CHAPITRE V

décollation du fœtus ou méthode de celse.

Classification des embryotomes.

1° Embryotomes-couteaux.

2° Embryotomes-ciseaux.

3° Embryotomes-sçies.

4° Embryotomes qui agissent par pression et par dilacération.

§ Ier. — Embryotomes-couteaux .

Nous désignons sous ce nom les embryotomes dont la partie active est constituée par une seule lame tranchante. Nous placerons donc dans cette classe les bistouris, les canifs, les couteaux, les crochets tranchants et les instruments de Baudelocque neveu, de Concato et de Scanzoni.

On s’est servi, dès la plus haute antiquité, de canifs et de bistouris, pour ouvrir l’abdomen et le thorax du fœtus, et pour le dépecer. Nous n’en parlerons que pour mémoire. Plus récemment, Steinsen a proposé deux bistouris recourbés, dont l’un est aigu et l’autre boutonné (1). L’un des bistouris de Busch jun. est droit et boutonné; l’autre ressemble à nos bistouris convexes (2).

On employait aussi des couteaux pour démembrer le fœtus et le couper en morceaux; ces couteaux variaient de longueur et de forme. Les uns étaient droits, les

(1) Busch. Atlas. Berlin, 1828, fig. 493.

(2) Busch. Loc. cit., fig. 494.

autres plus ou moins recourbés et aigus (1). Le mibdu large d’Albucasis avait une lame tranchante surses bords oblongue et pointue. Le manche de son mibda à deux lames, était fixé par chacune de ses extrémités, à une lame • • pointue et légèrement recourbée (2). Il employait aussi deux couteaux aigus à lames courtes et recourbées en forme de serpette (3). Le couteau de A. Paré ressemblait aussi à une serpette (4). Ces divers couteaux sont abandonnés aujourd’hui. Cependant Rizzoli emploie encore un couteau spécial qu’il nomme fœtotome.

« Mon fœtotome (5), dit-il, est un couteau à extrémité mousse, de la longueur de douze centimètres, sur un centimètre de largeur; le manche est long de treize centimètres. Le bord tranchant de la lame est renfermé dans une gaîne, laquelle, au moyen d’un bouton, peut être descendue dans le manche, au point que l’on veut.

« On introduit le couteau dans le vagin, le tranchant recouvert de sa gaîne; on le place contre la partie fœtale que l’on veut sectionner, puis on retire la gaîne, autant qu’il le faut. On opère la section, puis on recouvre le tranchant, et f on retire le couteau sans aucun danger. Cependant, avaDt de pratiquer la section de la colonne, je tâche de faire une éviscération aussi complète que possible »

Les crochets tranchants ont joui d’une grande faveur. Depuis Celse jusqu’à nos jours on en a construit de toutes sortes. Nous pensons que le ferrement dont Hippocrate ar-

(1) Recueil des planches du Dictionnaire de chirurgie. Paris, an VII. — Kilian. Armamentorium, tab. 40, fig. 5.

(2) Albucasis. Sa chirurgie, trad. de Leclerc. Paris, 1861, fig- Rb

(3) Busch. Loc. citât., fig. 475, 2, 3.

(4) A. Paré. Edit. Malgaigne, Paris, 1840, t. II, liv. 18, chap. 33.

(5) Rizzoli. Mémoires de chirurgie et d’obstétrique, traduit de l italien par Andréini. Paris, 1872. Description et figure, p. 540.

mait son pouce était un petit crochet acéré, que l’on fixait à ce doigt, probablement à l’aide d’un anneau.

Les divers crochets tranchants qui sont figurés dans les catalogues et les ouvrages anciens sont tous aigus. Ils diffèrent seulement par la courbure et la longueur de la partie tranchante. Le crochet tranchant des anciens (!) était très-recourbé ; le tranchant, et la pointe en étaient un peu émoussés. Lorsqu’on le portait dans la cavité utérine, on devait en masquer la pointe et le tranchant, avec l’index et le médius, et n’enlever la main protectrice qu’après avoir accroché la partie fœtale. Si la pointe et le tranchant avaient été vifs l’accoucheur se serait coupé, il aurait retiré la main et blessé la femme.

Le crochet de Mauriceau était moins recourbé (2). Ceux de Pean étaient recourbés, l’un à angle droit, l’autre à angle obtus; cette disposition permettait de les implanter plus facilement sur le fœtus (3). Les anciens avaient aussi des crochets pour amputer les membres (4).

On attribue au premier Ramsbotham l’invention du crochet tranchant à extrém i té mousse .

Le crochet de Ramsbotham était, jusqu’à ces dernières années, presque exclusivement employé en Angleterre ; Barnes dit qu’il s’en sert toujours, mais qu'il est disposé à croire celui de Braün meilleur. On confond généralement l’instrument de Ramsbotham avec le couteau à embryotomie caché de Davis.

Le crochet de Ramsbotham est constitué par une tige ; longue et forte, terminée à son extrémité inférieure par un

(1) Perret (J.-J.). Art du coutelier expert en instruments de chirurgie. Paris, 1772, planche 159, fig. 1.

(2) Kiliao. Loc. cit. Tab. 40, fig. 1. — Busch. Loc. cit. , fig. 485.

(3) Perret. Loc. cit., planche 159, fig. 4, 8.

(4) Id., fig. 9.

manche de bois. La tige se recourbe à son extrémité supérieure en forme de crochet. La partie recourbée est mousse et convexe sur son bord supérieur, concave et très-tranchante sur son bord inférieur. L’extrémité du crochet est mousse et renflée.

Francis Ramsbotham dit(l) : «Le meilleur instrument pour faire la décollation, c’est un crochet avec un bord concave tranchant, inventé par mon père. La meilleure manière de s’en servir est la suivante :

« Après avoir introduit le doigt, on peut passer autour du cou un grand crochet mousse, puis on amènera la partie qui se présente, aussi bas qu’on le pourra, sans faire courir dedanger à la mère. Un aide maintiendra alors fortement le crochet mousse. Après avoir appliqué sur le cou le crochet tranchant (the decapitator), on retirera le crochet mousse. Avec la main droite, on imprimera au décapitateur de légers mouvements de scie, tandis que l’index de la main gauche sera maintenu solidement sur le bord mousse de l’instrument. On s’aperçoit bientôt qu’il n’y a plus de résistance à vaincre; le cou est alors sectionné. »

Jacquemier a fait construire deux crochets tranchants nommés couteaux-ernbry otomes (fig. 2).

L’un deux est mousse à son extrémité, l’autre est aigu.

Ils sont pourvus d’une gaine métallique, constituée par des anneaux aplatis, articulés entre eux. Ces anneaux sont taillés en biseau sur les bords de leurs faces latérales et inférieures. Cette disposition permet à la gaine de se mouler sur la courbure des crochets. Cette gaine sert à masquer le tranchant des crochets, et la pointe du crochet aigu. Elle rend ainsi moins dangereuse l’introduction des cou- J* teaux-embryotomes de Jacquemier.

(1) Figure et description. In Obstetric medicine and surgery, p. 385,

5e édit. London, 1877, bv Francis. H. Ramsbotham.

Figure 2. — Couteaux-embryotomes de Jacquemier.

Crochet de Simpson (1). Il est analogue à celui de Ramsbotham ; il en diffère surtout, en ce que sa partie recourbée

(1) James Simpson. The obstetric Memoirs and Contributions. Edin- >urgh, 1855, p. 153.

Thomas. j.

est fendue. On peut introduire et fixer dans cette fente, une lame mince et très-coupante, une véritable lame de rasoir. On remplace cette lame à volonté. Le crochet de Simpson peut donc servir comme crochet mousse et comme crochet tranchant.

Couteau à embryotomie caché de Davis. (1)11 est composé de deuxbranches qui s’articulent entre elles, comme les forceps anglais. L’une des branches est recourbée, en forme de crochet, à son extrémité supérieure ; une lame à bord tranchant dirigé en bas, est fixée obliquement dans l’intervalle limité par le crochet.

L’autre branche est appliquée par son extrémité supérieure, sur le bord convexe du crochet : elle sert à protéger les parties maternelles contre l’action de la lame tranchante.

Busch (2) et Kilian (3) donnent le dessin du crochet de Ramsbotham et l’attribuent à Davis : c’est une erreur; Davis l’a seulement décrit et recommandé, mais il ne l’a pas inventé.

Somatome caché de Baudelocque neveu. — Boppe (4) en donne la description suivante : « Il se compose de deux crochets mousses glissant l’un dans l’autre, et dont les courbures sont cannelées pour recevoir une lame qui ne peut aller que d’un crochet à l’autre. Le crochet externe est creux et cannelé dans toute sa longueur ; son extrémité inférieure est terminée par une vis ; la largeur de la courbure,

(1) Figure 488. In Atlas de Busch.

(2) Atlas de Busch., fig. 486.

(3) Kilian. Armamentarium lucinæ, etc., tabl. 42.

(4) Thèse de Boppe (description et figures). Paris, 1833, p. 28. — • Kilian. Loc. cit., tabl. 42, fig. 4, 5, 6.

mesurée en dehors, est de 2 pouces et quart ; il peut traverser facilement les bassins Jes plus mal conformés ; la hauteur de sa courbure est de 2 pouces et demi, pour em brasser le tronc du fœtus.

Le crochet interne supporte un tige longue de 10 pouces environ ; cette tige est terminée par une lame tranchante qui passe dans la cannelure de ce crochet. On peut séparer les crochets l’un de l’autre. Un écrou les rapproche à volonté.

Quand on veut se servir de cet instrument, on introduit selon les règles ordinaires, le crochet mousse externe dans la cavité utérine. Lorsqu’il a saisi la partie du tronc que l’on veut couper, on fait glisser le crochet interne dans la cannelure du crochet externe, puis on les rapproche l’un de l’autre au moyen de l’écrou ; la partie saisie est alors comprimée. On fait monter la lame en tournant la vis de la tige jusqu’à ce que le point noir, que l’on voit sur cette tige, soit arrivé au niveau de la cannelure du crochet externe ; la partie est tranchée nettement, dit Boppe, et l’on retire l’instrument fermé dans la position qu’on lui avait donnée. Il ajoute : Cet instrument est convenable, non-seulement à la section de la poitrine et du ventre, mais encore à la section du cou du fœtus. »

Déccipitàteur de Conccito (1). — Cet instrument se compose d un crochet mousse et cannelé, d’une lame tranchante -t convexe, et d’une gaîne mobile.

La lame tranchante est poussée de bas en haut dans la !r:annelure du crochet, au moyen d’une tige terminée en bas

(1) Figures et description. In Wochenblatt der Zeitschrift der k. k. 'Csellschaft der Aerzte zu Wien, 1857, n“ 3. Ludwig Concato. Uberein eues geburtshilfliches instrument.

par une vis : la gaine est mobile de haut en bas et de bas en haut : elle entoure les tiges qui supportent le crochet et la lame tranchante ; elle présente en haut une courbure à concavité supérieure. On saisit le cou du fœtus entre le ' crochet et la concavité de la gaine, puis on fait monter la lame tranchante sur le cou pour le sectionner.

D’après Lazarewitch, cet instrument serre le cou, mais ne le sectionne pas.

Décapitateur (auchenister) de Scanzoni (1). — Cet instrument se compose ; d’un crochet mousse et cannelé que l’on applique sur le cou du fœtus, et d’une lame tranchante que l’on fait saillir et mouvoir de bas en haut dans l’intervalle limité par le crochet. La lame est soulevée à son extrémité libre par le mécanisme du levier du premier genre.

D’après Aubenas (2), ce décapitateur n’a donné que de mauvais résultats dans dix expériences que C. Braün a faites sur le cadavre.

D’après Lazarewitch, il fonctionne mal, parce que la force agit sur un bras de levier très-court, et la résistance

sur un bras de levier long. Dans mes expériences, dit-il, j’ai vu la lame tranchante déprimer le cou , mais elle ne le sectionne pas, et l’instrument se détériore après deux expériences.

Nous trouvons inscrit, dans le Catalogue de 1862, de Charrière, et sous le nom de P. Dubois, un crochet à lame tranchante, à bascule, pour diviser le fœtus dans les cas de présentation de l’épaule. Le mécanisme de cet instra ment est à peu près semblable à celui du décapitateur de

(1) Figure et description, in Wüzburger medicinische Zeitschrift. Wurzburg, 1860, p. 172.

(2) Traité pratique de l’art des accouch. par Nægele et Grenser Trad. et annoté sur la 6e édit. ail. par Aubenas. Paris, 1869.

Scanzoni. On peut en voir un spécimen dans la vitrine de M. Depaul.

Les ■ embryotomes- couteaux sont de mauvais instruments. Les bistouris, les canifs et les couteaux sont dangereux pour la mère et pour l’opérateur. On ne doit plus s’en servir que pour faire une ouverture à la paroi thoracique. On doit les rejeter, lorsque l’on veut sectionner en deux le cou ou le tronc. Les ciseaux sont préférables pour pratiquer la désarticulation de l’épaule; nous leur donnons aussi la préférence pour ouvrir le thorax ou l’abdomen.

