TRAITEMENT EXTERNE

Topiques. — Tous les résolutifs et les révulsifs ont été mis en usage. Les pommades à l'iodure de plomb ou de potassium, au calomel, l'onguent napolitain belladone, les badigeonnages iodés, les vésicatoires, sont journellement employés, mais demeurent le plus souvent inefficaces.

(i) Thèse de Paris, 1873.

(2) Clinical Society of London^ the lancet^ 1876, p^ 726.

Séton filiforme. — Préconisé par Levannier (de Toulon) et Bonnafont (1), appliqué par Larrey et Guersant aux adénites cervicales chroniques, il ne réussit guère que dans les engorgements scrofuleux. Legendre (2) a publié de nombreux succès obtenus par ce moyen à l'hôpital de Berk-sur-Mer.

Electricité. — C'est dans les mômes cas qu'on paraît avoir obtenu de bons résultats de l'emploi de l'électricité. Tantôt on emploie les courants constants, tantôt l'électropuncturc ; ce dernier procédé est celui qu'ont adopté Paupert et Demarquay (3), grands partisans de cette méthode, devant laquelle, disent-ils, l'insuccès est l'exception. Les courants indirects ont été employés par Morin-Meyer (4), qui prétend obtenir en ime minute une diminution appréciable du volume de la tumeur. De nouveaux faits seraient nécessaires pour faire accepter sans réserve un si merveilleux résultat.

Compression, massage, écrasement. — La compression est si difficilement applicable, que cela seul suffirait à la faire rejeter. La malaxation, le broiement et l'écrasement, la déchirure sous-cutanée du ganglion à l'aide d'une aiguille à cataracte, sont de mauvais moyens, qui ne doivent être cités que pour mémoire.

Cautérisation. — Verneuil applique aux adénites caséeuses le même traitement qu'il préconise pour la tuberculose des organes génitaux, la cautérisation au

(i) Acad. des sciences, 8 décembre 1856.

(2) Des adénopathies citez les scrofuleux. Th. de Paris, 1871.

(3) Union médicale^ avril 1858,

{k) Bull. gén. de ihérap.y 18 novembre 187/i,

fer rouge et l'ignipuncture. Dans ce genre d'adénopa- Ihie, ce moyen est certainement préférable aux applications caustiques. Celles-ci sont-elles plus indiquées dans le cas de tumeurs malignes? Je ne le pense pas, et je crois que lorsqu'on ne peut pas toucher à une tumeur ganglionnaire avec le bistouri ou avec le tliermo- cautère, les mômes raisons qui s'opposent à son extirpation rendront l'emploi des caustiques à peu près inutile.

Pour éviter les souffrances que cause leur application, Golding Bird (1) a imaginé un nouvel appareil d'électrolyse; une petite lame de zinc, plongée dans la tumeur, y forme sur place du chlorure de zinc, lequel agit au fur et à mesure de sa formation, à l'état natif, pour ainsi dire, et seulement molécule h molécule, de telle sorte que l'application de cette méthode est tout à fait sans douleur. Golding Bird, qui en a obtenu des succès , ne Ta appliquée d'ailleurs qu'aux engorgements scrofuleux.

Injections inlersiitielles. — Cette méthode, dont Luton, en France, a été le plus ardent promoteur, est assez entrée dans la pratique depuis quelques années pour qu'on puisse juger de ses résultats.

On a employé surtout la teinture d'iode, la liqueur de Fowler, le nitrate d'argent et le chlorure de zinc.

La teinture d'iode a été très-préconisée par S. Messenger Bradley (2). Il l'emploie à la dose de îâ à 10 gouttes, suivant le volume de la tumeur, et il répète

(1) Tke iraitmcnt o( scrofulom lympkatic glands by a painlesa electrolyiic causiic. Tke Lancct, 1877, U I, p. 664 el 605.

