CHAPITRE VI

méthode DE DAVIS, section du tronc du fœtus.

Forceps-scie de Van Huevel (fig. 14). — Cet instrument Ifest destiné surtout à agir sur la tête du fœtus; cependant 'on l’a employé quelquefois pour pratiquer la section du cou ou du tronc du fœtus. Nous avons aujourd’hui des instruments plus simples et plus faciles à appliquer que les forceps-scies autour du cou ou du tronc du fœtus. Nous ■ croyons donc que l’on doit rejeter les forceps-scies, en tant qu’instruments d’embryotomie dans les présentations de l’épaule.

Nous ferons une courte description du forceps-scie de Van Huevel, et nous parlerons des modifications importantes que M. Tarnier lui a fait subir. Il sera intéressant de voir comment M. Tarnier a été conduit à l’invention de son ingénieux embryotome, qui nous a donné l’idée de celui que nous proposons pour pratiquer la décollation et la section du tronc du fœtus.

Van Huevel a inventé son instrument en 1842. C’est un forceps ordinaire et à branches croisées. Chaque branche porte au-dessus de l’articulation et en dedans de son bord concave une double coulisse en T renversé ( H). La portion horizontale loge la chaînette, la verticale, le conducteur qui porte la scie de bas en haut, entre les cuillers. Les deux lames conductrices sont rigides; elles sont arquées comme les gaines et percées en haut d’unœillet pour recevoir lascie, elles sont dentelées sur leur bord inférieur pour s’engrener avec les cannelures de la clef. Celle-ci est articulée supérieurement avec la roue dentée et se prolonge inférieurement au delà des manches du forceps-scie auxquels elle s’adapte. Lorsque l’instrument a été appliqué et articulé, on fait pé-

nétrer dans leurs coulisses, et jusque contre le fœtus 1 jl lames conductrices munies de la scie ; un aide fait tourne J

Fig. 14. •— Forceps-scie de Van Huevel.

lentement la clef pendant que l’opérateur sectionne le fœ- * tus en imprimant à la scie à chaîne des mouvements de vaet-vient.

Cet instrument, dit M. Verrier, peut présenter trois inconvénients : 1° la mort non immédiate du fœtus; 2° la

- persistance de la difficulté par rapport au bassin, si la base du crâne, supposée plus large que le diamètre antérieur du

», bassin, n’a pas été coupée; 3° enfin l’existence d’un pédicule de parties molles.

M. Tarnier a fait construire, en 1873, un forceps-scie à Jeuxchaînes, pour éviter ces inconvénients. Cet instrument (fig. 15) se compose de deux branches ; chacune de ces branches est parcourue par deux canaux. Il y a donc quatre canaux et quatre lames conductrices, pour porter sur le fœtus deux scies à chaîne.

L’espace ovalaire limité par les cuillers de cet instru-

- ment est plus large et plus allongé que dans le forceps ordinaire; la tête saisie peut y pénétrer plus profondément.

Les canaux sont fendus dans toute leur longueur ; ils sont creusés dans les parties qui limitent en avant et en arrière les fenêtres des cuillers. Chaque cuiller est donc parcourue par deux canaux; ces canaux convergent et se confondent à leur extrémité profonde. Leur orifice profond se voit à la face interne et près de l’extrémité correspondante de la cuiller.

Les orifices extérieurs des canaux sont distincts l’un de l’autre. Ils sont placés en avant de l’instrument, à l’origine des cuillers. Cette disposition est importante : elle rend plus facile l’introduction des lames conductrices.

On introduit celles-ci par les orifices extérieurs des canaux. Les deux lames antérieures portent la même scie à chaîne; les deux lames postérieures portent l’autre scie.

En faisant manœuvrer successivement les deux scies, on sectionne facilement un large segment crânien, qui, en raison de la convergence des scies sur un même point, se

détache et tombe pour ainsi dire de lui-même. La portion J osseuse n’est pas retenue par un pédicule charnu; elle est ^

Fig. 15. — Forceps-scie deTarnier (modèle Collin).

très-nettement séparée. Le segment qui a été retranché a la forme d’une tranche de melon (üg. 16).

Le forceps-scie de M. Tarnier présente sur celui de Van Huevel les avantages suivants (1) :

1° Introduction plus facile des lames conductrices.

2° Extraction plus facile des fragments crâniens.

3° La base du crâne est attaquée sûrement.

4° En l’employant, on ne risquera pas d’extraire un enfant vivant.

((fig. 16)

M. Mathieu a construit, d’après les indications de M. Tarnier, un forceps-scie à branches parallèles et à conducteurs flexibles. Les cuillers sont fenêtrées et étroites. La partie qui limite en avant les fenêtres est parcourue par un canal ; ce canal est creusé dans toute la longueur des branches. Son orifice extérieur est à l’extrémité extérieure des branches; son orifice profond, à la face interne et près de l’extrémité correspondante des cuillers. L’articulation est celle du forceps de Thenance ; elle est placée à

(1) Verrier. Manuel pratique de l’art des accouchements. Paris,

Thomas.

l’extrémité extérieure des branches. 11 y a une lame dentelée pour rapprocher les branches l’une de l’autre. La crémaillère est placée transversalement.

