent insensiblement par le seul effet du régime. 20 ans après, les dartres reparaissent; elles s’éclipsent une seconde fois, et alors les jambes sont atteintes d’œdème, le ventre devient hydropique. Nouvelle apparition des dartres du visage; l’œdème et l’hydropisie disparaissent. L’éruption disparaît enfin une dernière fois, alors engorgement considérable des glandes du cou, des mâchoires, des aisselles, etc.
(1) Journal général , tome 51, p. 41 (1814).
(5) Materialien fur die staatsarz heükunde , 1 Samrrib, n° 8.
(3) De morbis cutaneis, page G46, 177!.
(4) 1790, tome 84, p. 180.
On trouve dans la Gazette de santé (1), le fait suivant de succession du zona à un ulcère bénin de la jambe.
Un homme de 47 ans portait depuis 4 mois, à la jambe gauche, un ulcère qui avait fourni dans les commencements une grande quantité de pus. Cet ulcère était venu spontanément et avait l’aspect des ulcères simples; il céda aux émollients, aux sangsues et à la position horizontale. A. peine la cicatrice était-elle achevée qu’il se déclara tout à coup une douleur à la base du côté droit de la poitrine. Le malade avait une toux sèche, le son de la poitrine était mat. Trois jours après le début de cette prétendue pleurésie, il survient un zona des plus intenses aux points, siège de la douleur. Après ce zona, le malade est entré en pleine convalescence.
Portai , qui faisait jouer, comme on le sait, un grand rôle aux affections herpétiques dans la production des maladies du foie , cite les faits suivants dans son Traité des maladies du foie :
Un enfant de îo ans, atteint de rougeole, s’étant exposé à l’air et refroidi, est pris de toux, de vomissement, de hoquet, de fièvre intense. On trouve à l’autopsie le poumon gonflé et gorgé de sang, le foie d’un volume énorme et tout rempli de sang noir, ainsi que la veine porte, qui était très-dilatée.
Le fils du vicomte de Noailles éprouva une rougeole boutonnée, accompagnée de toux cruelle avec nausées et vomissements ; la peau devint jatine clair, le corps s’enfla, le bas- ventre surtout, le foie avait sensiblement augmenté de volume. Le malade éprouva du soulagement dès que la transpiration commença à s’établir et il guérit entièrement, mais en conservant un peu de gonflement au foie.
Dans un autre cas de rougeole boutonnée, survenue également chez un enfant, les mêmes accidents se reproduisirent : infiltration, jaunisse, suppression d’urine et guérison après le rétablissement de la transpiration; il conserva une légère teinte jaune et du gonflement au foie qui persista pendant quelque temps (2).
Un négociant, atteint de gale, se guérit avec les frictions de li-
ft) 1828, p. 110.
(2) Observations citées dans la thèse de Camus. Paris, 1856. — Sur les Rapports des maladies de la peau arec les affections internes.
tharge; mais, aussitôt après la disparition de la dartre, le malade maigrit, ses urines devinrent safranées, et ses digestions furent troublées ; puis il lui survint de l’enflure aux pieds; en même temps, le malade prenait une teinte jaune. Il vint consulter Portai pour une nouvelle éruption qui s’était montrée à la peau. Ce médecin ayant constaté une augmentation du foie, traita l’affection de ce viscère, et quand tous les symptômes du côté du foie eurent disparu, quelques bains sulfureux firent disparaître l’affection de la peau.
Un malade affecté de dartre, en même temps qu’il souffrait d’une maladie du foie, vit à la suite de la disparition de l’éruption cutanée augmenter les troubles abdominaux. Ce malade étant mort, on vit que le foie avait un volume double de celui qu’il présente à l’état normal; cet organe était, en outre, d’une dureté extrême, inégal et bosselé.
Un homme s’étant délivré d’une gale avec des frictions saturnines, devint jaune et ses digestions furent troublées. La maladie ayant fait des progrès, le malade mourut, et à l’autopsie on trouva le cerveau infiltré ainsi que la poitrine; le cœur était flasque, les intestins rouges, violets et comme ecchymosés; les reins gonflés et sains, la rate grosse et pleine d’un sang noir; mais le foie était d’un volume énorme et d'une dureté telle, qu’on avait peine à le couper.
Portai trouve encore à l’autopsie d’une personne qui présentait des tubercules dans le dos, que le foie était endurci. Mais l’observation la plus remarquable au point de vue des métastases est la suivante : M. de Graves présentait tous les symptômes d’une affection hépatique grave quand survint un herpès zona. L’âcreté delà sécrétion était telle, qu’elle excoriait les mains du médecin. Les symptômes hépatiques et cutanés alternaient dans leur intensité ; le soulagement d'une de ces affections amenait une exacerbation de l’autre; enfin, le malade mourut, et, bien qu’on n’eût pas fait l’autopsie, on ne douta pas que la cause de la mort ne résidait dans le foie.
Longtemps avant Portai, dont le livre parut en 1813, et avant A. Pujol , dont la Dissertation sur les maladies de la peau relativement à l'état du foie fut couronnée en 1786, on trouve, dans le grand ouvrage de J. -B. Bianchi (1) , toute la doctrine hippocratique et galénique sur le rôle fonctionnel du
(1) Tlistoria Hepatica. Genève, 1725.
foie dans les affections de la peau , appuyée d’observations du même genre et formulée dans les termes suivants : « In similem censum revocari possunt aliæ plurimæ ad cutem calidæ, aut minus calidæ, mordaces aut minus mordaces, latiores aut angustiores, planæ aut papulares eruptiones; nempe epinyctides, phlyctenes, esseræ, psydraces, acrochordones, furunculi, maculæ hepaticæ, tum fixæ, tum volaticæ et récurrentes ; ichorescentiam, utdicetur, sanguinis et bilis omnes indicantes, aliæque similes summam cutem interdum fœdantes , quæ aut a bilis errore , aut non sine bilis errore procreantur, ut a facili earum, post bilis emendationem , atque institutam a toto corpore excretionem , solutione, compertum medenti cuilibet esse potest; præcipue autem ab ichoribus, qui ab iisdem exprimuntur. » Dans le même sens , les écrits hippocratiques avaient dit : « Quibus magnus est lien , siquidem biiiosi sunt, fœdati multum apparent, ulceribusque obsiti, quæ difficulter sanantur. »
De nos jours, M. Baumès reproduit la même doctrine sans l’appuyer de meilleures preuves.
