L'HEURE

Elle entre de nouveau le 30 septembre pour un zona lombo-abdominal. {1 forme une bande de petites vésicules, large de 4 iravers de doigt, oblique en bas et en avant, occupant l'espace situé entre la dernière côte et la crête iliaque. Il y a une adénopathie axillaire gauche douloureuse, La température est à 38° mais retombe à 37 le 3 octobre. ,

I n’y a pas d’œdème ni de dyspnée, le volume des urines ntteint 10060 à 1200 em #; elles sont claires, sans albumine.

La matité du cœur a un peu diminué depuis février, le choc de la pointe est visible dans le 5° espace en dedans de la ligne mamelonnaire. Il est dur, vibrant, et produit un soulèvement de la paroi nettement visible au creux épigastrique. Il y a un léger clangor aortique, pas de bruit de galop. Le pouls qui bat à 72 est régulier, bien frappé. La tension artérielle est de 13-8 au Vaquez.

Le foie déborde de 1 à 2 cm., on refait le W. il donne Hs. L'épreuve de l’azotémie provoquée montre avant l'épreuve une azotémie de 0 gr. 28, après de 0 gr. 40. Le zona guérit progres-

sivement.

Nous assistons donc à une poussée aiguë au cours d’une néphrite qui évolue sans doute depuis longtemps. Nous constatons des œdèmes, il y a augmentation du volume du cœur et au foie, une légère azotémie (0,56 le 17 janvier). Cette néphrite est progressivement améliorée par le régime et semble guérie à l'heure actuelle.

Cependant le pronostic doit être réservé car d’autresrechutes pourront se faire, sous une influence minime. Quant à la cause, je crois que nous devons la voir dans les angines répétées que présente cette enfant. Nous avons cherché, là comme ailleurs, l'hérédospécificité. Aucune trace de syphilis ne peut être trouvéeetle Wassermann HS6n'est pas assez démonstratif pour nous faire conclure à l’affirmative: en somme nous devons l’écarter.

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Obs. VIIL. (B. 2.0006). B. Geneviève, âgée de 7 ans 1/2.

Cette-enfant, qui était en nourrice à Poissy, présente vers le 19 novembre 23 un œdème de la face particulièrement localisé au niveau des paupières. L'état général reste bon, il ne s’est manifesté aucune éruption. Le médecin appelé pense à une néphrite et fait un tube d'Esbach qui donne 3 gr. 50 d’albumine. En même temps on voit une angine légère, avec une température de 3892. Dans les jours suivants les œdèmes atteignent les membres supérieurs, puis se généralisent. La malade entre alors à l’hôpital St-Antoine le 1er décembre. Les œdèmes diminuent rapidement et sont bientôt à peine perceptibles aux malléoles. L'enfant est mise au régime déchloruré et au repos complet. L'’albumine et les œdèmes disparaissent.

Le 20 décembre on fait lever l'enfant et l'on note 2 jours après 1 gr. 50 d’albumine et un léger œdème palpébral. L’albumine persiste (1gr.50 à 2? gr.) et un léger œdème dela faceet des membres inférieurs se produit. Le 1®7 janvier un examen des urines montre des bacilles ressemblant au bacille de Koch sans pouvoir l’affirmer. On fait une inoculation des sédiments urinaires au cobaye qui reste négative.

Le 15 janvier l’état est stationnaire, les œdèmes qui avaient disparu pendant quelques Jours réapparaissent. Le 1er février, ils persistent toujours et l'on trouve 0,50 d’albumine.

L'état général est excellent, l’appétit conservé, le Bordet W. est négatif.

Elle entre le 25 février 1924 aux Enfants malades à la salle Parrot.

Antécédents.— Une rougeole à 2 ans 1/2 quelques bronchites hivernales. Pas de scarlatine. On nous signale que l'enfant dort la bouche ouverte.

La mère est en bonne santé, cependant elle a présenté une albuminurie transitoire lors de la gestation de notre malade. Le père est en bonne santé, ainsi que deux autres enfants.

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Examen du 25 février. C'est une malade bien constituée, avec” une taille de 1 m. 25 et un poids de 25 kg. 200.

Elle ne présente pas de déformation rachitique, mais des bosses frontales légèrement saillantes, une micro-adénopathie discrète, une voûle palatine ogivale et une mauvaise implantation des incisives. (Les incisives médianes sont divergentes l’incisive latérale droite sup. est absente).