Fig. 17. — Forceps-scie de Tarnier (modèle Mathieu).

Il y a près de l’articulation deux chas pratiqués sur cha que branche ; ils servent à passer la scie à chaîne, au moye> d’un passe-lacet que M. Mathieu a imaginé. Les conduc

teurs sont flexibles dans tous les sens, leur souplesse est due à de petites fenêtres pratiquées dans leur épaisseur ; jes dents des conducteurs sont ainsi supportées par séries, sur des portions rétrécies et très-flexibles.

Le second modèle de forceps-scie à deux chaînes (fig. 17) de M. Tarnier a, comme le précédent, ses branches parallèles et des conducteurs flexibles. Il en diffère, en ce que chacune de ses branches est parcourue par deux canaux. Les parties qui limitent en avant et en arrière les fenêtres des : cuillers sont creusées l’une et l’autre d’un canal. Les deux canaux se confondent près de l’extrémité profonde de la cuiller. Il y a un double conducteur flexible dans chaque branche; cela permet de conduire deux scies à chaîne. 11 y a près de l’articulation, deux chas transversaux sur > chaque branche. On passe une scie à chaîne dans chacun des chas, au moyen du passe-lacet de M. Mathieu. Les conducteurs de chaque branche sont unis l’un à l’autre W à leurs extrémités extérieures ; mais ils sont indépendants k à leurs extrémités profondes. Les cuillers de cet instrux ment sont très-étroites; elles peuvent passer dans des ré-

trécissements très-prononcés.

fEmbryotome de M. Tarnier (fig. 18). — Cet instrument se compose : 1° de deux branches ; 2° de deux lames conri luctrices mues au moyen d’une clef dentée ; 3° d’une scie à ï chaîne. L’une des branches est dite branche postérieure, ■fl autre est la branche antérieure. Ces branches sont par-

! courues dans toute leur longueur par une fente étroite, communiquant avec un canal intérieur. Ce canal s’étend jusqu’aux extrémités de chacune des branches. On oeut considérer à chaque branche une portion intra-utérine et une portion extra-utérine, Laportionintra-utérine de la branche postérieure décrit une courbe semblable à celle de la face intérieure du sacrum : elle doit être appliquée entre cet os

et l’enfant qu’elle embrasse par sa concavité. La branche antérieure est légèrement recourbée dans sa portion intrautérine que l’on place entre le pubis et le fœtus. La portion

Fig, 18. — Embryotome de Tarnier.

extra-utérine des branches est droite. Lorsque les branches j ont été appliquées autour du fœtus, on les articule. L’arti-

culation est celle du forceps de Thénance : elle est placée à l’extrémité extérieure des branches ; elle se fait dans le sens vertical, la branche postérieure présente à cet effet une excavation demi-circulaire et une vis transversale. La branche antérieure présente une saillie demi-circulaire creusée sur son bord libre et, dans son épaisseur, d’une échancrure. Cette échancrure embrasse la vis, et la saillie est reçue dans l’excavation de la branche postérieure. Après avoir serré la vis, on rapproche les branches l’une de l’autre au moyen d’une crémaillère, jusqu’à ce qu’elles se touchent par leurs extrémités profondes. Chaque branche est percée d’un chas placé à quelque distance, au-dessus de l’articulation.

Après avoir articulé, on introduit par ces chas et au

• moyen du passe-lacet de M. Mathieu, la scie à chaîne, jusqu’à ce qu’elle sorte de 30 centimètres environ.

On engage alors les deux lames conductrices dans l’in- >i térieur des canaux creusés dans les branches. La lame conductrice la plus longue doit être placée dans la branche u postérieure. On pousse avec la main ces lames jusqu’à ce qu’elles soient engagées sous le logement d’une clef dentée ci transversale, qui doit les faire monter ou descendre au gré de l’opérateur. On doit pousser les lames conductrices, de j telle sorte que la partie de ces lames, qui n’est pas encore

• engagée dans les branches, soit d’une longueur égale sur l’une et l’autre lame.

On introduit alors la clef dans son logement. L’opérateur saisit avec deux poignées les extrémités de la scie à chaîne ‘ et la met rapidement en mouvement, pendant qu’un aide i fait monter les deux lames conductrices, en tournant la clef ! dentée qui s’engrène avec le bord antérieur de ces lames.

; La section du fœtus se fait de bas en haut ; le tronc, dans

toute son épaisseur, est coupé en vingt secondes, d’après M. Tarnier.

