Guyon

Plus loin, répondant à des attaques venues de France contre sa façon d’établir les statistiques, il ajoute : « Mais, Messieurs, que faut-il donc faire ? Peut-on compter les membres amputés comme les pommes qu’on ramasse sous un arbre? ou bien désirons-nous avoir des chiffres répondant à des questions qui ont une valeur pratique? Si nous désirons savoir combien est dangereuse par ellemême l’amputation de la cuisse, il nous est cependant impossible de l’apprendre sur des malades déjà atteints de septicémie grave ou présentant en outre une lésion cérébrale mortelle, et si nous désirons savoir combien est dangereuse l’amputation d’une cuisse, nous ne pouvons cependant nous baser sur des cas où deux cuisses ont été amputées ; mais à cette statistique des cas non compliqués, je vais opposer une autre statistique, celle des cas les plus défavorables. Durant les huit années écoulées, on a amputé 57 fois les grandes extrémités à la suite de processus septiques à marche aiguë; le plus souvent il s’agissait de malades pouvant être considérés comme perdus, ayant les uns, soit des fractures comminutives graves, soit des blessures articulaires et des déchirures des parties molles, malades qui nous avaient été amenés trop tard de la campagne; d’autres fois il s’agissait de gangrènes emboliques ou de grands phlegmons gangréneux ; je laisse de côté ious les malades chez lesquels la gangrène avait cessé. Chez ces 57 amputés, chez lesquels dans la moitié des cas l’opération fut faite sur la cuisse, j’en guéris néanmoins 70/100. Le chiffre de mortalités 30/100, est tellement minime, que je ne l’obtenais jamais auparavant sur des amputations primaires. Il nous montre le mieux, combien ont tort ceux qui prétendent que la méthode antiseptique n’a de valeur qu’au point de vue

prophylactique. » Il ne nous appartient pas de suspecter la véracité de Volkmann, mais tout enthousiasme mis à part, nous ne pouvons moins faire que terminer en voyant dans l’emploi du pansement antiseptique un bienfait considérable pour les opérés.

3° Extension et transformation de la médecine opératoire . — Toute intervention chirurgicale a devant elle un double écueil; ou bien l’opération, pis-aller inutile, n’enraye pas le processus morbide et laisse le malade mourir de la maladie, ou bien elle dénoue elle-même brusquement le drame pathologique. Ce second terme de la question, le danger de sa responsabilité, a bien des fois arrêté, la main du chirurgien; aujourd’hui cette réserve a bien changé. Conséquence naturelle de l’antisepsie contemporaine, une hardiesse inouïe est venue élargir le cercle des grandes opérations. Telle qui, il y a quinze ans, eût été réputée folle et criminelle, a maintenant ses temps réglés, ses indications précisées. Sans vouloir préjuger sur l’opportunité des interventions, rappelons quelques faits particuliers.

Le professeur bischer enleva chez un individu, porteur d’un enchondrome énorme de la paroi thoracique antérieure gauche, une grande partie des côtes et de la plèvre costale ; le cœur et le poumon étaient à nu, l'ouverture présentait les dimensions d'une tête d’enfant; quatre semaines après, le malade guéri quittait l’hôpital. Volkmann en présence d’un kyste hydatique du foie saillant vers la cavité thoracique et recouvert en avant et sur les côtés de couches épaisses de tissu hépatique, résèque la septième côte et ouvre la cavité pleurale qui était saine et sans adhérences ; le thorax béant, l’opérateur incise le dia-

phragme et arrive sur le kyste dont il enlève en totalité la membrane hydatique; le malade guérit. Hahl (de Berlin), pour deux cas de reins mobiles, accompagnés d’accidents consécutifs considérables, pratique une grande ouverture à la région des reins, attire l’organe et le fixe contre la paroi ; deux succès. En orthopédie les tissus osseux et médullaires subissent toutes les opérations sans se nécroser et même sans suppurer ; Mac Ewen a sans doute aujourd’hui pratiqué un millier d’ostéotomies pour redressement des membres, sans perdre un opéré. Schneider et Estlander résèauent de six à neuf côtes et

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même la clavicule pour amener la guérison de l’empyème.

