CHAPITRE XII

De la méthode antiseptique dans l'opération

césarienne.

Si on pouvait encore discuter la valeur de Tantisepsie en obstétrique, les faits que nous allons signaler et qui ont trait à Topération césarienne, suffiraient pour entraîner les convictions les plus rebelles. Tant que la méthode antiseptique était ignorée, l'opération césarienne était une opération si grave qu*il n'était guère permis de l'entreprendre, car la mère était vouée à une mort presque certaine. On trouve dans le travail de Guéniot (1) une série de statistiques qui ne laissent aucun doute sur ce point. Paul Dubois fait 17 opérations césariennes : il a 17 morts. Sur 4 opérations faites par Depaul, sur 3 opérations faites par Danyau, sur 6 pratiquées par Kuneke (2), autant de morts que d'opérées.

Il serait intéressant de faire un relevé exact de toutes les opérations césariennes pratiquées depuis l'introduction de la méthode antiseptique, on pourrait ainsi voir les chances de guéiison augmenter graduellement, à mesure que cette méthode est appliquée avec plus de soins. On pourrait ainsi obtenir une sorte de courbe qui rappellerait celle figurée par Spencer Wells dans le

(I) Guéniot. Parallèle entre la côpbalotropsie etTopération césarienne. Th. de concours, i866.

(2) Kuneke. Mon. f. Geb., 1864.

mémoire où il rend compta é» ses mille premières ovariotomies. On pourra se rendre un compte précis de ce que vaut la méthode antiseptique dans les opérations qui nécessitent l'ouverture de TabdonMOf en lisant les deux articles de Knowsley Thornton (l)et deKeith (2). Toutes les remarques faites par ces auteurs peavent s'appliquer d'une manière très exacte à TopératioD césarienne.

L'opération césarienne, prise dans la plus larg^ acception du mot, comprend trois procédés :

Le procédé ancien, que Ton désigne dans le lan^ra^ courant sous le nom d'opération césarienne proprement dite ;

La gastrO'élythrotomie ;

Le procédé de Porro, appelé aussi opération de Porto.

Nous ne ferons que sig'naler la gastro-élythrotomie, qui est un procédé ancien, décrit d'abord par Joerg (3), et rapidement tombé dans un oubli, d'où n'ont pu le faire sortir les tentatives de Gaillard Thomas, de Skene et de Garrigues (4). GeUe opération, qui n*a pas été faite à notre connaissanC/C avec le secours de la méthode antiseptique (5), a été imaginée dans le but d'éviter l'ouverturç du péritoine. Nous savons aujourd'hui que l'ouverture de la séreuse ne constitue pas une condi-

(1) Knowsley Thornton. Cinquante cas d'ovariotomie complète a?ec remarques sur six autres cas d*ouverture de Tabdomen, British médical Journal, 19 oct. 1878.

(2) Keith. Résultats de Tovariotomie avant et après les antiseptiques. British médical journal, 19 oct. 1878.

(3) Jœrg. Handbuch, 1833.

(4) Garrigues. New- York Journal, 1878.

(5) L'hystéro-trachélotomie de Sanger ne doit pas être confondue avec ce procédé.

tion défavorable pour les malades, et on voit aujour* d*hui des chirurgiens comme Czerny ou Billroth, pour ne pas citer Bardenheuer, qui n'hésitent jamais dans une opération à ouvrir larg^mentle péritoine, quand cela peu t rendre Topération un peu plus aisée. Ce qu'il faut avant tout, c'est mettre les malades à Tabri des germes septiques. Or, en elle-même, la gastro-élythrotomie ne peut constituer un procédé de choix et nous compre nous que les chirurgiens n'aient pas tenté plus souvent de la pratiquer. Nous nous occuperons donc des deux procédés opératoires les plus employés, l'opération césarienne proprement dite, et l'opération de Porro.

De la méthode anitseptiçue dans l'opération césarienne proprement dite. >— Avant d'entreprendre une telle opération, l'accoucheur, il est inutile de le répéter, devra prendre toutes les précautions antiseptiques qui sont de règle quand on veut faire une opération d'une telle gravité. La malade sera placée dans un milieu parfaitement aseptique; elley sera seule; elle sera assistée par un personnel n'ayant aucun rapport avec les malades ; la literie aura été passée à l'étuve, etc., etc..