(2) A New mode of Trcaiing certain iumoiirs of tke lympk, glands. The Lancet, 187S, t. II, p. 341-

l'injection loua les quatre jours environ ; en général, cinq ou six injections suffisent à amener la griërison. Il emploie celte méthode dans les cas suivants : a. hypertrophie vraie des ganglions sans mélange de scrofule; b. hypertrophies scrofuleuses non ulcérées; c. lymphomes durs; d. tumeurs cervicales enkystées (comme opération d'essai). Il incise, au contraire, les ganglions suppures, et extirpe ceux qui sont devenus casceux.

Billroth a réglé l'emploi delà liqueur de Fowlcr: une ou deux gouttes h la fois dans différents points de la tumeur ; puis éviter d'y toucher, et condamner le malade au repos pour prévenir les accidents inflammatoires ; s'ils se développent, attendre leur disparition complète avant de recommencer l'opération. Malgré les faits cités par Billroth, Winivarter, Tholen, et malgré l'opinion de Luton qui trouve dans les injections de bi-arséniate de potasse un moyen infaillible de stéatosor une tumeur, nous n'attendons pas de grands résultat? de cette méthode appliquée aux tumeurs malignes. Dans deux de nos observations, la liqueur de Fowler a été tout à fait inefficace.

Les injections de chlorure de zinc, préférables comme escharotique, me paraissent, comme les injections iodées ou arsenicales, beaucoup mieux indiquées dans la tuberculose ganglionnaire que dans les lymphadénomes. C'est dans ce premier cas qu'on pourra les employer avantageusement, et qu'on devra môme les mettre à l'œuvre avant d'en venir à des moyens plus énergiques.

Extirpation. — Voici le point réellement important de la thérapeutique chirurgicale des néoplasmes gan-

glionnaires. Quelles sont los indications et les contreindications de leur ablation? Telle est la seule question que nous ayons à étudier; il ne nous appartient pas, en effet, d'entrer dans les détails du manuel opératoire, de comparer le bistouri au thermo-cautère, de faire te tableau des accidents qui peuvent se produire pendant Popération, tels qu'hémorrhagies, entrée de Tairdans les veines. Il n'y arien là qui ne soit commun â toutes les tumeurs situées dans des régions dangereuses, et les règles générales de l'exérèse ainsi que les accidents qui peuvent raccompagner ne sauraient trouver place dans Thistoire des néoplasmes ganglionnaires.

Souvent, nous le savons, on enlève des tumeurs (|u'on croit simplement tuberculeuses, et que l'examen histologique et l'évolution ultérieurede la maladie font reconnaître pour de véritables lymphadén ornes; d'autres fois c'est une tumeur maligne dont on fait l'ablation, croyant qu'on est on présence d'un engorgement tuberculeux. Si, en pratique, l'erreur est facile à commettre, nous devons supposer ici, pour la - clarté des indications opératoires, qu'un diagnostic exact a été fait, et étudier successivement ces indications à propos de chaque variété d'adénopothie. Je ne dirai rien du cancer, secondaire ou primitif. L'adénite cancéreuse consécutive, en effet, est entièrement subordonnée à l'alfoction initiale dont elle relève; et quant au cancer primitif, si tant est qu'il soit reconnu à temps, etqu'il soit opérable, il n'y a pas autre chose a faire qu'à l'enlever Xe plus tôt possible.

I. En rt'ylegiinéralc,onncdoitpasextirperd'eii]btéc les ganglions tuberculeux avant d'ôlre bien convaincu qu'il n'y a pas d'autre moyen de faire disparaître la tumeur. Ici, rexércsc doit i^tre la dernière ressource du chirurgien, surtout si l'on a affaire à un enfant ou à un adolescent, chez lequel on peut encore espérer la résolution de l'engorgement ganglionnaire. En tout cas, on pourra toujours essayer d'abord des moyens tels que l'électricité, les injections ou l'électrolyse, et c'est seulement quand, associés au traitement général, ils seront restes sans effet, qu'on pratiquera l'extirpation. Cependant, il ne faudrait pas toujours suivre une marche aussi lente. Quand la tumeur provoque une difformité trop considérable, et surtout quand elle peut donner lieu à des symptômes de compression, on peut, comme le conseille Giraldès, l'enlever immédiatement, surtout si l'état général du malade est satisfaisant.