Quelle a été l'influence de la pratique antiseptique sur les résections articulaires ? Les opinions sont un peu divisées. Kœnig (1), sur 117 opérés, a 2S morts, 74 guéris 18 restés non guéris, 14 guéris après amputation ultérieure ; il met en garde les chirurgiens contre les bons résultats de certains opérateurs qui auraient eu des réunions par première intention, des guérisons au bout de quelques semaines. Sans doute, il en est ainsi pour la réunion des parties molles, mais que de fois les parties profondes restent-elles désunies ! Au bout de quelques semaines, de nouvelles fongosités apparaissent, détruisant la cicatrice en train de se former. En somme, Kœnig s’élève contre la résection des articulations tuberculeuses. Rydygier (2), au contraire, arrive à des conclu-

(1) Des résultats de la résection dans les affections tuberculeuses des os et des articulations sous l’influence de la pratique antiseptique. Archiv fur klinische Chirurgie de Langenbeck, 1880.

(2) De la résection des articulations par la méthode antiseptique, etc. Deutsche Zeitschrift fü r Chirurgie, 1880.

sions opposées ; sur 14 résections qu’il a pu suivre, il n’y eut qu’une mort. 11 s’agissait d’un enfant réséqué du genou et mort d’une ostéomyélite aiguë, sans doute antérieure à l’opération. L’auteur se pose les deux questions suivantes : Le nombre des guérisons est-il plus grand par la résection ou la conservation ? quelle est la durée de la guérison par la résection? Quelle par la conservation? Pour répondre à la première demande, il oppose la statistique de Biliroth à celle de Sack et la sienne réunies. Biliroth en effet a traité 52 tumeurs blanches par la conservation avec un succès de 26,9 0/0 ; Sack et Bydygier sur 153 résections, ont 53 0/0 de guérisons. Quant à la durée comparative, la résection demande de quelques semaines à quelques mois, la conservation a souvent besoin de plusieurs années. Enfin, il faut tenir compte des opinions de Rocher et Volkmann sur la nécessité d’enlever le plus hâtivement possible, les foyers tuberculeux primitits articulaires ; on offre par là aux malades toutes chances d’éviter la généralisation du mal.

A la Société de chirurgie (séances des 26 janvier et 2 février 1876), M. Yerneuil lut un rapport sur un mémoire de Saxtorph intitulé : Du pansement antiseptique de Lister. L’auteur sur 13 résections n’en avait perdu qu’une; elles se divisaient en 2 résections du genou, 2 du poignet, 1 du coude, 4 de l’épaule, 4 de la hanche; le cas de mort était une de ces dernières. M. Verneuil fit remarquer que cette statistique n’égalait pas encore celle d’Annandale, lequel comptait 22 résections de la hanche sans aucune mort ; il observa également qu’avant de se prononcer, sur l’influence du pansement, il fallait soumettre la méthode à des expériences sérieuses,

conformées aux règles posées par Lister : dans la discussion qui suivit, MM. Després et Le Fort insistaient sur ce fait que le soin apporté dans les pansements et dans l’hygiène nosocomiale a une influence beaucoup plus évidente sur l’évolution des plaies et le résultat des opérations que l’emploi de tel ou tel désinfectant. M. Lucas Championnière soutint l’opinion de Saxtorph sur l’eftîcacité de la méthode de Lister.

Que conclure ? En premier lieu, il nous paraît nécessaire d’avoir pour point de départ l’extrême sécurité des interventions articulaires, grâce à la pratique antiseptique. C’est là un fait général, absolument démontré, mis hors de contestation par des publications, des observations très nombreuses et que nul adversaire le plus résolu de l’antisepsie n’a pu non pas renverser, mais attaquer. Les arthrotomies accidentelles, les plaies traumatiques articulaires restent toujours graves, parce que les blessés continuent le plus souvent à marcher, à mouvoir le membre lésé; il n’en est plus ainsi pour les arthrotomies chirurgicales. Faites délibérément, en pleine connaissance du péril et des moyens propres à l’éviter, les opérateurs, grâce à l’emploi méticuleux de la méthode antiseptique, ne craignent plus d’aventurer leur bistouri au sein des interstices articulaires. En ce qui concerne l'arthrite tuberculeuse, c’est cette absolue bénignité qui a permis les méthodes d’abrasion des fongosités osseuses et synoviales exécutées sans dangers par Saxtorph et Létiévant (1) ; c’est elle qui nous permet d'intervenir d une façon plusfranche etplus large par la résection. Latempo-

(1) Voir th. inaug. deV. de Laprade, Paris, 1880. Traitement de l’arthrite fongueuse par l'abrasion intra-articulaire.