Ce praticien, qui consacre un chapitre spécial de son livre aux maladies de la peau dues à la fluxion déplacée , dit à ce sujet (1) :
Il est certaines dispositions morbides qui se transmettent par hérédité, qui se développent à un âge déterminé, qui sont comme une sorte de besoin de l’organisation, dont la marche régulière ne s’opère, n’est conservée qu’à la condition de l’existence plus ou moins périodique ou continue des mouvements fluxionnaires dus à ces dispositions morbides. Tels sont les hémorrhoïdcs, l’épistaxis, la migraine, le rhumatisme, la goutte, les flueurs blanches, une sueur abondante plus ou moins fétide, véritablement maladive de quelque partie du corps. Or, il arrive parfois que ces affections s’étant d’abord présentées plusieurs fois chez un individu cessent ensuite de se montrer et sont remplacées par une dartre, laquelle ne disparaît à son tour que lors-
(1) Nouvelle Dermatologie. Lyon, 1842, vol. I, p. 97.
que ce9 affections reparaissent avec leurs caractères primitifs... Il s'opère alors ce qu’on appelle une métastase, phénomène de nature très-obscure, sur lequel on a beaucoup discuté... Nous ne pouvons et ne devons voir dans la métastase qui produit l’action cutanée, la dartre, que le déplacement du mouvement fluxionnaire, de la fluxion. Je suppose qu’un rhumatisme existant depuis un temps plus ou moins long, tout d’un coup, sans qu’aucune cause appréciable d’irritation ait agi sur la peau, sans que même celle-ci ait été antérieurement plus ou moins fréquemment le siège de la fluxion, une éruption cutanée s’établisse et que le rhumatisme s’évanouisse pour ne plus reparaître tant qu’existera l’éruption cutanée; ce sera là un exemple de ce qu’on doit appeler métastase; car c’est la spontanéité du mouvement de déplacement de la fluxion qui constitue la métastase.
A l’appui de ces considérations sur la fluxion déplacée, M. Baumès donne les observations suivantes :
i° Eruption vésiculeuse ou puro-vésiculeuse par fluxion déplacée.
Un étudiant, de tempérament lymphatique, sujet à des coryzas fréquents, fut atteint, à la suite d’un refroidissement, d’une bronchite intense qui dura 2 mois. Depuis ce temps, les sécrétions du nez cessèrent (M. Baumès fait remarquer ici que cet étudiant se mouchait habituellement beaucoup et que son père présentait la même disposition morbide). — Après la guérison de la bronchite il survint des céphalalgies, puis une éruption puro-vésiculeuse agglomérée (impétigo). Pendant le traitement de l’impétigo, il survint de nouveau de la céphalalgie. Quelques jours après, le malade commença à sentir le besoin de se moucher. La sécrétion nasale se rétablit, en effet, et dès lors l’éruption cutanée marcha à guérison.
20 Eruption papuleuse par fluxion déplacée.
Un homme de 28 ans avait été sujet, dans l’enfance, à des mouvements convulsifs. De i5 à 22 ans, il fut sujet à des épistaxisabondantes. Alors cessation des épistaxis et violents maux de tête. A 26 ans, à la suite d’un érysipèle de la face, il resta des boutons sur le front et les joues ; alors les maux de tête cessèrent. Cette éruption (lichen peu intense) avait servi de crise aux céphalalgies.
Un homme de 25 ans conserva, à la suite d’une rougeole intense qu’il eut dans son enfance, une disposition extrême aux catarrhes et une ophthalmie chronique palpébrale. A 18 ans, fluxion de poitrine, qui laisse après elle une toux venant quelquefois par accès. A 23 ans,
à la suite d’un bain très-chaud, démangeaison suivie de rougeurs passagères à la peau du tronc. Quelques mois après, rougeurs semblables plus tenaces, suivies de boutons, de cuisson, de prurit. A partir de ce moment, il n’y a plus de toux ni d’oppression. Il était évident que l’éruption erythémato-papuleuse agglomérée (lichen) avait joué le rôle d’un phénomène critique, relativement à la fluxion habituelle, catarrhale pulmonaire et palpébrale, qui aftéctait le malade depuis son enfance.
M. Delioux (1), qui a noté avec justesse que l’herpès qui se manifeste assez souvent dans la méningite cerébro-spinale, n’a aucun caractère critique , qu’il fait irruption à toutes les périodes de la maladie sans modifier aucun de ses symptômes actuels, sans déterminer aucune solution favorable, donne cependant les observations suivantes comme des exemples d’ affections cérébrales graves, nettement jugées par un herpès critique.
Un homme de 24 ans, à la suite de veilles prolongées, ressent de la céphalalgie, du malaise, puis il se déclare une angine tonsillaire avec fièvre; en l’absence de tout soin et de toute médication, la céphalalgie augmente : sommeil pénible, hallucination, délire. La saignée fait disparaître le délire; mais la céphalalgie et la fièvre persistent. Le surlendemain herpès phlycténoïde couvrant les lèvres, les joues, les paupières; dès lors amendement et disparition complète des symptômes cérébraux.
La même personne est prise, deux ans après ces accidents, d’angine tonsillaire intense, avec fièvre, céphalalgie gravative, accablement; l’angine cède facilement, mais des symptômes cérébraux se développent ; délire tranquille, somnolence, jactitation, vertiges, lipothymies, nausées fréquentes. Pendant 10 jours cet état inspire des inquiétudes et reste sans amendement. Tout à coup un herpès phlycténoïde se déclare, couvre une grande étendue de la face, et, a partir de ce moment, une amélioration notable et décisive s’établit.
(1) Gazette médicale, 1855, p. 51G. Des Relations qui existent entre les affections
î herpétiques nerveuses et catarrhales .
11 n’est aucunement nécessaire de s’arrêter à chacune de ces observations en particulier pour les discuter et faire voir qu’elles ne donnent aucune vérification de la doctrine des métastases. D’une part , le nombre des localisations cutanées qui s’observent à toutes les époques des maladies aiguës et chroniques , sans rapport distinct avec les manifestations internes concomitantes, est tellement considérable; d’autre part, il y a tant de maladies cutanées qui ne s’accompagnent d’aucun dérangement appréciable des fonctions viscérales, que les auteurs devraient toujours opposer ou comparer ces faits multipliés aux cas exceptionnels quand ils les rencontrent. Je dirai de plus que, sous l’empire de certaines idées, les observations étranges et extraordinaires se multiplient avec une malheureuse facilité. Quand au lieu de noter le simple rapport des faits on veut leur trouver une explication, une coïncidence , il n’est pas étonnant de voir toujours, avec M. Baumès , dans les circonstances antérieures de la vie des malades , des accidents dont la cessation puisse être reliée à la maladie cutanée. Un tel mode de raisonnement appliqué à la pathologie ferait voir partout des métastases; toutes les maladies deviendraient ainsi les effets directs ou éloignés des autres affections et réciproquement (1). Il est inutile d’insister pour faire voir ce qu’un tel système aurait d’embarrassant en pratique et de défectueux en théorie.