Il ajoute : « Malgré sa complication apparente, mon embr}mtome est facile à appliquer et à manœuvrer ; il agit rapidement, aussi bien sur le tronc que sur le cou, et protège complètement les parties maternelles, puisque la scie se meut toujours dans l’espace compris entre les deux branches de l’instrument. Vous voyez d’abord que son mécanisme ressemble à celui Van Huevel, mais j’ai dû lui donner une forme particulière, pour qu’il soit applicable dans toutes les présentations du tronc (I).

Observation IV.

(Communiquée par M. le DT Budin).

Présentation de l’épaule. Rupture spontanée des membranes au début de la période de dilatation. Quatre tentatives infructueuses de ver-' sion. Plus tard l’enfant étant mort, embryotomie au moyen de l’embryotome Tarnier.

Le 19 février 1878, à 7 heures du soir, mon ami le Dr Ch. -H. Petit venait me prier d’aller voir avec lui et le Dr Bonne, une femme en travail, qui habitait rue Mazarine.

Enceinte pour la seconde fois et ayant accouché à terme, quatorze mois auparavant, d’un enfant bien portant et qui vit encore, cette femme, âgée de 28 à 30 ans, était arrivée sans encombre au terme de sa grossesse. Les premières douleurs apparurent le 18 février dans la soirée. Les membranes se rompirent spontanément le 19 février à 7 heures et demie du matin. La sage-femme qui se trouvait près d’elle, constatant une présentation anormale, fit demander le Dr Bonne. Notre confrère reconnut une présentation d£ l’épaule ; l’orifice utérin dilaté offrait un diamètre de 1 centimètrt environ; il attendit pour intervenir que la dilatation fut complète

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 27 décembre 1877. — Annales de gynécologie. Paris, 1877, p. 233.

A 1 heure et demie du soir, la dilatation étant complète, il essaye de pratiquer la version; c’était l’épaule gauche qui se présentait en Ac. il. Dr. dos en avant. Il put introduire en partie la main dans la cavité utérine, mais l’utérus étant violemment rétracté, il ne put saisir un pied ; il fit successivement trois tentatives infructueuses de version.

M. le D1' Petit, ayant été appelé, constata la même présentation et la même position; il tenta la version; mais il lui fut impossible de la pratiquer, sans s’exposera rompre l’utérus.

Lorsque, appelé par mes confrères, je vis la malade à 7 heures trois quarts du soir, je trouvai en effet une présentation de l’épaule en A. I. D. Le dos était en avant, appliqué derrière la symphyse pubienne ; la tête était à droite, mais très-élevée, et tout le corps était appliqué sur la tête et refoulé du côté droit. Le grand axe longitudinal de l’utérus était très-fortement incliné du côté droit.

On n’entendait plus les battements du cœur fœtal ; l’enfant avait succombé. Au toucher, la dilatation était complète ; le bras gauche avait été amené dans le vagin ; l’ouverture de l’aisselle était dirigée du côté gauche et largement ouverte. Cette disposition pouvait induire en erreur; elle tenait à ce que tout le côté du thorax était fortement relevé. On sentait du reste, de ce côté, le gril costal.

Au toucher, on introduisait bien les doigts, on sentait le segmentjnnférieur peu épais de l’utérus qui cédait ; mais arrivé à une certaine distance, on constatait un bourrelet plus considérable, formé sans doute parle tissu même du corps de l’utérus.

Au lieu de faire la version, ce qui eût été très-difficile, sinon impossible, mais tout au moins Irès- dangereux pour la mère, il fallait, l’enfant étant mort, pratiquer l’embryotomie.

On mit la femme en travers du lit, Qn lui donna du chloroforme. La branche postérieure de l’embryotome de M. Tarnier fut introduite. Le bras procident étant tiré du côté gauche, on passa la branche à droite ; elle alla se placer assez facilement en arrière du fœtus.

L’introduction de la branche antérieure fut plus pénible, cependant en procédanl doucement et après avoir introduit deux doigts entre l’orifice utérin et le fœtus, j’arrivai à la faire pénétrer suffisamment.

J’articulai; je constatai que j’avais saisi une large partie du fœ-

tus, puis je passai la scie à chaîne et j’introduisis les branches conductrices. La scie à chaîne fut poussée jusque sur le fœtus; le Dr Ch. -H. Petit saisit alors l’instrument avec la main gauche, tandis qu’avec la main droite il faisait tourner lentement la vis destinée à faire avancer la scie à chaîne de bas en haut. Pendant ce temps, j’imprimai à celle-ci des mouvements de va-et-vient et je sectionnai très-facilement le fœtus.

Au bout d’une minute, la scie à chaîne était arrivée au bout de l’instrument; j’enlevai alors l’embryotome.