Les crochets tranchants et aigus ne doivent être employés, à notre avis, dans aucun cas. Ils sont trop dangereux; il suffit, pour s'en convaincre, de lire les anciens auteurs.

Nous adressons aux crochets tranchants, à extrémité mousse, le reproche d’être dangereux pour les parties maternelles et pour l’opérateur. On n’emploie le crochet de Ramsbotham, que pour pratiquer la décollation. Supposons qu’il n’y ait plus qu’un pont de parties molles à sectionner; si le crochet est alors tiré avec une force trop grande, il viendra couper l’utérus et le vagin ou bien il blessera les doigts de l’opérateur. Cet instrument est donc dangereux; il est en outre infidèle.

Toute lame tranchante, est une scie à dents extrêmement fines et rapprochées : un couteau sectionne bien les tissus, lorsqu’on lui imprime des mouvements de scie ; mais son action est presque nulle, à force égale, lorsqu’on presse sur lui, en le tenant immobile. Que l’on veuille bien saisir le cou d’un fœtus avec un crochet tranchant, et se contenter de tirer sur le crochet sans lui imprimer aucun mouvement de scie; on sera convaincu, bien vite qu’il serait nécessaire de déployer une force considérable pour ar-

river à sectionner le cou. Or, lorsque le crochet de Ramsbotham, est appliqué sur le cou du fœtus, dansla cavité utérine, les mouvements de scie sont très-difficiles à imprimer à l’instrument, et si l’on veut agir avec quelque violence, on s’expose à produire des lésions. Nous adressons les mêmes critiques au couteau à embryotomie caché de Davis.

Les instruments de Baudelocque neveu, de Concato et de Scanzoni, ne peuvent agir que par la pression de leur lame sur le cou. Ils ne sont pas dangereux pour la mère et pour l’opérateur; mais comme il est impossible d’imprimer à leur lame tranchante aucun mouvement de va-etvient, ils ne sectionnent pas le cou du fœtus. Il faudrait pour cela que leur lame fût poussée avec une force énorme. On n’emploie plus en F rance le somatome de Baudelocque.

§ II. Embryotomes-ciseaux.

Nous désignons sous le nom d’embryotomes-ciseaux, les embryotomes dont la partie active est constituée par deux lames qui, en se rapprochant, sectionnent les tissus compris entre leurs bords tranchants.

Nous plaçons dans cette classe, les ciseaux de P. Dubois, l’endotome de M. Mattéi et l'embryotomie de Lazarewitch. Nous ne décrirons pas les ciseaux que Smellie et d’autres chirurgiens ou accoucheurs ont employés, pour pratiquer la section du cou ou du tronc, car ces ciseaux n’avaient rien de spécial.

Les ciseaux de P. Dubois sont forts et longs ; le bras de levier de la puissance, est très-long relativement au bras de levier de la résistance. C’est dire, que les manches en sont longs et les lames courtes ; celles-ci sont légèrement recourbées sur le plat, près de leurs extrémités supérieures qui sont mousses.

procédé cle P. Dubois (i). Après avoir bien constaté la situation des parties fœtales, dit Chailly-Honoré (2), * P. Dubois introduit la main gauche dans les organes maternels, que la tête soit à gauche ou qu’elle soit à droite. Puis, sai-

Fig. 3. — Ciseaux de P. Dubois.

sissant un crochet mousse de la main droite, il le glisse sur la main introduite, et le fait pénétrer jusqu’au cou de l’enfant sur lequel il tâche de le fixer. Puis alors, retirant la main gauche, il saisit le crochet et le bras à deux mains

(1) P. Dubois. Embryotomie, Dictionnaire de méd., t. XI, 1835.

(2) Chailly-Honoré. Traité pratique de l’art des accouchements. Paris, 1867, 5* édit , p. 844.

et il exerce des tractions assez énergiques, dans le but d’abaisser autant que possible le cou de l’enfant.

« Lorsque le cou lui parait assez bas pour être accessible . » à l'instrument tranchant, il confie le manche du crochet à un aide, qui est chargé de le maintenir solidement; puis il réintroduit la main gauche dans les parties génitales et va fixer l’extrémité des doigts sur le point où il veut opérer la section du cou.

« Cela fait, il saisit de la main droite les grands ciseaux courbes sur le plat; il les glisse sur la main gauche jusqu’aux téguments du fœtus, qu’il incise petit à petit, en écartant très-peu les lames de l’instrument, précaution indispensable pour ne pas risquer de comprendre les parties de la mère dans les mors des ciseaux.

« C’est ainsi, dit Chailly-Honoré, que j’ai vu P. Dubois pratiquer la section du cou et non en fixant le cou de l’enfant avec la main en forme de crochet ; car il est tout à fait impossible d’abaisser assez le cou avec la main seule pour pouvoir en opérer la section. Je ne suis pas surpris que Cazeaux n’ait pas pu réussir en employant ce procédé. »

Paul Dubois dit : « Dans cette manœuvre délicate et difficile, parce qu'elle s’exerce sur des parties très-profondément situées et au milieu d’organes qui doivent être scrupuleusement garantis et respectés, la main gauche et le doigt qui entoure le cou, ne doivent pas un seul instant abandonner l’instrument; ils doivent, au contraire, rendre le compte le plus fidèle de sa marche et du progrès de la section. » (P. Dubois, Dict. de méd., t. XI, p. 313.)

M. Mattéi a proposé, pour pratiquer l’embryotomie, de fortes cisailles qu’il nomme endotome. Les lames de l’endotome sont résistantes, courtes, tranchantes et recourbées en dedans ; leurs extrémités sont aiguës. Les manches de l’endotome sont très-longs, ils sont entre-croisés comme les

Zj tf*

h pinces à lithotomie. La longueur de l’endotome permet de , le porter à une grande profondeur.

« Pour diviser le cou, le tronc ou les membres, lorsque la chose est nécessaire, je n’ai pas besoin d’une foule d’instruments qu’on a proposés, plus compliqués et dangereux les uns que les autres. Mon endotome me permet de faire ces opérations de la manière la plus prompte et la plus sûre. Cet instrument pourra même servir aux résections osseuses et à d’autres opérations chirurgicales. » (1).

Les ciseaux de P. Dubois et l’endotome de M. Mattéi, sont de véritables embryotomes-ciseaux : ils n’agissent qu’en sectionnant les tipsus. L’embryotome de Lazarewitch \ réunit les usages des pinces et des ciseaux. On l’emploie, en effet, comme sécateur et comme tracteur.

Embryotome de Lazarewitch (2). — Il y a quinze ans que ; Lazarewitch a inventé cet instrument. Nous en donnons la description, d’après l’auteur lui-même, et d’après un modèle que nous avons sous les yeux.

L’embryotome de Lazarewitch (fig. 4) est long de 34 centimètres.

Il se compose d’un tube en acier, entouré à sa partie inférieure par un manche en bois, et terminé à sa partie supérieure par une pièce carrée et creuse. Celle-ci se continue par sa face inférieure avec le tube : deux de ses faces latérales sont formées par des plaques métalliques ; les deux autres sont échancrées ; sa face supérieure livre passage aux lames tranchantes de l’embryotome.

On introduit dans le tube une tige terminée à sa partie inférieure par un pas de vis. L’extrémité supérieure de la

(1/ Mattéi. Mémoire sur de nouveaux instruments pour opérer l’embryotomie. Bulletin de l’Académie de médecine de Paris, 1864.

(2) Lazarewitch. Cours d’accouchements. Charkow, 1879, t. II. traduit du Russe.

tige est arrondie et reçue dans une cupule dont est creusé J un fer à cheval en acier qui la surmonte. Ce fer à cheval! est contenu dans l’intérieur de la pièce carrée. La tige peut ' J tourner autour de son axe longitudinal, indépendamment!

Fig. 4. — Embryotome de Lazarewitch.

du fer à cheval, qui est mobile de haut en bas et de bas en haut, mais auquel on ne peut pas imprimer de mouvements de rotation. Les deux branches du fer achevai s’écartent de bas en haut et forment une fourche.

L’extrémité inférieure de la vis est logée dans une olive ; la vis est entourée un peu plus haut, par un écrou fixe, à ailes. Lorsqu’on met en mouvement la vis, en tournant l’écrou, la tige monte dans l’instrument et pousse le fer à cheval, dont les branches embrassent alors les bords externes des lames tranchantes.

Ces lames sont longues de 4 centimètres et demi.

Elles émergent de la pièce carrée, dans laquelle elles sont fixées par une vis rivée sur les plaques de la pièce carrée ; elles sont fortes et recourbées en dedans, en forme de bec ; leur bord externe est large ; leur bord interne est concave et tranchant ; leur extrémité supérieure est aiguë ; leur extrémité inférieure est contenue dans l’intérieur de la pièce carrée, elle est arrondie et percée d’un trou. Autour de ce trou, il y a une excavation cylindrique, dans laquelle on loge un ressort plat, enroulé sur lui-même, qui écarte par son élasticité les lames tranchantes l’une de l’autre. Lazarewitch nomme ces lames tranchantes, le compresseur.

Les lames du compresseur sont rapprochées ou écartées l’une de l’autre par le mécanisme suivant : lorsqu’on tourne l’écrou de gauche à droite, la tige et le fer à cheval montent dans l’embryotome. A mesure qu’il s’élève, le fer à cheval presse sur les bords externes des lames et les rapproche d’autant plus qu’il monte davantage. Le compresseur sera serré au maximum, lorsque la partie la plus étroite du fer à cheval sera appliquée sur le bord externe de ses lames. Les extrémités aiguës de celles-ci seront alors fortement serrées l’une contre l’autre, mais il restera un vide entre leurs bords concaves et tranchants. Le compresseur ressemble à une pince de homard ou à celle d’un crabe de mer. «Les branches du compresseur, dit Lazarewitch, doivent être courtes et bien courbées ; elles ont ainsi une force énorme et la propriété de saisir les parties

convexes et même les parties unies. J’ai construit des com- ■ presseursde formes variées, mais je trouve très-suffisants t ceux que je viens de décrire. »

Lazarewitch se sert de son embryotome pour agir sur toutes les parties du fœtus. Il sera utile de faire connaître le manuel opératoire complet de cet instrument ingénieux et original; c’est pourquoi nous ne nous bornerons pas à décrire son emploi dans les présentations de l’épaule.

Lazarewitch dit: « Avec les doigts de la main gauche, . on conduit dans le vagin l’instrument dont les branches | sont alors rapprochées. On fait alors tourner l’écrou, et les >i branches s’écartent tout à fait et s’appliquent fortement à la surface de la tête, dans la direction de la fontanelle (présentation du sommet). Puis on soutient l’instrument avec J une main, près de la tête et sans bouger. Avec l’autre main, on tourne l’écrou. Lesjbranches du compresseur serappro- : chent, s’enfoncentdans la tête, etfont un pli à la peau. Elles : saisissent etincarcèrent le pli de lapeau, l’os, les méninges, et pénètrent jusqu’au cerveau. I.orsque les branches se- ( ront bien rapprochées, on tournera l’instrument autour de I son axe longitudinal, ou bien on le tirera tout simplement en bas. Les. parties saisies seront alors déchirées, et il se formera une vaste ouverture qui conduira dans la cavité crânienne. Par cette ouverture, le cerveau peut être trèsfacilement détruit et extrait avec un ou deux doigts.

Pour réduire plus encore la tête, il faut saisir fortement avec le compresseur, un des pariétaux, en introduisant une des branches sous la peau et l’autre sous l’os. Lorsque l’os a été bien saisi, on l’extrait en tournant l’embryotome autour de son axe longitudinal, ou en le tirant en bas. On peut extraire de cette façon les pariétaux, les temporaux, les frontaux et l’occipital.

Après cela, il ne. reste que la base du crâne, avec le cuir

chevelu, qui forme une sorte de bourse. Dans ces cas, l’embryotome agit comme un perforateur et comme un crânioclaste.

Après avoir diminué le volume de la tête, on peut laisser agir la nature, si les douleurs sont suffisantes pour terminer rapidement le travail de l’accouchement. Dans le cas contraire, il faut essayer de terminer promptement l’extraction du fœtus par des moyens artificiels. Lorsque la tête est réduite, qu’elle est placée assez haut, et que le fœtus est mobile, on peut faire la version podalique. Si le fœtus n’est pas mobile, on peut saisir la tête avec la main et retirer ainsi le fœtus. Ou bien, on appliquera l’embryotome sur la base du crâne, et on s’en servira pour extraire le fœtus. Les différentes sortes de crochets et de forceps employés pour saisir et pour extraire la tête perforée sont le plus souvent incommodes; en outre, leur emploi n’est pas sans danger. Ils peuvent, en glissant, léser les parties molles de la mère.

