A MON MAITRE

M. LE D' TÂRNIER

Chirurgien en chef de la Maternité.

DES

CHAPITHE PREMIEK.

De la nature des accidents infectieux qui surviennent

pendant la puerpérallté.

Depuis les travaux de Pasteur sur les fermentations et surtout sur la putréfaction (1), les médecins de la génération qui nous précède se sont attachés à étudier les conditions qui permettent aux ferments fig'urés de se développer dans la matière vivante, à préciser les désordres qui résultent de leur présence et de leur multiplication. N'oubliant pas que les recherches de laboratoire no doivent être pour le médecin qu'un moynn de faire progresser Tart de guérir, ils ont cherché les mé-

(1) Paslcur. Examen du rôle altribué aux matières animaloa après !a mort. Acad. des sciences, 23 juin 1863.

Uur. 1 /

thodes qui peuvent permettre de placer les malades à l'abri de l'action de ces gernnes, dont ils pouvaient apprécier l'effrayante puissance, dans leurs études expérimentales. Ainsi sont nées les méthodes antiseptiques.

Dans un entraînement irréfléchi contre lequel a dû souvent lutter la logique scientifique de M. Pasteur, certains médecins ont voulu appliquer à la g^enèse de toutes les maladies les doctrines qui ont jeté une si vive lumière sur la palhogénie de la septicémie, pour ne citer que l'affection dont nous aurons spécialement à nous occuper ici. A Tancienne doctrine qui nous disait : « La maladie est en nous, elle provient de nous, elle se fait par nous, » ils opposent une formule qui leur paraît être définitive : « La maladie vient du dehors, elle est toujours due à des parasites. »

On comprend que devant ces exagérations on ait pu se demander si nous n'assistions pas à Téclosion d*un de ces systèmes qui, comme celui de Broussais, par exemple, ont marqué une période d'arrêt et de recul dans la marche de la science.

Nous ne pouvons ici étudier comme nous le voudrions ce problème de pathologie générale. Mais, nous limitant à Tétude de ces accidents graves qui, survenant chez les nouvelles accouchées, ont été décrits sous le nom de fièvre puerpérale, nous pouvons aujourd'hui dire que Tapplication sévère et étroite de la doctrine des germes à l'étude de la pathogénie de ces accidents constitue un progrès réel.

Nous en avons pour preuves les recherches expérimentales sur lesquelles repose cette théorie» et surtout les résultats remarquables obtenus par l'application de la méthode antiseptique.

Avant d'aborder l'étude de cette mathode thérapeutique au point de vue de ses applications à Tobstétrique^ nous croyons qu'il est bon de résumer en quelques pag'es la doctrine des g'ernnes et de montrer que, s'il reste encore bien des points obscurs dans des questions de détail, le principe môme de cette doctrine est inattaquable.

C'est une loi biologique solidement établie aujourd'hui, que l'air, la terre, l'eau, sont peuplés d'êtres microscopiques org^anisés, de nature imparfaitement déterminée, mais que l'on s'accorde g-énéralement à considérer comme étant des végétaux (microbes, bactéries, etc.), qui vivent et se multiplient aux dépens de la matière organisée, à laquelle ils fout subir des transformations incessantes.

Ces transformations constituent les fermentations. Telle est, du moins^ la seule définition qui puisse aujourd'hui s'accorder avec les faits ; car les théories de Stahl et de Willis,que n'ont pu ressusciter les hypothèses de Liebig, en 1839 (1), ne présentent plus qu'un intérêt historique, et ne peuvent subsister devant la célèbre expérience de M. Pasteur (2). Cet auteur a montre qu'il suffisait d'ajouter à un liquide sucré une trace de levure, pour voir la fermentation se produire. Dans ce cas, le ferment, au lieu de se détruire, se développe à un point tel que son poids à la fin de Texpé-

(1) Liebig. Sur les phénomènes do fermentation et de putréfaction Ann.dcchiui. et pliys., t. LXXXI.

(2) Pustour. Ann, de chiin. et de pliys., 3« série, t. LVIII.

rience est do 20 à 30 fois plus considérable qu'au nioment cil il avait été semé. Donc il est bien une matière vivante.

Les fermentations sont multiples. Mais le mécanisme intime du phénomène est toujours identique à lui-même. On trouve dans chaque cas un ferment spécifique, ferment butyriquCt ferment lactique, etc., dont le développement et la vie sont indispensables pour que la fermentation se produise.

Chacune de ces fermentations prend un nom spécial: fermentation alcoolique, butyrique, lactique, etc.

Lorsque ces transformations s'accompagnent de production de gaz fétides et de Tensemble des phénomènes extérieurs qui caractérisent le mode de destruction le plus ordinaire des substances organiques mortes laissées au contact de Tair, elle porte le nom de putréfaction.