A côté des témoignages que j’ai rapportés en faveur de la doctrine des métastases, je citerai quelques opinions, sinon
(1) F. Hoffmann, dit M. Gibert ( Traité pratique des maladies de la peau , 1840, p. 29), a rassemblé beaucoup défaits de cette nature. Tout récemment Hahnemann a poussé cette idée jusqu’au délire en attribuant à une gale rétrocédée la presque totalité des maladies chroniques.
contraires à cette doctrine, du moins conformes aux données de l’expérience. Les auteurs du Compendium disent : a Que, dans quelques cas rares, les maladies cutanées coïncident avec des maladies gastro-intestinales , hépatiques ; mais rien ne prouve, ajoutent-ils , qu’il existe une relation de cause à effet entre ces deux affections. »M. Cazenave s’exprime à ce sujet de la manièresuivante : « Il est fréquent de voir, sous l’influence d’une maladie fébrile accidentelle, une éruption, même une éruption chronique, se flétrir, quelquefois même disparaître entièrement, pour se reproduire de nouveau, se reformer lentement, aussitôt que le malade entre en convalescence. L’on ne manque pas de dire alors, prenant l’effet pour la cause , que l’éruption est rentrée et s’est portée sur un organe important. Cependant la phlegmasie interne a évidemment précédé la disparition de l’éruption ; le retour de cette dernière n’a eu lieu que lentement, et lorsque déjà tous les organes antérieurement enflammés ne présentaient plus aucun phénomène morbide. Si la disparition de l’éruption a semblé quelquefois coïncider avec le développement de l’inflammation interne , ces cas sont rares et ne prouvent rien ; car on sait très-bien qu’un organe peut être déjà malade , être enflammé depuis quelque temps, avant qu’il ait produit aucun phénomène morbide appréciable. Pourquoi donc chercher des explications forcées quand la physiologie nous en offre de naturelles? »
M. Gibert reste dans la saine interprétation des faits, quand il dit: « Dans beaucoup de cas, toutes les fonctions de l’économie continuent à s’exercer librement, si ce n’est lorsque la maladie cutanée est intense, invétérée, rebelle, etc., et alors elle peut amener à sa suite le marasme, le dépérissement, le dérangement des digestions, etc.... La plupart des maladies aiguës et chroniques peuvent s’observer à la suite delà disparition des dartres, qu’elles soient ou non dépendantes de cette suppression, ce qui n’est pas toujours aussi
facile à établir dans la pratique qu’on pourrait le croire au premier abord. » « Les lésions cutanées sont suscep-
tibles d’une foule de modifications, soit dans leur coloration, soit dans leur terminaison suivant la constitution , lage des malades , la complication de telle ou telle phlegmasie interne. »
Avant ces écrivains, M. Rayer avait exprimé la même opinion , il avait vu que certaines maladies de la peau peuvent alterner avec des altérations des viscères ou de leurs membranes. « Lorsqu’une inflammation intérieure, depuis longtemps stationnaire, devient accidentellement plus intense, souvent aussi elle amène la disparition des éruptions cutanées, s’il en existe à la surface du corps. » Déjà en 1835 , ce savant pathologiste remarquait qu’on n’avait fait qu’un petit nombre de recherches anatomiques sur les malades qui succombaient atteints d’inflammations chroniques delà peau. 1 1 notait qu’ après la mort on avait observé dans ces cas des lésions des poumons, des organes digestifs , de l'utérus, dans une proportion qui ne paraissait guère s'éloigner de la fréquence relative de ces maladies chez d'autres sujets. Ces résultats ne présenteront une utilité réelle et ne deviendront la source d’applications pratiques, disait M. Rayer, que lorsqu’on aura constaté par un plus grand nombre d’ouvertures de corps, quelles sont les lésions intérieures qui coïncident plus fréquemment avec telle inflammation de la peau qu’avec telle autre. « Il est déjà démontré quelerupia et le lupus existent souvent avec les scrofules ; que l’eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu est fréquemment compliqué, chez les enfants , de cœcocolites et de ganglionites chroniques de l’abdomen ; que la couperose existe quelquefois avec une inflammation gastrointestinale. »
Cette manière d’interpréter les faits nous éloigne complètement du système des métastases. On voit ainsi les lésions externes ou internes de l’organisation constituer des symp-
tomes différents d’un même état morbide; on ne préjuge point leur rapport réciproque, ce que la clinique et l’anatomie pathologique ne permettent point d’établir aujourd’hui ; on cherche à étudier les différents phénomènes avant de les lier entre eux par des rapports de causalité. La doctrine à laquelle on arrive ainsi, sans contredit plus exacte, est aussi plus large et plus compréhensive que celle des métastases. « Les » affections cutanées, dit M. Noël Gueneau de Mussy (1), » nous apparaissent le plus souvent comme l’expression pri- » mitive, comme la manifestation idiopathique d’un principe » ou d’une disposition qui préexistait dans l’organisme, » aussi inexplicable que d’autres conditions pathogéniques » dont nous sommes conduits à admettre l’existence sans que « nous puissions ni les saisir avec nos sens, ni leur assigner » un siège dans l’économie. Nous désignons ce principe sous » le nom de diathèse, mot vague, qui exprime le fait dans son » indétermination sans rien préjuger sur sa nature.
«Des affections diathésiques distinctes de l’herpétisme, » comme la scrofule, la goutte, le rhumatisme, peuvent reten- » tir sur le tégument externe, et s’y exprimer par des lésions » herpétoïdes. Certaines dispositions internes passagères, » paraissant quelquefois se rattacher à des influences géné- » raies, s’expriment par des éruptions. Je placerai dans cette » catégorie l’érysipèle, certaines variétés d’érythèmes , de » roséoles, de purpura, etc.; j’y rangerai également les affec- » tions cutanées qui semblent liées à des affections viscérales.
» En étudiant comparativement les différentes formes de » lésions cutanées, on a déjà trouvé, dans un certain nombre » d’entre elles, des caractères distinctifs qui permettent de » remonter de la manifestation à la cause ; des recherches » attentives, conduites dans cette direction, feraient peut-être
(1) Dans la remarquable Introduction du Traité de l’angine glanduleuse. Paris, 1 857
» saisir des nuances méconnues par des médecins qui se sont » placés à un point de vue purement anatomique. L’observa- » tion finira probablement par assigner aux dermatoses scro- » fuleuses, rhumatismales, dartreuses, des caractères diffé- » rents qui les séparent nettement des autres affections » cutanées, comme on en a déjà séparé les syphilides. »
Ces données générales, sans exclure à priori les métastases, font une loi de l’étude précise des différentes manifestationsde l’herpétisme dont rien ne démontre d’une manière positive la subordination des unes aux autres. A mesure qu’un progrès s’accomplit dans l’étude des maladies de la peau, alors qu’on parvient à mieux en démêler la nature après en avoir étudié toutes les localisations, on est frappé de ce fait général, que nous avons déjà rencontré dans l’étude de plusieurs diathèses, à savoir que les différentes localisations sont sous la dépendance de l’état général ou de la cause, et non en dépendance réciproque. Telle est la loi qui ressort de l’étude de la syphilis qui produit des lésions si diverses à la peau, sur les membranes muqueuses, dans les viscères, sans que ces différentes lésions aient entre elles un lien réciproque et direct. Telle est aussi la conséquence que nous croyons devoir tirer de l’étude si exacte qui a été faite de nos jours, sur l’angine glanduleuse et sur les manifestations diverses qui coïncident avec elle et qui ont permis de la considérer comme une angine dartreuse. La blépharite chronique, les coryzas, les dartres, les douleurs rhumatoïdes, les lésions glanduleuses du pharynx, me semblent éveiller la pensée d'une connexion pathologique dont l'observation ne peut saisir le lien , et non d’une métastase.
Des prétendues Métastases hémorrhagiques.
