TECHNIQUE ANTISEPTIQUE

Etablir d’une façon définitive ce que doit être la technique antiseptique est chose impraticable dans l’état actuel de nos connaissances. Un jour viendra où la solution entière des problèmes actuellement pendants nous appartiendra; le rôle exact des microbes dans les complications des plaies, les conditions de leur apparition, celles qui gênent leur action destructive, ou suppriment leur multiplication nous seront peut-être connus. Comme conséquences immédiates de ces importantes notions, apparaîtront les applications pratiques donnant aux pansements une forme définitive et mathématiquement efficace. Nous n’en sommes pas encore là malheureusement et dans les précautions que nous allons indiquer, beaucoup sont peut-être inutiles, quelques-unes pourront paraître méticuleuses, mais nous n’avons pas le droit de les négliger. Malgré les observations des chirurgiens, malgré les conclusions des expérimentateurs, il y a encore beaucoup d’empirisme dans les méthodes antiseptiques : nous devons en conscience nous conformer à la pratique de ceux qui ont vu, grâce à leurs précautions, diminuer la mortalité, et ne pas vouloir, malgré tout, que la pratique chirurgicale cadre entièrement avec des théories encore mal dessinées et sujettes à de constantes variations. C’est cette méthode qui a donné

les meilleurs résultats à ceux qui sont, les véritables instructeurs des pansements antiseptiques. Lister en An-

gleterre, B. Volkmann en Allemagne. Je dois dire que ce qui sera décrit dans les pages suivantes, est un résumé succinct de la pratique du professeur L. Tripier de Lyon. Déjà un de ses anciens chefs de clinique, le Dr Augagneur (depuis chirurgien de l’hospice de l’Antiquaille, a, dans le Lyon médical , 1882, indiqué les princi-

paux traits de cette pratique.

Je ne veux pas dans ce court chapitre, suivant les méthodes adoptées dans les ouvrages concernant la question, décrire les instruments de l’antisepsie et dans des paragraphes différents les indications et le mode de leur emploi. Je préfère prendre un malade et le suivre dans les péripéties de l’opération ou du pansement. Il est certain que l’idéal, au point de vue chirurgical, est la possibilité pour chaque opéré d’être isolé de tout contact infectieux. Au premier abord, les hôpitaux peuvent être considérés comme des foyers miasmatiques et une partie de nos efforts doit tendre à neutraliser l’influence d’un milieu trop souvent déplorable. Je néglige à dessein tout ce qui a trait à l’hygiène hospitalière comme dépassant les bornes de ce travail, et je considère malades et chirurgiens placés dans ces conditions naturellement mauvaises. C'est surtout dans ces milieux infectés que la méthode antiseptique a sa raison d’être : je rappellerai, à ce propos, ce qu’était avant qu’ils l’eussent mise en pratique, la mortalité de l’infirmerie d’Edimbourgh sous Lister, des hôpitaux de Halle sous B. Volkmann.

Quelle que soit l’organisation en lace de laquelle on se trouve, une première condition s’impose: Aucun malade ne doit être opéré ni pansé dans les salis. Aucune

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plaie ne doit être découverte ailleurs que dans l' amphithéâtre réservé à cet effet. Il n’est pas besoin de longues explications pour justifier cette proposition, qui devrait avoir l’importance d’un aphorisme. Les salles de l’bôpital le mieux tenu n’auront jamais une atmosphère aseptique. Le séjour forcé d’un certain nombre de malades, les débris alimentaires, les linges salis par les déjections diverses, la présence même momentanée des matières fécales, d’urines ammoniacales, etc., tout cela crée un milieu qui ne peut être que favorable à l’éclosion des complications ; ce n’est pas dans une telle atmosphère qu’on doit exposer une plaie, véritable organe à pathologie complexe et d’une susceptibilité exagérée pour tous les agents extérieurs.

Il est d'ailleurs difficile de panser convenablement un malade placé dans son lit ; toujours il se présente une de ces deux alternatives, lavage insuffisant ou pièces de literie détrempées par les liquides.