Dans les conditions appropriées de température et d'humidité, toute substance organique azotée privée de vie, exposée à l'air, se putréfie. Or, la putréfaction n'est qu'une fermentation ; car, pour qu'elle se produise, il ne suffit pas que la matière azotée morte soit exposée au contact de l'air, il faut qu'elle subisse l'action de ferments spéciaux venus du dehors, ferments dont nous aurons plusloiu à déterminer la nature et le mode d'action, mais dont la réalité est indéniable. C'est là un fait absolument démontré, ainsi que cela résulte des travaux et des discussions qui ont complètement détruit Tanoienne théorie de la catalyse (Berzelius (1), Mitscherlich,

(1) Herzclius. Action de contact et force catalylique. Ann. de chim. et dcphys., 1836.

Liebip), celle de la génération spontanée (Frémy, Pouchet (1), Joly, etc.), théories qui ont été renversées au profit de la doctrine g*énérale des fermentations par les végétaux microscopiques de Tatmosphère (Pasteur, Tyndall (2), Joubert, Van Tieghem, Chamberland. Miquel(3), etc.).

Nous ne pensons pas que quelqu'un puisse aujourd'hui encore pousser le culte du passé jusqu'à se montrer le défenseur de Needham (4), et l'avocat de la. force vlgélative destructible par la chaleur, dont Fauteur anglais avait besoin pour lutter contre les expériences de Spallanzani et soutenir la réalité de la génération spontanée. Il fallait, du reste, que la démonstration de Pasteur fut bien puissante pour qu'il nous fût donné de voir des hommes comme Cl. Bernard (5) et Flourens, dont on ne contestera certes pas l'indépendance, l'accepter comme vraie et incontestable. Flourens en effet a écrit :

« Tant que mon opinion n'était pas formée, je n'avais rien à dire.

< Aujourd'hui elle est formée, et je la dis.

c( Les expériences de M. Pasteur sont décisives.

« Pour avoir des animalcules, que faut-il, si la génération spontanée est réelle? De l'air cl des liqueurs putrescibles. Or, M, Pasteur met ensemble de l'air et des liqueurs putrescibles, et il ne se fait riea.

(1) Ponchet. Hétérogénie ou frénéralion spontanée. Paris 1859.

(2) Tyndall. Les microbes. Paris 1882.

(3) Miquel. Les organismes vivanls de l'atmosphère. Thèse de Taris,

(4) Ncediiam. Londres, 1745.

(5) Cl. Bernard. Comptes rendus, Ac. sciences, t. LV, p. 977.

« La génération spontanée n'est donc pas. Ce n'est pas comprendre la question que d'en douter encore (1). »

Enregistrons donc le premier fait sans entrer dans une démonstration surabondamment faite aujourd'hui.

11 est, d*autre part, une loi de pathologie générale qui tend à se généraliser de plus en plus, et dont la preuve est faite pour certains cas : que les maladies infectieuses tirent leur origine de germes vivant dans les milieux qui nous environnent.

La preuve est largement établie pour celles de ces maIndieM qui naissent et se reproduisent par voie d'inooulalion directe : le charbon, le choléra des poules, la morve, etc.

l/unalogio, l'identité, devrions-nous même dire, qui iixImU) luitrc les fermentations que nous venons d'étudier ist lus niuladios in/fclieuses inoculables est évidente.

Mais Ici \m fnrments évoluent sur un être vivant, les f runsfornuilioriH qu'ils lui impriment constituent la ma- Ittdiin Lu rivalité de ces ferments est indiscutable, car on a pu les recueillir, les isoler, les cultiver à l'inQni, et, quand on les posHédait dans toute leur pureté, les inoeulitr & (lv% animaux réactifs; on voyait alors se reprodure eliex ces derniers des désordres sensiblement identiques h ceux que Ton avait observés chez l'animal sur leq(u*J on avait recueilli les premiers germes.

Ce ruinonnemont est-il applicable aux maladies réputées contagieuses, mais n'ayant pu encore être reproduites par inoculation? Gela est possible, probable

(1) Flourens. Comptes rendus, Ac. sciences, t. LVII, p. 845.

même, personne n'ayant démontré Texistence d'un contag^e en dehors des organismes végétaux, germes ou bactéries. Nous pouvons donc, avec ces réserves^ formuler celte seconde proposition :

Il découle des faits précis ^ aujourd'hui connus^ çue, si la matière morte subit sûrement faction des ferments, la ma^ tière vivante animale et végétale peut être ^ elle aussi ^ atteinte par ces agents. Leur pénétration dans Forganisme^ leur action sur les tissus et les organes^ se traduisent par la maladie^ et finalement parfois par la mort.

