NEOPLASMES RARES DES GANGLIONS

rTvmeAirs fjommeuses. — Les gommes gangiion- "naires n'ont été décrites que depuis peu d'années, et les faits bien observés sont encore en petit nombre. Si quelques cas, publiés autrefois sous le nom de tumeurs primitives des. ganglions, de nature mal déterminée, ou rangés dans la catégorie des cancers, semblent se rattacher à la syphilis, on ne peut pourtant pas remonter dans le passé pour y faire des diagnostics rétrospectifs.

C'est surtout à Virchow (1) et à Lancereaux (2) que nous devons nos principales connaissances sur les adénopathies tertiaires. Aux travaux de ces auteurs, on peut ajouter l'importante observation de Verneuil, reproduite dans la thèse de Dissandes-Lavilatte (3), le mémoire de Roberto-Campana (4), et enfin la thèse toute récente de Gonnet (5). Ce dernier a présenté un tableau très-complet de Tétat actuel de la question.

Au point de vue de Vanatomie pathologique, les

(1) La syphilis consliluUonneUe. Trad. par Picard. Paru, 1660.

(2) Traita de. la lypkUi), 1866.

(3) Quelques considéralions sur l'adènopalkie tertiaire. Th. de Paria, 1871. (Ù) Délie linfadenipatie sifititiche. Gtom. itaL délie mal. vau, B' année,

t. Il, p, ai.

(5) Essai clinique sur l'adinopaUiit syphilitique tertiaire. Tli. de Paris,

gommes ganglionnaires sont essenliellement caractérisées par une hyperplasie médullaire. On peut, avec VirchoW; considérer dans leur évolution trois stades :

1"* Un stade purement irritatif ou fluxionnaire ;

2° Un stade médullaire;

3" Un stade caséeux.

Dans le premier stade, il y a hypertrophie et augmentation des corpuscules lymphatiques. Dans le second, les éléments prolifèrent davantage, se tassent, rétrécissent les canaux qui les séparent et présentent ainsi une hyperplasie où les cellules abondent, ce qui donne à la glande un aspect blanchfltre, ou d'un gris blanc ou rougeâtre. Enfin, dans le troisième stade, une partie des nouveaux éléments meurt, la plupart subissent une métamorphose graisseuse incomplète.

Le tissu conjonctil' du stroma ganglionnaire peut aussi participer à l'hyperplasie; il s'y développe des proliférations qui donnent lieu à des amas de cellules, à des transformations graisseuses, occasionnellement à des productions fibreuses de nouvelle formation, à des indurations.

Il y a donc deux formes principales d'adénopathie tertiaire. Dans l'une, hyperplasie cellulaire, dana l'autre hyperplasie conjonctive. La première est la forme gommeuse proprement dite, l'autre la forme scléreuse.

Lancereaux décrit aussi deux variétés : " Les caractères de ces adénopathies, dit-il, sont en général trèsvariables, ce qu'il faut attribuer au mode d'altération dont les ganglions sont le siège. S'il y a lésion diffuse de la trame, le gangUon primitivement volumineux revient peu à peu sur lui-même, se colore, s'induro; il

est alors presque uniquement constitU(5 par du tissu conjonctif.

tt S'agit-il d'un dépôt gommeux, les glandes lymphatiques augmentent de volume et prennent une forme arrondie ; d'abord d'une consistance ferme, elles sont plus tard molles, caséeuses et môme fluctuantes. Y a-t-il hyperplasie des éléments ganglionnaires (ce qui est peut-être le cas le plus fréquent), le ganglion revôt une apparence particulière; il s'accroît surtout dans le sens de son plus grand diamètre, c'est-à-dire en longueur plutôt qu'en épaisseur, à un tel point qi.i'it peut acquérir jusqu'à 3, 4, H et 6 centimètres. Friable, de consistance un peu molle, il présente une surface injectée, de coloration rose ou rougeâtre, ou d'un gris jaunâtre. A la coupe, on observe en général la même coloration ; mais au toucher, on a la sensation d'une substance médullaire ou caséiforme, suivant le degré d'évolution ou d'altération des éléments constitutifs . »