Le professeur Lordat, dans un ouvrage remarquable et trop peu étudié sur les hémorrhagies (1), dit, à propos des maux causés par la suppression de ces phénomènes : « Ce sujet est l’un des plus incertains de l’histoire des hémorrhagies. Certains empiriques , ne voyant dans ces évacuations que des phénomènes contre nature , sans se mettre en peine des rapports qui les lient à des actes conservateurs , n’ont jamais pu croire que la cessation en fût dangereuse. Des dogmatiques, exagérant l’utilité de ces mêmes effusions , ont trop grossi les accidents dont leur suppression est suivie. Stahl me paraît surtout mériter ce dernier reproche, lui qui a fondé presque toute sa pathologie sur cette cause. »
Dans l’impossibilité d’éclaircir ces incertitudes, Lordat indique, dans les termes suivants, le vice des raisonnements sur lesquels on a fondé les opinions dominantes : « 1° On ne saurait nier que des hémorrhagies habituelles ne cessent quelquefois d’elles-mêmes, en vertu des révolutions amenées par le temps dans la constitution de l’individu , sans qu’il s’ensuive rien de désagréable. Or une pareille suppression spontanée , et selon la nature , peut coïncider avec la formation d’une maladie sans y avoir aucune part. Je ne doute pas que cette rencontre fortuite n’ait fourni aux esprits prévenus l’occasion de penser que la dernière maladie était l’effet de la disparition de la première.
(1) Traité des Hémorrhagies, Paris, 1808.
» 2° Un autre vice de raisonnement dans lequel on est tombé , c’est de regarder comme effet l’un de l’autre deux phénomènes qui sont deux effets successifs d’une même cause.
» 3° Bien plus, je ne doute pas qu’on n’ait renversé l’ordre de filiation des phénomènes, et qu’on n’ait pris pour cause celui qui était l’effet.
» 4° Plusieurs observations, qui d’abord semblent concluantes, sont défectueuses en ce qu’elles ne sont pas accompagnées de l’énumération des circonstances qui pourraient faire reconnaître à quel genre appartiennent les hémorrhagies dont il y est question.
» 5° Une chose qui rend bien imparfaites nos connaissances sur ces matières, c’est que, dans l’histoire des divers cas sur lesquels porte la doctrine des auteurs, on a complètement négligé de noter quel était l’élément dont la suppression était nuisible, et qu’on n’a jamais considéré que l’évacuation sanguine.
» 6° Enfin , ce qui a dû mettre la confusion dans les résultats des faits et favoriser toutes les opinions qu’on a voulu soutenir, c’est qu’cn n’a point distingué parmi les événements malheureux auxquels la suppression des hémorrhagies pouvait avoir quelque part ceux qui en dépendaient d’une manière directe et ceux qui en provenaient occasionnellement. «
Après avoir énoncé d’une manière aussi précise toutes les causes d’erreurs qui entachent la doctrine des métastases hémorrhagiques et qui ruinent les faits sur lesquels elle se fonde , l’illustre représentant de l’école de Montpellier tombe lui-même dans les erreurs qu’il a signalées avec tant de finesse. Il parle ainsi de l’épilepsie consécutive à la suppression des hémorrhagies nasales (1); de l’hystérie, de la douleur
(1) Profusa narium heraorrhagia vi suppressa nonnunquam adducit convulsionem ( Hippocrate).
interscapulaire et de la suffocation après la suppression des hémorrhagies de la matrice et du poumon ; des recrudescences presque infaillibles des maladies aiguës par la suppression de l’effusion sanguine qui en est la crise. 11 indique la pléthore , les mouvements fluxionnaires irréguliers et vagues, soit vers les parties extérieures, soit vers les viscères, sous la forme de vrais efforts hémorrhagiques, comme sous celle de l’inflammation, des dartres, de l’hystérie, de l’hypocondrie , de la goutte , du rhumatisme , par suite de la supprestion des hémorrhagies actives habituelles.
On s’étonnera encore plus de trouver à côté de la belle page de logique médicale que j’ai citée le fait suivant de métastase hémorrhagique ;
Un homme qui ayait éprouvé clans son enfance de fréquentes hémorrhagies nasales, dont il s’était imprudemment délivré par l’usage du tabac, eut ensuite des hémorrhoïdes, dont il fut souvent obligé de modérer le flux excessif par les martiaux et les astringents; enfin il mourut à 34 ans, et l’ouverture du cadavre fit voir un grand désordre dans le système sanguin. Le cœur était extrêmement dilaté, et le diamètre de la veine cave inférieure s’était prodigieusement accru.
Autant vaudrait dire avec Baglivi (1) qu’un jeune homme atteint d’hémorrhagie nasale eut une inflammation à la rate à cause de la suppression qu’on effectua en appliquant des ventouses sèches à l’hypocondre gauche. Il reviendrait au même de croire que chez cette femme dont parle T. Bonet (2), et dont le foie acquit un tel volume, qu’il pesait
(1) Specimen de fibra motrice, livre 1, cap. 9, proposition 2.
(2) Sepulchretum anat., liv. 3, sect. 37.
40 livres, cette tuméfaction énorme tenait à la suppression des règles qui eut lieu au début de la maladie.
Barthez et Lordat ont admis des hémorrhagies par sympathie, et ils ont de plus cherché à expliquer ce genre de phénomènes. Lordat cite à propos de cette distinction l’observation suivante :
Un médecin avait été longtemps sujet à des saignements de nez. Il en avait beaucoup moins souvent depuis qu’il était atteint d’hémorrhoïdes. Après avoir souffert d’un effort hémorrhoïdal des plus douloureux, il écrivait : « Me voilà bien, très-bien. Deux petites hémorrhagies nasales ont mis fin à toutes ces douleurs. C’est une chose bien singulière que cette difficulté qu’éprouve l’hémorrhagie à se faire par le nouveau terme de sa fluxion. Ma poitrine a été quelques instants menacée; une toux sèche, mais peu fréquente et accompagnée d’un singulier sentiment dans le poumon, me faisait craindre que cette voie ne fût celle par où je serais délivré. Pourtant l’habitude l’a emporté, et mon nez m’a rendu encore un très-grand service. »
Les idées de Barthez régnaient alors, et sous l’empire de la théorie des fluxions l’observation pathologique perdait , pour des esprits émerveillés de cette doctrine, le caractère positif et réservé qu’elle doit avoir.