risation illimitée, les interventions partielles, craintives, n’ont souvent pour résultat que de laisser épuiser le malade par une suppuration incessante, par la généralisation des foyers tuberculeux primitifs ; la résection au contraire met l’opéré dans les meilleures conditions possibles, locales et générales. Nous n’entendons au reste que parler des adultes ; l’enfance est un terrain où les régies d’hygiène et de médication générales donnent de trop bons résultats pour que l’on ne doive pas tout mettre en œuvre avant de songer à la résection. 11 n’en reste pas moins aujourd’hui démontré que les résections traumatiques et pathologiques ont bénéficié des progrès effectués dans l’art de traiter les plaies. « La mortalité, dit Ollier (1), même dans les cas les moins favorables au succès du pansement de Lister, a notablement diminué, et quoique moins brillants dans les ostéo-arthrites fongueuses, les résultats de ce pansement n’en ont pas moins été satisfaisants. » L’auteur donne ensuite une série comprenant 17 résections de grandes articulations, 2 ostéotomies cunéiformes du tibia avec fracture au ciseau du péroné, une résection des fragments pour pseudarthrose ; non seulement de ces 20 malades aucun n’est mort, mais nui n’a présenté decomplications infectieuses. Dans le semestre précédent au contraire, où les plaies de résections avaient été traitées par un pansement phéniqué imparfait ou l'occlusion inamovible antiseptique, les opérés avaient été décimés par la gangrène septique, l’érysipèle et même la pyohémie. Mais faut-il tenter d’obtenir la réunion immédiate? M. Ollier s’élève avec énergie contre cette conduite ; il faut au contraire multiplier

(i) Résections et pansements antiseptiques.. (Revue mensuelle de méd. et de chirurg. 1880.)

les drains, tenir large ouvertes toutes les voies d’écoulements, être sobre de sutures ; c’est surtout dans les plaies de résections à anfractuosités profondes (coude, articul. tibio-tarsienne), que ces conseils doivent être suivis. Ils s’adressent non seulement aux résections pour arthrite fongueuse ou suppurée, mais également aux résections traumatiques. De même que dans les premiers cas, en effet, l’opération portant sur des tissus déjà envahis par le processus purulent, on ne peut éviter l’apparition ultérieure d’une certaine quantité de pus, de même dans les résections traumatiques, il faut toujours redou ter la contusion des lèvres de la plaie.

Si les résections pathologiques ont bénéficié de la méthode antiseptique, les résections orthopédiques et d’une façon générale les ostéotomies en ont recueilli des avantages plus considérables encore. Les courbures rachitiques des membres, les genu valgum, les ankylosés de la hanche, les fractures vicieusement consolidées ont été sans terreur attaqués par la scie ou le ciseau (1). Des succès merveilleux ont suivi ces tentatives nouvelles et sembleraient devoir les consacrer ; il ne nous est cependant pas permis d’oublier qu’entre deux modes de traitement de valeur définitive égale, le plus innocent doit toujours être choisi de préférence ; que par exemple entre une ostéotomie et une ostéoclasie pour courbure rachitique tibiale, la fracture en conscience constitue la méthode générale. Le praticien doit savoir résister à son

(1) Reclus. Revue critique sur l’ostéotomie, in Gaz. méd. etchirurg, 1880 — Mac Ewen. Ostéotomie, traduction par A. Démons, Paris, 1882. — Beauregard. Quelques cas de chirurgie au Havre, in Journ. conn. méd. 1881. — Jules Bœckel. Publications diverses ; voir surtout : Fragments de chirurgie antiseptique, 1882. — Gangolphe, th. inaug., Lyon, 1882. De l’ostéotomie dans le traitement des cas vicieux.

entraînement d’opérateur, ne point transgresser les lois delà prudence chirurgicale.

C’est surtout pour les affections abdominales que l’antisepsie contemporaine a été le point de départ de progrès immenses. Rappellerons-nous la pratique presque courante des ovariotomies, l’audacieuse opérationdite de Porro, les hystérectomies pour carcinomes de Freund, Billroth, les opérations d’Heggar et Battey? Rappellerons-nous les laparotomies pour étranglement interne, celles pour ruptures de la vessie, le traitement des fistules stercorales par ouverture large du ventre, libération de l’intestin et suture directe de ses bords ? Acette liste, joindrons-nous encore les gastrotomies, gastrostomies, gastrectomies? Joindrons-nous les néphro et néphrectomies? Il est clair que, depuis ces quelques années écoulées, nous assistons, au point de vue de la médecine opératoire, à une phase d’enfantement prodigieux. La nature est aujourd’hui complaisante, et les tissus supportent sans se plaindre toutes les témérités, toutes les audaces.