Avant l'opération, on aura fait dans cette chambre des pulvérisations prolongées avec un liquide antiseptique, ce qui aura permis d'entraîner toutes les poussières en suspension dans cet air qui tout à l'heure sera en contact avec la séreuse péritonéale. La température sera maintenue élevée et humide à la fois; tous les instruments, dont on devra se servir, seront trempés dans une solution phéniquée forte, à 5 0/0; tous les appareils creux, sondes, etc., tous les instruments non tran-

chants, pinces hémostatiques, etc., auront été soigneusement flamblés avant d'être placés dans cette solution ; ils n'en seront extraits qu'au fur et à mesure des besoins de l'opération. Les éponges devront être rigoureusement neuves; elles auront été passées à Tétuve et placées dans une solution phéniquée.

Toute ces précautions seraient inutiles si le personnel médical lui-même ne se soumettait a des mesures antiseptiques sévères. L*opérateur qui aura su les exiger de ses aides n'entreprendra lui-même une telle opération qu'après s'être soigneusement lavé les mains, etc. {Voyez plus haut, page 157). Quand à la malade ellemême, elle aura pris un bain si c'est possible, et dans tous les cas avanf l'opération^ la paroi abdominale aura été soigneusement lavée avec de l'eau additionnée de savon ; à la suite de ce lavage, on en aura fait un second avec un liquide antiseptique. Il est de toute nécessité de faire prendre à la femme une longue injection vaginale antiseptique.

Rappelons qu'en Angleterre on ne fait plus guère usage du spray dans les ovariotomies. Nous avons déjà montré (voy. page 77) que les pulvérisations d'eau phéniquée pouvaient nuire en favorisant le transport des germes sur les plaies. Nous n'insisterons donc pas sur ce point.

La paroi abdominale étant ouverte, tous les soins de l'opérateur doivent tendre vers ce but : éviter qu'aucun liquide (sang, liquide amniotique),, ne pénètre dans le péritoine. Pour obtenir ce résultat, les deux aides, placés de chaque côté de la malade, maintiennent, étroitement appliquées contre l'utérus, les deux lèvres de la plaie abdominale, qui seront au besoin garnies d'épon-

ges. Quand, après l'incision de Tutérus, les parois de cet org*ane reviennent rapidement sur elles-mêmes, les deux aides veilleront à ce que la paroi abdominale reste toujours appliquée contre Tutérus. Ils doivent agir ainsi, comme s*il s'agissait d'une ovariotomie.

Quand le fœtus a été extrait, quand la délivrance est terminée, Kehrer(l) donne le conseil de laver soigneusement la face interne de l'utérus avec l'oau phéniquée, et de l'éponger ensuite avec des éponges phéniquées.

L'accoucheur doit procéder à une toilette rigoureuse du péritoine, afin d'enlever le sang et le liquide amniotique, qui auraient pu s'épancher dans sa cavité. A cet effet, il se servira d'épongés montées et trempées dans une solution phéniquée. Son attention devra surtout se porter vers les replis du péritoine dans le petit bassin ; les liquides ont une certaine tendance à s'y accumuler. Pour que ces précautions soient utiles, l'hémostase doit être absolue.

Une fois la toilette du péritoine terminée, les deux lèvres de l'utérus sont bien appliquées l'une contre l'autre. Que convient-il de faire dans ces cas? Faut-il procéder de suite à la suture de la paroi abdominale? faut-il suturer d'abord la plaie utérine? ou bien faut-»il drainer la plaie utérine avant, de suturer la paroi abdominale?

Toutes ces opinions ont été soutenues, aucune ne s appuie sur des faits suffisamment nombreux pour qu'il soit possible de porter un jugement définitif.

(1) Kehrer. Arch. f. Oynaek,T. XIX.

Bar.

Faut'il suturer la plaie utérine f — Autrefois, quaud on ne connaissait pas les bons rési^ltats donnés par les lavag*es utérins dans le cas dé rupture utérine, on devait presque fatalement pencher vers la nécessité de la suture utérine, d'où ces discussions sur la suture enchevillée, etc., sur la suture utéro-pariélale. 11 fallait à tout prix éviter que les liquides lochiaux pussent s'épancher dans le péritoine. Aujourd'hui il devient bien difficile de donner une conclusion, quand on voit des partisans de la suture utérine, comme Kehrer, recommander de placer un drain dans l'ang^le inférieur de la plaie utérine afin de permettre aux liquides épanchés dans le péritoine de pouvoir s'écouler par les voies g'énitales.