Avec l’embryotome, on peut saisir facilement un os sous les téguments du crâne, et le retirer ainsi. Si, par hasard, l’instrument glisse, ou qu’un os se détache, cela ne peut pas être la cause de grands dangers, parce que mon embryotome n’a pas en dehors de parties tranchantes. On peut le faire pénétrer dans la cavité crânienne par l’ouverture qui a été faite, saisir une partie quelconque des inégalités de la base et détruire la totalité des os de la base du crâne, on peut pratiquer ainsi la crânioclcisie interne. Il ne m’est pas encore arrivé de la faire. >

Il dit (page 821) : « Lorsque l’épaule est engagée profondément, le cou devient accessible. La décapitation est pratiquée très-facilement avec mon embryotome. On attirera en bas le bras procident, du côté opposé à celui que la tête occupe, et on le confiera à un aide.

« On conduit l’instrument avec la main correspondante au côté que la tâte occupe. On introduit les branches du compresseur jusqu’au cou, puis on les écarte et on saisit le cou entre elles. Alors, en tournant et en tirant l’instrument en bas, on déchire les parties qui ont été saisies. On n’enlèvera pas l’embryotome, mais on l’appliquera encore une fois sur la partie du cou qui n’a pas encore été déchirée, et on fera la même manœuvre.

« La tête se détache ordinairement du tronc, à la troisième application de l’instrument. Il est facile de sectionner ainsi les vertèbres cervicales.

«• Après la décollation, on dégage le tronc en l’attirant au moyen du bras procident. En comprimant l’utérus par le ventre, on rapproche la tête du vagin ; puis on saisit ce qui reste du cou avec le compresseur de l’embryotome, et on extrait la tête en tirant sur l’instrument. »

Il ajoute : « Dans les présentations du siège dans le diamètre oblique, le fœtus comprimé s’engage tout à fait dans le canal pelvien. Dans ces cas, le côté du fœtus se rapproche de la vulve, et je fais alors la spondylotomie.

On conduit l’embryotome sur les doigts de la main et on applique ses branches sur le côté du fœtus. En les rapprochant à l’aide de la vis, je saisis une grande partie du fœtus ; je tourne alors l’instrument sur son axe longitudinal, et les parties molles saisies sont ainsi déchirées. En appliquant plusieurs fois l’embryotome, on divise toutes les parties molles et on parvient aussi à sectionner la colonne vertébrale. Après cela, on extrait le tronc en tirant sur la main procidente, puis on retire la tête. »

Lazarewitch fait un éloge pompeux de son emb^otome. Il dit : « Les avantages de mon instrument sont les suivants : il n’est pas coupant, pas piquant ; il ne lèse ni les parties molles de la femme, ni la main de l’opérateur. II

saisit le cou en bas, ce qui est plus facile que d’appliquer les crochets au-dessus de lui. Il est si solide qu’il déchire les parties du fœtus sans se détériorer. Il sert aussi à extraire la tête et le tronc qui restent dans l’utérus. On fait l’ouverture de l’abdomen et son éviscération, quand le corps du fœtus a un volume énorme et quand il y a des monstruosités qui empêchent le dégagement du fœtus. La perforation du thorax et de l’abdomen se fait facilement avec mon embryotome.

« La possibilité de déchirer, de perforer ou d’arracher, avec mon instrument, n’importe quelle partie du corps du fœtus, justifie à tous points de vue le nom d’embryotome que je lui ai donné. A l’aide de cet instrument, on peut perforer, écraser et réduire la tète On peut aussi, avec lui, extraire avec le tronc la tête réduite, et extraire aussi la tête après la décollation. Il sert à faire la décollation, la section du tronc en deux, la brachiotomie, et enfin l’ouverture du thorax et de l’abdomen. »

M. Tarnier adresse au procédé des ciseaux les critiques suivantes : « Les parties molles du cou sont difficiles à couper, à plus forte raison les obstacles augmentent quand les ciseaux arrivent à la colonne vertébrale ; il faudra donc s’efforcer d’engager la pointe des ciseaux dans l’épaisseur d’un disque intervertébral et tantôt en coupant, tantôt en dilacérant, on finit par séparer le rachis en deux tronçons. Quoi qu’on fasse, la décollation est une opération laborieuse qui demande toujours beaucoup de temps ; on s’armera donc de patience et de résolution, avant de l’entreprendre. On a conseillé, il est vrai, de broyer le rachis avec le céphalotribe, avant de faire agir les ciseaux, mais la section n’en est guère plus facile. » Il dit plus loin : « Il arrive quelquefois que le cou est fort élevé, presque inaccessible et qu’on ne peut pas l’embrasser pour le diviser ; on

est alors obligé d’agir sur le tronc, comme l’a conseillé Davis, et de le sectionner, au lieu du cou, en suivant le même procédé et en s’astreignant aux mêmes précautions. Cette section est encore plus laborieuse que la décollation, parce que l’épaisseur des parties est encore plus considérable, et que les ciseaux sont à chaque instant arrêtés par la résistance des petits arcs osseux des côtes. »

P. Dubois, qui emplojrait ce procédé avec une grande habileté, disait lui-même que cette manœuvre était délicate et difficile, que les organes devaient être scrupuleusement garantis et respectés.

Il serait inutile de citer l’opinion des auteurs qui parlent de ce procédé : nous dirons seulement que la plupart des accoucheurs reconnaissent aujourd’hui, que la décollation et à plus forte raison la section du tronc, pratiquées avec les ciseaux, sont des opérations laborieuses, pénibles, difficiles et délicates. Le mot (délicates) est un euphémisme : on devrait dire dangereuses. En effet, que P. Dubois et M. Depaul, qui ont pratiqué souvent la décollation au moyen des ciseaux, n’aientpaslésé les parties maternelles, ' en se servant de cet instrument défectueux, cela ne nous surprend pas trop. Mais tout médecin, même celui qui ne fait pas spécialement des accouchements, peut être appelé à pratiquer l’embryotomie, et, s’il n’a pas à sa disposition un moyen simple, rapide et inoiîensif pour lui et pour la mère, il reculera devant une telle opération, et il laissera souvent à la nature le soin de faire succomber la femme.

On nous objectera peut-être que nous obscurcissons notre tableau. Il n’en est rien; nous répondrons à cela, que les observations d’embryotomie, publiées par des médecins non accoucheurs sont très-rares. Lesobservations de décollation ou de section du tronc du fœtus, au moyen des ci-

seaux, sont dues, presque toutes, à P. Dubois et à M. le professeur Depaul. Ces deux maîtres ont eu des succès nombreux en employant ce procédé. Mais leurs succès n’ébranlent pas les critiques que nous avons faites à un point de vue général. Nous le répétons; les ciseaux sont dangereux, lorsqu’ils sont employés par un praticien qui n’a pas une grande habitude de s’en servir, et c’est peut-être pour cette raison, que les observations publiées parles médecins de province sont si rares.

Nous pensons que l’endotome de M. Mattéi, est inférieur aux ciseaux de P. Dubois, pour couper les parties molles, mais qu’il sectionnerait plus facilement la colonne vertébrale.

Nous croyons quel’embryotome de Lazarewitch devrait être expérimenté, et qu’il rendrait peut être de grands services dans les rétrécissements extrêmes, lorsque le sommet ou le tronc du fœtus se présentent. Cet instrument est peu volumineux, et il serait facile de l’introduire dans les rétrécissements les plus prononcés. On pourrait ainsi procéder à une véritable dissection intra-utérine du fœtus, et extraire successivement les diverses parties détachées. Cette opération serait sans doute très-longue et très-laborieuse; mais elle donnerait peut-être de bons résultats. Lazarewitch dit qu’il a employé son embryotome souvent et avec succès.

Dans les rétrécissements légers et mo}œns et lorsque le bassin est normal, nous préférons la ficelle-scie pour pratiquer la décollation ; c’est un procédé plus rapide et qui nous paraît moins dangereux pour la mère.

On comprend facilement que la section complète dutronc du fœtus doit être une opération extrêmement longue, laborieuse et difficile, lorsqu’elle est pratiquée au moyen de l’embryotome de Lazarewitch.

Thomas. 5

fi

Lorsque la section du cou ou du tronc est presque terminée, nous nous demandons, en outre, si l’opérateur est sûr de ne pas dépasser avec les branches du compresseur la limite des tissus qu’il veut diviser.

§ 3. — Embryotomes-scies.

Nous désignons sous le nom d’embryotomes-scies, les instruments d’embryotomie dont la partie active est une scie. Ils sectionnent les tissus, grâce à des mouvements de va-et-vient que l’on imprime à la scie. On a proposé pour faire la décollation, l’embryotome de Jacquemier, la scie à chaîne, l’écraseur linéaire, les fils de fer et de laiton, les ressorts de montre, les cordes à boyau, les fils de clavier, les ficelles de lin, de soie, ou de chanvre ; nous proposons nousmême, des scies nouvelles, la ficelle-scie, le fil defer-scieet la ficelle de soie-scie. Nous décrirons, d’abord, les instruments destinés à faire passer ces différentes scies autour du cou du fœtus.

Jacquemier (1) a répondu aux objections adressées aux ' crochets tranchants, en faisant construire en 1861, un crochet dans lequel on fait mouvoir deux scies : l’une pour couper les parties molles; l’autre, pour sectionner la co- : lonne vertébrale.

Embryotome de Jacquemier (fig. 5). Cet appareil se composed.es pièces suivantes: 1° Un crochet mousse creusé.: dans toute son étendue d’un canal à rainure, dans le sens de sa courbure ; 2° une tige fixée sur un manche, par une ï vis ; cette tige glisse librement dans le canal du crochet, et se termine par une série de lames articulées, dont la convexité fait saillie à travers la rainure du crochet ; 3° une

(1) Bulletin de l’Académie de médecine de Paris, p. 157, 1861.

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ultiiU • lllhltt uiiitt ,mhih liUUUi lUtutt tÜUtiii iiuttu UlltUll • Ulttii1.

Fig. 5, — Embryotome de Jacquemier.

seconde tige qui peut, sans qu’on déplace le crochet, remplacer la première, portant, au lieu de lames convexes, des chaînons de scie évasés en dehors, de manière à former une large voie, dans laquelle la partie recourbée du crochet, aplatie à cet effet, peut s’engager facilement; 4° une gaîne mobile, que l’on peut faire glisser jusqu’à la naissance de la courbure du crochet, et qui met à l’abri des lames convexes ou des dents de la scie, la vulve, le vagin, l’orifice utérin, etc.

On peut, par une disposition particulière, faire saillira volonté, la lame terminale au bout du crochet, et le transformer en un crochet aigu, pour le cas où il serait impossible de le porter sur le cou, et où l’on voudrait agir sur le tronc, diviser la colonne vertébrale, le sternum, etc.

En saisissant d’une main le manche du crochet, que l’on tient immobile, et de l’autre, le manche de la tige, on peut faire exécuter des mouvements rapides de va-et-vient aux lames ou à la scie, et diviser les parties embrassées dans .i la concavité du crochet.

Le cou de l’enfant étant saisi par le crochet mousse, on introduit dans sa rainure, les lames articulées, qui divisent les parties molles jusqu’aux os. On retire alors ces -lames et on les remplace par les chaînons de scie qui sectionnent le rachis ; les parties molles restantes du cou, sont, à leur tour, coupées par les lames articulées qu’on fait jouer pour la seconde fois dans la rainure du crochet.

Il résulte d’expériences nombreuses sur le cadavre, que le crochet n’est pas exposé à être faussé, ni la tige armée, à sortir de sa gaine. La tige à lames convexes divise facilement les parties molles, tandis que la scie à large voie ne divise que lentement les parties osseuses. Cette partie de l’opération exige un exercice préliminaire et l’habitude de se servir d’une scie concave, ayant à diviser en même

temps des parties molles et des parties dûres dans des conditions peu favorables.

Le point important, est de ne point exagérer la pression exercée avec la main qui fixe le crochet et le tient immobile sur les parties embrassées dans la concavité.

M. Tarnier disait, en 1870, de cet embryotome: « De tous les instruments à rachiotomie, le crochet de Jacquemier est le plus parfait. Malheureusement cet instrument est assez compliqué et d’un prix élevé. » (Tarnier, loco citato).

Em. Bailly dit (1): «Cet instrument n’a point encore été employé, que je sache, sur la femme vivante et la sanction de la pratique lui fait défaut; mais la commodité de son emploi sur le cadavre, la facilité avec laquelle on divise le rachis et les parties molles qui l’entourent, ne nous permet pas de douter qu’il ne donne des résultats satisfaisants sur le vivant, et que les accoucheurs ne trouvent en lui une ressource précieuse pour les cas difficiles dont il est ici question. 11 rendra la décollation du fœtus possible ou même facile, dans les cas où l’application du crochet mousse ne rencontre pas de difficultés insurmontables. »

Nous verrons que dans les cas où le crochet mousse peut être appliqué sur le cou du fœtus, nous avons aujourd’hui à notre disposition un moyen plus sûr, plus rapide et plus simple, la ficelle-scie.

Crochet-scie de Van der Eecken (2), Cet instrument se compose de deux tubes et d’une scie à chaîne. Le premier

(1) Em. Bailly. Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques. Paris, 1872, p. 290.