1 existe un œdème discret des paupières et des malléoles. Aux poumons quelques râles de bronchite aux deux bases: le cœur, le foie, el la rate sont normaux.

L'examen des urines le 27 février nous donne un volume de 250 em, avec 4 gr. 90 de chlorure par litre, albumine en grande quantité. La centrifugation donne un dépôt incolore, quelques cristaux d'acide urique, des cellules épithékliales peu nomhreuses, des leucocytes assez nombreux isolés, pas d'hématies ni de cylindres. ‘1° oscille d’abord entre 370 et 389 puis devient sensiblement normale.

La malade est mise au régime lacté, les urines varient entre . 250 et 500 em. Le 28 février, l’albuminurie est de 10 gr. avec 4,80 de chlorure par litre, le 19° marsl'albuminurie est toujours très grande. L'’azotémie est de 0 cr. 22: par litre. Le 3 mars le Bordet-Wassermann est négatif H9. Il v a ébauche de crise urinaire. L'état général est bon, la malade donne encore une impression de bouffissure, mais sans qu’on puisse reconnaître ies œdèmes,.

Le volume des urines augmente beaucoup. Nous le voyons à 900 em le ? mars, 800 em$ le 3, puis il monte à 1.000 cms, 1.500 em% même les 10 et 11 mars, 1.200 em? les 12 et 13 mars. ie poids a diminué, 25 kg 200 le 25 février, il est de 24 k. 200 le 1er mars et reste vers 24 kg. stationnaire. La tension artérielle ..qui est de 11,5-6,5 au Vaquez le 3 mars est à 12-6 le 5 mars, 12,5-9le 9 mars. L'albumine a beaucoup diminué, 30 centigr. le 5 mars, 0,50 le 10 mars.

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L’examen cytologique du 10 mars donne : cellules épithéliales rares, leucocytes très rares. j

Le 14 mars, notre malade fait une très forte ascension de la température, 3895; le 16 mars, 400, Elle présente alors une éruption et passe à la rougeole. L’albuminurie passe à 5 gr. le 17 mars, à 10 gr. le 18 mars. Mais une grande diurèse survient jusqu’à 2.500 cm les 22 et 23 mars et l’albuminurie diminue beaucoup.

Elle revient à la salle Parrot le 27 mars. Les œdèmes ont un peu augmenté, de même l’albuminurie. La diurèse reste bonne, 1 litre et au-dessus, On fait l'épreuve de la rétention chlorurée. Les 10, 11, 12, 13 avril, on donne à notre malade 10 gr. de sel. Le poids n’augmente pas. Il est de 25 kgr. 700 le 10 avril, de 25 kg. 700 1e 13,25 k. 400 le 14 et 15. Cependant le 14 on note une notable quantité d’albumine dans les urines. Le 16 avril la tension est de 15 1/2-11. Les œdèmes ont disparu, mais le visage reste toujours bouffi. Les 29 et 30 avril, les 1er et 2 mai on fait l'épreuve de l’azotémie provoquée et on donne 10 gr. d’urée chaque jour. L'azotémie est 0 er. 20 le 20 avril, 0,22 le 3 mai.

On met la malade au régime lacto-végétarien. Le 5 mai l’état général est bon, le poids se maintient entre 25 k. 500 et 26 kgr. 11 n'y a plus d’œæœdème, mais toujours une légère bouffissure de la face; le volume des urines est au voisinage de 1 litre. Elles présentent quelques traces d’albumine.

La tension artérielle est de 16 1/2-13 au Vaquez (un peu forte), le pouls est à 102.

On ne sent pas les reins, le foie ne déborde pas, le cœur n'est pas augmenté de volume. La pointe bat dans le 5° espace. Le 2e bruit aortique est un peu clangoreux. 11 y a un léger souffle mésosystolique sous-apexien extra-cardiaque.

La malade sort le 12 mai pour partir à la campagne. Nous avons donc affaire à une néphrite subaiguë d'origine pharyngée probable et qui est en voie d'amélioration. Y a-t-il un élément

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surajouté de spécifité dont les dents et la voûte palatine garderaient des stigmates. Nous pouvons le supposer, mais n’en avons pas la certitude. J1 n’y a pas de rétention chlorurée appréciable. Mais c'est une néphrite qui est incomplètement guérie, sujette aux rechutes. Le moindre écart de régime, la moindre infection peut faire réapparaître l’albuminurie et les œdèmes. Surtout nous avons vu se produire 3 poussées actives de néphrite entre le mois de novembre et le mois de février, sans jamai: un retour complet à un état de santé satisfaisant.C’est un exemple parfait de néphrite intermittente.

