ACCIDBNTS INFECTIEUX DES PLAIES. — INFECTION PURULENTE

— INFECTION PUTRIDE, SEPTICÉMIE.

Ces trois termes représentent l'ancienne idée clinique. Ils restent encore vrais si l'on se reporte à ce qu'il y a de précis dans les recherches modernes.

Néanmoins, on tend aujourd'hui à confondre de plus en plus ces trois états sous le seul nom de septicémie.

Pour les Allemands, toute infection générale, ayant pour origine un germe capable de produire la putréfaction^la décomposition des matières organiques, ou une affection quelconque s' accompagnant depurule?ice ou deputridiié^ mérite le nom de septique. Ainsi les fièvres

caractérisées par des exanthèmes à tendance suppurative, lespyrexies dans lesquelles la putridité inleslinale semble jouer le principal rôle, les infections passafi^res contractées dans un milieu où abondent les matériaux de décomposition animale, et tant d'autres types morbides infectieux mal classés en nosologie, tout cela représente autant de variétés de la septicémie.

Une telle manière de procéder, en voulant simplifier^ ne fait qu'eng^endrer la confusion et une confusion injustifiable, puisqu'on ne saurait faire table rase des découvertes de certains expérimentateurs qui, tels que Davaine, Pasteur, Koch, ont démontré l'existence de g^ermes uniquement et réellement septiques dans l'ancienne acception du mot; g^ermes dont le rôle dans la putréfaction a été nettement déterminé et dont les etiets sont identiques lorsque leur action porte sur les corps vivants, pourvu qu'ils rencontrent des conditions de développement favorables. Ainsi donc, s'il est permis de soupçonner qu'il existe de nombreux agents de septicémie, et si, dans le langag^e médical usuel le mot septique prend une sig'nifioation très large, il n'en faut pas moins avoir présent à la mémoire qu'il existe une septicémie véritable, bien classée, et qu'au point de vue chirurg^ical, aussi bien qu'au point de vue obstétrical, son importance est primordiale.

Nous verrons plus loin que la nécessité de cette distinction s'impose tellement que les expérimentateurs qui ont cru devoir nier Taclion des g'crmes septiques ont dû admettre l'existence d'un poison spécial capable seul de produire les accidents observés et décrits sous le nom de septiques au sens étroit du mot.

Nous ne remonterons pas aux origines des disons-

sions soutenues de tout temps sur la nature des accidents infectieux des plaies. 11 suffit de dire que jusqu'aux expériences de Sédiliot (1849) (1), OQ ne savait rien de sérieux sur cette question. A partir de cette époque, rinfection purulente d'une pari, et la septicémie ou infection putride d'autre part, furent acceptées comme étant des affections distinctes, au double point de vue clinique et anatomique, et dont l'existence ne pouvait être mise en doute par personne. On peut en quelques mots définir ce qu'on entendait pur ces expressions : septicémie, infection purulente.

La pénétration du pus dans l'org^anisme s'accompagnant d'abcès métastatiques constitue la pyohémie ou infection purulente; l'empoisonnement sans suppuration constitue la septicémie.

Il ne s'éleva aucune objection sérieuse, expérimentale, pour contester que le poison partait de la plaie. Il ne paraissait pas douteux au plus g*rand nombre que le poison venait du dehors, et dans la discussion qui eut lieu à l'Académie, en 1869, Chauffard fut le seul qui se montra partisan de la spontanéité*

Cependant les recherches de Sédillot avaient entraîné tous les savants étrang-ers, et Virchow les complétait en AUemag^ne en subitituant à l'idée de la simple résorption la doctrine de l'embolisme capillaire.

Quant à la nature même de l'ag'ent morbig'ène, elle restait inconnue et insoupçonnée. — D'où ces variétés d'interprétations qui divisent encore les chirurg'iens. Les uns sont partisans de Tunicilé de Tinfeclion (Verneuil). Les autres, le plus grand nombre, croient à la

[I] Sédillot. De rinfection purulenle ou pyohémie. Paris, 1849.

dualité (Guérin, Gosselin). La pyohémie relève directement et uniquement de la suppuration, tandis que ia septicémie relève de la putréfaction.