(2) Hyernaux. Traité pratique de l’art des accouchements. Bruxelles,

tube est recourbé en forme de crochet mousse à son extrémité supérieure. La partie recourbée, est fendue sur sa concavité. On introduit une scie à chaîne dans le canal de ce tube. L’extrémité supérieure de la scie à chaîne est fixée à un bouton, qui glisse à frottements doux, dans l’orifice qui termine le crochet. L’extrémité inférieure de la scie sort par l’extrémité inférieure du tube. Après l’avoir armé de la scie à chaîne, on applique le crochet en avant du cou de l’enfant, et, lorsque le bouton est accessible, on le saisit et on le tire au dehors, lui et une certaine lonlongueur de la scie. On introduit alors cette extrémité de la scie dans le second tube, qui sert de conducteur et de protecteur. On pousse celui-ci dans les parties maternelles et l’on essaie de le fixer à l’extrémité du crochet pour former un tout continu. La scie à chaîne sort par la fente du crochet et s’applique sur le cou du fœtus. On opère la section, en laissant l’instrument en place : les parties maternelles sont ainsi protégées.

Hubert, de Louvain, dit au sujet du crochet mousse de Yander Eecken (1) : « Mais cet instrument marche assez mal et il coûte trop cher pour les services qu’il peut rendre. Aussi ne le trouve-t-on que dans les collections universitaires. »

Crochet de Kilian (2). Ildiffèrede celui deVan der Eecken, en ce qu’il n’a pas de tube protecteur.

Crochet de Mathieu (fig. 6). C’est un tube creux, recourbé à son extrémité supérieure et entouré en bas par un man-

(1) Hubert (de Louvain) père. Cours d’accouchements. Louvain,

(2) Kilian. Armamentorium lucinae novum. Bonn, 1856, tabl. 43, figure 1.

che. Le tube est fendu dans toute sa longueur. Lorsque le crochet a été passé autour du cou de l’enfant, l’opérateur

Fig. 6. — Crochet de Mathieu.

pousse dans l’instrument une baleine. Lorsque celle-ci est accessible, on y fixe une scie à chaîne, onia retire et la scie à chaîne sort par la fente de l’instrument et s’applique sur

le cou du fœtus. On fait alors glisser sur le tube et le plus i profondément possible, une gaîne protectrice. Celle-ci présente près de son extrémité supérieure un bouton dont la * base est fendue. On introduit dans cette fente l’une des extrémités de la scie à chaîne ; l’autre extrémité de celle-ci r est contenue dans le tube et sort près du manche de l’instrument. On fait alors maintenir le crochet par un aide, et l’on fait exécuter à la scie à chaîne des mouvements de va-et-vient.

Crochet de Heyerdahl (de Bergen, Norwége). Nous en donnons la description d’après Kidd. Il dit(l) : «Heyerdahl a inventé, en 1855, un instrument qui se compose d’une tige creuse, pourvue d’un manche à son extrémité infé- 1 rieure. Il a 35 centimètres de long. L’extrémité supérieure du tube est recourbée et forme environ un tiers de cercle. On passe dans l’instrument, un fil métallique, on y fait un nœud qui clôt l’orifice supérieur du tube. Le fil métallique . est poussé hors de l’instrument, au moyen d’un bouton qui : glisse dans le manche.

Lorsque le crochet a été passé autour du cou de l’enfant, on fait saillir le fil métallique, au-dessus et en arrière du cou. On peut alors fixer une ficelle autour du nœud du fil métallique, et, en retirant laficelle, on forme une anse autour du cou. Puis avec la ficelle, on fait passer une chaîne (chain) ou un fil métallique (wire) avec lesquels on opère la section. »

D’après Aubenas (2), l’appareil de Heyerdahl et Kieru..

(t) Kidd. The Dublin Quartelj Journal of medicine science, may 1871. — Catalogue of instruments exhibited at the conservatione of the obstétrical Society of London.

(2) Traité pratique de l’art des accouch. par Nægele et Grenser. Annoté par Aubenas. Paris, 1869, p. 380.

, est destiné à la section des parties fœtales au moyen d’une ficelle de chanvre ou de soie. Il ajoute que Faye emploie la scie à chaînette pouvant être remplacée au besoin par un ressort de montre ou un fil de laiton.

Après avoir décrit le procédé de la ficelle, M. Pinard dit (1) : « Un procédé semblable avait déjà été employé plusieurs années auparavant, par quelques accoucheurs, et en particulier par Heyerdahl, Faye et Hoffmann, ainsi que M. Hyernaux le rappelait tout récemment.

Du reste, Hohl (2) disait déjà en 1857 :

Pourquoi un instrument tranchant, un fil à lier, une corde à boyau, un fil de clavier, ont suffi à Heyerdahl, Faye, Hoffmann, à couper os et parties molles?

Et plus loin : Mais une corde à lier double et quadruple cassa plusieurs fois ; la corde de clavier ne peut réussir ; quant à la corde à boyau, elle ne prend pas, parce qu’elle est trop lisse et trop humide. On n’a réussi, dit-il, que lorqu’on agissait sur des cadavres pourris, et non sur des enfants à terme, bien constitués et morts récemment. La section ne peut être qu’oblique. Si on porte le fil sur le cou, il coupe clavicule et omoplate ; si on le porte sur le tronc, il coupera en biais. L’opération est difficile au dernier chef et même impossible.

M. Pinard ajoute : «Il est probable que si Hohl avait eu une plus entière connaissance du procédé, il ne l’aurait pas raillé de cette façon, car il a donné dans plusieurs circonstances de très-brillants résultats. La difficulté, nous l’avons déjà dit, réside dans l’introduction du lien en arrière. »

On ne doit pas, à notre avis, comprendre dans le même

(1) A. Pinard, loc. cit., p. 99.

(2) Deutsch Klinik, 3 oct. 1857.

procédé d’embryotomie, ces divers moyens, qui sont loin d’avoir la même valeur.

Procédé de la ficelle de M. Pajot (fig. T, \1). — Après avoir passé en revue quelques procédés d’embryotomie,

Fig. 7. — Crochet de M. Pajot.

M. Pajot dit : « Je me suis efforcé d’arriver au même but,

(1) Pajot. Archives générales de médecine. De la présentation de l’épaule dans les rétrécissements du bassin et d’un nouveau jrocédé d’embryotomie. Paris, 1865.

sans instrument nouveau et par un moyen qui, à défaut d’autre mérite au moins, aura celui d’exciter la surprise chez les accoucheurs qui voudraient bien l’expérimenter. Avec un lien formé par une forte soie, ou, ce qui est mieux encore parce que cela est plus commun et se trouve partout, avec un lien formé par le gros fil, connu vulgairement sous le nom de fouet, on peut opérer la section du fœtus en moins d’une minute, et sans aucun danger de blesser les organes maternels. Restent les moyens d'arriver à placer ce fil. Dans aucun des rétrécissements extrêmes que j’ai pu observer, il ne m’a été impossible de passer un crochet mousse ; dans les cas de rétraction excessive, où la main ne peut pas pénétrer, le crochet mousse passe et assez facilement.

« Or, pour ne pas augmenter le nombre des instruments nouveaux, je me suis contenté de faire creuser dans le crochet mousse du forceps, une rainure destinée à recevoir un fil auquel est attachée une balle en plomb trouée, qui, par sa forme et son poids, amènera le lien jusqu’à la main de l’opérateur.

« Le crochet mousse étant placé sur le col du fœtus comme pour l’embryotomie ordinaire, si la compression des parties empêchait la balle de trouver un passage, une simple pression avec le doigt ou une tige mousse exercée sur le fœtus, déterminerait immédiatement une sorte degouttière dans laquelle la balle viendrait elle-même s’engager. Mon collègue et ami M. Tarnier, qui a été témoin des expériences, a proposé une grande sonde de Belloc pour le passage du fil. Sauf l’inconvénient d’un instrument spécial, car la sonde ordinaire de Belloc n’a pas assez de longueur, l’idée est absolument bonne.

« Une balle de plomb se trouve partout, et il est facile de la percer. Une fois le fil placé et les deux bouts saisis par

la main de l’opérateur, le crochet mousse est retiré, les ï deux chefs du fil sont engagés dans un spéculum en bois ordinaire qui est appliqué dans le vagin pour protéger les parties maternelles contre les atteintes du fil (1) ; l’accou- ' cheur, saisissant les deux chefs, les enroule séparément autour de chacune de ses mains, jusqu’à ce qu’elles soient • environ à 25 centimètres de la vulve ; tirant alors fortement en bas sur chaque chef de fil, l’un après l’autre, il exécute des mouvements de va-et-vient rapides, et opère, en sciant, la section du cou du fœtus en quelques secondes.

« Ce procédé est également applicable dans les cas où la région cervicale est inaccessible; le lien parvient aussi à diviser le tronc du fœtus dans les régions comprises entre les crêtes iliaques et la pointe de l’omoplate. Mais, comme les parties fœtales sont ici beaucoup plus épaisses et plus résistantes, l’opération demande, en général, de quatre à cinq minutes.

« Tel est le nouveau procédé que je propose de substituer à l’embryotomie ordinaire. Ses avantages seraient, jecrois, . de ne point nécessiter l’emploi d’un instrument spécial, de s’exécuter sûrement, facilement et rapidement àl’aide d’un moyen que le praticien éloigné des grands centres trouvera toujours sous la main, et de substituer une manœuvre simple et d’une innocuité complète pour la mère, à une opération longue, difficile et dangereuse que les accoucheurs, même les plus habiles, ne pratiquent pas sans une certaine hésitation. »

Plusieurs accoucheurs étrangers, et entre autres M. Hyer-

(1) Dans les cas où l’opérateur n’aurait pas de spéculum, deux manches de cuiller à soupe, chauffés et graissés, seraient introduits de chaque côté du vagin et confiés à deux aides. Cela suffirait pour éloigner des fils les parois vaginales.

naux, revendiquaient en faveur de Heyerdahl et de Kierulf la priorité du procédé de la ficelle. M. le professeur Pajot a écrit à ce sujet la lettre suivante, dans laquelle il fait connaître qu’il a découvert et expérimenté le procédé de la ficelle dès 1853-54, et qu’il l’a décrit dans ses cours avant de le publier. Il établit, en outre, que le procédé de la section rapide des tissus avec un fil, n’est autre que la serscission de Ph. Boyer.

A M. le Dr Leblond, secrétaire des Annales de gynécologie.

Mon cher ami,

Un honorable tocologue belge, encore inconnu à Paris, il y a quelques mois, nous révéla dernièrement son existence par une attaque très-injuste et fort venimeuse contre l’un de nos plus estimés collègues, M. Tarnier.

Je suis pourtant parvenu à découvrir que ce tocologue, peu confraternel, est l’auteur d’un Traité d'accouchements « enrichi de descriptions... » (sic).

Aujourd’hui, l’agresseur de M. Tarnier publie les lignes suivantes à propos du procédé d’embryotomie à la ficelle.

« Pour des motifs qu’il est superflu de rappeler ici, et que tout praticien sait apprécier, j’ai choisi ce dernier mode de délivrance à exécuter d’après la méthode de Heyerdahl, comme étant la plus simple et la plus expéditive et celle qui m’a réussi plusieurs fois déjà. Vous remarquerez, Messieurs, que je dis la méthode de Heyerdahl et non pas celle de M. Pajot, comme on l’a écrit généralement et comme moi-même, ignorant alors qu’il en était autrement, je l’écrivais en 1866. C’est que je veux rétablir, sans aucune idée d’ailleurs d’une insinuation quelconque, un droit de priorité en faveur du chirurgien de Bergen, qui fit connaître le procédé de la décollation à la ficelle dès 1856, tandis que l’habile accoucheur de Paris, auquel revient incontestablement l’honneur de l’avoir vulgarisé, ne l’a imaginé qu’en 1863. »

Mon savant et honorable ami M. Tarnier a été doué par le ciel (comme on dit dans les facultés pontificales) d’une douceur de ré-

plique que je lui ai toujours enviée, sans espérance de l’avoir en partage.

Notre confrère belge ne sera donc pas surpris si ma réponse manque d’émollients et d’anodins.

D’accord en accouchements, M. Tarnier et moi, nous différons d’avis en thérapeutique. Je ne traite pas le venin par les cataplasmes.

Ainsi je dis d’abord, pour parler comme l’auteur du Traité « enrichi », que le tocologue belge a perdu là une jolie occasion de s’épargner à la fois, une erreur et une b... elle naïveté. J’espère le lui démontrer tout de suite.

Dans les premiers temps de mon agrégation (1853-54), il m’arriva de me couper gravement la main en tirant brusquement sur un fil de soie. Frappé de la puissance de section d’un simple fil, je fis quelques essais sur des portions de cadavre. Ces tentatives ne réussirent point. Les fils cassaient. Reprenant cette étude d’une autre façon, j’expérimentai successivement tous les genres de liens connus, chanvre, lin, coton, soie, fils métalliques simples, en fer, en cuivre, en laiton, tordus ensemble, cordes à boyaux, cordes métalliques, etc.; et enfin, je donnai la préférence au fouet comme le plus puissant avec une résistance suffisante et le plus vulgaire.