Je tirai sur le bras; il vint avec une partie de la paroi thoracique, qui restait cependant adhérente par un lambeau de peau. Je n’amenai pas le fœtus. J’introduisis alors les doigts dans la cavité utérine, et j’examinai la section qui avait été faite. Je vis que j’avais ouvert la paroi thoracique, car je sentais les poumons et le cœur; j’avais également ouvert la paroi abdominale, je sentais le foie et les intestins; mais je constatai que je n’avais pas sectionné la colonne vertébrale. rJe pris avec deux doigts un point d’appui sur les côtes et je fis des tractions modérées; ce fut en vain, rien ne vint.

En haut, en avant et à droite, j’arrivai à l’union d’un membre avec le tronc; c’était le bras droit, je pris un point d’appui dans l’aisselle, j’y introduisis un crochet mousse, rien ne vint encore. Je résolus alors, le thorax ayant été ouvert, le chemin étant donc en partie libre, d’aller chercher un pied et de pratiquer la version forcée; je réussis et je fis la version, puis l’extraction avec une certaine facilité.

Au bout de deux à trois minutes, une certaine quantité de sang s’écoula par la vulve, je touchai et je trouvai le placenta décollé en partie. J’introduisis la main dans la cavité utérine et je dus aller décoller le placenta dans la corne droite de l’utérus qui était revenue sur elle -même et avait emprisonné une portion du placenta. J’amenai au-dehors l’arrière-faix qui était intact et complet. L’hémorrhagie s’arrêta; on laissa la femme se réveiller et on lui donna 2 grammes de seigle ergoté.

En examinant l’enfant, je constatai que l’incision avait porté en écharpe, sur l’épaule gauche et sur tout le côté latéral gauche du thorax et de l’abdomen; elle était allée jusqu’au voisinage de la colonne vertébrale sans l’atteindre. Etant donnée la situation du fœ-

tus dans la cavité utérine, il est facile de s’expliquer comment les choses se sont passées.

L’ensemble du globe utérin était très-fortement incliné du côté droit. La tête était à droite dans la fosse iliaque et assez élevée ; le siège et le tronc étaient fortement inclinés du même côté et appliqués sur la tête.

Le bras gauche était dans l’excavation et l’épaule était au niveau du détroit supérieur. Le cou ôtait très-incliné à droite, très- reporté de ce côté et, de plus, fortement repoussé en avant.

La branche postérieure de l’instrument avait bien passé en arrière d’une partie foetale volumineuse, mais en arrière de l’épaule et de la portion du tronc qui s’étaient engagées. La branche antérieure ayant été placée comme la première sur la ligne médiane, j’avais coupé le foetus en écharpe, sans sectionner ni le cou ni la colonne vertébrale qui étaient fortement inclinés à droite. Après m’être assuré par le toucher que le tronc du fœtus était entre les branches de l’instrument, je n’avais pas pris la précaution dem’as- - surer si le cou avait été saisi. Je ne pensais pas, en effet, que la colonne vertébrale pût échapper à la section.

L’instrument a bien manœuvré; on ne peut lui adresser aucun reproche. Le seul désideratum, c’est que le fœtus n’ait pas été bien saisi; en tous cas, la section, telle qu’elle a été faite, a permis de terminer assez facilement et sans danger l’extraction du fœtus.

Les suites de couches ont été normales ; il n’est survenu aucune v complication .

Observation V.

(Communiquée par M. le Dr Budin).

Au mois d’août 1878, on vint me chercher pour voir une femme chez laquelle on avait fait des tentatives répétées et infructueuses de version. En l’examinant, je constatai une présentation de l’épaule gauche en position acromio-iliaque droite, dos en avant. L’enfant était mort; l’utérus était fortement rétracté sur le fœtus. Le tronc était incliné du côté droit et appliqué sur la tête qui reb posait sur la fosse iliaque droite. L’état général était assez grave, le pouls était petit et très-rapide, la face pâle, la respiration fré- » quente.

L’enfant étant mort, et l’utérus exactement appliqué sur le fœtus, toute tentative nouvelle de version eût été probablement infructueuse et tout au moins très-dangereuse pour la mère. Je ré- • solus de pratiquer l’embryotomie.

Lorsque la femme eut été complètement anesthésiée parle chloroforme, j’introduisis la branche postérieure de l’embryotome de M. Tarnier. J’eus soin, pour éviter ce qui m’était arrivé dans l’observation précédente, de placer cette branche sur le cou, dans le sillon compris entre le tronc et la tète.

Dans cette situation, l’extrémité de l’instrument, qui était dans l’utérus, se trouvait inclinée du côté droit ; l’extrémité externe, au contraire, était fortement reportée du côté gauche.

J’introduisis la branche antérieure en passant directement derrière la symphyse pubienne. Cette branche, après son introduction, se trouvait placée sur la ligne médiane. Pour réussir à articuler les deux branches, je fus obligé de i-epousser autant que possible à gauche, l’extrémité externe de la branche antérieure. Gêné par l’épaule qui faisait en avant une forte saillie, je ne pus réussir à rapprocher les deux surfaces articulaires qui se trouvent , à l’extrémité des manches de l’instrument.