Chez l'adulte, également, on devra agir avec plus de promptitude. Alors, en effet, la disparition de ces engorgements ganglionnaires est bien plus rare que dans un âge moins avancé. Si la tumeur est superficielle, de moyen volume, facilement isolable et mobile sur les parties profondes, il y a lieu d'intervenir et d'enlever ces ganglions sur lesquels la médication interne n'a plus de prise, et qui ne peuvent que s'accroître et causer une difformité de plus en plus pénible. D'autant plus que si l'on ne s'y prend pas trop tard, si la tumeur est nettement limitée, son énucléation se fait d'ordinaire avec une grande facilité.

Les manifestations plus ou moins éloignées, viscérales ou ganglionnaires, de la tuberculose, qu'on voit

survenir chez certains sujets consécutivement à l'ablation d'un ganglion tuberculeux, ne sauraient en aucun cas être mises sur le compte de l'intervention chirurgicale. C'est la maladie qui suit sa marche naturelle, et non, comme on l'a dit quelquefois, la tuberculose qui, localisée d'abord dans un organe qui lui servait en quelque sorte de dépôt, fait explosion parce qu'il lui faut un nouveau terrain. Velpeau, d'ailleurs, n'a vu que rarement l'ablation des masses ganglionnaires tuberculeuses du cou suivies d'accidents pulmonaires, et, pour le professeur Gosselin, celte terminaison funeste survient surtout quand il s'agit de tumeurs volumineuses, et que l'opération donne lieu à une suppuration abondante, qui affaiblit et épuise les malades. Il est évident qu'il y a là une cause très-naturelle de généralisation de la tuberculose chez des sujets prédisposés.

Peut-on dire, inversement, que l'ablation des ganglions tuberculeux est nécessaire en ce qu'elle prévient la généralisation de la maladie, dont elle tarit, pour ainsi dire, la source? Pas davantage. LeberL a bien dit que les-sujets dont les ganglions avaient suppuré étaient moins exposés que d'autres à la tuberculisation interne , parce que la matière tuberculeuse avait trouvéunevoie pour s'éliminer ;Hueter(l), faisant revivre celte théorie, et admettant la relatioA probablede la scrofule et du tubercule, pense que la scrofule devient surtout dangereuse quand elle détermine la transformation caséeuse des ganglions, parce qu'il y a là une source d'infection tuberculeuse. D'où il conclut qui; la

(1) Voikman's Klin. Vortrage, n' I

résolution des ganglions caséeux étant très-rare, il est nécessaire de les enlever, et qu'en agissant ainsi on fait un véritable traitement prophylactique de la tuberculose. Virchow, lui aussi, paraît se prononcer dans le même sens : « Trop souvent, dit-il, la dissémination et la généralisation succèdent au tubercule primitif; on est donc assurément autorisé à enlever aussitôt que possible les organes tuberculeux qui se trouvent à des endroits accessibles. Il est vrai que cola n'est possible que dans des cas bien rares,' comme, par exemple, dans la tuberculose des glandes lymphathiqnes externes, du testicule, des os et des articulations. i> Cette opinion paraît difficilement soutenablo ; elle semble, en eflet, attacher plus d'importance à la lésion locale qu'à la diathèse, et considérer la première, en quelque sorte, comme la cause do la maladie au lieu d'y voir un de ses effets.

II. La même question a été soulevée par Warrington Haward (1), à propos des lymphadénomes. Il s'est demandé si l'infection générale ne peut être prévenue par l'ablation do ces tumeurs. Or, on sait, malheureusement, qu'en extirpant un lymphadénome, on ne détruit pas la lymphadénie, c'est-à-dire la cause réelle de la première tumeur, comme de celles qui la suivront plus tard.