Le transport des malades de leur lit à la salle de pansement peut se faire soit sur des brancards, soit sur des fauteuils roulants. Dans tous les cas ces brancards ou ces fauteuils seront garnis de matelas renfermés dans une enveloppe de tissu imperméable, toile cirée ou caoutchoutée. Devant le plus souvent servir au pansement ou à certaines opérations, il est de toute nécessité qu ils puissent être facilement lavés après chaque séance.

L’amphithéâtre exige certains aménagements que nous décrirons successivement. Disons dès maintenant que le sol doit en être cimenté ou asphalté, de telle sorte que les liquides s’écoulent avec facilité et qu’on puisse 1 irriguer à grande eau. La surface doit en être légèrement inclinée; une rigole occupera le point le plus déclive.

Au moment où le malade arrive à l’amphithéâtre, tout a été préparé. S’il s’agit d’une opération, les aides commencent par laver soigneusement la région sur laquelle porteront les incisions. Cette, opération doit être pratiquée avec attention et énergie. A Halle et à Lyon dans le- service de M. L. Tripier, la peau est frictionnée avec une brosse, puis tous les poils rasés. Les détritus ainsi produits, sont enlevés par de larges ablations pratiquées avec une solution phéniquée à 25/1000 (solution forte de Lister.)

Avant de commencer l’intervention, l’opérateur et les aides qui peuvent être en rapport avec la plaie ont pris de leur côté les soins de propreté les plus minutieux. Tout vêtement qui a pu être en contact avec des causes d’infection doit être banni de la salle à pansements. Rappelons que Spencer Wells, avant d’admettre un assistant à une de ses ovariotomies, lui fait signer une déclaration, par laquelle il jure sur l’honneur ne pas avoir assisté depuis au moins 10 jours à une autopsie. Billroth agit de même à Vienne. Dans plusieurs villes, les chirurgiens jettent par-dessus leurs vêtements, des pardessus en tissus imperméables ou en toile, qu’on soumet à la lessive dès qu’ils présentent la moindre tache. Pendant l’opération ou lepansement les manches doivent être relevées, et ne jamais arriver au contact de la plaie. Le nettoiement des doigts, des ongles doit être pratiqué avec une attention que ne comprennent pas toujours bien les aides, et cependant toute naturelle, si on réfléchit aux contacts aussi nombreux que dangereux auxquels ces parties sont exposées. Le chirurgien est souvent le plus important véhicule des contagions.

L’opérateur a à sa portée tous les instruments qui lui

sont nécessaires. Pour ces instruments, comme pour les mains des opérateurs, on a du prendre les soins les plus attentifs; servant chaque jour à plusieurs malades, entrant profondément dans les plaies, leur rôle, si leur désinfection n’est pas complète, ne tarderait pas à devenir meurtrier. Gegenbauer à Prague, avant toutes sps opérations, flambe sur la flamme d’une lampe à alcool. A Lyon, M. L Tripier se sert d’une étuve portée à une chaleur constante de 120° c. ; cette étuve contient un bain d’huile dans lequel les instruments restent plongés quelques minutes. La chaleur est en effet le seul antiseptique dont l’action ne laisse aucun doute sur son efficacité. A défaut d’étuve ou de flammes, l’eau bouillante jetée pendant un certain temps sur les instruments peut produire le résultat cherché, mais avec moins de certitude. Après leur purification par la chaleur, les instruments sont déposés dans un vase peu profond, rempli d’une solution phéniquée à 25/1000.

Les mains, soit de l’opérateur, soit des aides, doivent constamment être humectées de la solution forte ; de temps à autre l’on s’interrompt et on les trempe dans le récipient où reposent les instruments.