La question reste en litige; mais, quelle que soit la conduite adoptée, qu'on pratique la suture utérine (et on emploiera de préférence des fils de soie ou de gpros fils de catgut), ou qu'on laisse la plaie utérine sans y toucher, la méthode antiseptique exige-t-elle qu'on place un drain dans l'ang'le inférieur de la plaie?

Quand on suture la plaie de la paroi abdominale, faut-il ici encore appliquer un nouveau drain 7

Tous ces procédés ont été employés.

A. Faut-il appliquer un drain dans t angle inférieur de la plaie abdominale? — On a peu étudié cette question au point de vue de l'opération césarienne proprement dite; pour la traiter complètement, il nous faudrait écrire l'histoire du drainagpe dans la laparotomie. Nous ne pouvons le faire, mais nous devons néanmoins exposer en quelques mots l'état de la question.

En Âllemag'ne, pendant les années 1878-1879, le drainage du péritoine fut surtout appliqué par Bar-

"^''lenheuer. Dans Je livre qu'il a consacré à l'étude de ce

''•'«procédé antiseptique, il professe les idées suivantes, qui

* ! sont la base de sa pratique :

«c Couverture du péritoine est sans danger, pourvu

:>i qu'on pratique le draînag*e ;

r Partout où du sang s'est épanché, il faut faire le drai*

ff nage.

r Sous rinfluence de cet auteur, le drainaga se gêné-

2 ralisa. Bientôt on vit ses inconvénients. Spencer Wells

^ avait déjà montré que le drainage pouvait exposer à des

accidents, il peut permettre à Tair de pénétrer dans le

péritoine.

Thornton (1) montra que, dans les laparotomies oh la méthode antiseptique a été sévèrement employée, il est inutile de faire le drainage.

Aujourd'hui, on ne devrait pratiquer le drainage de la paroi abdominale que dans les cas où une grande quantité de sang, de liquide amniotique se serait épan* chée dans le péritoine; dans ceux où on ne serait pas certain d'avoir appliqué dans toute sa sévérité la méthode antiseptique; dans ceux où on aurait extrait de Tulèrus un enfant mort et putréfié; dans tous les cas, en un mot, où la production d'une péritonite septique paraîtrait inévitable.

On se servirait alors de un ou deux drains assez longs pour que leurs extrémités profondes vinssent, de chaque côté, reposer dans le repli vésico-utérin.

Pour éviter la pénétration des germes par le drain, on pourrait recouvrir l'extrémité extérieure de chaque tube avec de la ouate (Fritsch).

(1) Thornton. La méthode antiseptique et le drainage. The Laneat, 1879.

Le drainage capillaire (Hegpar, Whîte, Spencer Wells) sera peiil-êlre ici préférable. On pourra, par exemple» placer dans l'angle de la plaie un certain nombre defils^ de crins de cheval soîg^neusernent désinfectés. Les liquides épanchés dans le péritoine montent bien, par capillarité, vers Textérieur, et en retirant chaque jour un ou deux fils, on permet la fermeture g*radnelle de la plaie abdominale.

B. Faut 'il dr ailier tutérusl — Tout ce que nous avons dit à propos du drainage de Tutérus, dans le cas de rupture utérine, est complètement applicable ici. (Voyez page 245.)

C. Faut-il drainer à la fois F utérus et la paroi abdotninale? — Frank (1) recommande de placer un draio dont une extrémité s'ouvrirait au dehors par la paroi abdominale; par l'autre extrémité lise terminerait dans le vagin. Ce procédé n'a guère été employé et il nous serait impossible de dire ce qu'il vaut.

En résu mé :

L'utilité du drainage dans les cas simples est contes* table.

Ce procédé pourra rendre des services dans le cas où 7me péritonite paraîtra inévitable.

Si on fait le drainage, devra-l-on drainer la plaie utérine, celle de la paroi abdominale, ou bien les deux à la ro*s? On ne sait rien de sérieux sur ce point.

Une fois l'opération terminée, la plaie abdominale suturée sera pansée et traitée suivant la méthode de Lister.