Dernièrement, Cornil, à la Société de biologie et dans le travail que j'ai cité, a décrit dans tous ses détails la forme d'adénite méduUavre syphilitique. « Il s'agissait d'une femme de 34 ans, morte subitement, et qui présentait, â l'autopsie, des gommes caractéristiques du foie, un ulcère syphilitique de l'estomac et une lymphangite pulmonaire. Tous les ganglions lymphatiques situés au devant du trépied cœliaque, au bord supérieur du pancréas, au voisinage du pylore et autour des bronches, étaient blancs, tuméfiés et durs; sur leur surface de section, on faisait suinter des gouttelettes d'un liquide puriforme. Ce liquide, de même que le liquide renfermé dans les vaisseaux lym-

phatiques dilatés du poumon, examiné à l'état frais, contenait, avec des cellules lymphatiques rondes, plus ou moins granuleuses, de grandes cellules endothéliales gonflées et en quantité considérable, munies d'un noyau ovoïde ou de plusieurs noyaux

it Tous les vaisseaux lymphatiques périganglionnaires et capsulaires, les voies lymphatiques, les sinus périfoUiculaires et tout le tissu caverneux des ganglions, étaient rempUs et distendus à un haut degré par de grandes cellules globuleuses, d'aspect épithélioïde , provenant des cellules lymphatiques et des cellules tuméfiées de l'endothélium qui revêt les cavités et voies lymphatiques. Au centre des ganglions notam' ment, quand on avait débarrassé par le pinceau les éléments cellulaires libres de la coupe, on voyait de grandes cavités alvéolaires représentant les sections des canaux lymphatiques afférents. Le tissu réticulé de la substance caverneuse montrait tiussi des mailles extrêmement agrandies et remplies de ces cellules.

« Partout où Ton trouvait sur une coupe un Ilot de tissu réticulé fin, il y avait autour de lui des mailles énormes de tissu caverneux, et les sinus et voies lymphatiques étaient distendus démesurément. Ces cavités, plus ou moins débarrassées de leur contenu, montraient en place les grandes cellules endothéliales gonflées , granuleuses , possédant un ou plusieurs noyaux ovoïdes, en môme temps que des cellules lymphatiques normales. Le protoplasma grenu des grandes cellules était tantôt granuleux, tantôt allongé, un peu aplati parfois, et souvent il envoyait des prolongements anguleux. Souvent aussi ces cellules étaient irrégulièrement pavimenteuses , à bords mousse.9.

forme qu'elles devaient à leur aplatissement réciproque par compression.

« Le tissu réticulé fm et son contenu ne présentaient pas d'altération notable.

« Ainsi , dans cette forme d'adénite médullaire syphilitique, ce sont les voies lymphatiques et les sinus, c'est-à-dire toute la substance caverneuse, qui sont !e siège d'une inflammation chronique qu'on peut . appeler catarrhale, par opposition aux formes sclérotiques ou cirrhotiques, caractérisées par l'é ment du tissu conjonctif des cloisons. »

Les tumeurs gommeuses se développent dans les ganglions profonds ou dans les ganglions superficiels ; plus rarement dans ces derniers, d'après la plupart des auteurs; toutefois, Gonnet cite un assez grand nombre d'observations d'adénopathies syphihtiques inguinales, cervicales et sous-maxillaires. Mais, si les gommes ganglionnaires viscérales accompagnent le plus souvent des lésions semblables des organes voisins, il n'en est pas de même de celles qui siègent dans les ganglions externes. Rarement, en effet, les affections syphilitiques tertiaires de la peau ou des muqueuses déterminent un engorgement ganglionnaire ; c'est même souvent un bon caractère différentiel entre elles et certaines ulcérations de mauvaise nature. Quand cette adénopathie existe, on peut admettre qu'il s'agit alors d'une véritable adénitr gommeuse.