Devant des auditoires tels, que notre aimable confrère belge n’en eut jamais que dans ses rêves, plusieurs milliers d’élèves m’a- , vaient vu démontrer le procédé avant sa publication. Tous les hommes faisant de l’enseignement depuis longtemps, savent combien d’idées personnelles sont ainsi, chaque jour, semées au milieu de ces auditeurs de toutes les nations. Ils les emportent, et souvent les dénaturent, parfois aussi, ils les fécondent. Un norvégien et un prussien ont depuis revendiqué la priorité de ce procédé. Qu’ils l’aient imaginé de leur côté, cela est fort possible. Je l’ai bien trouvé du mien. Seulement que chacun dise, comme moi, comment il lui est venu. Il faut toujours un hasard pour ces trouvailles. Mais quant à la priorité réelle de l’idée, je suis heureux de saisir cette occasion pour mériter, une fois encore, la gratitude de l’habile tocologue bruxellois.

Je lui ai déjà appris le procédé, il en convient, puisqu’il me l’a attribué. Je lui ai appris de plus quel était le meilleur des liens. Je lui ai appris, par surcroît, différentes manières de l'appliquer. Si notre confrère belge était au courant, autant qu’il l’©st peu, de ce

qu’on enseigne à Paris, il saurait que, depuis près de dix ans, à chaque démonstration du procédé, je l’attribue à son véritable inventeur, et cet inventeur n’est ni un norvégien, comme le croit l’auteur duTraité «enrichi », ni un allemand, quia pu le découvrir de bonne foi, quoique prussien, ni moi, qui l’ai trouvé sans connaître le travail de mon prédécesseur. En faisant quelques recherches sur un autre sujet, il y a une dizaine d’années, je fus trèssurpris de trouver l’idée de la section rapide des tissus avec un fil, développée et appliquée par Ph. Boyer.

Non-seulement mon compatriote a décrit la méthode très-longtemps avant nous tous, mais il lui a donné un nom et un nom excellent. Il l’a appelée «serscission» sericus, scindo pour le Traité « enrichi ». Je désigne ainsi depuis, à la Faculté, l’embryotomie à la ficelle, en la rapportant, bien entendu, à Ph. Boyer, son père légitime, jusqu’à preuve contraire.

Maintenant, sans connaître le véritable auteur, ai-je, en appliquant laserscission à l’obstétrique, étudié ce mode opératoire plus complètement que personne? Mes recherches ont-elles contribué à répandre et à vulgariser ce genre de section? Mon gracieux confrère de Bruxelles, contraint d’avouer qu’il a appris ce procédé par moi, consent à me l’accorder. Ma reconnaissance ne finira qu’avec ma vie.

Voilà l’erreur démontrée. Passons à la... naïveté.

Notre habile confrère insinue qu’il ne veut faire aucune insinuation. Eh bien, s’il avait envie d’insinuer, il a vraiment eu tort de se gêner avec son serviteur. Aussi dirai-je à mon excellent confrère de Belgique : Insinuez, Monsieur, insinuez donc si cela peut vous être agréable. Et en quoi, je vous en prie, pourriez-vous m’atteindre? Après votre attaque à M. Tarnier, il vous est permis de dépasser l’insinuation. Vous pouvez aller jusqu’à la médisance. Qui voudrait s’en émouvoir? Le professeur Pajot est connu depuis trop longtemps à Paris par les élèves et les médecins. Vous n’arriveriez jamais à faire passer l’ancien collaborateur de P. Dubois pour un homme disposé à s’affubler de plumes de paon. On vous rirait au nez. C'est à peine, savez-vous, si vous parviendriez à persuader que le professeur de Paris fait le geai, même dans le pays ou le tocologue de Bruxelles fait loi, savez-vous. Donc insinuer, que vous ne ferez pas d’insinuation, est une grosse naïveté. Ce qu’il faut dé-

montrer. Votre erreur, dirai-je en terminant à mon bienveillant confrère, m’aura cependant donné un dédommagement.

Si Ph. Boyer m’a devancé dans l’emploi de la serscission, je re- • ; cueillerai du moins la gloire d’avoir fait une découverte dont la priorité, cette fois, ne saurait m’être contestée par personne. J’ai découvert votre Traité d’accouchements «enrichi» une perle.

Paris, 1876.

P. Pajot.

Le Dr Gyoux disait en 1859 (1) : « Lés accoucheurs sué dois passent un fil de soie autour du cou du fœtus au moyen d’une sonde de Belloc, et ce fil est manœuvré comme pour trancher du savon frais. Il paraît que la décollation s’opère bien. M. Pajot a essayé avec succès sur des cadavres de foetus. »

On avait adressé souvent au procédé de la ficelle, le reproche d’être un moyen infidèle, de se rompre parfois, avant que la section du cou ne fût complète. M. le professeur Pajot a voulu détruire ces objections. Il dit que, pour éviter les échecs, il faut choisir du fouet bis et non blanc, et employer un tour de main qu’il décrit dans la lettre suivante.

Lettre à M. le Dr Dupuy rédacteur en chef de la Gazette obstétricale. (Paris, 1878, n° 22.)

On lit dans le dernier numéro de la Gazette obstétricale à propos d’embryotomie : « Ce procédé (la détroncation avec le fouet), a été proposé par divers accoucheurs, il y aune dizaine d’années déjà; les premiers employèrent la scie à chaîne, mais, enfin de compte, on s’arrêta de préférence à la ficelle de fouet; cependant celle-ci pouvant s’user et se rompre, lorsqu’au lieu de rencontrer un disque

(1) Gyoux. Des opérations destinées à diminuer le volume du fœtus, j Thèse de doctorat. Paris 1859.

intervertébral, elle tombe sur une vertèbre ou sur un autre os, il ne serait pas mauvais d’avoir un rachiotome. »

Permettez-moi quelques rectifications. D’abord, il y a plus vingt ans que j’ai démontré publiquement la possibilité de pratiquer la détroncation avec le fouet.

Tous les genres de liens , je les ai expérimentés. Je me suis arrêté au fouet comme au meilleur et au plus commun. Entre autres qualités, il a celle de ne pas se rompre: on se couperait les mains, si l’on tentait de le casser sans secousse brusque, et encore !

Mais il faut, pour éviter qu’il ne se brise jamais, remplir trois conditions sur lesquelles j’insiste. Elles ne paraissent pas trèsconnues.

1° Il faut employer du fouet bis et non blanc , comme on en trouve aujourd’hui dans le commerce ; le fouet bis est) du lin naturel, le blanc du lin blanchi à la chaux.

2° Quand le fil arrive sur la colonne vertébrale (cela se sent tout de suite), il faut laisser glisser l’une des extrémités de ce fil dans une main, et faire arriver sur le foetus une portion du fouet, qui n’ait pas encore servi à scier.

3° Quand cette portion neuve du fil est engagée dans le sillon déjà creusé jusqu’au rachis, on doit, avant de recommencer à scier, tirer lentement et fortement en bas. On luxe ainsi la colonne cervicale et le fil passe alors en sciant sans aucune difficulté. Les torons du fouet ne sont pas même entamés.

Plus de cinquante fois, cette démonstration publique a été faite sur un mort-né à terme. L’opération bien pratiquée, demande vingt à vingt-cinq secondes (comptées à la montre) pour la section fœtale, et l’on peut, en procédant comme je l’enseigne, répéter cette section sur trois ou quatre foetus avec le même fil, sans parvenir à le rompre. Du moins, je n’ai jamais observé sa rupture. Je demande donc qu’on veuille bien expérimenter, en usant du tour de main dont je me sers. (P1- Pajot.)

Observation I.

(Du docteur Ividd, de Dublin) (1).

Le 8 janvier, j’ai été appelé parle Dr Harley (de Baggot-Street),

(1) Kidd. Medical journal. Dublin, may 1871.

Thomas. 6

pour voir une pauvre femme, sur laquelle il me donna les renseignements suivants :

Elle avait eu six enfants; elle avait toujours accouché difficilement, ce qui était dû à un rétrécissement du détroit supérieur du bassin. Quand il la vit pour la première fois, il y avait trois jours ■' qu’elle était en travail. La main et le bras du fœtus étaient hors de la vulve, depuis 24 heures. Il avait introduit une main dans la cavité utérine, il avait saisi un pied qu’il avait amené dans le vagin. Il n’avait pas pu faire évoluer le fœtus.

Quand je vis cette femme, je trouvai le pied dans le vagin, làoù le Dr Harley l’avait laissé. Je le saisis et j’essayai la version. Mais l’utérus était si exactement moulé sur l’enfant, que je ne pus compléter la version.

Comme les battements du cœur fœtal n’étaient plus entendus, je me décidai à faire la décollation. Je plaçai sans grande difficulté le manche du forceps de Pajot sur le cou ; mais il me fut impossible de faire tomber la balle de plomb. Je dus passer la main tout entière derrière le cou. Je rencontrai alors l’instrument, et je pus amener la balle qui entraîna la ficelle à sa suite.

Suivant les conseils de Pajot, j’introduisis un spéculum et je commençai à sectionner le cou. Après avoir exécuté des mouvements de scie pendant une minute et demie, la corde se brisa et je craignis que l’opération ne pût réussir. Je reconnus cependant que la plus grande partie du cou, y compris la colonne vertébrale, était divisée. J’essayai alors d’amener le pied en bas et de compléter la version. J’y suis parvenu sans aucune difficulté. La femme a guéri rapidement et complètement.

Observation II.

Présentation de l’épaule. Version podalique impossible. Décollation par Wasseige (1).

(1) Bulletin de l’Académie royale de Belgique, t. X, 3e série, n° 1, et du crochet mousse articulé par Wasseige. Liège, 1876, p. 18'.

L. . (Jeanne), ménagère, néeàHal, domiciliée à Liège, rue Pierreuse, âgée de trente ans, est d’un tempérament sanguin. Réglée pour la première fois à 15 aus, ses menstrues ordinairement abondantes ont cessé au mois de février 1875.

Cette femme a eu trois grossesses antérieures; elles ont été physiologiques, elles se sont terminées régulièrement. La grossesse actuelle a été bonne. Elle est amenée à la clinique, le 3 décembre 1875, à trois heures après-midi ; elle nous dit que le travail a commencé la veille, à deux heures de l’elevée, et que les eaux se sont écoulées à six heures du soir. Par les moyens ordinaires, on conssate une présentation de l'épaule droite en première position, avec dégagement J du bras. Le colest complètement dilaté, les bruits cardiaques ne sont plus perçus. La femme souffre depuis vingtquatre heures, le liquide amniotique est complètement écoulé. Un lacs étant appliqué sur le bras, la version podalique est essayée ; elle est bientôt abandonnée en raison de l’application intime do Putérus sur le produit. L'indication est précise, on doit pratiquer la décapitation. Nous choisissons le procédé de Heyerdahl, ou le procédé de la ficelle. Pour porter celle-ci sur le cou de l’enfant, nous allons nous servir de notre crochet mousse articulé, préalablement disposé pour pratiquer la section du cou ; pour cela, on visse à l’extrémité une petite bobine contenant un fil de soie enroulé sur un petit arbre.

Tout étant bien disposé, l’instrument est appliqué sur la partie à sectionner, ce qui se fait rapidement, et l’extrémité du crochet est reconnue derrière le pubis. L’œillet qui termine la petite bobine, et auquel le fil est attaché, est saisi sans la moindre hésitation, au moyen d’un petit crochet, à ce destiné, et amené à la vulve. Une ficelle est attachée à l’œillet, le crochet est redressé, puis retiré, la ficelle suit.

Puis après avoir garanti les parties maternelles contre l’action delà cordelette et avoir attaché à ses extrémités deux petites menottes, nous exerçons des mouvements de scie.

Une résistance inaccoutumée est observée, la ficelle peut porter sur une partie fœtale autre que le cou. Des mouvements de scie sont continués, mais bientôt la ficelle casse.

Au moyen de notre crochet, une nouvelle ficelle est placée et remplacée par la chaîne d’un fort écraseur. La section est alors rapidement terminée.

Quelques tractions faites sur le bras droit nous permettent d’entraîner le tronc. Le bras gauche reste avec la tête ; les causes de l’échec de la ficelle deviennent alors évidentes : en appliquant le crochet mousse articulé sur le cou, nous avons involontairement

saisi, outre le cou, l’épaule gauche. Celle-ci est bientôt amenée eu même temps que la tête, par les manœuvres ordinaires.

Le fœtus, du sexe féminin, pèse 2 kilogr. et demi, auxquels o: doit ajouter le poids d’une grande quantité de liquide qui était con tenu dans le crâne et qui s’est écoulé pendant la section. En effet l’enfant était hydrocéphale.

Après la délivrance, on administre préventivement le seigle ergoté ; il n’existe qu’un léger écoulement de sang. Mais une heun après, une hémorrhagie considérable se déclare, elle est bientô arrêtée par les moyens ordinaires. Suites découches bonnes. Sortie le 17 décembre 1875.