Mais celte généralisation consécutive à l'apparition d'un lymphadénome d'abord localisé est-elle assez constante pour qu'on s'abstienne, dans tous les cas, d'y toucher? Et quand même on serait porté à croire que le malade ne retirera de l'opération qu'un béné-

(1) Mcd. Timet and Gai-, 187ii, I. II, p. 77.

flce temporaire , serait-ce une raison suffisante pour refuser toute intervention chirurgicale? Tant que l'affection est locale et accessible, que la rate est 8aine, qu'il n'y a pas de leucocytWmie, et qu'enfin l'état général est satisfaisant, plusieurs chirurgiens pensent qu'on peut opérer. Panas et Verneuil sont de cet avis. Pour Trélat, au contraire, il ne faudrait jamais toucher à ces sortes de tumeurs; on fait une opération tout à fait inutile et, qui plus est, nuisible, car souvent on donne à la maladie comme un coup de fouet qui provoque l'explosion des généralisations viscérales. Dernièrement encore, ayant observé de semblables accidents à la suite de l'extirpation d'un iymphadénome du testicule, il a déclaré qu'il ne serait point intervenu s'il avait pu soupçonner la nature réelle de la tumeur.

Il ne faut peut-être pas aller aussi loin. Bien des lymphadénomes, en effet, restent longtemps localisés et peuvent devenir, sur place, l'occasion d'accidents graves que leur ablation peut prévenir. En outre, si l'on est en présence d'une diathèse à laquelle on n'a pas encore trouvé de remède, il faut se rappeler aussi qu'une première tumeur est une cause d'envahissement direct pour les ganglions voisins, et qu'en supprimant cette cause, on peut enrayer pendant quelque temps la marche de la maladie dans la région où elle a débuté.

Cette question de l'intervention ou de l'abstention est encore, on le voit, fort obscure et fort discutée. Pour nous, nous la résumerons ainsi : toutes les fois qu'un Iymphadénome, dans une région quelconque, cou, aine ou aisselle, forme une masse unique bien

limitée, mobile, non adhérente aux parties profondes, du moins autant qu'il est possible de s'en assurer; tant que l'état général est bon, que Texamen le plus attentif ne fait rien découvrir dans les viscères, onpeut opérer. On ne sera que plus autorisé si déjà la tumeur, par son siège et son volume, détermine ou ftdt prévoir des accidents auxquels i! serait difficile de remédier quand elle aura acquis un développement plus considérable. C'est pour cette raison qu'il sera permis d'enlever certains lymphadénomes. alors même que des tumeurs plus petites existeront dans d'autres régions. Témoin notre première observation ; M. Hichet ne fît l'ablation que des tumeurs axillaires du côté droit, jugeant, pour celles du côté opposé, l'opération inopportune.

Mais, d'autre part, je crois que jamais il n'est permis de considérer le malade comme guéri. Guéri des suites de l'opération, sans doute ; mais guéri absolument, c'est-à-dire pour toujours, non. Tôt ou tard, la récidive est la règle, sur place ou ailleurs; on ne saurait trop se le rappeler.

En terminant, signalons les cas où IW'grence seule, quelle que soit la nature des tumeurs ganglionnaires, dirige la main du chirurgien. Il ne s'agit ici que de parer à un accident immédiat. Quand le malade asphyxie, et c'est là l'indication la plus fréquente, il faut, avant tout, le faire respirer. Sans doute, la thoracentèse dans le cas d'épapchement pleural, la trachéotomie, quand la tumeur dévie ou comprime la trachée, peuvent être suffisantes; mais il n'en est pas toujours ainsi ; souvent cette intervention est

inefficace. Que faire en de semblables circonstances? Sans se faire illusion sur le résultat de l'opération, il n'y a d'autre ressource que l'extirpation du produit morbide, à moins qu'elle ne soit matériellement impossible, ou qu'on ne préfère laisser mourir tranquillement le malade.