Les symptômes des gommes ganglionnaires {je laisse de côté la forme scléreusede l'adénopathie tertiaire) se présentent avec les mêmes caractères i:|ue ceux de

toutes les gommes en }j;énéral, ce qui nous fwrmettra de les résumer brièvement. Ce sont d'abord des tumeurs de petit volume, nettement circonscrites, ne faisant corps ni avec la peau, ni avec les tissus aousjacents, assez régulières, reproduisant, en un mot, l'aspect d'un ganglion hypertrophié, de consistance ferme, indolentes etaphlegmasiques. A cette première période succèdent le ramollissement des tumeurs et la phlegmasie de voisinage. Leurconsistancediminue, . elles deviennent même franchement fluctuantes ; la peau rougit, s'ulcère, laissant à nu une sorte de bourbillon blanchâtre ou jaunâtre, masse de tissu nécrosé qui sera éliminé peu à peu. Ordinairement, la cicatrisation s'opère sous rinHuence d'un traitement approprié. Quelquefois, cependant, l'ulcération suit une marche toujours envahissante, se creuse en profondeur et peut atteindre les parties environnantes. Les organes importants qu'on rencontre dans les régions où siègent les ganglions lymfihatiques donnent, à ce point de vue, un intérêt spécial à cette forme serpîgineusedesgommcs. Tel est le cas du malade observé par Verneuil, chez lequel l'ulcération, après avoir disséqué toute la partie inférieure du triangle de Scarpa, mit à nu l'artère fémorale; celle-ci lut ulcérée, et le malade périt brusquement d'hémorrhagie foudroyante.

On trouvera, dans la thèse de Gonnet, les principales observations connues jusqu'àprésenl de tumeurs gommeuses des ganglions superficiels. 11 serait trop long de les reproduire ici; je n'en citerai qu'une, à propos du diagnostic des tumeurs ganglionnaires, pour montrer que lorsque les gommes sont multiples, et qu'elles siègent dans des régions différentes, on pour-

rait, avant leur période d'ulcération, croire qu'elles se sont développées sous une tout autre influence que la diathfese syphilitique.

Chondromcs. — Les deux cas les plus authentiques de chondromes ganglionnaires ont été signalés par M, le professeur Broca, dans son Traité des tmnevo'sH). Le premier est dû à Paget (2). Une tumeur cartilagineuse du testicule s'était propagée, par les lymphatiques du cordon, jusqu'aux ganglions lombaires. Une tumeur grosse comme un œuf de poule était située au-devant de la partie inférieure de la veine cave et lui adhérait intimement. A la coupe, elle présentait de nombreuses loges ou cavités, remplies d'un liquide transparent, et séparées par du tissu fibreux et cartilagineux. Dans le fait de Dauvé (3), il s'agissait également d'un chondrome du testicule, analogue à celui qu'avait observé Paget. M. Broca, qui examina la tumeur après l'opération, et reconnut l'envahissement des lymphatiques, émit l'opinion que, le système lymphatique étant atteint, on devait s'attendre à d'autres accidents. Effectivement, une récidive se produisit à la partie supérieure du cordon, et, à l'autopsie, on trouva une tumeur développée aux dépens des ganglions lombaires. L'examen histologique ne laissa pas de doutes sur sa nature.

On trouve, dans les BuUetins de la Société anatomique (4), une observation de chondrome primitif

(3) Bull, de la Sm. de dit.

(Il) 1872, p. 261.

1 a Uslicle and Us lymplinties, Med. cMr.

,1861, 1. II, p. leoet a95.

d'un ganglion sous-maxillaire. Mais si Ton ne se contente pas d'en lire le titre, on voit qu'il s'agissait, en réalité, d'une tumeur de la glande sous-maxillaire. Ce fait ne saurait donc augmenter la courte nomenclature des chondromes ganglionnaires.