Nous connaissons trois cas dans lesquels la décollatioi a été faite avec succès, au moyen du fouet par MM. Tarnier (1), Rey (2) etFege (3).

Procédé de Kidd (4). — « La ficelle de fouet peut êtri passée très-facilement autour du cou de l’enfant, à l’aidi d’un cathéter élastique, dans lequel on introduit ur mandrin solide, ou mieux une sonde utérine. Le manche' de la sonde utérine permet de diriger plus facilement l’extrémité du cathéter. Le cathéter doit être très-recourbé il doit former le quart d’un cercle de 75 millimètres de diamètre.

« On saisit le cou de l’enfant avec le cachéter, puis, touen maintenant le mandrin fixement en place, on pousse- : le cathéter en avant. La courbe du mandrin l’oblige à passer autour du cou. On pousse le cathéter, jusqu’à ce qu’il puisse être atteint facilement avec les doigts.

« On attache alors la ficelle au bout du cathéter et on la ra-

(1) Tarnier. Loc. citât.

(2) Rey. Bulletin' général de thérapeutique. Paris, 1864, t. LXVII.

(3) Fege. Journal de médecine et de chirurgie. Paris, 1871.

(4) Dublin. Medical Journal, may 1871.

iène avec lui. On peut aussi introduire préalablement la celle dans le cathéter et en faire sortir une extrémité par ’œil du cathéter. L’opérateur saisit alors la ficelle, dès que 'extrémité du cathéter est accessible. Il retire le cathéter it la ficelle forme une anse autour du cou. On protège le g /agin au moyen d'un spéculum ou à son défaut, au moyen le deux manches de cuiller, comme le conseille M. Pajot. » M. Tarnier a fait construire en 1862, par Charrière, un i :rochet mousse construit sur le modèle d’une sonde de Belloc (fig. 8). Le crochet étant appliqué, le ressort est r. poussé et doit passer derrière le cou du fœtus, pour faire ; saillie à la vulve et y recevoir un fil qui embrassera le cou dans son anse, lorsque le crochet et le ressort auront été : retirés.

Je pensais, ditM. Tarnier, me servir de ce fil pour entraîner la chaîne d’un écraseur linéaire, qui devait séparer le fœtus en deux tronçons.

Vaust (de Liège) a adapté au crochet mousse un ressort semblable à celui de la sonde de Belloc (fig. 9).

M. Tarnier a reconnu que le crochet à ressort ne fonctionne pas toujours au gré de l’opérateur. En 1870, il l’avait à peu près abandonné pour se servir tout simplement du crochet qui termine le manche d’un forceps ordinaire. Sur l’olive de ce crochet, il a fait percer un chas dans lequel il passe une ficelle, qu’il noue en faisant un nœud avec une rosette qui retient sûrement le tout en place.

Hubert (de Louvain), dit M. Tarnier, a d’ailleurs décrit ce procédé avant moi. Le crochet est introduit à plat derrière le pubis, en avant de l’enfant; quand il a pénétré assez profondément, on le tourne pour en diriger le bec en arrière ; il est ensuite abaissé et s’arrête sur le cou qu’il embrasse. En relevant le manche, on fait saillir l’olive et la ficelle qu’elle porte, dans la concavité du sacrum, où l’on

peut saisir le nœud avec les doigts ou unepince ; on amèn( ainsi la iicelle au dehors; il est même bon de la tirer jUs

Fig. 8. — Crochet de Tarnier. Fig. 9. — Crochet de

Vaust.

qu’à ce qu’elle ait dépasse la vulve de 50 centimètres environ. Il faut en effet retirer le crochet en lui faisant exé-

cuter un mouvement inverse à celui de son entrée, et il arrive souvent que la ficelle, qui s’est mouillée, ne glisse plus dans le chas ; l’instrument ne pourrait donc pas être extrait sans difficulté, si on n’avait pas eu la précaution d’amener au dehors de la vulve une provision assez grande de ficelle. Le grand avantage de cet instrument, c’est qu’on peut l’adapter à tous les forceps à crochets, et qu’il peut être ainsi entre les mains de tous les médecins. M. Hubert (de Louvain) conseille de faire la décollation avec un écraseur (1).

M. Tarnier ajoute : « En admettant même qu’on soit pris au dépourvu, on pourrait faire coudre sur le crochet du forceps ordinaire, une petite calotte sur laquelle on fixerait la ficelle : une fois le crochet passé sur le cou, on retirerait en arrière la ficelle et la petite calotte.

« Le fil une fois placé, on fait passer sur le cou une scie à chaîne, un écraseur linéaire ou une ficelle à fouet, pour opérer la section. De tous ces moyens, le plussùr et le plus inoffensif me paraît être l’écraseur ; la ficelle de fouet a le grand avantage d’être partout, mais il faut s’attendre avec elle à quelques échecs : la section est facile quand le fil attaque les disques intervertébraux, ce qui est le cas ordinaire ; quand, au contraire, la ficelle vient appuyer sur l’omoplate ou se creuse une rainure sur le corps même d’une vertèbre, le fil s’use et se casse avant qu’on ne puisse terminer l’opération. »

M. Wasseige (de Liège) a inventé, en 1864, un crochet mousse articulé. MM. Stanesco et Hyernaux ont modifié cet instrument. M. Wasseige a fait construire en 1876 un nouveau modèle, que nous préférons aux crochets de Hyernaux et de Stanesco.

(1) Tarnier. Nouveau Dict. de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1870, p. (588.

Crochet de Stanesco (1869) (fig. 10) Cet instrument se compose : 1° d’un tube extérieur terminé par des phalanges mobiles; 2° d’un tube intérieur; 3° d’une scie à chaîne.

Fig. 10. — Crochet de Stanesco.

A, Bouton de terminaison de la scie. — B, Crochet mousse. — C, Saillie pour faire manœuvrer le tube intérieur. — D, Clef qui met en mouvement la crémaillère. — E, Vis de pression. — F, Scie à chaîne.

Le tube intérieur est terminé, en haut, par vingt pha-

langes creuses, articulées sur leur face dorsale. Elles sont indépendantes dans le reste de leur pourtour ; elles peuvent s’étendre ou se fléchir les unes sur les autres. Lorsqu’elles sont toutes fléchies, elles forment un long crochet.

Le tube intérieur a une longueur égale à celle du premier tube et des phalanges réunis. Il est mobile de haut en bas et de bas en haut, dans le tube extérieur et dans les canaux des phalanges. On le fait monter ou descendre au moyen d’un coulant, qui glisse dans une fente pratiquée sur le tube extérieur. Lorsqu’on l’a fait monter le plus haut possible, son extrémité supérieure arrive jusqu’à la dernière phalange. Toutes les phalanges sont alors dans l’extension. Le tube intérieur joue donc le rôle de tendon extenseur. Lorsqu’on le fait descendre, les phalanges se fléchissent de haut en bas, les unes après les autres.

Une scie à chaîne contenue dans le canal des tubes intérieur et extérieur parcourt l’instrument dans toute sa longueur. Son extrémité supérieure est fixée à une olive, qui est reçue en partie et à frottements doux, dans l’orifice supérieur de la dernière phalange. L’extrémité inférieure de la scie à chaîne sort par l’extrémité inférieure de l’instrument. Au fur et à mesure que les phalanges se fléchissent, on fait mouvoir une crémaillère qui tend la scie à chaîne. Grâce à la tension de la scie à chaîne, la flexion des phalanges s’accentue et le crochet devient rigide. La scie à chaîne joue donc le rôle de tendon fléchisseur (1).

L’opérateur introduit l’instrument redressé et recouvert au niveau des phalanges par un tube de caoutchouc. Il applique l’instrument en avant et au-dessus du cou, puis il fait descendre le tube intérieur et tend la scie à chaîne. Lorsque l’olive est accessible, on la saisit et on l’attire à

(1) Staneseo. Thèse de Paris, 1869.

soi. En retirant l’instrument, on laisse la scie à chaîne appliquée sur le cou du fœtus. On introduit alors un spéculum aussi loin que possible, pour protéger les parties maternelles, et on sectionne le cou, en faisant exécuter à la scie à chaîne des mouvements de va-et-vient.

Crochet mousse articulé de Hy émaux (1875). — Il a 45 centimètres de long. Il se compose : 1° d’une tige pleine en acier, terminée en bas par un manche, en haut par cinq phalanges métalliques; 2° d’une ficelle fixée à une olive: 3°, d’une pièce métallique, jouant le rôle de tendon extenseur des phalanges.

La tige se termine en haut, par cinq pièces ayant la forme de phalanges. Celles-ci s’articulent entre elles par leurs faces dorsales et latérales. Les bords de leurs faces dorsales sont rectilignes; les bords de leurs faces latérales sont taillés en biseau. La face palmaire des phalanges est concave; leur face dorsale est creusée d’une gouttière longitudinale. Lorsque les phalanges sont étendues, la gouttière de chacune d’elles, se continue avec les gouttières des phalanges voisines. Près de leur face palmaire, les phalanges sont creusées d’un canal dans lequel on passe une ficelle de fouet. Le canal d’une phalange se continue avec les canaux des autres phalanges. Les cinq canaux n’en forment qu’un seul, dont l’orifice inférieur se voit sur la tige de l’instrument et l’orifice supérieur à l’extrémité supérieure de la dernière phalange.

On introduit une ficelle de fouet dans le canal phalangien, et on fixe son extrémité supérieure à une olive, cette olive est creuse; elle est pourvue d’un petit cylindre que l’on introduit à frottements doux dans le canal de la cinquième phalange.

Sur la face de la tige qui correspond à la face dorsale

des phalanges, on voit une pièce longue et échancrée. Cette échancrure est allongée dans le sens vertical ; elle embrasse une partie saillante de la tige. La longue pièce dont nous venons de parler se termine en bas par un bouton, en haut par une partie longue et effilée qui joue le rôle de tendon extenseur des phalanges. Elle les redresse en s’insinuant dans la gouttière de leur face dorsale.

La ficelle joue le rôle de tendon fléchisseur.

Pour se servir de cet instrument, on le rend rigide et on l’introduit redressé en avant du cou du fœtus. On abaisse alors l’extenseur, pendant qu’on tire sur la ficelle. La première et les autres phalanges se fléchissent successivement et forment un crochet autour du cou du fœtus. Lorsqu’on a reconnu le bouton terminal, on le saisit et on l’entraîne; la ficelle suit, puis on retire le crochet qui laisse la ficelle sécatrice en place.

Crochet mousse articulé {nouveau modèle) du professeur Wcisseige (1876) (1). — Ce crochet se compose d’une tige creuse métallique, portée sur un manche de bois, présentant dans toute sa longueur un canal central. La tige est articulée avec trois pièces métalliques de mêmes dimensions et également articulées entre elles. Toutes les articulations sont placées du même côté. Du côté opposé, toutes les pièces, sauf l’extrémité libre de la dernière, sont taillées en biseau ainsi que l’extrémité de la tige, pour pouvoir constituer par leur flexion un crochet ordinaire.

Dans le canal, se trouve une chaîne métallique ; elle prend son point d’attache à la dernière pièce mobile, traverse tout l’instrument et vient se fixer dans le manche à une tige métallique quadrangulaire terminée par une vis et mise en

(1) Du crochet mousse articulé. Wasseige, Liège, 1876.

Fig. 11. — Crochet mousse articulé du professeur Wasseige.

mouvement par un écrou à ailes situé à la partie inférieure du manche.

Une cloison forée d’un trou quadrangulaire, placée dans le manche, empêche la tige qui traverse cet écrou de tourner sur elle-même, lorsqu’on met en mouvement l’écrou. La tige qui commande la chaîne peut donc dès lors s’abaisser ou se relever, ou, en d’autres termes, fléchir les phalanges et les relâcher.

Une tige mince, creuse, se place à frottements doux sur la face externe du crochet, elle s’étend des phalanges au manche de l’instrument, elle est taillée en biseau vers les pièces mobiles, de façon à présenter son bec vers le côté de la flexion. Cette tige sert à étendre les phalanges, on l’enlève facilement pour la nettoyer et on peut la serrer au moyen d’une petite vis de pression placée près du manche de l’instrument, du côté de la flexion. De petites entailles, pratiquées sur la tige du crochet, indiquent la hauteur à laquelle on doit élever l’extenseur pour étendre successivement les différentes phalanges. Enfin, pour pratiquer la décollation, on glisse un long ressort d’acier, muni d’un chas à son extrémité, dans un petit canal situé près du manche et aboutissant dans le canal central; le ressort glisse en arrière de la chaîne et vient ressortir par un trou foré dans le boutoir terminal.

Lorsqu’on emploie l’instrument pour passer une ficelle ou une chaîne d’écraseur autour du cou, on introduit le ressort jusqu’à ce que l’extrémité perforée d’un chas arrive près du bouton terminal, on ploie l’instrument sur le cou, on pousse le ressort jusqu’à ce qu’il arrive au dehors ou à la vulve, on y attache une ficelle ou la chaîne de l’écraseur, on la ramène contre le crochet en retirant le ressort, puis on étend le crochet pour l’enlever. On pratique ensuite la section du cou.