(l'iCité par Kehrer, loc. cit.

On ne devra pas nég^li^er, pendant les suites de couches, les lavag^es vag^inaux et utérins. On ag^ira en ce sens, comme s^ils'ag'issait d'une rupture utérine.

De Vantisepsie dans F opération de Porro. — On appliquera loutes les règ'les que nous venons de donner dans le paragraphe précédent.

Nous n'insisterons donc que sur deux points qui nous ont paru présenter un intérêt spécial.

Nous avons vu qu'il fallait dans l'opération césarienne empêcher le sang et le liquide amniotiquede pénétrer dans la cavité périlonéale. C'est là un des dan g*ersde l'opération césarienne. Il existe ég*alemenl dans l'opération de Porro.

Muller (1), s'appuyant sur les expériences de Rein (2), a proposé une modification à l'opération de Porro qui permettrait d'éviter cet accident, il sufQt pour cela d'attirer l'utérus hors de la cavité abdominale et de louvrir ensuite.

Malheureusement, ce procédé est souvent d'une exécution difficile. Pour le mettre en pratique, il faut parfois exercer de violentes tractions sur l'utérus, les ligamentsy etc. Aussi le procédé de Muller ne s'est-il guère répandu, et, au point de vue strictement antiseptique ces difficultés opératoires (ont passer au second plan les avantages que lui attribuait son auteur.

Dans l'opération de Porro, une fois l'utérus excisé, il reste un pédicule. La plupart des accoucheurs le fixent dans l'angle inférieur de la plaie. abdominale et là on le

a) Muller. Cenlr. f. Gynaek, 1878.

(2) Muller. Arch. Gyn., 1879.

traite absolument comme les ovariatomistes traitent le pédicule après une ovariotomie. Mais quelles que soient les précautions a nti&ep tiques employées, on a pensé que le moignon constituait toujours une porte d'entrée pour les germes septiques. On a donc proposé de ne pas le fixer dans la plaie abdominale, mais de la rentrer dans la cavité abdominale après Tavoir préalablement suturé pour assurer l'hémostase.

Nous manquons de documents suffisamment nombreux pour apprécier la valeur de cette modification de l'opération de Porro» modification à laquelle on peut dès à présent faire le reproche de ne pas mettre les malades à Tabri des hémorrhag'ies.

Depuis quelques années, l'opération de Porro a été fréquemment employée. La mortalité est environ de 50 ""/o et est de beaucoup inférieure à celle de l'opération césarienne.

Celte différence tient à deux causes qui ont été bien bien mises en lumière par Sâng^r (i), Kehrer (2) et par Gohnstein (3).

L'opération césarienne n'a ^uèreété faite depuis Tintroduction de la méthode antiseptique. Toutes les opérations de Porro ont été pratiquées avec le secours de cette méthode. Donc les statistiques de ces deux opérations ne sont pas comparables.

(l)S&nger. Zur Rehabilitining des classischen Kaiserschnittes. Arch. f. Gynœk.T. XIX. p. 370.

— Der KaiserschDitt bei Utérus fibromen etc., kritiken Studien und Vorschlfige zur Verbesseruog des kaiserscbnitter, Leipzig, 1882.

(2) Kehrer. Loco. citato.

(3) Cohnstein. De l'opération césarienne (Centr. f.Oynœk,!! juin 1881» p. i89.

On ne saurait méconnaîtrei d'autre part, que l'opération (Je l^orro supprime tous les dang*ers provenant du passage des lochies dans le péritoine ; elle substitue, à la plaie utérine irrég'ulière de l'opération césarienne^ une plaie régulière pouvant être traitée directement par des procédés antiseptiques (cautérisations, etc.).

D'où, les auteurs que nousvenons de citer concluent: il faut, en modifiant le manuel opératoire, faire disparaître les dangers que nous venons de signaler.

Ils ont en conséquence proposé une série de procédés fort ingénieux, mais qui n'ont pas reçu la sanction de la pratique, et que nous ne pouvons signaler ici.

De Fantisepsie dans le traitement de la grossesse extrautérine. — Nuus ne dirons qu'un mot sur ce sujet : Quel que soit le mode d'intervention adopté, la méthode antiseptique sera appliquée dans toute sa rigueur. Si ou fait la ponction du kyste, on aura au préalable soigneu-^ sèment désinfecté l'instrument employé, etc.