Dans le rhumatisme et la goutte, si l’on rencontre aujourd’hui des hémorrhagies, on les range au nombre des symptômes ou des accidents de ces diathèses sans chercher à les interpréter. Les anciens qui connaissaient ce fait, mais qui n’en ont point établi la fréquence ni bien étudié la manifestation, en donnaient cependant diverses explications qui rentrent toutes dans la théorie des métastases. La plus célèbre de toutes ces théories est celle de Stahl qui considérait la goutte et le rhumatisme comme des efforts hémorrhagiques rendus vains par la structure des parties vers lesquelles ils se dirigent. « L’alternance des douleurs goutteuses ou rhuma-
tiques et des effusions sanguines, le soulagement apporté par ces dernières aux douleurs étaient les preuves précaires de cette doctrine. On savait bien que les hémorrhagies s’observent dans les circonstances les plus diverses, dans la goutte ou le rhumatisme, soit qu’elles précèdent de quelque temps l’attaque, soit qu’elles coïncident avec la solution d’une longue attaque ou avec la terminaison de la fièvre, soit qu’elles s’annoncent elles-mêmes par des douleurs, soit enfin qu’elles surviennent habituellement chez quelques goutteux ou quelques rhumatisants. On n’était pas sans avoir vu des cas nombreux de goutte ou de rhumatisme sans hémorrhagie, dont la marche et la solution ne différaient pas sensiblement des cas précédents. Malgré ces témoignages importants de l’observation, les esprits cherchaient toujours l’explication qui nous échappe aujourd’hui aussi complètement qu’à nos devanciers, et le mot métastase était le symbole de cette mystérieuse coïncidence dont on exagérait outre mesure la valeur.
De nos jours, M. Hérard (1), dans un travail remarquable sur l'influence des maladies aiguës , sur les règles et réciproquement, a fait voir que l’éruption menstruelle ne prédisposait pas d’une façon appréciable aux maladies; que les règles n exercent aucune influence appréciable sur l'issue des affections aiguës fébriles ; que la marche et la terminaison de ces maladies sont les memes , que les menstrues soient supprimées ou qu'elles apparaissent , qii elles soient diminuées ou augmentées , qu elles avancent ou qu elles retardent, qu'elles se montrent au début ou ci la fin des maladies. Il est bien nécessaire de se rappeler ces
(1) Actes de la Société médicale des hôpitaux de Paris , 2* fascicule, page 153,
conclusions fondées sur l’analyse d’un très-grand nombre d’observations toutes les fois qu’il s’agira des faits exceptionnels qui abondent dans les auteurs anciens et qu’on rencontre encore quelquefois dans les publications modernes, de maladies causées par l’éruption ou par la suppression des règles.
Boerhaave critiquait les médecins qui attribuaient la chlorose à la suppression des règles. Il pensait déjà qu’il est infiniment plus vraisemblable que cette suppression et la chlorose sont deux effets successifs d’une même altération des humeurs et des solides.
Mais après comme avant ce grand observateur, l’opinion qui rallia le plus grand nombre de partisans est celle qui faisait consister la chlorose dans un état morbide consécutif à la suppression ou à la rétention des règles. Rodrigues de Castre, Mercatus, Cullen, Pinel soutinrent cette opinion.
M. Hérard a conclu de ses observations que, dans le traitement des affections aiguës fébriles, le médecin doit avant tout se préoccuper de la maladie ; qu’il est extrêmement rare que la menstruation fournisse des indications thérapeutiques spéciales ; que si les règles sont sur le point de paraître , si même elles ont paru , il faut agir absolument comme si les règles ne dussent pas venir ou ne fussent pas venues; que les émissions sanguines ne s’opposent en général ni à l’apparition, ni à l’écoulement des menstrues ; que la brusque suppression des règles, par le développement d’une maladie aiguë fébrile et l’aménorrhée consécutive à cette maladie , n’exigent pas en général un traitement particulier. Ces conclusions pratiques, de même que les données pathologiques que je citais tout à l’heure, ne sont-elles pas la condamnation la plus évidente de la doctrine des métastases hémorrhagiques dans l’une de ses applications les plus communes à la théorie des maladies des femmes.
Rien n’est plus difficile dans la pratique que de chercher à apprécier le degré d’utilité des hémorrhagies, souvent avanta-
geuses dans un sens et nuisibles dans un autre ; rien n’est moins fixé que la direction qu’elles impriment aux maladies, rien n’est plus accidenté et plus soumis au caprice des faits.
Quant aux faits si souvent cités de futilité de diverses hémorrhagies dans certains états morbides de l’économie, je suis loin de vouloir en diminuer la valeur, mais je ne puis m’empêcher de faire observer qu’à la suite des effusions sanguines, les solutions heureuses et les solutions malheureuses se balancent presque, de telle sorte qu’on trouverait autant défaits pour combattre la thèse de Stahl (1) que pour la soutenir.
« Si l’on songe, dit Lordat, que les manières dont les diverses hémorrhagies peuvent apporter un bien-être durable ou passager sont assez nombreuses, et que les causes efficientes capables de produire les effusions sanguines sont aussi fort multipliées : on verra qu’il n’est pas difficile de concevoir qu’une combinaison suffisante de circonstances favorables puisse coïncider souvent avec une affection du corps susceptible d’être soulagée par une hémorrhagie. » C’est ainsi nier par le fait même tout dessein dans l’acte morbide, toute métastase ; c’est dire non-seulement que les hémorrhagies sont utiles quand elles sont utiles ; c’est dire qu’elles surviennent quand elles surviennent.
(1) Lordat traduit ainsi le fond de la doctrine de Stalil à ce sujet : 1° l’hémorrhagie spontanée est une fonction essentiellement conservatrice, opérée pour une fin , qui est la soustraction d’une certaine quantité de sang surabondante dont on aurait à craindre des accidents graves; 2° cette évacuation, essentiellement utile par sa fin, devient quelquefois la cause de maux redoutables; mais c’est d’une manière indirecte et seulement lorsque des obstacles l’empêchent ou la rendent incomplète, etc.
— Gk —
Des prétendues Métastases séreuses.
J’arrive à un genre de métastases qui semblent au premier abord réunir toutes les conditions de ces phénomènes : ce sont les métastases séreuses.
« Il n’est pas rare, ditDalmas, de voir des épanchements de sérosité siégeant dans quelque point du corps disparaître tout à coup, et se trouver remplacés par un épanchement analogue ou par une évacuation soudaine et abondante opérés sur un point plus ou moins éloigné. »
Ces faits ne sont pas d’une appréciation aussi facile que M. Dalmas le croyait. La question des hydropisies est une des questions pathologiques les plus obscures encore de nos jours. Il y a, comme on sait, des hydropisies de plusieurs espèces : les unes graves et persistantes, liées à des causes matérielles, les autres éphémères, fugaces. Il importe de savoir de quelles hydropisies il s’agit. Les premières sont très-stationnaires ; les secondes ont quelquefois une grande mobilité qui ne dépend aucunement de la métastase, mais de leur nature même. Rien n’est plus difficile que de saisir le rapport qui existe entre les fluctuations de ces collections de liquide et la quantité des liquides évacués de l’économie, soit spontanément, soit artificiellement.
Quand une collection de liquide existe dans la plèvre ou dans le péritoine on ne voit pas qu’elle abandonne l’une de ces séreuses pour se jeter sur l’autre. La clinique fait voir que les épanchements de la plèvre qui n’existent que d’un seul côté d’abord , sont suivis bientôt d’épanchement analogue dans le péritoine ou dans la plèvre du côté opposé.