Fibromes. — « Le fait de l'engorgement ganglionnaire me paraît encore douteux pour les fibromes, dit M. Broca (1); mais, quoique je n'en connaisse aucun exemple bien positif, je considère qu'il s'en présentera tôt ou tard quelques observations, car le fibrome peut revêtir, par exception, tous les caractères de la malignité; il peut infecter l'économie et se généraliser dans les viscères. » Je n'ai trouvé qu'un cas de fibrome ganglionnaire; encore est-il Iput récent. M. Tli. Anger, enlevant chez une petite fille une tumeur fibreuse du creux poplité, trouva, accolé à la masse principale, un petit ganglion présentant des caractères analogues. L'examen en a été fait par M. Cornil, qui en rend compte en ces termes (2); « L'aspect de ce ganglion, entouré de tissu cellulo-adipeux, était celui d'une petite tumeur fibreuse dure. En l'examinant sur des sections minces colorées au picrocarmin, après son séjour dans l'alcool, nous avons vu que la substance réticulée était partagée et dissociée par des tractus et des bandes assez larges de tissu fibreux. Le tissu réticulé conservé était parfaitement normal : ses fibrilles, aussi bien que ses cellules lymphatiques, ne présentaient aucune modification. Quant au tissu fibreux de nouvelle formation, il étaitcomposé

(1) Loc. cit.

(S) Mémoire cilé.

de faisceaux de flbres assez épais, qui, sur une section, se montraient réfringents, qui se coloraient par le carmin, et qui étaient séparés par des cellules plates de tissu conjonctif. »

Tumeurs diverses. — Je ne rappelle que pour méraoirele cas d'arf^iiome ganglionnaire cité par M. Broca ; encore émet-il des doutes sur la véritable nature de la tumeur, et se demande-l-il s'il ne s'agissait pas plutôt de cette variété de néoplasie désignée par Robin sous le nom de pseudo-adénome.

Enfin, dans l'article Aisselle du Dictionnaire encyclopédique, Dolbeau rapporte qu'on a considéré comme appartenant aux maladies des ganglions de l'aisselle deux tumeurs osseuses enlevées toutes les deux au niveau de la paroi postérieure de cette région, Tune, en 1860, par M, Chairon; l'autre par M. Azam, en 1861. Renseignements pris, on voit qu'il s'agissait réellement de tumeurs développées dans l'épaisseurdu grand dorsal. "

DUGNOSTIC DES NÉOPUSMES GANGLIOMAmES^

Le diagnostic des néoplasmes ganglionnaires çomprenj deux points : 1" reconnaître que la tumeur est ganglionnaire; 2° reconnaître à quelle variété elle appartient.

C(3 dernier point mérite seul noti-e attention. En eifet, si l'on peut voir se développer, dans les régions ofi l'anatomio nous indique la présence des ganglions lymphatiques, des tumeurs très-diverses, la plupart d'entre elles n'ont de commun, en général, que leur siège avec les néoplasmes ganglionnaires, et il ost bien rare qu'on se méprenne sur leur véritable nature. Je laisserai donc aux traitéâ classiques le soin de décrire les caractères qui différencient les tumeurs des ganglions d'avec les anévrysmcs, les tumeurs érectiles, les lipomes, les kystes séreux ou hydaliques, sébacés ou sanguins, les tumeurs du corps thyroïde ou la hernie de poumon. C'est l'éternelle histoire de la tumeur animée de battements propres ou communiqués, présentant une vraie ou une fausse fluctuation, comme on persiste à dire encore aujourd'hui, s'élevant ou «'abaissant avec le larynx, augmentant ou diminuant de volume pendant les mouvements respiratoires.

Il serait bien plus intéressant de savoir à quels signes on pourra distinguer certaines tumeurs des

glandes parotide ou sous-maxillaire de celles qui ont pris naissance dans les ganglions voisins.

Ce diagnostic est encore fort obscur, et les caractères banaux invoqués par les auteurs sont absolument

insuffisants.

Admettons donc que nous soyons en présence d'une tumeur ganglionnaire : à quelle variété appartientelle?