J’enlevai alors la branche antérieure, et tout en laissant en place la branche postérieure, je ramenai, autant que possible à droite, le bras procident de l’enfant. Je pus alors ramener, presque sur la ligne médiane, la branche postérieure qui, tout à l’heure, se trouvait dirigée obliquement de haut en bas et de droite à gauche. Après avoir confié cette branche à un aide, j’introduisis la branche antérieure, que je fis passer cette fois à gauche de l’épaule. Cette branche antérieure se trouvait à son tour dirigée obliquement de haut en bas et de droite à gauche. Mes tentatives pour la ramener dans l’axe de la branche postérieure furent infructueuses; jene pus articuler, parce que l’épaule reportait toujours trop à gauche la branche antérieure, et l’empêchait de se mettre sur la ligne ; médiane.

En présence de ces difficultés, je résolus de faire l’embryotomie avec les ciseaux de P. Dubois. Je fus obligé de les saisir avec la main gauche pour aller sectionner le cou qui était placé à droite. J’avais commencé la section et je no pouvais, étant dans cette position très-défavorable, qu’avancer très-péniblement, lorsque je

1 ' Il II !■! I .2

m'aperçus que le foetus était repoussé moins fortement en bas par a l’utérus.

Une main ayant été mise sur l’abdomen, je trouvai les parois utérines relâchées. Cet état était survenu sous l’inAuence du chloroforme ; la femme était endormie depuis vingt minutes environ. Je pus alors introduire facilement la main dans la cavité utérine, faire la version et extraire l’enfant.

Cette femme a succombé deux ou trois jours après l’opération. Je ne puis donner sur les antécédents de cette femme de renseignements plus précis, le médecin traitant qui s’était chargé de me les fournir, n’ayant pas tenu sa parole.

Si M. Budin avait essayé d’appliquer l’embryotome de M. Tarnier autour du tronc du fœtus, il serait peut-être parvenu à l’articuler. La saillie de l’épaule l’a empêché de ramener les branches sur un même plan. M. Budin aurait peut-être réussi à articuler l’instrument, s’il avait préalablement détaché l’épaule.

Nouvel embryotome. — Elève de MM. Budin et Pinard, nous les avons entendus, dans leurs cours d’accouchements, louer l’embryotome de M. Tarnier. Toutefois, en raison de sa cherté, ils craignaient que l’instrument de ce maître éminent ne pût se répandre. Nous nous sommes proposé alors, de construire un embryotome analogue à celui de M. Tarnier, mais d’un prix modéré, et qui, une fois appliqué, pût permettre d’obtenir un résultat certain. Le 21 mai 1878, nous avons déposé un pli cacheté à l’ Académie de médecine, avec le dessin, la description et le manuel opératoire de cet embryotome. Nous avons porté la copie de ces pièces à M. Budin qui nous engagea vivement à poursuivre notre idée. Quelques jours après, M. Collin nous livrait l’instrument à l’état d’ébauche. Un second modèle fut bientôt exé cuté; il avait les courbures et l’articulation de l’embryo-

tome de M. Tarnier. Nous l’avons porté plusieurs fois à la Maternité, pour avoir les critiques et les conseils de M. Tarnier et de ses élèves, MM. Ribemont etChampetier de Ribes. Nous sommes heureux de remercier le maître etses élèves, qui nous ont accueilli et aidé avec la plus grande bienveillance. Le 9 juillet 1878, nous avons déposé un second pli à l’Académie de médecine; il contenait la description de l’instrument modifié. Puis nous avons fait changer l’articulation et construire par M. Collin, un modèle semblable à celui que M. Tarnier a bien voulu présenter en notre nom à la Société de chirurgie (1).

Description. — Cet embryotome se compose : 1° de deux branches; 2° de deux baleines; 3° d’une scie spéciale.

Branches. — Dans la description, nous supposons l’instrument appliqué. Une des branches est antérieure ; elle doit être introduite en arrière du pubis, en avant du fœtus, entre le fœtus et la paroi antérieure de l’utérus. L’autre branche est postérieure; elle sera placée dans la concavité du sacrum, en arrière du fœtus, entre le fœtus et la paroi postérieure de l’utérus. Chaque branche a deux extrémités, l’une profonde, l’autre extérieure. Les extrémités profondes doivent être introduites dans l’utérus et dépasser en haut le fœtus. Les extrémités extérieures sont en dehors de la vulve. Les deux branches s’articulent entre elles ; quand les branches sont articulées , leurs extrémités profondes et leurs extrémités extérieures viennent se toucher et se superposer exactement. Les deux branches sont parcourues d’un bout à l’autre par un canal. Elles sont fendues dans