L’observateur qui n’est pas prévenu de ces faits peut être induit en erreur. Ces collections se développent souvent d’une manière sourde et lente, d’autres fois elles ont une marche rapide ; elles diminuent bientôt lentement, le plus souvent brusquement, de telle sorte qu’on a pu croire aisément à un rapport dans des cas où il n’y avait qu’une coïncidence. D’un autre côté la pathologie montre qu’il n’y a pas de relation précise entre la décroissance d’un épanchement et la formation d’une autre collection. Quelquefois, c’est pendant que l’épanchement pleural est à son maximum qu’il se forme une autre collection séreuse ; d’autres fois celle-ci ne se développe qu’un certain temps après la résorption lente du premier liquide épanché; rarement il y a coïncidence entre la brusque diminution du liquide d’une part et son élévation d’autre part. Dans tous les cas, du moins dans plus de deux cents cas (1) d’hydropisie pleurale dont j’ai été témoin , quand la maladie s’étendait d’une plèvre à la plèvre opposée ou au péritoine, ces différentes localisations se comportaient toujours entre elles et par rapport à la cause générale comme je l’ai déjà indiqué en parlant des localisations multiples d’autres états diathésiques.
Les oscillations des épanchements séreux qui constituent les hydropisies, ont été parfaitement appréciées par R. J. Graves. « Comme tous les autres produits de sécrétion, dit l’éminent professeur de Dublin, le liquide épanché est sujet à de grandes et constantes variations. La tuméfaction des parties dans l’anasarque , varie constamment dans les cas chroniques, l’une des parties du corps paraissant à un moment donné plus œdématiée que le lendemain. Les hydropiques prêtent une attention maladive à tous ces changements, et ils appellent constamment l’attention des médecins sur toutes les particularités relatives aux gonflements des par-
ti) Les pleurésies subaiguës sont très-communes dans l'armée.
ties extérieures. — 11 faut se garder d’attacher une trop grande importance à ces changements qui ne sont que trop souvent passagers, Les effusions séreuses qui ont leur siège dans les cavités splanchniques sont sujettes à de semblables changements et ces variations ont lieu dans quelques cas de jour en jour. Ainsi, un malade atteint d’anasarque, se plaindra d’avoir passé une mauvaise nuit par suite de la toux et de la difficulté à respirer. On trouve que la face , le cou et les téguments de la poitrine sont très-œdématiés; l’examen de la poitrine donne peu de son et une crépitation humide abondante aux poumons. Un jour ou deux après et sans cause connue, on trouve que l’œdème sous-cutané a diminué, que le malade a moins de dyspnée, que le sommeil a été meilleur. L’examen de la poitrine ne révèle plus le même œd me du poumon. On rencontre dans différentes sécrétions des variations aussi capricieuses, par exemple celle de la bile. »
Il y a dans les faits que je viens de citer l’explication de bien des cascomprisjadissousla dénomination de métastases.
Que dire de l’observation suivante (1) donnée comme exemple de métastase séreuse se faisant sur des parties éloignées ?
Une idiote était venue au commencement de i858 passer un mois à l’infirmerie de la Salpêtrière pour un œdème général dont la cause n’avait pu être reconnue. Il n’y avait pas de liquide dans la poitrine, ni dans le ventre; quelques mois après, elle revint : l’anasarque était devenue excessive; il y avait une ascite; la respiration ne présentait pas le moindre trouble. Un soir, la main droite , qui était comme toutes les autres parties du corps considérablement tuméfiée, fut trouvée tout à fait désenflée. Le lendemain matin, la respiration était
(i) Thèse de Dalmas, page 26.
anxieuse, fréquente, irrégulière, la face et les extrémités cyanosées, le pouls imperceptible ; la malade mourut au bout de 2 heures. A l’autopsie, on trouva un épanchement de sérosité considérable dans la plèvre gauche; le tissu cellulaire sous-cutané était partout infiltré d’une très-grande quantité de sérosité, excepté à l’avant-bras et i la main du côté droit.
Qui n’a été souvent témoin dans les hydropisies du tissu sous-cutané, des oscillations si singulières de l’oedème au tronc , à la face et aux membres supérieurs ; qui ne voit point qu’il y a eu dans l’observation de la Salpêtrière une de ces coïncidences qui ne sauraient constituer une métastase?
L’observation suivante de M. Andral, donnée par Dalmas (1), comme un exemple de métastase , s’opérant sur des points très-rapprochés , est de nature à soulever aussi bien des doutes sur le mécanisme de cette brusque expectoration du liquide intra-pleural.
Un homme âgé de 56 ans, affecté de maladie organique du cœur, présentait une anasarque et, en outre, un épanchement dans le côté droit de la poitrine. Un jour, il fut pris tout à coup d’une anxiété extrême ; la respiration devint momentanément très-gênée, et il rejeta une énorme quantité de crachats séreux limpides, semblables à du blanc d’œuf qui n’a pas été cuit. Ces crachats sortaient si abondamment que le malade semblait vomir. Ce flux extraordinaire persista pendant quelques heures. Le lendemain matin, la respiration était facile, le malade se trouvait soulagé du poids énorme qui pesait sur sa poitrine. Celle-ci ne présentait plus de signes d’épanchement.
L’observation qui suit est plus concluante et mérite qu’on s’y arrête davantage.
Un homme de 64 ans fut pris, à la suite de douleurs abdominales vives, d’une ascite qui, en peu de temps, devint considérable et s’accompagna d’anasarque. Un grand nombre de sangsues furent appli-
(1) Page 25.
quées sans aucun résultat. Pendant 4 mois, le malade resta dans le même état en bornant son traitement à l’emploi de légers diurétiques. Tout à coup, sans cause appréciable, les urines devinrent très-abondantes, et l’hydropisie diminua rapidement ; au bout de plusieurs jours il n’en restait plus de traces (i).
Les faits analogues sont loin d’être communs, mais on en a observé quelquefois.
Il semble bien qu’il y a là une action métastatique ; mais il ne s’agit point à proprement parler d’une métastase. Il y a eu ce qu’on nomme une crise par les urines , sorte de métastase qui sera examinée plus loin.
On a cité aussi bien à tort comme exemple de disparition subite d’une ascite accompagnée d’œdème pulmonaire considérable (2), l’observation suivante de la clinique du professeur Andral :
Abus alcooliques, misère; œdème des jambes, des cuisses, hydropisie de l’abdomen. La respiration devient gênée (résultat probable, a soin d’ajouter M. Andral, du refoulement du diaphragme par la sérosité péritonéale); râles bronchiques humides; ponction de l’abdomen; symptômes d’entérite; mort. A l’autopsie : cirrhose du foie, rougeur générale des bronches ; une sérosité incolore s’écoulait du parenchyme pulmonaire par l’incision.
On trouve dans le Précis d'anatomie pathologique du professeur Andral (3) la relation succincte du cas suivant :
Chez un individu atteint d’une affection organique du cœur, en même temps que disparut une ascite, survinrent tous les symptômes qui annoncent ordinairement une de ces apoplexies assez graves pour produire la mort en quelques heures. Celle-ci ne tarda pas effectivement à survenir : à l’ouverture du cadavre, on trouva le péritoine vide de sérosité; aucune trace d’hémorrhagie n’existait dansl’encé-
(1) Andral, Clinique , tome 2, page 671.
(2) La thèse de Dalmas se borne à l’indication du fait que nous reproduisons en l’abrégeant.