40 Nous allons donner maintenant l’observation d’un type de néphrite moins fréquent. C’est une néphrite subaiguë présentant une légère rétention azotée (0,86). Cette associaiion de néphrite chlorurémique et azoté-

migque a été appelée par M. Widal, néphrile associée.

Obs. IX. — R. Yvonne, (B. 2033), âgée de 13 ans. Entrée à la salle Parrot le 28 mars 1924 pour albuminurie et hématurie.

Antécédents. — Le père est en bonne santé, sauf à signaler quelques bronchites hivernales.

La mère est en bonne santé. Elle a eu 3 enfants, dont le 1er est mort en 1916 de bacillose rénale (diagnostic de M. Legueu). Le ?2® est bien portant; le 3° notre malade. Notre malade, née à terme après un accouchement normal, allaitée au biberon, a fait une coqueluche à 15 mois, une rougeole et varicelle à 4 ans. Elle nrésente des végétations adénoïdes. Pas de scarlatine, ni d'oreillons.

C’est une nature délicate, toujours souffrante, sans être malade, elle manque d’appétit, fait des rêves nocturnes.On la passe aux rayons X, il y a ? ans, lésion douteuse à droite, mais pas de certitude. Il n’y a ni toux ni hémoptysies. Pas d'examen de crachats.

La maladie actuelle débute, il y a un mois, par un gonflement. de la joue gauche, puis en 15 jours cet œdème augmente et at= teint toute la figure.

Les urines sont rouges, on y dénoie la présence d’albumine. On la met aurégime lacté et elle rentre dansle servicele 28 mars.

Examen. — C’est une malade qui est grande pour son âge (1 m. 50), longue, mince. Le poids de 34 kgr est inférieur à ce qu'il devrait être pour sa taille.

Le facies est coloré. Il y a déviation à gauche de la cloison du nez. La denture est en bon état, mais avec quelques déviations. Grosses végétations adénoïdes, mais pas d’angine. Elle a un peu d’anorexie, quelques vomissements alimentaires, dont un bilieux depuis le début de sa maladie. L’abdomen est souple, sans point douloureux.

Le foie et la rate sont normaux.

Il n’y a pas de toux, pas de sueurs, la percussion et l’auscultation des poumons sont normales, La cuti est positive {Ce qui n’a aucune valeur à cet âge).

Il y a peu d'œdème, pas de sensation de doigt mort, ni céphalée, ni épistaxis. Lerein gauche est non douloureux, peut-être le droit l’est-il à la palpation profonde.

Appareil circulatoire. — La pointe du cœur bat au niveau de la 5e côte, un peu en dehors de la verticale mamelonnaire. Il ne déborde pas le bord droit du sternum. Le ?e bruit aortique est un peu clangoreux. La tension au Vaquesz est à 14-9, donc élevée.

Examen des urines. —[.es urines sont rouges, foncées, présentant 5 gr. d’albumine. A j’examen cytologique on trouve des cellules épithéliales, des leucocyctes, des hématies très nombreux, ainsi que des cylindres granuleux. Le 1°r avril on trouve 16 pôle inférieur du rein droit abaissé, non douloureux. Il y a une vésicule d’herpès à la lèvre supérieure droite.

L'’azotémie : 0,85, donc un peu élevée.

A la radioscopie les poumons sont normaux, le volume du cœur aussi.

Le 4 avril, la tension artérielle est à 12,5-8,5, le Wassermann est négatif H8. T°: 370. |

Le volume des urines monte de 600 em$ le29à 1100 le 31 mars et même 1.500 le 3 avril, et 2.000 le 7. Le poids a diminué de 34 kgr le 28 mars à 31.950 le 7 avril. L’azotémie est de 0,84.

Le régime est de 1 litre 50 de lait auquel on ajoute 1 litre d’eau lactosée le 2 avril. Le 9 on donne 2 purées sans sel. La malade prend de plus à partir du 7 avril 0 gr. 20 d'extrait fluide de feuilles de noyer.