Levier décollateur de Vêrardini (de Bologne). — M. Verardini, appliquant au levier, l’idée de Wasseige, de rendre à la volonté de l’opérateur un instrument tantôt droit et tantôt courbe, a inventé en mai 1873,1e levier décollateur. Cet instrument, lorsqu’il est redressé, ressemble assez bien au levier de Boddaert : il est seulement de dimension plus forte. L’extrémité de la lame, composée de plusieurs phalanges, peut se recourber en forme de crochet.

Yérardini se sert de son instrument pour corriger les positions inclinées du sommet et de la face, pour terminer l’accouchement dans les mêmes présentations, .pour transformer une présentation de l’épaule en une présentation pelvienne, et enfin, grâce à un ressort analogue à celui de la sonde de Belloc, placé à la face interne du levier, il s’en sert pour appliquer une ficelle autour du cou du fœtus. Nous n’avons pas à examiner ici l’instrument de Vérardini comme levier, mais comme instrument destiné à faciliter la section du cou. Sous ce point de vue, nous pensons que les dimensions qu’il présente seront souvent un obstacle à son emploi.

Hubert (de Louvain), a fait construire un instrument qui peut servir comme embryotome-couteau ou comme embryotome-scie. « Nous avons fait construire, dit-il, un crochet analogue à celui de Davis (il devrait dire de Ramsbotham). Il se termine par une extrémité renflée, arrondie et percée d’un petit trou. Nous passons dans ce trou une ficelle à laquelle nous avons fait un nœud à rosace et dont le bout libre est reçu dans une gouttière creusée le long du bord convexe du crochet et fixée près du manche à un bouton. Ainsi chargé, nous introduisons le crochet et nous tâchons d’entamer le cou, en appuyant sur l’instrument et en lui imprimant de petits mouvements de disjonction. Si nous rencontrons des difficultés ou des obstacles nous en-

traînons la ficelle, nous retirons le crochet, et nous terminons la décollation par sercission. Mais nous avons renoncé à cet instrument, parce que la lame ne mord pas suffisamment, et que la ficelle casse presque chaque fois, usée par le frottement contre le spéculum ; nous n’employons plus que l’écraseur de Chassaignac. »

Les embryotomes-scies sont préférables aux embryotomes-couteaux et aux embryotomes-ciseaux. La plupart des auteurs emploient aujourd’hui les scies pour pratiquer la décollation.

La scie à chaîne a été généralement abandonnée; son maniement n’est pas toujours facile ; lorsqu’on l’emploie, il est difficile de bien protéger les parties maternelles. Elle s’encastre souvent dans les os et elle peut se casser.

M. Tarnier, avant l’invention de son embryotome, préférait l’écraseur linéaire à la scie à chaîne. L’écraseur linéaire ne peut pas être employé pour sectionner le tronc ; mais il serait un bon instrument de décollation, si le cou n’était composé que de parties molles. L’écraseur linéaire sectionne facilement le cou, quand il tombe sur un disque intervertébral ; il n’en est pas ainsi, quand il rencontre les corps vertébraux.

Les fils de fer et de laiton, les ressorts de montre, les cordes à boyau et les fils de clavier ne sont pas des scies. Leur surface est unie : or, toute scie est composée de parties saillantes et rentrantes alternativement disposées. Les fils de coton ne sont pas assez solides.

Les ficelles de lin, de soie ou de chanvre sont de véritables scies, car leur surface est inégale. M. Pajot, après avoir fait de nombreuses expériences, avec tous les genres de liens, a donné la préférence au fouet bis, qui est du lin naturel. M. Pajot n’a jamais observé sa rupture, lorsqu’il s’en est servi pour pratiquer la décollation ou la section du

fœtus, dans l’espace compris entre la pointe de l’omoplate et les crêtes iliaques. Lorsque le cou sera seul saisi dans, l'anse du fouet, le procédé de M. Pajot réussira donc presque toujours si l’on emploie son tour de main. Malheureusement, le cou n’est pas toujours seul saisi. Si l’on veut bien se rendre compte de la situation du cou du fœtus dans la cavité utérine, on verra que l’épaule et la partie supérieure et latérale du thorax seront comprises le plus souvent dans l’anse du fouet. Pour réussir dans ces cas, il sera donc nécessaire de sectionner la clavicule, l’omoplate et les côtes supérieures. Le fouet, même le bis, se cassera alors, car on n’a jamais pu sectionner un os de fœtus avec lui.

M. Pajot ne dit pas s’il a pu couper des os de fœtus en employant son procédé. Le procédé de la ficelle échouera forcément, lorsqu’on devra sectionner le tronc dans l’espace compris entre la pointe de l’omoplate et la partie inférieure du cou. On peut donc adresser au procédé de la ficelle le reproche d’être, dans certains cas, un moyen insuffisant.

Nous avons cherché un moyen de section plus efficace.

Lorsque nous avons fait construire notre embryotome, T nous avions l’intention de nous en servir pour passer le fouet autour du cou ou du tronc du fœtus. M. Tarnier nous a engagé à imaginer un meilleur mode de section. Nous C avons alors fabriqué la ficelle-scie, et lorsque nous avons ■' montré à M. Tarnier des phalanges d’adulte, que nous • avions coupées avec cette scie nouvelle, il déclara que la ficelle-scie était préférable au fouet.

Ficelle-scie, fil de fer-scie, ficelle de soie-scie. — Nous j avons décrit ces scies nouvelles dans un pli cacheté que | nous avons déposé à l’Académie de médecine, le 9 juillet 1878. Nous les croyons nouvelles, car nous n’en avons trouvé aucune description dans les auteurs. Les fabricants

d’instruments et les chirurgiens ou accoucheurs auxquels nous les avons montrées, ne les connaissaient pas. M. Tarnier en a jugé ainsi, puisqu’il a dit à la Société de chirurgie : « Cette scie mérite une description spéciale, car elle est tout à fait nouvelle. »

La ficelle-scie, est une ficelle de fouet bis, sur laquelle nous avons enroulé du fil de fer fin, en laissant un petit intervalle entre chaque tour de spire. Le fil de fer-scie est du fil de fer, sur lequel nous avons enroulé du fil de fer en laissant, comme dans la ficelle-scie, un intervalle de quelques dixièmes de millimètre entre chaque tour de spire. Chaque tour de spire fait l’office d’une dent de scie. La ficelle-scie est un peu moins résistante, mais plus souple que le fil de fer-scie. Nous avons fabriqué une ficelle de soiescie. Nous avons enroulé en spirale du fil de fer autour d’un cordon de soie. Cette scie très-souple est plus résistante, à volume égal, que la ficelle-scie. Nous avons aussi enroulé du fil de laiton autour du fouet, autour d’un fil de laiton ou de fer. Nous avons rejeté le fil de laiton, qui n’est pas aussi résistant et tenace que le fil de fer. Nous avons enroulé du fil de fer autour d’une corde à boyau ; mais la corde à boyau humide se gonfle et fait disparaître les saillies du fil de fer. Nous avons donné la préférence à la ficelle-scie, parce que le fouet est plus commun que la ficelle de soie.

Nous avons fait des expériences nombreuses avec la ficelle-scie. Nous avons sectionné avec elle des os d’adulte : nous avons coupé sans peine les bras, les cuisses, les scapulums, les clavicules et les os du crâne de plusieurs fœtus. La section des parties molles semble faite au bistouri. Les os du fœtus sont coupés rapidement dans toute leur épaisseur. La ficelle-scie est résistante : elle ne s’est jamais rompue dans les expériences déjà nombreuses faites publiquement par les élèves de MM. Pinard, Budin et Champetier Thomas. 7

de Ribes. Nous n’avons observé sa rupture, qu’aprèsuncer- =■ tain nombre de sections faites avec la même ficelle-scie, i; Un médecin pourrait fabriquer facilement lui-même et en : quelques minutes une ficelle-scie, d’une longueur suffisante 1 pour sectionner le cou ou le tronc du fœtus. On trouve par- j tout du fouet et du fil de fer. Il lui suffira de fixer le fouet à ses deux extrémités et de le tendre fortement; avec la -1 main gauche il maintiendra le fouet et l’empêchera de se tordre, tandis qu’avec la main droite il enroulera en spirale le fil de fer autour de la ficelle.

La ficelle-scie peut être conduite autour du cou du fœtus, au moyen des crochets que nous avons énumérés ; elle sera passée aussi facilement que la scie à chaîne, l’écraseur linéaire ou la ficelle de fouet. C’est un instrument simple, peu coûteux; il a en outre l’avantage de sectionner rapidement et sans se rompre les os et les parties molles du fœtus.

Nous décrirons plus haut un procédé mixte d’embryotomie, au moyen du crochet de Braün et de la ficelle-scie. Nous employons le crochet de Braün modifié, pour conduire la ficelle-scie autour du cou du fœtus. Le crochet de Braün, en raison de sa courbure peu étendue, est plus facile à appliquer autour du cou que les crochets mousses ordinaires. Les nombreuses observations de décapitation publiées en Allemagne prouvent que l’introduction de cet instrument est en général facile, ou tout au moins possible.

Nous employons, en outre, un protecteur spécial qui empêche forcément la ficelle-scie de léser les parties maternelles, car il est poussé jusque sur le cou du fœtus. Les spéculums ne peuvent pas être introduits assez loin dans les parties maternelles pour protéger absolument le segment inférieur de l’utérus et la partie supérieure du vagin.

Les manches de cailler ne sont pas, à notre avis, des moyens de protection suffisants. Le seul protecteur qui mette les parties maternellesà l’abri de toute lésion, est cei, lui qui, pendant les manœuvres de section, est introduit jusque sur le cou du fœtus.

§ 4. Embryotomes qui agissent par pression et par dilacération. — Nous plaçons dans cette classe des instruments mousses, tels que le crochet de Braün et l’écraseur à fil métallique de Barnes. Notre appareil pour la décollation est un embryotome mixte ; mais nous devons le décrire après le procédé de Braün.

Procédé de C. Braün (fig. 12) (1). — Un autre procédé de décollation a été proposé par C. Braün, qui a imaginé pour cet usage un crochet boutonné ou claviforme ( Schlus selhaken). L’instrument de C. Braün est constitué par une tige d’acier arrondie, épaisse d’environ 7 à 9 millimètres, longue de 32 centimètres, qui se recourbe à angle aigu en crochet à son extrémité supérieure. La partie recourbée se termine par un bouton de la grosseur d’un pois. Elle est aplatie, à bords mousses : sa longueur mesure 34 millimètres ; l’écartement entre le bouton et la tige est de 27 millimètres.

A l’extrémité inférieure de la tige se trouve un manche transversal en corne, long de 11 centimètres, large de 13 millimètres, muni d’une petite plaque en ivoire, sur celle de ses faces qui est tournée du môme côté que le crochet.

G. Braün décrit le procédé de son frère dans les termes suivants :

( l) G. Braün. Compendium der operativen gynœkologie und Geburts kunde. Wien, 1860, p. 108.

Le diagnostic d’une présenta tien de l’épaule étant nettement établi, si la tête de l’enfant se trouve du côté droit de la mère, on introduit la main droite dans le vagin pour attirer la main qui se présente, on amènera ainsi la cage thoracique aussi près que possible du détroit inférieur, de façon à rendre la colonne cervicale plus accessible.

Fig. 12, — Crochet de C. Braün.

On porte alors la main dans le vagin, on saisit le cou de l’enfant de telle façon que le pouce de cette main soit placé entre le tronc et la partie postérieure de la symphyse pubienne. On tire alors le cou avec force vers le détroit inférieur, pendant que des tractions simultanées faites avec la main droite sur le bras procident concourent au même but. Alors on saisit à pleine main, avec la main droite, le

crochet claviforme ; on l’introduit à la partie postérieure du pubis et en haut, de telle sorte que la partie boutonnée corresponde au bord radial de la main gauche de l’opérateur. La partie boutonnée sera portée près du pouce, entre le cou de l’enfant et la symphyse pubienne, vers la pointe du doigt indicateur qui l’embrasse. Dès que l’on sent le bouton de l’instrument, on élève sa poignée un peu en dehors à l’aide de la main droite ; mais on évitera de comprimer et de contondre le bulbe de l’urèthre. On exerce alors une traction énergique dans le sens horizontal. Aussitôt que l’on a entendu un craquement qui indique la déchirure des ligaments de la colonne vertébrale, on tourne la poignée en continuant de la tirer, mais sans forcer, et en dirigeant toujours le bouton du côté de la tête. On continue à imprimer ces mouvements au crochet, jusqu’à ce que la colonne vertébrale soit luxée, déchirée, et que les parties molles soient tordues. Il arrive que la colonne vertébrale soit séparée dès les premières manœuvres : il reste à diviser les parties molles. On recommence alors les mêmes manœuvres et on sépare ainsi le pont formé par les parties molles. La main gauche qui saisit le cou et l’attire en bas ne doit pas être retirée du vagin ; elle reste dans le voisinage du cou et l’entoure de telle sorte que le bouton du crochet ne lèse pas le vagin dans les divers mouvements qu’il exécute. L’index de la main protectrice est plutôt dirigée du côté du thorax et le pouce du côté de la tête, de telle sorte que le crochet exécute ses mouvements toujours dans l’intérieur de la main. Pour se garantir, après la séparation du cou, d’une brusque sortie du crochet, on ne doit faire, dès que la colonne vertébrale est luxée, que de légères tractions, qui suffisent généralement pour déterminer la séparation des parties molles.