On vit alors l'expérience démontrer la virulence des liquides de toute plaie infectée, et la chimie chercher à découvrir la nature de ce poison (Berg-man (1), Pa* num (2), Zuelzer (3).

En 1872 seulement, on commença à incriminer les microbes découverts dans le sang^ et le pus par l'analyse microscopique. TJn premier fait se dégagea, nettement des expériences de Ghauveau (4). C'est que les liquides filtrés avec la rigueur nécessaire ne contenaient plus aucun principe infectant, tandis que les matériaux solides restés sur le filtre conservaient toute leur viru» lence. — De cette expérience simple, mais irréfutable, découle naturellement toute la doctrine des germes, ag^ents d'infection ; car les matériaux solides retenus par le filtre restaient seuls à étudier, et il fut aisé de démontrer leur nature organique, vivante, apte d la repro^ duction. Ces travaux préliminaires furent l'œuvre de Davaine (5), Coze et Feltz (6), Koch, Toussaint, Béhier et Liouville (7), Ghauveau (8;, Vulpian (9), etc.

(1) Bergman. Sur ia question de Tinfection putride. Doutscb. Zeilsch f. Chir., 1. 1.

(2) Panutu. ^ Sclimidfs Jjhrbûchcr, 1859.

(3) Zuelzer, Sur rempoisonnement putride. Uerl. Klin. Woch., 1874.

(4) Ghauveau. Revue scientifique, 1872,

(5] Davaine. Discussion sur Tinfection purulente. Âcad. méd., 1872- (G) Feltz. Sur la septicémie expérimentale. Comptes rendus, 1874.

(7) Béhier et Liouville. Expériences sur la septicémie. Gaz. méd. 1873.

(8) Ghauveau. Phénomènes de mortification surTanimal vivant. Comptes rendus, 1873.

(9) Vulpian. Sur la septicémie. Gaz. méd., 1873.

De ces recherches jaillirent un certain nombre de données très inoportantes* On apprit à connaître les procédés qui permettaient d*aug*menter la virulence des microbes; on connut la septicémie à forme progressive du lapin (Davaine, Koch), et l'on put constater que le microbe se fortifie et redouble de virulence à mesure qu'il passe d'un individu de la même espèce à un autre. A la vingrt-cinquième culture pratiquée de la sorte, in vitro^ un centrillionnième de gpoutte suffit à tuer le sujet en expérience. C'est là une notion importante qui nom fournira une base de réelle valeur ^ lorsijuil sera question des dangers de Fencombreme^it,

Depuis le mois de juillet 1878, Pasteur et ses élèves commencèrent une série d'études qui furent publiées dans différentes sociétés savantes, et qui sont aujourd'hui assez connues pour que nous puissions dès à présent formuler les principes fondamentaux qui en découlent.

Dans tous les cas, où, à la suite d'un traumatisme, d'une plaiC) on observe un de ces accidents connus sous le nom de septicémie, infection putride, infection purulente, il y a toujours eu introduction d'un poison venu du dehors. Ce poison est constitué par des germes, bactéries. Pour qu'il y ait infection^ il faut que« non seulement ces germes soient déposés sur la plaie, mais il faut encore que l'organisme frappé leur offre un terrain favorable pour leur développement. Ces points étant admis, et nous montrerons qu'ils doivent l'être lorsque nous étudierons la valeur des objections faites à la théorie pastorien ne ^ nous pouvons étudier de plus près la

pathogénie des diflérentes formes d'infeclioDs que nous venons de signaler.

pYonÉMiE. — Dans ses recherches, qui ont porté spécialement sur la pénétration du pus avec production d'abcès métastatiques, Pasteur a isolé un organisme ou micrococcus spécial qu'il a dénommé pyogénique. Il est à la fois aréobie et anaérobie ; on le rencontre dans l'eau commune.