Sans doute il faudrait établir pour chacune de ces interventions nouvelles le résultat réel, définitif, qu’elles assurent à l’opéré; il n’est point suffisant que l’opération porte en elle-même un pronostic bénin, il faut encore qu’elle soit véritablement efficace, qu’elle guérisse ou améliore le malade. C’est là un désideratum encore impossible à déterminer ; les résultats ne sont point assez généralisés, les indications assez précisées pour que des conclusions puissent être déduites en toute sécurité d’erreurs.

Mais si la méthode antiseptique a élargi les attributions de la médecine opératoire, elle a eu un autre effet,

non moins favorable, celai de la transformer. Les procédés d’expédients que les chirurgiens du milieu du siècle avaient imaginés, les méthodes opératoires préservatrices, oblitérantes, la cautérisation, l'écrasement linéaire, etc., ont été brusquement délaissées pour revenir au bistouri. Voici tel malade envahi par une infiltration urineuse; autrefois Bonnet eut. créé des voies d’écoulement en sillonnant au fer rouge la région infiltrée. Il suffit aujourd’hui d’ouvrir au bistouri.

L’extraction des corps étrangers du genou a exercé en bien des sens l’ingéniosité de nos devanciers ; entre autres, le procédé sous-cutané de Goyrand, malgré ses difficultés pratiques, ses insuccès et parfois ses morts, semblait un nec plus ultra admirable, au delà duquel nulle modification plus heureuse ne pouvait exister. Qu’arrive-t-il à notre époque? Par un revirement complet, l’on n’hésite pas à ouvrir l’articulation aussi largement qu’il est nécessaire.

D’une façon générale, le bistouri est redevenu l’arme normale de la chirurgie. On n’ouvre plus les abcès froids au fer rouge, on n’affranchit plus les clapiers fistuleux du rectum au fer rouge ou à l’écraseur ; il n’est, pas jusqu’au traitement du goitre cystique qui n’ait bénéficié de la méthode antiseptique; nous nous souvenons de ce traitement douloureux, pénible, ennuyeux par les cicatrices consécutives, émouvant à cause des hémorrhagies toujours menaçantes, auquel les procédés de cautérisation de Bonnet soumettaient les malades porteurs de cette affection. Aujourd’hui, entre les mains de M. D. Mollière (1), chirurgien en chef de l' Hôtel-Dieu de Lyon, la

(1) Traitement du goitre cystique par le drainage capillaire. Bouzol. tli. inaug. Lyon, 1880.

guérison s’effectue avec une simplicité, une facilité surprenante, uniquement par l’emploi du drainage capillaire combiné au pansement antiseptique.

Ce rôle conservateur de l’antisepsie contemporaine n’a pas assez attiré l’attention ; il est cependant digne d’être mieux connu. Non seulement les doctrines listériennes nous ont permis d’aborder de sang froid telles opérations graves devant lesquelles eut reculé l’ancienne chirurgie, mais elles ont encore eu pour bénéfice de restreindre celles déjà connues. Nous venons d’en citer quelques exemples ; terminons par une dernière preuve. Dans les fractures communitives, que de fois l’amputation s’imposait ! que de fois est-on allé au devant des complications mortelles en supprimant le membre dès l’abord! Mieux armés contre les accidents consécutifs, les chirurgiens contemporains peuvent maintenant temporiser et, se confiant aux promesses de l’antisepsie, éviter aux blessés un pénible sacrifice. Même observation pour les luxations qu’accompagne la déchirure des parties molles; la résection n’est plus de règle. Il suffit de laver soigneusement la région, d’enlever les corps étrangers, d’affranchir, si besoin est, un point contus, esquiileux de l’extrémité luxée, puis de réduire en pansant antiseptiquement ; presque toujours, dans les conditions normales, la guérison doit s’effectuer. 11 nous semble qu'il y a là, dans ce rôle conservateur de la méthode nouvelle, un bienfait gros d’espoir pour la chirurgie militaire. Le jour où, dans les fourgons d’ambulance, un matériel antiseptique ingénieusement et pratiquement conçu suivra nos armées, d’une part nous n’assisterons plus à l’effrayante mortalité des blessés, de l’autre la sobriété des interventions, la conservation en un mot, deviendra de plus en plus la règle.