CHAPITRE X

De la méthode antiseptique dans le cas de

rupture utérine.

Pendant long^temps, la pupture ulérine a été considérée comme un de ces accidents qu'il est impossible de prévoir et qu'on ne saurait prévenir. Devant l'inutilité de tous les modes de traitement auxquels ils avaient recours, les accoucheurs éprouvaient une certaine tendance à considérer la rupture utérine comme un accident Tatalement mortel.

Dans ces derniers temps, les recherches entreprises surtout en Allemagfne, sur TefTacement du col pendant l'accouchement, ont mieux fait connattre les conditions pathogéniques de la rupture utérine, et ont permis d'établir sur des bases sérieusement scientifiques le traitement préventif de cet accident. Nous n'avons pas à nous occuper de ce point, sur la solution duquel l'application de la méthode antiseptique n'a eu aucune influence. 11 n*en est pas de même du traitement curatif.

Une femme est en travail depuis longtemps ; soit qu'il s'agisse d'une présentation vicieuse, (comme une présentation de l'épaule), d'un rétrécissement du bassin, ou d'une malformation fœtale comme l'hydrocéphalie ; soit que, pour augmenter Tintensité des contractions utérines, on ait fait prendre à la femme de

Vevgot de seigle, raccouchement ne se termine pas. Subitement, la femme pâlit, accuse une vive douleur dans Tabdoraen, parfois une hémorrhagie se produit, et le palper fait reconnaître, malgré la douleur vive éprouvée par la malade, quune rupture utérine vient de se produire, et que l'enfant est en partie ou en totalité sorti de la cavité utérine pour passer dans le péritoine. Que convient-il de faire ? Faut*il terminer raccouchement par les voies naturelles ? Faut-il faire la gastrotomie? Si on en croit les statistiques de Trask (1) et de Jolly (2), Thésitation ne serait pas permise ; il faudrait de toute nécessité faire dans ces C€ls la gastrotomie ; raccouchement par les voies naturelles, suivi de Texpectation simple, serait presque toujours fatal : Depuis rinlroduction de la méthode antiseptique, ces statistiques perdent singulièrement de leur valeur.

Sans doute, se borner à terminer Taccouchement par les voies naturelles, et attendre les événements sans rien faire pour s'opposer au développement de la péritonite et de la septicémie, c'est attendre une mort presque certaine. Mais, faut-il donc toujours avoir recours à la gastrotomie ?

Cette opération paratt être surtout indiquée dans le cas de rupture utérine très étendue, quand le fœtus et ses annexes sont passés dans le péritoine, quand une quantité considérable de sang s'est épanchée dans cette séreuse. 11 paraît alors nécessaire de faire la gas-

(1) Trask. Am. j. of med. Sci., 1856.

(2) Jolly. Th. Paris, 1870. D*aprôd la statistique de Jôlly, la proportion de guérisons serait de 68, 4 pour cent quand on fait la gastrotomie. Elle ne serait que de 17,5 pour cent quand on se contente d'appliquer le forceps ou de faire la version.

trotomiequi, seule, permettra de laver complètement la séreuse, et de ne laisser dans le péritoine aucune trace de sang^ ni de substance susceptible de se putréBer ; si on s'est décidé à faire cette opération, doit-on après avoir extrait l'enfant et avoir fait la toilette du péritoine, suturer la place utérine ou bien doit-on pratiquer l'hystérotomie par la méthode de Porro ?

La suture utérine, dans ces cas, échouerait presque fatalement à cause des irrég'ularités de la plaie, et de l'état contus de ses lèvres. Reste donc l'ablation du <îorps de l'utérus par la méthode de Porro. Ici, les résul- ^ tats obtenus paraissent avoir été excellents. (1) Il semble donc que Tablation de l'utérus soit le complément indispensable de la gastrotomie dans le cas de rupture utérine.

Mais la gpastrotomie est, il faut bien le reconnaître, un nouveau traumatisme, qui vient s'ajouter à celui qui résulte déjà d'un accouchement long* et laborieux. Aussi a-t-on cherché à obtenir un état aseptique du péritoine, tout en n'imposant pas à la malade de nouvelles fatigues. Certains auteurs pensent avoir obtenu ce résultat en pratiquant lb drainage péaiTONÈAL.