Tout d'abord, il est une règle dont il ne faut jamais se départir : Rechercher dans la sphère d'origine des vaisseaux afférents du ganglion affecté si l'on n'y trouve pas la cause de lar lésion. Cette exploration doit être faite avec le soin le plus minutieux. Aux membres, elle n'offre guère d'intérêt que quand on est en présence d'une affection aiguë. Il n'en est plus de même dans la région cervicale. Que de fois, ici, n'at-on pas pris pour des néoplasmes primitifs des adénopathies dont la cause première seule avait échappé à l'observation! Ce ne sont pas seulement les parties facilement accessibles qu'on doit examiner; après la face, les lèvres, les dents, il faut aller plus loin : l'arriôre-gorge, l'amygdale, le voile du palais, le pharynx doivent être l'objet de l'investigation la plus attentive. Ce n'est même que quand le laryngoscope a permis d'affirmer l'intégrité du larynx qu'on est en droit de penser à une tumeur primitive ; encore faut-il faire des réserves pour l'œsophage, qui se prête mal à nos moyens d'exploration.

Lors même qu'on ne découvrirait dans ces parties aucune trace d'affection maligne, cet examen n'en aurait pas moins d'importance; car il ferait peut-être

découvrir quelqu'une de ces petites lésions, telle que la carie dentaire, qui sont souvent Torigine d'engorgements ganglionnaires chroniques; et nous savons que non-seulement la tuberculose, mais la lymphadénie elle-même, localisent volontiers leurs manifestations initiales dans les ganglions préparés à subir leur influence par des irritations antérieures.

Il faut se rappeler également que les tumeurs ganglionnaires vraiment secondaires, c'est-à-dire les cancers proprement dits, peuvent prendre une marche rapide et atteindre un volume relativement assez considérable, alors que la lésion primitive reste si minime, si indolente, et donne lieu à si peu de troubles fonctionnels, que les malades eux-mêmes ignorent son existence. Qu'on hésite sur le diagnostic ou que le mal soit trop profondément situé pour être reconnu, on pourra tenir compte dans une certaine mesure des caractères extérieurs de la tumeur. L'adénite cancéreuse, en général, se présente au début sous la forme d'une tumeur dure, signe de la transformation fibreuse qui précède le développement du néoplasme; elle n'offre ni bosselures, ni lobes isolés ; enfin, elle peut être le siège de douleurs, principalement à forme névralgiciue, qui se propagent au loin sur le trajet des nerfs. Ce symptôme, sur lequel Duplay a particulièrement insisté, aurait, d'après lui, une grande importance. Je m^arrôte à cette première période; quand l'ulcération s'établit, quand la cachexie cancéreuse se manifeste, le diagnostic s'éclaire de luimême, et le doute n'est plus possible.

Ce n'est que lorsqu'on n'a pu trouver à la tumeur

ganglionnaire une origine certaine, qu'on est en droit de la considérer comme primitive. Dans ce cas, le diagnostic est à faire entre les variétés suivantes : adénopathies syphilitiques, cancéreuses, scrofuleiises, et lymphadénomes.

Je ne rappelle que ])our mémoire certaines formes rares, dont je n'ai pas parlé jusqu'ici, les lymphanfjiomes et les kystes. Ils sont si exceptionnels, absolument et relativement aux autres tumeurs ganglionnaires , que ce n'est que par élimination qu'on pourrait y songer. Les lymphangiomes, d'ailleurs, ont des caractères spéciaux ; on ne les a vus que dans la région inguinale (sauf un cas observé dans la région sushyoïdienne) ; les ganglions symétriques sont affectés ; ia tumeur, molle, dépressible, offre au toucher la sen,sation de cordons enroulés, de noyaux épars, diminuant par la pression; les vaisseaux lymphatiques sont dilatés en même temps que les ganglions; il existe des troubles assez marqués, notamment du côté des voies digestives; enfin, ces tumeurs n'ont guère été observées que chez des sujets jeunes, et, particularité remarquable, presque tous nés sous des climats éloignés. Quant aux kystes, tant qu'on ne trouvera pas leurs caractères pathognomoniques, c'est-à-dire la transparence et la fluctuation, jamais on ne sera en droit d'affirmer leur existence.