Pour extraire le tronc, on tire généralement sur le bras procident. La tête, qui reste, est poussée en dehors parles contractions utérines, ou bien on l’extrait avec la main en accrochant avec l’indicateur la partie recourbée du maxillaire inférieur, ou en portant le pouce vers le tronçon de la colonne vertébrale. Dans des cas plus défavorables, on peut employer le forceps, le céphalotribe ou les perforateurs du crâne.

D’après Barnes, Garthshore pratiquait la décollation au moyen du crochet mousse ordinaire.

Méthode mixte d’embryotomie, au moyen du crochet de Braün et de la ficelle-scie (fig. 12). — Le procédé de Braun est adopté généralement en Allemagne : il a donné des succès nombreux, mais il a des inconvénients sur lesquels MM. Budin et Pinard ont insisté dans leurs cours.

Le crochet de Braün est simple, peu coûteux, facile à introduire dans la majorité des cas. Comme sa courbure est peu étendue, il nous paraît plus facile à appliquer que le crochet mousse ordinaire. Cet instrument doit être manié avec une grande prudence.

Pour sectionner le cou du foetus à l’aide du crochet de Braün, il faut parfois déployer une force considérable ; la colonne vertébrale est luxée assez facilement, mais la peau résiste et, pour la dilacérer, il est nécessaire, dans certains cas, d’imprimer à l’instrument des mouvements nombreux et violents. La tête presse alors fortement sur la partie la plus mince de l’utérus (1), et. on pourrait craindre de contusionner, de déchirer ou de rompre cet organe. D’autre part, si la main protectrice ne recevait pas les chacs du bouton, celui-ci pourrait produire des lésions sur la paroi postérieure de l’utérus ou du vagin. On doit, en

(1) P. Budin. Thèse d’agrégation. Paris, 1878, p. 85.

outre, prendre de grandes précautions pour ne pas comprimer l’urèthre et les parties molles qui recouvrent les branches ischio-pubiennes. .

Fig. 13. — Appareil de Pierre Thomas.

Pour éviter ces accidents, nous proposons une méthode mixte d’embryotomie.

Notre appareil instrumental a été construit chez M. Collin. M. Tarnier a bien voulu le présenter à la Société de chirurgie, dans la séance du 2 avril 1879.

Il se compose : 1° du crochet de Braün ; 2° de la ficellescie ; 3° d’un protecteur spécial du vagin. Le crochet que. nous employons est celui de Braün, un peu modifié; son bouton est fendu, il y a une gouttière sur la partie convexe du crochet, et près du manche, sur la tige, un point’ d’arrêt pour la ficelle-scie. Les extrémités de la ficelle-scie ne seront pas recouvertes de fil de fer, sur une longueur de 20 centimètres ; à l’un des bouts on fera une boucle et un nœud. L’extrémité qui porte une bouc le sera engagée dans la fente du bouton; la boucle sera libre au-dessus du bouton, et le nœud, en pressant en arrière, sur la fente du bouton, maintiendra la ficelle que l’on tendra fortement. ' On appliquera la ficelle sur la gouttière et on l’enroulera autour du point d’arrêt.

Lorsque le crochet sera armé de la ficelle-scie (A), j on l’appliquera, comme celui de Braün, autour du cou du fœtus. La main libre sera engagée en arrière du cou et ira à la recherche du bouton et de la boucle; alors deux cas pourront se présenter : 1° On atteindra d’emblée le bouton et la bouche; 2° pour les atteindre, il sera nécessaire d’imprimer à l’instrument des mouvements de rotation.

Dans le premier cas, on accrochera la boucle avec un doigt et on rendra la ficelle libre, en la détachant de son point d’arrêt. J. 'opérateur retirera le crochet et amènera au dehors la ficelle-scie, qui s’appliquera directement sur le cou du fœtus en l’entourant.

Si on n’atteignait pas d’emblée la bouche, on luxerait la colonne cervicale; l’instrument serait ainsi abaissé de l’épaisseur d’une vertèbre, et la boucle deviendrait accessible.

Quand la ficelle-scie aura été passée autour du cou du fœtus, on introduira ses deux extrémités dans le pro-

j tecteur du vagin. Ce protecteur (B) est formé de deux i tubes métalliques adossés comme les canons d’un fusil. A leurs extrémités supérieures ces tubes sont évasés, un peu déjetés en dehors et dépassés par un plateau qui les surmonte un peu. Près de leurs extrémités inférieures, il i y aune poignée en forme d’anse qui permettra de maintenir solidement l’instrument pendant la section. Dans un , nouveau modèle (1), nous avons fait fendre en dedans l’extrémité supérieure des tubes. Pour passer rapidement les i bouts de la ficelle-scie dans le protecteur, nous employons un fil métallique, dont l’extrémité supérieure est très recourbée (C). On peut aussi se servir de ce crochet pour aller à la recherche de la boucle de la ficelle. Lorsque la ficellescie aura été introduite dans le protecteur, ses deux bouts seront saisis dans des poignées (B), puis on poussera le protecteur dans le vagin et on appliquera son extrémité profonde sur le cou du fœtus. On le fera maintenir solidement par un aide ; on saisira les poignées et, par des mouvements de va-et-vient imprimés à la ficelle-scie, on seci donnera le cou en quelques secondes.

En résumé, notre méthode mixte d’embryotomie nous paraît avoir, sur celle de Braün, les avantages suivants :

1° Les parties maternelles ne risqueront pas d’être lésées, soit par le crochet, soit par la ficelle-scie;

2° L’opération sera moins pénible pour la femme et pour l’accoucheur; elle sera plus sûre et plus rapide.

Ces instruments ont été employés trois fois sur le fantôme par les élèves de MM. Budin et Champetier de Ribes. Les trois expériences ont très-bien réussi.

(1) Dans le modèle, il n’y a pas de plateau et de poignée. Les extrémités supérieures des tubes forment une fourche qui embrasse en partie le cou du fœtus et le maintient fixe pendant les manœuvres de section. Ce modèle est préférable au premier.

Observation III.

(Communiquée par M. le Dr A. Pinard).

Appelé le 10 avril 1879 à 10 heures du soir, par mon ami le j Dr Bcz, ancien interne des hôpitaux, près de Mme X..., passage l Sainte-Avoie, je trouvai cette dame dans l’état suivant :

L’état général est relativement bon, le pouls à 108, la langue humide, la peau couverte de sueur.

La palpation est impuissante à faire reconnaître la présentation, . h tellement l’utérus est rétracté. On ne sent qu’une énorme tumeur, de forme oblongue et de consislance ligneuse. La pression sur la paroi abdominale ne détermine pas de douleur vive. Les intestins sont légèrement météorisés.

Le toucher fait reconnaître à l’orifice vulvaire une anse funiculaire privée de pulsations et la présence de la main gauche. Le : doigt introduit plus profondément, en longeant l’avant-bras et le i bras, arrive jusqu’au creux axillaire qui est dirigé à droite. C’était i 3 donc une présentation du plan latéral gauche, en acromio-iliaque 1 gauche.

Examinant ensuite l’orifice, je trouvai une dilatation égale à la \ paume de la main, mais les bords de l’orifice étaient collés sur la région fœtale qui tendait à s’engager, et ne permettait aucune W extensibilité. En essayant de passer le doigt entre les parties ■ fœtales et le segment inférieur de l’utérus, je vis que le passage de la main serait impossible. A la fin de cette exploration, je re- * tirai mon doigt exsangue, douloureux et comme paralysé. En présence de cet état de choses, ayant reconnu la version dangereuse H à tenter et probablement impossible à exécuter, l’enfant étant j! mort du reste, je résolus de pratiquer l’embryotomie en ayant re- ! ; cours à la section du cou.

Madame X... fut anesthésiée jusqu’à la résolution complète. | Ne sachant ce que j’allais rencontrer, je préparai les ciseaux de i Dubois, l’embryotome de Tarnier et le crochet de Braiin.

Un lacs placé sur le membre qui faisait procidence fut confié à un aide.

J’introduisis alors la main droite dans le vagin, puis, après de pénibles efforts, dans l’utérus. Je pus alors reconnaître la tête qui était non plus dans la fosse iliaque, mais redressée et collée pour ainsi dire sur le tronc., J’eus beaucoup de peine à introduire mon pouce entre le tronc et la tête.

Après avoir ainsi reconnu les différentes parties foetales, je i.. laçai ma main, en arrière, entre la paroi utérine et le foetus, et ■ essayai d’introduire la branche postérieure de l’embryotome de ;j -’arnier. Cette branche, guidée par mon avant-bras (car toute ma nain se trouvait au-dessus du détroit supérieur, tellement le fœtus, |.a raison de son volume, était peu engagé), ne put pénétrer en .rrière du fœtus. L’extrémité .de cette branche venait heurter et ■soulever le tronc et ne pouvait pénétrer en arrière, sa courbure i salquée sur celle du sacrum s’y opposant.

Je fis plusieurs tentatives, toutes aussi infructueuses les unes pie les autres. Malgré les tractions faites sur le bras, le tronc ne i lescendait nullement et était toujours aussi inaccessible à l’inj s trament.

Abandonnant l’embryotomc de M. Tarnier, je songeai à employer Les ciseaux de Dubois. J’introduisis alors la main gauche, mais je | fus extrêmement étonné de ne pouvoir saisir le cou du fœtus entre mon pouce et mes quatre autres doigts.

En raison de la direction de la tête fortement inclinée et renversée, pour ainsi dire, de gauche à droite, et formant avec le tronc un sillon dirigé de haut en bas et de droite à gauche, je ne pus introduire le pouce gauche dans ce sillon. Il glissait toujours en arrière et en dessous. Je dus alors retirer ma main qui commençait à s’engourdir et qui me faisait horriblement souffrir.

Réfléchissant qu’il me serait bien difficile de faire fonctionner les ciseaux avec la main gauche, alors que la main droite serait placée autour du cou, je songeai à employer le crochet de Br afin.

Après quelques instants de repos, j’introduisis de nouveau ma main droite ; je la plaçai convenablement et je fis glisser sur elle le crochet de Braün, qui fut placé, je dois le reconnaître, avec la plus grande facilité. Je tirai alors sur ce crochet, mais après quelques fortes tractions je m’arrêtai. Je n’avais pu luxer la colonne vertébrale, malgré la force considérable que j’avais déployée; aussi craignant, si des tractions plus fortes étaient faites, de déterminer des lésions, je retirai le crochet.

Je n’avais plus le choix, il fallait me servir des ciseaux de Dubois. de la main gauche. Je commençai ; mais toutes les deux ou trois minutes j’étais obligé de m’arrêter et de retirer ma main droite qui se paralysait avec la plus grande rapidité. Au bout de oinq ou six de ces petites séances, j’étais parvenu à sectionner les

parties molles de la région antéro-latérale et la colonne vertébrale' Mais j’avais les deux mains extrêmement fatiguées et je ne sar‘ t combien il m’aurait fallu de temps pour achever l’opération, quau, j en introduisant ma main je sentis le segment inférieur de l’utéru> b devenir de plus en plus dilatable, à tel point qu’il me devint, ei quelques instants, très-facile d’aller au fond de l’utérus cherche) les pieds. Les saisir et les amener à la vulve fut l’affaire de quelques minutes, malgré la fatigue et l’engourdissement de mes mains En exerçant quelques tractions sur le tronc la tête se détacha, cai elle ne tenait que par quelques lambeaux et il suffit, du reste, d’allei t accrocher le maxillaire inférieur avec les doigts, pour l’extraire.-

Le placenta fut extrait également quelques instants après. Le: suites de couches ont été normales. Mme X... était complétemea guérie quelques jours après l’opération. Cette dame avait 45 ans c’était son cinquième accouchement. Les accouchements antérieur: . avaient été normaux.

M. Pinard arrivait facilement à toucher le bouton de ; l’instrument de Braün, et il nous a dit qu’il aurait accroché sans peine, les boucles de la ficelle s’il avait eu notre

fi

appareil à sa disposition.

Procédé de Barnes. Ecraseur à fil métallique. — J’ai imaginé, dit Barnes, une méthode pour amputer facilement les.bras. Un tube recourbé, de la forme du crochet de Rams- • botham, peut porter un fil métallique solide sous l’aisselle. L’extrémité étant ramenée au dehors et le tube enlevé, le', fil est attaché à l’écraseur qui coupe facilement le membre. On peut décapiter de la même façon.