On sait que le drainage, dû au génie de Ghassaignac, a été pendant longtemps appliqué au traitement des plaies profondes. Avec Lister, l'emploi des drains s'est généralisé, et c'est au drainage que cet auteur et ses élèves attribuent les beaux résultats qu'ils ont obtenus dans le traitement des plaies étendues. Les ovariotomistes ont longtemps recommande de pratiquer le drainage péritonéal à la suite de l'ovariotomie ou de

(1) Harris. Americ. journ. of Obst. 1880 o:iobre.

Tàblation de tumeurs ayant nécessité l'ouverture du péritoine» Or, d'après ces auteurs, le drainage du péritoine ne devait pas seulement être employé dans les cas où s'était déclaré de la péritonite ; on devait y avoir» recours avant l'apparition de tout accident; on devait pratiquer le drainage préventif du péritoine. Cette mé« thode de traitement, qu'on trouvera décrite avec tous. ses détails dans le livre que Bardenheuer a consacré i l'étude du drainage, s'est généralisée en Allemagne sous l'influence des succès remportés pai le chirurgien de Cologne. C'est alors qu'à Berlin, dans la clinique de Schrœder, Frommel (1) ; à Munich, Hecker (2) ; à Peslh, Mann (3), ont eu l'idée d'appliquer le drainage au traitement de la rupture utérine; ils ont obtenu ua certain nombre de succès. A ce moment même, disonsle, il se produisait en Angleterre une certaine réaction contre Temploi de ce procédé dans les ovariotomies ; nous devons reconnaître que le récent travail de Spencer Wells (4) n'est pas étranger aux discussions dont le drainage, accueilli avec faveur jusqu'à présent, est aujourd'hui l'objet.

Pour pratiquer le drainage, on introduit dans la plaie utérine un tube de calibre et de longueur va-

(1) Frommel. Zur Thérapie der Uterusruptur. Centralb.fQr Cynask » 1880, p. 417.

— Zur Œtiologie und Thera^ ie der Utérus ruptur Zeilschrift. lùr Geburts. T. V., p. 400.

(2) Hecker. Ueber einen Fall von spontaner Compléter Utérus ruptur mit Ausgangin Genesung durch Drainage. Centr. fur, Gynack. T. V, p. 225.

(3) Mann. Sur le traitement de la rupture utérine, par le drainage. Cenlr. fur Gynœk, 1881, n» Ig.

(4) Spencer Wells. 300 nouveaux cas d'anatomie avec remarques sur le drainage péritonial, Med. chir. Transactions, 1877.

^i riables suivant les auteurs, tube qui permet au liquide

k qui pourrait s'épancher dans le péritoine de s*écouler

\f au dehors. Avant d'appliquer cet instrument, on a

F préalablement fait un lavage bien complot de la cavité

r utérine, et au besoin, du péritoine. Une fois qu'il est mis

I en place, on devra, suivant les recommandations de

Frommei, ne pas toucher au tube pendant deux jours,

afin de permettre aux adhérences péritonéales de sé^

tablir. Certains auteurs cependant ont proposé de faire

dès le début, par le drain des injections avec un

liquide antiseptique. On retire le tube tous les deux ou

trois jours, et on procède chaque fois à un lavag^e très

complet de l'utérus et du vag^in.

Il est incontestable que cette méthode a donné de bons résultats. Thornton (1), Morsbach(2), Frommei (3), Reben (4), Voss (5), Grafe (6), Hecker (7), Mann (8), ont obtenu de remarquables sucC/ès par ce mode de traite* ment, qui semble, en effet, être complètement rationnel. Cependant l'opportunité du drainage péritonéal a été vivement contestée par Ott, qui a fait une série d'expé-

(1) Thornton. La méthode antiseptique et le drainage du péritoine dans les laparotomies. The iancet, 1870, 30 août et 20 septembre.

(2) E. Morsbach. Ein Fall von Utérus ruptur, mit Auslritt des Kindes in die Bauchhohle. Drainage und Genesung, aus der Frauenklinik zu Halle a/s. Cent. f. gyn., t. V, p. 400.