(1) Séance du 21 août 1878. Voir Progrès médical, n° 35, et Bulletin de la Société de chirurgie.

toute leur longueur ; elles ont sous ce rapport une disposition analogue à celle que présente le forceps-scie de Van Huevel. Dans chaque branche, on peut distinguer deux , parties : 1° une partie intra-utérine ; 2° une partie extrautérine. La partie intra-utérine sera introduite dans la cavité de l’utérus entre La paroi de cet organe et le fœtus. La partie intra-utérine a deux faces, dont l’une est en rapport avec l’utérus; l’autre face s’applique immédiatement sur le fœtus. La partie extra-utérine est en dehors de l’utérus, elle est dans le vagin et entre les cuisses de la femme.

Branche antérieure (Fig. 19, B.). — La branche antérieure est très-légèrement recourbée dans sa partie intrautérine qu’on appliquera en avant sur le fœtus : elle est creusée dans toute sa longueur d’un canal aplati de haut en bas, ouvert longitudinalement sur sa face inférieure. A l’extrémité profonde du canal, il y a un double plan incliné sur lequel viendra butter une baleine qui s’infléchira et passera dans la branche postérieure. L’extrémité profonde de la branche antérieure est pleine, lisse, arrondie; elle porte en bas une saillie courbe qui touche par une petite surface l’extrémité correspondante de la branche postérieure. On voit à l’autre extrémité de la branche antérieure l’orifice extérieur du canal.

Partie extra-utérine de la branche antérieure. — Elle est droite, plane sur sa face inférieure et correspond exactement par cette face à la partie homologue de la branche postérieure. Extérieurement et à la gauche de l’opérateur, elle porte une plaque ayant une ouverture demi-circulaire qui s’articule avec la vis de la branche postérieure.

Branche postérieure (Fig. 19, A). — Elle est creusée dans toute sa longueur d’un canal aplati de haut en bas et ou-

vert longitudinalement sur sa face supérieure qui regarde la branche antérieure. L’orifice extérieur du canal est au bout extérieur de la branche; son orifice profond au bout opposé. L’extrémité profonde de la branche postérieure est plus large que le reste de la branche : elle est un peu excavée supérieurement.

Partie intra-utérine de la branche postérieure. — Sa courbure est celle de l’embryotome de M. Tarnier : elle est moulée sur celle du sacrum, convexe sur sa face utérine, très-concave sur sa face fœtale qui embrasse la partie postérieure de la région fœtale saisie. Quand les branches sont articulées, leurs parties intra-utérines limitent un intervalle dont le diamètre le plus grand a 9 centimètres environ (Fig. 18, E). Cet intervalle est suffisant pour entourer le fœtus, il diminue en se rapprochant des parties extrautérines qui se réunissent à angle aigu, puis se superpo- > sent exactement par leur face plane. A leurs extrémités profondes, les branches se touchent à angle droit.

Partie extra-utérine de la branche postérieure. — Elle est droite, plane sur sa face supérieure et s’applique exactement par cette face sur la partie homologue de la branche antérieure. Extérieurement à la branche et à la gauche de l’opérateur, on voit une plaque dans laquelle joue une vis verticale. Les plaques des deux branches se superposent et l’échancrure embrasse la vis qui, étant serrée, fixe la branche antérieure sur la postérieure. Cette articulation est analogue à celle du forceps ordinaire. Elle est située à l’union des deux tiers profonds et du tiers extérieur des branches.

Quand la vis est serrée, les faces planes des parties extra-utérines des branches se correspondent et la bran-

che antérieure jouit de mouvements latéraux à droite et à gauche sur la postérieure. Au bout extérieur de la branche postérieure, il y a un demi-anneau métallique surmonté d’un bouton et articulé à ses deux bouts sur cette branche. On l’abaisse et le relève à volonté ; relevé il embrasse et fixe l’extrémité correspondante de la branche antérieure. Alors celle-ci n’a plus de mouvements latéraux et les extrémités profondes des branches et des canaux se correspondent exactement, malgré la résistance possible des partie fœtales, car l’instrument est très-résistant.

Baleines. — L’une est dite baleine de sûreté (Fg. 19, D) ; l’autre est la baleine conductrice (Fg. 19, C ). La baleine de sûreté sera engagée dans le canal de la branche postérieure qu’elle parcourra dans toute sa longueur. Elle porte à l’une de ses extrémités une petite plaque d’ivoire destinée à remplir l’extrémité profonde du canal. Elle porte à l’autre bout une plaque d’ivoire plus large qui ne peut entrer dans le canal. Lorsqu’elle a été introduite, cette baleine de sûreté remplit complètement tout le canal de la branche postérieure. La baleine conductrice doit parcourir successivement le canal de chacune des branches en commençant par la branche antérieure. A l’un de ses bouts, elle est fixée à une tige métallique avec anneau qui permet de la pousser plus facilement. Près de l’autre bout, elle est percée d’un chas pour passer et fixer une ficelle ordinaire à laquelle on attachera la ficelle-scie. Sur cette baleine, il y a un point de repère, un petit clou qui indique que la baleine va passer de la branche antérieure dans la postérieure.