Les gommes ganglionnaires, avant leur période d'ulcération, no sont pas toujours faciles à reconnjiître. C'est surtout dans ce cas que l'on peut tirer d'utiles enseignements de l'âge des malades, de leurs antécédents, et principalement des autres manifestations concomitantes de la diathèse. Nous savons, en effet)

que les caractères des gommes sont ceux de la plupart des adcnopalhies ; souvent môme, par leur multiplicité, par leur marche, elles pourraient donner le change et faire croire à une affection toute différente. Roberto-Campana (1), entre autres observations, en rapporte une qui est très-instructive à cet égard.

M. E..., de CerretO Sannila, en même temps qu'il était pris d'une éruption cutanée de nature tuberculeuse, vit s'engorger ses ganglions lymphatiques : 1® sur le côté droit du cou, 2<» sur la région sous-claviculaire et sous-axillaire du même côté.

Au moment où nous racontons l'histoire de ce malade, on observe l'état suivant des ganglions : sur le côté droit du cou et suivant la direction du sterno-cléido-mastoïdien, on voit deux ganglions disposés de haut en bas dans leur plus grand diamètre et l'un au-dessus de l'autre ; le supérieur est gros comme un œuf de pigeon, dur, lisse et superficiel, mobile dans les tissus sous-jacents et environnants, un peu adhérent au muscle sterno-cléido-mastoïdien ; l'inférieur, plus petit, a les mêmes caractères.

Dans la région sous-claviculaire du même côté on trouve deux autres ganglions de la grosseur d'une petite amande semblables à ceux déjà décrits.

Dans le fond de la région axillaire droite on voit une tumeur grosse comme une petite orange, sphérique, du diamètre de quatre centimètres, à surface lisse, dure, empâtée, élastique, mobile, à peine douloureuse au toucher; au-dessous de celle-ci et en arrière se trouve un autre petit ganglion adhérent à celui-ci et un troisième un peu plus petit en avant.

Le malade est sorti de la Clinique après avoir pris pendant 8 jours de 1 à 3 grammes d'iodure de potassium.

Les glandes latérales du cou et sous-claviculaires étaient devenues plus dures et plus petites, et celle de l'aisselle était réduite au tiers de son volume primitif.

(1) Mémoire cilé.

I est évident qu'ici, à ne regarder que le siège, le nombre et l'aspect des tumeurs, on aurait parfaitement pu penser à l'adfhiie de préférence à la syphilis. Il est très-probable que certains cas d'adcnie, traités par l'iodure de potossium, et radicalement guéris, avaient trait h des adénopathies dont l'origine spécifique avait été méconnue.

L'excessive rareté du cancer primitif, comparée surtout à la fréquence des autres tumeurs ganglioanaires, doit le faire rejeter jusqu'au moment où, par exclusion, on pourra songer à lui. Nous savons que ses caractères ne sont rien moins que constants. Et il est évident que, dans le cas de Colrat et Lépine, comme dans celui de Verneuil , le cancer est cerlainement la dernière affection à laquelle on se serait attendu.

Dira-t-on que si Ton ne peut affirmer qu'il s'agit d'un cancer primitif, au moins on peut toujours reconnaître une tumeur maligne, c'est-à-dire un lymphosarcome? Pas davantage, du moins dans un trèsgrand nombre de cas; et les auteurs qui ont considéré ce diagnostic de l'adénie et des engorgements d'origine tuberculeuse comme facile se sont certainement trop avancés.

D'après Panas, les ganglions tuberculeux (1) ne seraient presque jamais confondus avec le lymphadénome; l'âge des malades (enfance ou puberté), leur siège de prédilection au cou, leur origine presque toujours locale et dépendant de l'évolution et de l'altération des dents, de l'engorgement des amygdales, des éruptions impétigineuses ou autres du cuir chevelu,

(!) Soc. ileCIiir., 1872.

— m — de la face, du nez, de l'oreille, d'une blépharo-conjonclivile éruptive , granuleuse ou phlycténulaire , affoctions'si communes dans le jeune âge; lels aontles caractères qui éclaireraient le diagnostic : d'autant plus que rien do pareil n'aurait lieu pour les ganglions hypertrophiés ou devenus sarcomateux.