Les urines qui tombent à 500 em® le 12 avril avec un poids le 13 de 33 kgr. 350 remontent à 1100 le 15 avril, 1.500 le 19, 2.000 le 21 et se stabilisent entre 1.200 et 1.500 cm$.

On fait de plus 3 inoculations successives au cobaye avec le culot de 350 cm8 d’urines. Ce cobaye, trouvé mort le 18 avril ne présente aucune lésion, ni générale, ni locale.

Le 22 avril l'examen cytologique donne le même résultat que plus haut. On n’y trouve pas de germe. Ensemencement négatif. Le 1er mai, le pôle inférieur durein droit est perceptible, non douloureux. Le cœur est un peu gros, la pointe dans le 6e espace et le bord droit déborde le sternum de 1/2 em... Le 28 bruit (aortique) est un peu clangoreux. Pas de galop. La tension est élevée 14,5-10,5, pouls 96. L’azotémie est à 0,25 par litre (donc très diminuée.)

On donne toujours l'extrait fluide de noyer, auquel on ajoute, à partir du 14 avril, une ampoule d’hémostyl, tous les jours et à partir du 2 mai, 0 gr. 20 de protoxalate de fer.

Pour l’alimentation on donne une 1/2 côtelette tous les deux jours à partir du 8 mai, et à partir du 16 juin une côtelette tous les jours, deux purées, de la confiture.

Les urines sont toujours entre 1.200 et 1.500 cm %, même 1700 le ?9 avril et 9 mai. Le poids augmente avec l'alimentation

33 kg. 800 le 11 mai, 34 kg. 800 le 25 mai, 34 kg. 800 le Ler juin; 35 kg. 500 le 15.

L'albuminurie est légère, le sang a beauco up diminué dans les urines, sous l'influence du traitement, l’azolémie le 17 mai est a 0'gr. 25.

La tension a beaucoup diminué : 14,5-10,5 le 1er mai, 14-9 le 9 mai, 13-8 le 14, 14-9 le 24, 12,5-9 le 27 mai.

“Cette enfant sort le 26 juin non guérie, mais très améliorée. On la revoit le 8 juillet en bon état, sans albuminurie.

Le 11 septembre, elle revient à l'hôpital. Sa taille est de 1 m.57 (elle a donc pris 7 cm.), son poids 40 kg. 200. La tension au Vaquez est 14-7 1/2 donc élevée. On fait l'épreuve de l’azotémie provoquée en lui donnant les 13, 14, 15 et 16 septembre, 20 gr. d'urée; l’azotémie le 13 est de 0 gr. 18, le 17 de Ogr. 36, donc augmentée. Cependant le 15 septembre les urines sont sans albumine et la diurèse est normale, au-dessus du litre.

Examen, — La pointe du cœur est dans le 5e espace, le bord droit ne déborde pas. Pas de clangor. Le foie est normal.

Présente albuminurie intermittente, orthostatique(épreuve du 24 septembre).

On fait l’épreuve de la rétention chlorurée les 25-26-27 et 28 septembre en donnant 10 gr. de sel. Les urines montent de 500 em le 24 sept. à 800 cm3 le 26, 1.300 le 28, 1.500 même le 29 sept. Poids passe de 38 kgr. 300 le 24 septembre à 39 kgr. 450 le 27, à 38 kgr. 950 les 28 et 29 et revient à 38 k. 400 le 30.

Le 29 septembre pas d’albuminurie. L'enfant est mise au régime lacto-végétarien à midi. Une côtelette le soir et ? gr. de sel pour tâter sa susceptibilité. Elle sort le 30 septembre.

Nous sommes donc en présence d’une néphrite avec début subaigu hématurique ; hématurie très tenace, et légère azotémie (0,85) qui disparaît très vite, Cette néphrite s'améliore avec le traitement, mais au mois de septembre, c'est-à-dire 7 mois après le début, nous voyons toujours de l’albuminurie orthosta-

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tique avec une certaine rétention chlorurée et azotée. On avait pensé au début à une néphrite bacillaire en considération des antécédents. Mais après l'étude des symptômes, élévation de la pression artérielle, augmentation du volume du cœur, surtout élimination de toute tuberculose pulmonaire et injection des dépôts urinaires au cobaye avec résultat négatif, nous pensons qu'il ne peut s’agir ici que d’une néphrite œdémateuse d'ordre infectieux banal dont nous ignorons la cause. Peut-être faut-il

incriminer le pharynx et ses végétations adénoïdes.