Ficelle-scie. Fil de fer-scie. — On peut passer dans le canal une ficelle ordinaire, le fouet, ou mieux la ficellescie, le fil de fer-scie (Fig. 19, D).

Fig. 19. — Embryotome de Pierre Thomas.

A. Branche postérieure. — On Toit la courbure très-forte de sa partie intra-utérine, sa partie droite ou extra-utérine, une partie du canal qui parcourt la branche dans toute sa longueur, la fente longitudinale qui devrait exister dans toute la longueur du canal, les extrémités profondes de la branche et du canal, leurs extrémités extérieures, une plaque dans laquelle joue une vis verticale; à l’extrémité extérieure de la branche, un anneau avec bouton se relevant et s’abaissant à volonté. — B. Branche antérieure, — On voit sa partie intra-utérine légèrement recourbée, sa partie extra-utérine ou droite, une partie du canal qui parcourt la branche dans toute sa longueur, la fente longitudinale qui devrait exister dans toute la longueur du canal, l’extrémité pleine ou profonde de la branche, l'extrémité pro-

fonde du canal, les extrémités extérieures de la branche et du canal, une plaque avec ouverture demi-circulaire. — C. Baleine conductrice.

On voit sa tige métallique avec anneau, le chas de la baleine. Le

point de repère n’est pas visible. — D. Baleine de sûreté. — E. Instrument articulé. — On voit l’intervalle limité par les parties intra^ utérines des branches, l’articulation analogue à celle du forceps, le

[demi anneau qui est relevé. L’instrument est parcouru par la baleine conductrice. — F. Ficelle-scie.

Manuel opératoire. — On introduit la branche postérieure en arrière du cou ou du tronc du fœtus, puis la branche antérieure en avant de l’une ou de l’autre de ces régions (Fig. 20, G). On articule; l’articulation est toujours facile. On ramène ensuite les extrémités extérieures des branches en contact. A ce momenl précis, les extrémités opposées sont superposées et les canaux s’abouchent par leurs extrémités profondes. Le fœtus est donc entouré en avant, en i arrière et en haut par un canal : ce canal est ouvert par 1 une fente qui est en rapport immédiat avec le fœtus.

L’opérateur relève le demi-anneau qui presse latéralement et en haut la branche antérieure et la fixe à la branche postérieure. Il introduit la baleine de sûreté, puis la baleine conductrice. Quand le repère est sur le point d’entrer dans la branche antérieure, il regarde la baleine de sûreté qui doit être repoussée au dehors à ce moment précis. Si cela a lieu, on est sûr que la baleine conductrice a pénétré dans la branche postérieure ; on retire la baleine de sûreté et on pousse l’autre jusqu’à ce qu’elle émerge de l’orifice extérieur de la branche postérieure. L’opérateur passe alors une ficelle ordinaire dans le chas de la baleine, y fait un nœud pour la fixer par l’un de ses bouts et attache l’autre bout à la ficelle-scie. Puis il retire du 1 canal la baleine conductrice. A mesure qu’elle sort de l’instrument, celle-ci entraîne dans le canal la ficelle ordi- ? naire, puis la ficelle-scie ou le fil de fer-scie qui s’appli- Thomas. 9

quent directement sur le fœtus en l’entourant. On fait maintenir l’instrument par un aide et par des mouvements

Fig. 20.

G. Embryotome de Pierre Thomas appliqué autour du cou du foetus et maintenu par un aide : manœuvres pour la section.

rapides de va-et-vient imprimés à la ficelle-scie, on coupe le fœtus de haut 'en bas.

Les parties maternelles ne risquent pas d’être lésées par la scie; elles sont, en effet, protégées par les branches de l’instrument entre lesquelles se meut la ficelle-scie sans pouvoir dévier à droite ou à gauche. Quand la section est terminée, la scie sort de l’embryotome. Sur le modèle que nous avons fait dessiner, le canal n’est pas ouvert dans toute sa longueur, mais il est facile de le faire. L’opération étant achevée, on retire la branche postérieure, puis l’antérieure, et on extrait les parties fœtales.

Il y a cinq temps dans le manuel opératoire :

1° Application des branches; 2° articulation, rapprochement des extrémités, le demi-anneau est relevé; 3° introduction de la baleine de sûreté, de la baleine conductrice, passage de la ficelle-scie ; 4° section ; 5° extraction de l’instrument el du fœtus.