(3) Page 321, tome 2, 1829.
phale; mais les divers ventricules étaient prodigieusement distendus par une sérosité limpide, assez abondante pour soulever la paroi supérieure des ventricules latéraux et donner lieu à une fluctuation très-marquée.
Je n’aurai garde de nier ici la métastase ; mais je remarquerai que de pareils faits sont très-rares ; qu’à l’époque où M. Andral observait celui-ci, on ne connaissait point encore la nature de certains accidents comateux qui surviennent dans les hydropisies avec ou sans maladie du cœur et qui rentrent aujourd’hui soit dans la catégorie des morts subites, soit dans celle des accidents dus à l’urémie. Je reconnais dans ce cas toute l’influence de la distension considérable des ventricules; mais parce que cette distension a coïncidé avec la disparition de l’ascite, faut-il admettre qu’elle soit nécessairement le produit de celle-ci? N’est-il pas possible qu’une action spéciale se soit développée dans le cerveau , que l’accumulation du liquide ventriculaire en ait été la conséquence, et qu’en même temps que cette localisation nouvelle ou que cette maladie accidentelle se montrait tout à coup par l’invasion brusque des symptômes cérébraux , l’ascite ait diminué considérablement ?
Mondière a publié en 1841 d’intéressantes recherches sur la guérison spontanée de /’ ascite et de Canasarque ; il terminait ce mémoire par les conclusions suivantes (1) :
1 0 Les crises dans les hydropisies ne sont pas un événement très-rare ;
2° Ces crises peuvent avoir lieu par tous les organes sécréteurs , par tous les points de la vaste étendue de la mem-
(1) Journal V Expérience, juillet.
brane muqueuse , et même par des surfaces sécrétoires accidentelles;
3° Chaque individu a un organe sécréteur plus actif que les autres, organe que le médecin doit s’attacher à découvrir pour en solliciter l’action par des médicaments appropriés ;
4° Ce sera toujours en vain que dans les hydropisies on cherchera à augmenter l’activité de sécrétion d’un organe, même par des remèdes actifs , toutes les fois que la nature n’aura pas tendance à porter ses efforts conservateurs vers ce même organe.
5° Il faut étudier avec soin ce mouvement fluxionnaire , pour tâcher de le produire et de l’augmenter ou au moins de ne pas le contrarier par une thérapeutique intempestive.
A part les cas très-exceptionnels et très-rares, dans lesquels je pense qu’il est impossible de se prononcer définitivement pour ou contre la métastase, les prétendues métastases séreuses rentrent dans l’explication générale que je donne. Elles tiennent, ou bien au développement régulier du processus morbide; ou bien à une complication.
Les cas d’hydarthrose du genou par métastase relatés par M. Verneuil (1), appartiennent à cette dernière catégorie.
L’affection du genou s’était développée à la suite de maladies du canal intestinal, caractérisées surtout par un flux séreux considérable, cholérine intense, dyssenterie. Cette hydrarthrose s’annonçait plutôt par une grande faiblesse dans la marche , que par de la douleur locale. Je vois dans ces cas, au lieu d’une métastase, une complication de certains flux séreux cholériques ou dyssentériques.
Le docteur Baizeau a été témoin du fait suivant en 1844 :
(1) Société de Biologie, septembre 1849; compte rendu in Gaz. méd. de Paris, 1849, page 899.
Un militaire, atteint en Afrique de fièvres intermittentes, était «arrivé à Toulon avec de l'amaigrissement, le teint pfilc, l'engorgement des viscères abdominaux, l’épanchement d’une quantité notable de sérosité dans l’abdomen, il fut soumis à l’action du nitrate de potasse, à la dose de 10 grammes par jour. Les urines devenaient moins rares et l’épanchement ascitique diminuait, quand le malade est pris tout à coup de symptômes cérébraux graves; il meurt dans le coma. A l’autopsie on trouve une quantité notable de sérosité dans les ventricules cérébraux.
L’observateur distingué qui m’a communiqué ce fait n’en a tiré aucune conclusion ; mais souvent il est arrivé que dans des cas analogues on a établi un rapport entre l’hydropisie ou la sécrétion urinaire et les phénomènes cérébraux. Je serai réservé dans l’explication de ces faits et je ne les rapprocherai pas des cas de coma survenus dans les fièvres et dans le choléra, cas dans lesquels on a trouvé de l’urée dans le sang et dans le liquide des ventricules cérébraux ; je dirai seulement que j’ai observé des accidents comateux après les fièvres d’accès dans des circonstances diverses et toujours avec le même caractère de gravité. Ces accidents ont toujours été les mêmes, que les malades fussent ou non atteints d’hydropisie, je les ai même observés plus fréquemment chez des sujets exempts de toute infiltration séreuse. Ces accidents cérébraux constituent un genre de mort subite qu’il n’est pas rare d’observer chez des sujets débilités par la fièvre intermittente, et on les prend souvent pour des accès pernicieux,
MM. Rilliet et Barthez donnent une description exacte des accidents nerveux de convulsions et de coma qui s’observent quelquefois dans le cours de la scarlatine. Ils comprennent ces faits sous le nom d’encéphalopathie albuminurique et hydropique scarlatineuse. On a vu les accidents cérébraux apparaître dans ces cas à une époque où l’anasarque existait déjà depuis quelque temps ; dans d’autres cas il peut arriver que ces accidents se montrent presque en
même temps que l’anasarque. L’anatomie pathologique démontre que les accidents cérébraux ne sont le résultat d’aucune lésion importante ; on a rattaché ces accidents à une altération spéciale du sang. MM. Rilliet et Barthez ont observé le retour rapide de l’infiltration dès que les accidents cérébraux disparaissaient , et ils ont cru remarquer « une espèce de bascule entre l’anasarque et l’encéphalopathie. » Il est possible que ce balancement existe dans quelques cas ; mais ces faits sont trop exceptionnels pour établir un rapport de cause à effet entre la disparition des accidents cérébraux et l’hydropisie.
Jadis on expliquait par le transport de la sérosité en nature sur les centres nerveux , l’encéphalopathie scarlatineuse ainsi que celle que je signalais tout à l’heure à la suite des fièvres intermittentes. Des auteurs expliquaient ainsi dans le siècle passé l’encéphalopathie saturnine par le transport de l’inflammation des intestins sur le cerveau. Dans l’un et dans l’autre cas les faits se pliaient à ces hypothèses. Combien n’at-on pas d’exemples d’accidents comateux, de convulsions, expliqués par la quantité surabondante de liquide trouvée dans l’arachnoïde, ou par la forte hypérémie des vaisseaux cérébraux. On ne remarque pas qu’une forte quantité de liquide ventriculaire ou sous-arachnoïdien se rencontre quelquefois avec l’intégrité des facultés intellectuelles et motrices, et que l’une des hypérémies les plus considérables du cerveau , celle de la période algide du choléra , par exemple, n’est accompagnée ordinairement d’aucune perversion de l’intelligence. L’élucidation des faits dont nous nous occupons est plus difficile que ne le pensaient nos devanciers. Le lien qui unit les différents symptômes n’est pas déterminé. L’encéphalopathie scarlatineuse tient peut être à une intoxication spéciale du sang qui se lie au même processus morbide qui produit l’albuminurie et l’hydropisie scarlatineuse.