Comment absterger la plaie? Callender employait des brosses en poils de chameau ; M. Léon Le Fort, sans agir en vue du principe antiseptique, pour fuir le germecontage, fait usage de coton hydrophile renfermé dans un nouet de tarlatane; M. Tripier garde les éponges communes ; seulement, avant d’être aptes à servir, elles ont subi une série de préparations destinées à les rendre aseptiques et consistant en lavages successifs dans une solution chaude de permanganate de potasse (20 à 30 gr. pour o lit.), puis dans une so-luiion d’hyposulfite de soude

15 gr. pour 5 lit.). On les conserve ainsi préparées dans la solution phéniquée à 10 0/0. Mais elles sont réparties suivant les jours de la semaine; il y a les éponges du lundi, du mardi, etc.; à chaque jour correspond un vase de dépôt hermétiquement fermé. Quelques heures avant de s’en servir, on les retire de la solution au 10e pour les placer dans une solution à 5 0/0. Pendant l’opération, un aide spécialement atfecté à ce service les exprime et les place dans un vase couvert d’où il les fait passer à l’opérateur. Souillées de sang? elles sont lavées à l’eau froide, exprimées et portées à nouveau dans la solution forte au 5e, d’où elles reviennent à la plaie; sont-elles infectées de pus? immédiatement considérées comme nuisibles, on les ferme à part dans une boîte à ce réservée et qu’elles ne quitteront que pour être brûlées. Ges précautions sont-elles inutiles, exagérées? Mon, si l’on réfléchit à la facilité de la contamination, à la multiplicité des chances d’infections.

Tous les vaisseaux d’importance sont liés au catgut. On sait que Lister a remplacé son premier catgut trop peu solide par un catgut préparé à l’acide chromique ; le lien obtenu est très solide, mais pêche précisément par excès; dur, noueux, il serre avec difficulté. Kôcher, en employant l’huile de genièvre pour la préparation des boyaux, a découvert un catgut à la fois simple et solide; c’est celui qui doit avoir toute la préférence. Les sutures comme les ligatures seront également faites au catgut ; tenter la réunion immédiate est aujourd’hui une règle absolue de méthode générale, chaque fois qu elle sera possible, mais il faut la combiner avec l’emploi des drains. Lister a toujours fait un large usage de ce qu'il appelle les tubes de Chassaignac. Fenêtrés d’avance,

coupés à des longueurs variables pour obéir aux nécessités diverses de profondeur des plaies, offrant à Tune de leurs extrémités un fil ou une épingle de nourrice transversale destinée à empêcher leur absorption par la plaie, ces drains se conservent indéfiniment dans la solution à 5 0/0. A cause de la souplesse plus grande du caoutchouc rouge, c’est en général à des drains de cette substance que l’on s’adresse.

On placera donc les tubes d’écoulement, suivant leur utilité, à tel ou tel point déclive; au reste, il vaut mieux les mettre debouts, accolés, en flûte de Tan, que les conduire d’un angle à l’autre, par dessous les sutures et risquer par conséquent de ne pas leur faire atteindre la profondeur de la réunion.

Leur usage estnon seulement une mesure de prudence mais de nécessité: sous le pansement le plus rigoureusement aseptique, il y a toujours un peu de liquide plus ou moins flou, une sérosité plus ou moins franche. C’est à en débarrasser la plaie que sont destinés les drains. Plus tard on n’oubliera pas qu’fis deviennent rapidement eux-mêmes une cause de suppuration, d’irritation par leur présence, c’est dire que l'on doit les enlever le plus tôt possible. M. Gosselin, dans aucun cas, ne les laisse plus de quarante-huit heures. Quoi qu’il en soit, la multiplicité des drains n’est presque jamais un mal; l'on ne craindra pas d’en exagérer l’emploi. Non seulement ce précepte a son utilité pour les plaies fraîches, franchement aseptiques, mais dans celles envahies parles phénomènes suppuratifs, telles que les résections, les drains deviennent d'autant plus nécessaires. C’est bien certainement grâce a sa générosité à cet égard, que M. Ollier a obtenu de si beaux succès dans

le traitement tenace de certaines résections, celles du poignet, par exemple. Les contre-ouvertures seront donc établies partout où l’écoulement des liquides ne semblera pas facile. Pour éviter les incisions, particulièrement dans les régions dangereuses, M. Tripier procède par ponctions. Par l’ouverture qu’a faite la pointe du bistouri, on introduit une pince dilatatrice ou une sorte de petit spéculum appelé dilatateur gouttière et les drains peuvent ainsi cheminer sans difficulté. On n’oubliera jamais, une lois ces petites manœuvres exécutées, de faire dans les drains des injections phéniquées, jusqu’à ce que l’eau ressorte claire et limpide.