Sa forme, dans sa période de pleine vitalité, est celle de petits boudins, très courts, tournoyant, pirouettant sur eux-mêmes, d'un aspect gélaliniforme, flexibles; caractères qu'on apprécie facilement malgré le peu de longueur de l'organisme. Plus tard, tout mouvement s'arrête; le microbe s'étrangle et constitue le microbe en point double ou diplococcus.

Chimiquement cultivé au contact de l'air, il absorbe l'oxygène et dégage de l'acide carbonique. Cultivé dans le vide ou dans un milieu saturé d'acide carbonique, il se développe en dégageant de l'acide carbonique et de l'hydrogène.

Physiologiquement, il fait le pus localement, à l'en* droit de la plaie, et cela aux dépens des matières albuminoldes des tissus, et il le fait encore au loin dans les abcès métaslatiques. Celte métastase a lieu lorsque le nombre des foyers purulents est asse^ considérable pour que la pénétration dans les voies d'absorption soit assurée. Dès lors, on peut présumer qu'un vaste abcès ou une vaste surface suppurante avec écoulement difficile du pus favorisent énergiquement ce transport du microbe au loin. On peut prévoir^ d^autrepart, qu'un pre^

mier abcès mélaslatique puisse devenir le point de départ d'une infection plus générale encore (Davaine). Gela nous explique même comment certaines suppurations internes dans les viscères sont parraîlement aptes à produire la pyohémie.

L'inoculation de ce microbe, soumise rébuUitiou jusqu'à pleine destruction de sa vitalité, ne produit point autre chose qu'un abcès local, incapable de déterminer l'infection générale. Dans cet abcès, on retrouve les o^ ganismes pyohémiques morts, et il estimpossible de les recultiver. Ils ont agi pour former l'abcès à la façon des poussières inertes.

C'est donc le vibrion pyogénique qui engendre le pus, et on peut concevoir la possibilité d'une purulence généralisée par le seul fait de la résorption du vibrion pyogénique.

Ce premier point établi, que faut-il entendre par septicémie ?

Septicémie. — Quand un corps mort est abandonné à la putréfaction^ les modifications qui caractérisent cette dernière ne débutent pas par les parties du corps exposées à l'air, mais bien^ au contraire, par les parties profondes en relation directe avec l'intestin.

Les organismes qui sont la cause de la putréfaction sont multiples, mais parmi eux il en est un qui ne se développe qu'à l'abri de l'air, dont l'action est prépondérante, et qui, inoculé après culture, à un animal produit un empoisonnement septique très rapide. C'est

le microbe septigue, dont M. Pasteur nous a donné la description.

Sa forme est celle de Gis ou bâtonnets de longueur et d'épaisseur variables, n)obiles et susceptibles d'acquérir un grand développement lorsqu'on l'inocule à certains animaux. Dans le sang du cobaye, pris après la mort, il prend l'aspect d'un fil mouvant, animé de mouvements onduleux ou spiroîdes, qui simulent au milieu des globules les ondulations d'un serpent au milieu de l'herbe, ou la translation giratoire du lombric terrestre. La longueur peut être suffisante pour occuper toute l'étendue du champ microscopique.

Chimiquement^ il ne se développe point au contact de Fair ou dans les milieux oxygénés. Il est anaérobie. Dans certaines conditions cependant, lorsque les tissus envahis ont été privés de l'oxygène qu'ils renfermaient par une première génération de germes ou par une toute autre cause, comme l'apoplexie locale, par exemple, les organismes sepliques survivants finissent par trouver un habitat à leur convenance; ils pullulent et peuvent lentement envahir les milieux les plus profonds. Le sang ne les renferme qu'après la mort, ou à la période tout à fait agonique. On le comprendra facilement, puisque alors la gêne croissante de l'hématose a privé les globules et le sérum de l'oxygène qu ils contenaient. Si le sang est normal, le vibrion se résout en corpuscules germes. Inoculé en pareille circonstance dans un nouveau milieu, sans oxygène, il e?t capable de repulluler et de créer la septicémie. Hormis ces conditions, c'est dans les cavités closes, péritoine, péricarde, dans les muscles et le tissu conjonctif, par conséquent dans

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les dépendances du système lymphatique, qu^il se multiplie.