Mais parmi ces phénomènes, quelles sont les causes, quels
sont les effets ; quels sont, en un mot, les rapports qui unissent entre elles les différentes actions organiques? L’hydropisie est-elle cause des accidents nerveux? Y a-t-il une relation entre l’albuminurie et les convulsions puerpérales? L’urémie est-elle la cause des accidents nerveux dont nous nous occupons? Y a-t-il une liaison entre l’urémie et l’hydropisie, l’albuminurie, l’hématurie? Toutes ces questions auraient besoin d’être résolues avant d’admettre la métastase dans les maladies différentes auxquelles nous faisons allusion.
Il est donc prudent de rayer de la liste des métastases les accidents nerveux convulsifs, épileptiformes, comateux, qui s’observent à titre de complications ou de symptômes dans les différentes affections que je viens de passer en revue.
Le mot métastase a été appliqué quelquefois à certains effets thérapeutiques. Quand, à la suite de remèdes purgatifs ou diurétiques, convenablement appropriés et dans des circonstances favorables à cette sorte de médication, on voyait disparaître des hydropisies du tissu cellulaire, du péritoine, des plèvres, on disait qu’il y avait là métastase. Quand, à la suite de l’application de larges vésicatoires sur le thorax, on voyait diminuer les accumulations de liquide de la plèvre, on disait qu’il y avait métastase du liquide pleurétique sur la surface cutanée. Avant d’interpréter ces faits, il importerait de savoir ce qu’ils ont de vrai. Or il est loin d’être démontré que les purgatifs ou les diurétiques diminuent toutes les hydropisies de la plèvre, du péritoine , du tissu cellulaire. Ils agissent dans certains cas d’unemanière favorable; mais c’est justement dans les circonstances où les hydropisies sont fugaces, ont une marche ambulante et une durée restreinte.
Quant à l’action des vésicatoires sur la résorption des épanchements intrà-thoraciques, je puis dire, par suite d'une observation personnelle, portant sur un grand nombre d’expérimentations comparées, qu’elle est presque nulle. A ce propos une circonstance particulière de la marche de ces hydropisies, mérite d’être rappelée ici, parce qu’elle a induit souvent en erreur les thérapeutistes. — Quand l’épanchement pleural est considérable, qu’il recouvre une grande partie du poumon, et arrive au sommet de la cage thoracique, il y a une période stationnaire dans la maladie, période qui varie de 5 à 10 jours environ, puis la résorption commence d’une manière brusque, et en 2 ou 3 jours quelquefois un épanchement qui atteignait la clavicule n’affleure plus que le niveau du mamelon. C’est dans cette période stationnaire, qui est généralement de courte durée, alors que les phénomènes de fièvre, d’oppression, de toux, sont à leur maximum, que sont appliqués les grands vésicatoires. 11 arrive ainsi que souvent la diminution de l’épanchement coïncide avec l’action vésicante. J’ai observé qu’en dehors de toute intervention thérapeutique, les hydropisies subinflammatoires de la plèvre, suivaient la marche que je viens d’indiquer.
Des prétendues Métastases nerveuses.
« Les modifications diverses de l’innervation, disait Dalmas, » ne sont pas la source la moins curieuse des métastases. Tantôt » c’est une paralysie de la cuisse qui est remplacée par une » paralysie du bras, tantôt c’est une douleur qui en chasse » une autre. D’autres fois la douleur succède à la paralysie
® et réciproquement. L’hystérie, le rhumatisme, les affec- » lions saturnines fournissent beaucoup de faits de ce genre. »
Contrairement à l’assertion de Dalmas, je ne pense pas que Y hystérie et les affections saturnines fournissent beaucoup d’exemples de métastases. Ces maladies, comme d’autres affections profondes de l’organisme, présentent des localisations diverses ; le trouble fonctionnel ou matériel considérable qu’elles expriment est susceptible de revêtir les formes les plus différentes. Entre ces différentes manifestations, il y a des rapports de coïncidence, de succession ; l’observation clinique, loin de montrer dans ces cas l’existence des liens plus ou moins directs qui constituent la métastase, tend à confirmer de plus en plus, à mesure qu’elle se complète, l’indépendance presque absolue des symptômes les uns des autres. On reconnaît ainsi chaque jour davantage la subordination des localisations à des conditions générales, et le peu de réaction qu’exerce sur l’économie l’absence ou l’amoindrissement de tel ou tel symptôme (1).
Il est bien vrai qu’il existe dans l’organisme une tendance en vertu de laquelle la somme de certains actes reste généralement contenue dans certaines limites, de telle sorte que des phénomènes accrus sur un point décroissent ordinairement sur un autre. Mais ce balancement qui peut être observé dans l’état physiologique, ne se révèle pas d’une manière nette en
(1) En 1812, Mérat regardait encore les accidents cérébraux saturnins comme des complications étrangères à la colique de plomb. Aujourd’hui, pour quelques écrivains, la violence de la colique a parfois expliqué le développement des symptômes cérébraux; d’autres ont remarqué avec plus de justesse que chez les trois quarts des individus, les accidents nerveux ne sont survenus que lorsque les douleurs abdominales étaient considérablement diminuées et que la maladie était en voie de guérison (Grisolle, Traité de pathologie interne . Paris, 1855, tome 2, page 27). Ainsi on ne peut pas considérer les troubles cérébraux comme un effet purement sympathique des souffrances abdominales ; mais les données seules de l’observation ne permettraient-elles pas d’admettre une métastase? Cette hypothèse n’est pas soutenable en face de l’ensemble des faits. On peut en dire autant de la paralysie et des douleurs saturnines.
pathologie, lorsqu’il s’agit des symptômes d’une même maladie; il se montre surtout dans les complications, comme je l’ai déjà dit et comme j’en citerai d’autres exemples remarquables.
Appeler métastases certains phénomènes que je viens de passer en revue et qui ne sont rien moins que des symptômes de différents états morbides, c’est comme si on appelait métastases l’odontalgie, la salivation, les vomissements, l’hématémèse, l’ictère, qui s’observent pendant la grossesse; les maladies des organes circulatoires et respiratoires qui surviennent à l’époque de la conception et disparaissent après l’accouchement; certaines altérations de la sécrétion des reins, l’albuminurie, le diabète (1), la chorée, les paralysies, les contractures, l’amaurose, la surdité, la mutité, l’aliénation.
(1) Observé de nos jours d’une manière constante après l’accouchement par le docteur Blot à la Clinique d’accouchement de la Faculté; le diabète avait été rencontré, mais exceptionnellement, par quelques observateurs. Ozann (Clinical report , 1823) parle d’une jeune femme qui dans trois grossesses successives eut un diabète sucré qui chaque fois cessa après l’accouchement. Lever J. C. W., qui cite ce fait (in Guy’ s hospital reports , 1847, vol. 5), dit avoir communiqué lui-même des cas semblables à la Société Huntérienne.