Sans doute, quand tous ces signes se trouvent réunis, la probabilité est grande, et souvent môme on peut ôtre absolument afflrmatif. Mais sitôt que cet ensemble n'est pas complet, le doute revient; car, envisagés isolément, ce n'est ni l'ûgo, ni les antécédents du malade, ni la santé générale, ni même l'examen de la tumeur qui peuvent fournir des éléments de certitude.

En général, disait, il y a peu de temps, Verneuil à la Société de chirurgie, à propos d'une observation communiquée par Paulet, en cas de lyraphadénomele gonflement est unilatéral, indolent, les sujets sont vigoureux, sans antécédents; la tumeur s'accroît sans aboutir à un abcès. Ces caractères sont vrais, mais le nombre dos exceptions diminue leur valeur. Dans la cas de Paulet, il s'agissait d'un jeune homme de 19an3, de tempérament lymphatique, qui portait une tumeur du volume d'un petit œuf dans la région sus-claviculaire gauche, tumeur dure, mobile, indolente, datant de deux ans. Elle se ramollit, devint fluctuante ; on l'incisa ; il sortit une très-petite quantité de pus. Quinze jours après, le malade mourut étouffé; le néoplasme, car c'était un lymphadénome des plus malins, avait envahi l'arrière-gorge et le pharynx, et déterminé l'asphyxie.

Gillette {]) rapporte un fait analogue. Il fut appelé auprès d'un homme de bO ans, portant une adénopathie sous-maxillaire de la grosseur d'un œuf de poule, qui ne remontait qu'à un mois, et qui, mal limitée et dure à sa périphérie, présentait à son centre un point douloureux à la pression et manifestement fluctuant. Une incision rie donna issue qu'à du sang. Il s'agissait d'un lymphadénome malin.

Il est inutile de multiplier les exemples pour montrer qu'il est souvent fort malaisé de différencier ces sortes de tumeurs d'avec les engorgements tuberculeux, ou même d^avec l'adénite chronique ramollie et suppurée. L'âge du malade et l'unicité de la tumeur sont des caractères qui n'ont rien d'absolu. Il y a, chez les enfants, des lymphadénomes multiples, de même que, chez eux aussi, les tumeurs en apparence les plus bénignes et les mieux localisées s'accompagnent un jour de généralisations viscérales. Giraldès reconnaissait si bien l'extrême difficulté, sinon l'impossibilité, disait-il, d'un tel diagnostic, qu'il ne trouvait d'autre moyen pratique, en face d'une tumeur qu'il croyait devoir opérer^ que d'y faire une ponction avec le trocart explorateur de Hirtz, afin de la soumettre à l'examen microscopique.

Il n'est plus nécessaire, aujourd'hui, de se demander si l'on peut reconnaître que l'on a aff'aire à l'adénie ou à un lymphosarcome ; en d'autres termes, s'il s'agit d'une lésion générale ou locale, d'une hypcrplasie bénigne ou maligne. Autant de problèmes qu'il est impossible de résoudre et inutile de discuter, puisque

(1) Art. cilé, p. 26/i.

nous savons que les lymphadénomes ont tous la même nature, et que, môme dans la forme la plus localisée et la plus bénigne, chez le sujet le plus robuste et le plus vigoureux, on devra toujours s'attendre à des généralisations dont rien ne pourra faire prévoir ni reculer l'échéance. On comprend combien cette question a préoccupé les chirurgiens, et de quelle importance il eût été de pouvoir dire : telle lésion restera locale, telle autre s'étendra plus loin. Dans le premier cas, opérons; abstenons-nous dans le second. Malheureusement, cela est impossible; ni le siège, ni Ja forme, ni la consistance, ni la marche de la tumeur, ne nous autorisent à affirmer quoi que ce soit à cet égard. Qu'on examine attentivement les aines et les aisselles, qu'on palpe l'abdomen, qu'on percute le foie et la rate, qu'on ausculte la poitrine, qu'on interroge toutes les fonctions; si l'on ne trouve rien, cela sera sans doute une condition favorable pour agir; mais le pronostic général ne saurait en être modifié.