(4) Reben. Zur Thérapie der Uterusruptur. Th. de Berlin, 1379.

(5) J. Voss. Ruptura uteri. Norsk Magasin for Logevidenskab, 3 R., Bd. lll. Anal. C, f. Gyn., 1880, p. 46.

(6) Gràfe. Ein weiterer Fall von erfolgreich mit Drainage Behanielter Utérus ruptur. Cent f. Gyn., 1880, n<» 26, p. 614.

(7) G. von Hecker, in MQnchen. — Uber einen Fall von spontaner. kompleter Utérus ruptur mit Ausgang in Genesung durch Drainage, Cent f. Gyii., t. V., p. 225.

(8) Mann. Sur le traitement de la rupture utérine par le drainage Cent, fur Gyn. 1881, n» 16.

riences sur des lapines dans le but d'étudier anatomi- <]uement les résultats donnés par le drainage du péritoine chez ces animaux. (1) Ayant ouvert rabdomen, U plaçait dans la plaie un drain faisant communiquer la ^'.avité de la séreuse avec Textérieur et, deux fois par jour, il faisait des injections d'eau chlorée à 2 p. 100, à la température de 35^. Voici les résultats obtenus :

Dès le premier jour après Topération, la plus grande partie du drain se trouve entourée de bourgeons; dès le troisième jour, le drain se trouve complètement isolé delà cavité péritonéale, Técoulement purulent provient, non du péritoine où il n'y a pas de péritonite, mais d'abcès qui se forment dans le tissu de nouvelle formation qui entoure le drain. Les injections dans le drain n'empêchent pas la formation de la capsule. Dès le troi- <sième jour, cette capsule empêche le liquide à injection de passer dans le péritoine. A ces résultats, l'auteur ajoute la relation d'autopsies provenant d*ovariotamies où le drainage avait été pratiqué. L'auteur conclut que le drainage du péritoine est dangereux, à cause de la communication du péritoine avec Tair (OIshausen); il l'est également parce que le drain joue le rôle d'un corps étranger et provoque une irritation nuisible.

De ces recherches qui mériteraient d'être reprises, il semblerait donc résulter que le drainage, dès le troisième jour, est inutile, puisque le tube est complètement isolé par la capsulede bourgeons charnus qui l'entoure.

D'autre part, il existe un certain nombre de faits dans lesquels de simples [injections intra-utérines ont suffi,

(1) Ott, Le drainage après la laparotomie. Etude expérimeuiale. Me* dicinsky Weslnick, 1878, n* 51.

sans drainage, pour empêcher tout accident. M.Tarnier nous a communiqué deux observations très intéressantes, dans lesquelles le drainage n'a pas été employé; lagoié** rison a été rapide. Alberts a rapporté un cas semblable (1).

Pour agir sagement, il faut savoir subordonner sa conduite à la nature des cas qu'on doit traiter. Voici , selon nous, à quelle conduite nous nous proposerions de recourir en face d'une rupture utérine. S'il s'agit d'un rétrécissement du bassin, ou si les conditions dans lesquelles s'est produite la rupture sont telles qu'il soit très difîcîle d'extraire l'enfant par les voies naturelles, et qu'une telle opération ne soit possible qu'au prix de longs et dangereux efforts, il sera bon d'avoir recours à la gastrotomie.

Tant que l'accouchement par les voies naturelles sera facile, il faudra y avoir recours. Faut-il drainer? Fautril imiter la pratique suivie à la Maternité de Paris? C'est à l'avenir de répondre. Nous avouons cependant avoir une certaine tendance à limiter les indications du drainage aux cas dans lesquels du sang ou des liquides épanchés dans le péritoine font prévoir une péritonite presque certaine.

Si Tantisepsie a été bien faite pendant l'accouchement; s'il n'y a pas de péritonite, les injections intra-utérines suffiront le plus souvent pour prévenir les accidents infectieux.

(1) Alberts. Rupture utérine guérie sans drainage. Berl.Klin.Wocli, 1880, n* 45.