Avant de passer au pansement, disons que l’emploi des pulvérisations, du spray tend à disparaître ; ce n'est guère que dans les opérations sur les cavités que Ton cou sent à y recourir. On substitue à ce procédé les lavages répétés; mais pour cela une installation préventive est nécessaire.

A une certaine hauteur, le long des murs de l’amphithéâtre, sont des réservoirs, des vases de zinc percés à leur partie inférieure et communiquant avec un ajutage, un long tube de caoutchouc. Sous l’action de la pesanteur, le liquide contenu s’échappe par une canule en métal ou corne, ainsi construite, que son extrémité line peut s'engager facilement dans les drains. Une pince de Mohr permet de régler à volonté le débit du liquide, de le suspendre ou l'ouvrir à plein jet. Quelques chirurgiens emploient encore comme instruments de lavagœs de petits arrosoirs munis d’une pomme par laquelle le liquide s’échappe en pluie fine.

Jusqu’au pansement, il y a dans la pratique générale assez d’accord, mais dès lors apparaissent des variantes

considérables. Nous ne voulons pas du reste revenir sur ce sujet dont nous avons parlé à la fin du chapitre troisième. Nous dirons simplement que la combinaison des pansements à l’iodoforme et des pansements phéniqués s’observe fréquemment. Il y a deux façons d’employer l’iodoforme ; ou bien la poudre est directement étalée sur la plaie, ou l’on a recours à de la gaze iodoformée. C’est ce dernier procédé qui nous paraît préférable ; par là en effet on évite la présence du topique, son accumulation dans les recoins de la plaie, par conséquent les dangers d’intoxication. On voit que le protective est forcément supprimé; par-dessus la gaze iodoformée, les uns placent de la gaze antiseptique, les autres du coton benzoïque, d’autres encore de la mousseline trempée dans une solution phéniquée, puis une toile imperméable, makintosh de Lister ou papier de gutta et l’on serre le tout avec des bandes de gaze antiseptique; Yolkmann a remplacé ces bandes peu solides etd'un prix élevé par les anciennes bandes de tarlatane imprégnées de solution faible. A cause de leur apprêt, elles forment, quand elles sont devenues sèches, une sorte de cuirasse protectrice.

L’opération terminée, le pansement achevé, le rôle du chirurgien s’efface. Désormais, en ce qui concerne l’amphithéâtre, les manipulations antiseptiques sont dévolues à l’infirmier. Laver à grande eau phéniquée les coussins, les matelas, les lits d’opération, etc., à i’eau bouillante tous les instruments et ne les rentrer qu’étincelants, inonder le sol, lui rendre sa propreté primitive, tels sont les devoirs de ce dernier.

Nous ne pouvons qu’indiquer cette série de précautions multiples sur lesquelles le chef de service doit avoir constamment l’éveil, s’il veut qu’elles soient loyale-

ment exécutées. « Elles exigent, comme le dit M. le Dr Augagneur, une attention de tous les instants, et il faut, pour qu’elles passentà l’état d’habitude, de réflexe, une pratique soutenue de plusieurs semaines. »

Quoi qu’il en soit, les résultats récompenseront le chirurgien de ses efforts. Si les théories listériennes conduisent à un ensemble aussi méticuleux, aussi pénible de recommandations diverses, en réfléchissant à la grandeur de ses bénéfices, on ne peut qu’applaudir à leur exacte observation. Qu’importe la théorie, pourvu que germes ferments ou germes contages ne viennent plus mettre en péril les succès opératoires !