Nous ne décrirons pas les précautions antiseptiques qu'il faut prendre, quand on a recours à la gastrotomie; il nous faudrait répéter tout ce que nous venons dédire à propos de l'opération césarienne.

Quand le kyste suppure et s'ouvre, soit directement au dehors, soit dans l'intestin ou les voies génitales (utérus, vagi n), la conduite que devra suivre l'accoucheur variera, suivant la voie suivie par le pus et suivant l'intensité des phénomènes généraux (fièvre hectique, etc.).

Souvent l'élimination du contenu du kyste se fait graduellement et les phénomèneb généraux sont peu graves. Dans ce cas on devra imiter la conduite adoptée par les chirurgiens, quand ils ont à traiter un ab-

0Ô8 profond 8*ouvrant par un trajet long el isinueux au ileho ra (lavages, pansements antiseptiques).

146 drainage ne rendra n^uôre de services que dans les oai9 où la cavité du kyste sera asseï accessible, pour que des lavages fréquents puissent être faits dans son intérieur.

Si on se décide à pratiquer la gastrotomie, on se conformera aux règles générales indiquées plus haut (voy^ opération césarienne et opération de Porro).

Nous venons de passer en revue les différentes applications de la méthode antiseptique à l'obstétrique ; mais nous n*avons guère étudié jusqu'ici que Tantisepsie locale* 11 en est cependant une autre qui n'est pas moins importante : nous voulons parler de la médication interne par laquelle on se propose d'agir sur les germes, sur les microbes» quand ils ont pénétré dans Toi^^ iU»me.

NoMsavoo» vu tous les moyens par lesquels on pouvQÙI lutter coatre Tiotroduction du poison daas Técouou>ie«

Vi^ fois qu U y a pénétré, on doit favoriser son éli* miu^tioa; ou dioit W combattre et le détruire, si on le

Oêi doit favoriser son étiimnation. -^ C'est dans ce but que certains auteurs (tlervieux) ont proposé les purgtitifs» les vomitifs : mais cette pratique entraîne de tels iucouvénieu ta (fatigue» dépression géoérale,etc.), qu^au^ jourd'hui les accoucheurs la rt^poussent presque tous.

// /Mt cotfiiHUtre rayent in/eeiani ei le détriêire^ si on le

peut. — Il est tout d*abord indiqué de soutenir les forces de la malade et d'aug*menter la résistance à l'action d^^^ ragpent infectieux. L'alcool, Taconit, le sulfate de quinine, les différentes préparations fébrifug*es agissent probablement dans ce sens.

Mais peut-on combattre le microbe lui-môme? Possédons-nous des antiseptiques, pou\ant être employés à Tinlérieiir et capables d'ag*ir efficacement sur le microbe? On a successivement préconisé l'acide phénique, l'acide salicylique, le salicylate de soude, l'acide benzoïque et les benzoates, le thymol surtout qui, entre les mains d'Inverardi. aurait donné de bons résultats.

Chacun de ces antiseptiques, si nous en croyons les auteurs qui les ont préconisés, serait le spécifique de la fièvre puerpérale; cependant leur usag*e ne s'est pas gpénéralisé à cause, sans doute, des accidents auxquels a donné lieu leur emploi.

En dehors du sulTate de quinine et de l'alcool, qui agissent peut-être aussi comme antiseptiques, nous ne connaissons aucun de ces médicaments qui puisse être employé sans dang'er (1).

Tant qu'on ne connaîtra pas exactement la manière dont vil le microbe, quand il a été introduit dans Torg'anisme; on ne pourra pas faire de bonne antisepsie interne.

[(1) La sulfate de quinine devra être employé à hautes doses 0,80 cent à 2 gr. et même davantage. On se laissera guider par la gravité des accidents. (Bouchard, Lucas Ghampionniére, Breisky, Conrad).

L'association des médications par Talcool et le sulfate de quinine a donné de bons résultats à Breisky et à Conrad dans les cas où il s*agissaii de sepUcémie se produisant sans lésions bien marquées, du côté de Tappareil génital.

Les médicaments réellement antiseptiques, auxquels nous pourrions avoir recours dépassent souvent le but; et nous ne devons pas : « en voulant tuer le microbe, risquer de tuer la malade. »