Notre intention étant de nous en tenir aux choses simples, et surtout aux choses démontrées, nous resterons sur le terrain des généralités en matière de pathologie, pour creuser plus profondément le problème en ce qui touche notre sujet. Or, quelles sont les voies d'introduction que l'homme offre aux agents morbigènes? La peau, les voies respiratoires et digestives en sont les principales. Saines, ces surfaces sont protégées contre la pénétration des germes; altérées dans l'intégrité de leur revêtement, elles leur laissent ^n accès facile.

Conséquence nécessaire :

Toute solution de continuité, toute plaie (et par plaie nous entendons toutes les variétés, depuis la dénudation du tissu sur un point microscopique jusqu'au plus grand traumatisme) en contact avec les ferments morbides est susceptible de leur servir de porte d'entrée dans l'économie.

Même sans lésion apparente, il se peut que le défaut de résistance, de solidité, le manque de tonus, si Ton veut, des éléments qui constituent les membranes de revêtement, soient des conditions suffisantes pour la

réalisation d'une inoculation, qui^ pour être lente et insensible, n'en serait pas moins réelle.

D'autres circonstances jouent un rôle inconieslable pour favoriser ou empêcher la pullulalion des g^ermes: Tétat chimique des tissus el des liquides, sang* et lymphe, le degré de vilalilé de l'organisme, qui résiste et se débarrasse de l'ennemi, ou qui se laisse envahir saDS lui offrir une résistance efficace...; voilà tout autant de conditions qui doivent entrer a /^mn en ligne de eoiuple lorsqu'il s'agit d'une maladie infectieuse quelconque.

Quanta la virulence du germe, sa nature, son allénuation, sa forme, son âge, son degré de développement'y nous en pouvons dire autant. Ce sont des sujets encore à l'étude; mais il ne répugne point à l'esprit de les considérer, d'ores et déjà, comme autant de facteurs d'une valeur réelle.

De tout ce qui précède, il résulte que, pour qu'un ferment puisse agir sur un organisme vivant, il faut :

A. Qu'il puisse pénétrer dans cet organisme;

!*• Qu'il y trouve un terrain propre à son développement;

C. Que ce ferment présente des propriétés telles que son développement modiOe les conditions normales de la vie chez l'être dans l'organisme duquel il a pénétré.

Appliquons de suite les données précédentes à Tétude des accidents infectieux qui peuvent apparaître chez les nouvelles accouchées.

La femme accouchée est une blessée. Nous avons

donc à Tétudier comme telle, et à* mettre à contribution ce que Ton sait de l'infection des blessés.

Or, le traumatisme de l'accoucbement est multiple. D'une part^ nous trouvons chez elle les plaies de la vulve, du vagfin, de la muqueuse utérine, — - plaies superficielles et exposées.

D'autre part, nous avons les déchirureSi les froissements, les tiraillements, les contusions profondes au niveau des lig*aments, des parois, des cloisons, du péritoine, etc., produites pendant le travail, qui sont autant de plaies fermées^ autant de blessures interstitielles ^ mais réelles.

Si les premières sont danfv*ereuses au premier chef, à cause de leur exposition au contact, à la pénétration des g'ermes, les secondes, comme nous le démontrerons plus tard, ne le sont pas moins, car elles constituent un locus minoris resistentiœ tout préparé à subir les effets d'une infection venant de l'intérieur. Pour le dire de suite, les lésions palholog'iques liées au puerpérisme infectieux peuvent reconnaître une double orig>ine; eti d'autres termes, la métrite, la péritonite, le phle^^mon, peuvent procéder d'une inoculation directe au nivaau des voies génitales, ou bien, mais plus rarement, succéder, comme certains abcès profonds, à un empoisonnement interne. (Expériences de Chauveau sur les animaux soumis au bistournag^e ; théorie de Verneuil sur l'autoinieetion inlerslilielle(i); expériences de Bouchard (2) sur les traumatismes dans la septicémie.)

Déplus, pour être une accouchée, la femme n'en est

(1) Ciiiz. itebdomudaire 1883.

(2; Cours de la Facullé 1881.

pas moins apte à contracter toutes les maladies de nature infectieuse ou miasmatique. Les modifications de toute sorte que son orgpanisme a subies pendant la g*rossesse semblent jouer le rôle do causes prédisposantes, en faisant de la femme un terrain singulièrement favorable au développement des germes infectieux.

Si d'autre part nous prenons l'accouchée telle que nous la trouvons dans le milieu nosocomial, nous devons reconnaître que tout semble singulièrement disposé pour multiplier les chances d'infection pendant la puerpéralilé.

Étudions donc les phénomènes infectieux qui peuvent apparaître chez les blessés ; voyons quel est le rôle des germes dans leur pathogénie. Il nous sera facile ensuite de comprendre la nature des accidents qui, chez les femmes en couches, ont été décrits sous le nom de fièvre puerpérale.