TMITEMENT

Le traitement des néoplasmes ganglionnaires est nterne ou externe, médical ou chirurgical.

TBArrEMENT INTERNE.

Il s'applique à Pélal général des malades, quelle que soit la nature de la maladie, ou bien il est particulièrement dirigé contre les tumeurs dont on cherche h obtenir la résolution.

a. Traitement général. — Dans aucun cas il ne doit être négligé. 11 est toujours indiqué de relever la constitution par une hygiène appropriée, par une alimentation réparatrice, par les toniques, les ferrugineux, riode, rhuile de foie de morue ou les ai'sénicaux. C'est dans le même but qu'on conseille aux malades certaines eaux minérales, ou mieux encore les bains do mer.

b. Traitement spécial. — Il est à peine besoin de dire que c'est au mercure ou à l'iodure de potassium qu'il faut s'adresser , en présence d'une adénopathie syphilitique, et que c'est l'iode, sous toutes ses formes, qui joue encore le plus grand rôle dans la thérapeutique des engorgements strumeux ; mais on ne saurait malheureusement Stre aussi bref quand on a affaire aux lymphadénomes. Contre eux,

en effet, loin que nous possrklions un spécifique, la plupart des médicaments employés n'ont que bien mal répondu à notre attente.

On a essayé tour à tour, sans succès, les substances les plus variées, jusqu'à la quinine et au carbonate de baryte. Sauf dans quelques cas exceptionnels, Tiodure de potassium n'a pas donné de meilleurs résultats. L'arsenic et le phosphore ont été plus souvent employés, tant à l'étranger qu'en France, et méritent un peu plus d'attention.

h' arsenic a été préconisé surtout en Allemagne. Tholen (1) rapporte quatre cas de lymphosarcomes traités par cette méthode; rapprochant ces observations de celles qu'avaient déjà fait connaître Billroth et Czerny, il conclut à son efficacité. Winiwarter (2) règle le mode d'gdminislration de ce médicament. On commence par 5 gouttes par jour d'un mélange de teinture amère et de liqueur de Fowler, puis, à intervalle de 3 ou 4 jours, on monte de 5 à 10, de 20 à 25, 30 et 40 gouttes. On s'arrête pendant quelques jours quand surviennent des phénomènes d'intoxication. Or, ces accidents, tels que troubles digestifs, amaigrissement, symptômes du côté de l'ouïe ou de la vision, sont souvent assez graves pour faire renoncer au traitement.

Les tumeurs commencent par augmenter de volume, et elles sont douloureuses ; mais bientôt elles diminuent; plus elles deviennent petites, moins elles sont sensibles. Cette diminution est d'autant plus rapide qu'il se développe une fièvre plus intense. On a

(1) Archiv. f. Klin. Mr., t. XVII, I" fasc, p. 1.

(2) Iàid.y t. XVIIf, I" fasc., p, 98.

comparé ce fait à celui de la disparition spontanée dos lymphadénomes pendant le cours de Térysipèle ou du rhumatisme articulaire aigu.

Le phosphore a été mis en usage par Verneuil, sous forme d'huile phosphoréo, à dose de 1 à 3 capsules de 1 milligramme par jour. Legallois (1) a rapporté un exemple d'amélioration notable ; mais on est loin d'avoir toujours obtenu de bons résultats. En Angleterre, l'emploi du phosphore a été très-discuté il y a deux ans. Broadbent, qui en est très-partisan (2), cite des cas où des tumeurs ont entièrement disparu, et où l'état général lui-même est redevenu excellent sous l'influence de cette médication ; mais elle doit être administrée avec une extrême prudence, car on connaît l'influence du phosphore sur les tissus organiques. Moxon (3), au contraire, considère le pljosphore comme dangereux; dans tous les cas, il pense que les malades n'en retirent jamais aucun bénéfice.

A choisir, l'arsenic semble généralement bien préférable au phosphore. Il compte des succès plus avérés et il est certainement moins dangereux à manier.