Expériences. — Nos expériences ont été faites sur le fantôme de MM. Budin et Pinard. Le fœtus était placé obliquement au détroit supérieur ou un peu au-dessus. La paroi abdominale du fantôme était fermée et empêchait de voir les extrémités profondes de l’embryotome. Nous avons réussi à appliquer notre instrument dans toutes les présentations de l’épaule et à saisir complètement le fœtus malgré son obliquité et l’interposition du bras ou de l’épaule entre les parties intra-utérines des branches. La branche postérieure passe plus facilement que la branche antérieure. Nous avons toujours articulé avec facilité, malgré les difficultés que nous nous étions créées en plaçant la branche antérieure le plus loin possible de la postérieure. Les extrémités des branches sont juxtaposées le plus souvent sans peine et cela malgré la résistance possible du bras ou de l'épaule.

La baleine de sûreté joue très-facilement. On s’en servira par surcroît de précaution. En principe, l’opérateur ne devra pas continuer à pousser la baleine conductrice, si la baleine de sûreté n’a pas été repoussée au moment précis que nous avons indiqué plus haut. On saisit parfois un pli de peau entre les extrémités profondes de l’instrument. Malgré cela, la baleine conductrice passe

le plus souvent cle la branche antérieure dans la postérieure. Elle est parfois arrêtée par le pli de peau ; on sent alors une résistance qu’on ne doit jamais chercher à vaincre ; la baleine de sûreté ne joue pas. On devra abaisser le demi-anneau et sans désarticuler, on imprimera à la branche antérieure des mouvements de latéralité qui déplaceront le pli de la peau. Si l’on a éprouvé une résistance assez forte pour réunir les extrémités de l’embryotome, on attendra un peu ; les parties fœtales se seront tassées et se déplaceront plus facilement s’il y a lieu. Dans les cas les plus difficiles, nous avons toujours réussi sur le fantôme à passer la baleine conductrice après quelques tâtonnements. La ficelle-scie passe facilement dans le canal et s’échappe du canal pour venir s’appliquer directement sur le fœtus. Le fil de fer.-scie est moins souple, nous lui préférons la ficelle-scie.

Depuis la présentation de cet instrument, il a été employé six fois au cours de MM. Budin, Pinard et Champetier de Ribes. Les élèves appliquaient l’embryotome et pratiquaient eux-mêmes la section du fœtus au moyen de la ficelle-scie . Pour augmenter les difficultés, on produisait un rétrécissement dans le fantôme de MM. Budin et Pinard. Le fœtus était placé obliquement au-dessus du détroit supérieur, et la paroi abdominale était fermée. Toutes ces expériences, faites publiquement, ont bien réussi. On saisissait de préférence le fœtus au niveau de la partie supérieure ou inférieure du tronc. La ficelle-scie ne s’est jamais rompue : la section du fœtus a été opérée rapidement. Les élèves étaient étonnés de voir les surfaces de sections parfaitement nettes, comme si on avait coupé le fœtus avec un couteau bien tranchant.

Nous avons fait, dans le fantôme, une section du tronc du fœtus au cours de M. Bar à l’école pratique; l’opération a été très-rapide et elle a parfaitement réussi. Notre embryotome peut donc être employé dans toutes les présentations de l’épaule : on le placera soit autour du cou, soit

autour du tronc, suivant que l’on jugera son application plus facile sur l’une ou l’autre région. Si l’épaule faisait une saillie trop prononcée et s’opposait à l’introduction ! facile de la branche antérieure, on la désarticulerait et l’on [ pourrait alors placer facilement cette branche.

On nous a objecté que la ficelle-scie [pourrait peut-être ; sortir de l’instrument, pendant l’opération : cela n’arrivera pas à un opérateur attentif. Toutefois, pour répondre à cette objection, nous avons fait fabriquer une sorte de fer achevai, dont les deux branches sont poussées dans le vagin à une certaine profondeur : elles empêchent la ficelle-scie de sortir de l’intervalle limité par les branches de l’embryotome. Le fer à cheval est fixé au moyen d’une tige, à la branche antérieure.

En résumé : 1° cet instrument, facile àjtenir propre, est , d’un mécanisme simple ; 2° son articulation est familière aux médecins ; 3° on'pourrait renouveler les baleines et les îjj scies dans les villages les plus reculés ; 4° les parties mar ternelles sont protégées ; 5° l’instrument est en outre d’un

[prix relativement modéré ; 6° avec lui, on peut sectionner toutes les parties du fœtus. Les humérus, les côtes, le scapulum, les vertèbres, les fémurs, les os du crâne ne résistent pas à la ficelle-scie ou au fil de fer-scie.

M. Tarnier a dit en présentant notre embryotome (1) : «Cet instrument, construit avec les mêmes principes que le roien, est certainement un progrès. 11 est plus simple et il scie de haut en bas, ce qui vaut mieux. »

1 (1) Bulletin de la Société de chirurgie, loc. cit.