Cette doctrine de la fonction aoaérobie du microbe optique de Pasteur se démontre expérimentalement de ^ façon la plus simple et la plus rigoureuse.

Pasteur émet l'opinion que son développement est favorisé au sein des matières en décomposition parlV tion des vibrions vulg'niresdela putréfaction, qui, aérobies pour la plupart^ détruisent l'oxygène et préparent un libre essort à la multiplication du vibrion septiqoe anaérobie. Celui-ci serait finalement détruit à son tour par un phénomène ultime d'oxydation. Inoculé à un animal vivant, s'il vit et se développe, les phénomèDes qui se produisent sont assimilables à ceux qu'on voit naître quand il est porté dans une matière org^anisée morte. On comprend alors que Pasteur ait pu écrire que la septicémie, c'est-à-dire la maladie due au développemeid du microbe septique ^ li' éimi qu'une putréfaction sur le vivant. (Leplal et Jaillard) (1).

Mais le vibrion pyog*énique, la bactérie septique^ peuvent-ils suffire à nous expliquer la production de tous les accidents observés chez les blessés? N'y a-t-îl qu'une infection purulente, une pyémie, une septicémie^ et peut-on tout au plus admettre la coïncidence des microbes pyogénique et seplique sur le même individu, admettre une forme d'infection mixte, la septicémie purulente? « Tandis que le microbe g*énérateur du pus forme, lorsqu'il est seul, un pus lié, blanc, àpeine teinté de jaune ou de bleu, nullement putride, diffus, ou enveloppé de ce qu'on a appelé une membrane pyog*é-

(1) Loplat et Jaillard. Â.cad. méd. 1878.

— ionique, n'offrant le plus souvent aucun danger, surtout s'il est localisé dans le tissu cellulaire, prêt enfin, si l'on peut ainsi dire, pour une résorption prompte, le moindre abcès, au contraire, que détermine ce microbe quand il est associé au vibrion septique, prend un aspect blafard, gangreneux, putride, verdâtre, infiltré dans les chairs ramollies; Dans ce cas, le microbe générateur du pus, porté pour ainsi dire par le vibrion septique, acf!ompagne ce dernier dans tout le corps; les muscles, très enflammés, pleins de sérosité, montrant même un peu partout des globules de pus, sont comme pétris des deux organismes (1). »

Pasteur a isolé deux variétés moins bien déterminées, dont les effets sont comparables à ceux que nous venons d'envisager. Néanmoins, il n'en a jamais donné une description détaillée. Ceci ferait supposer que ce ne sont point les seules espèces capables de produire la septicémie. Cette pensée est d'ailleurs, nous l'avons dit en commençant, celle d'autres expérimentateurs. Koch,Coze et Fellz, Davaine, ont produit artificiellement des affections gangrènetise, pyohémique, septique, septicoïde, érysipélateuse, en se servant dans les expériences de liquides et de matières animales putréfiées.

En dehors du microbe septique, et si l'on veut des organismes dont les propriétés septiques ont été déterminées^ et que Ton englobe sous le nom de microbes septiques, un liquide putride peut en renfermer un grand nombre d'autres dont l'action est moins aisée à démontrer. Ehremberg en a décrit six variétés différen-

(1) Pasteur.

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les. 11 est mâme permis de penser qu'il en existe bien davantage.

On ne sait rien sur la nature et les fonctions de ces mômes or^fanismes. Mieux vaut avouer franchemeDt notre ifi^norance. Mais il nous est néanmoins possible d'indiquer vers quelle direction les expérimentateurs poussent aujourd'hui leurs recherches.

Quand on eut vu pour la première fois les microbes, et qu'on eut pu se rendre un compte précis de leur action dans la patholog'ie humaine, on eut une certaioe '! \ tendance à multiplier les divisions, et on pensa que les

|: . microbes de formes différentes étaient distincts les uns

des autres.

Aujourd'hui on sait que le même microbe vivant el se développant dans des milieux diflérents se présente