LA JAMBE. — NOUVELLE AMPUTATION

L..., Armand, 44 ans, entre à la Pitié pour ulcérations et névralgies rebelles d’un moignon de jambe. Ancien militaire, il a eu le pied droit gelé en Crimée; il guérit sans perte d’orteils, mais avec insensibilité de tout le pied. Jamais de douleurs. [1 y a deux ans, en Afrique, après une marche forcée, il survint, sur, l'un des orteils, une petite tache violacée qui, grandissant peu à peu, finit par envahir tout le pied. Treize mois aprés il entra à Lariboisière, où M. Pozzi lui fit lamputation de la jambe.

Au bout de 31 jours, la plaie fut cicatrisée et cet homme sortit de l'hôpital 4 mois 1/2 après l’amputation. Mais, au bout de quelque temps le malade se plaint d’une ulcération produite par son appareil prothétique et de douleurs lancinantes ne remontant pas plus haut que la partie moyenne de la cuisse. La pression seule donnait lieu à une vive douleur, accompagnée de contraction du moignon, qui se fléchissait sur la cuisse. Cette secousse douloureuse, d’abord localisée

OI à l'extrémité des orteils absents, puis du moignon, s'étendait presque chaque fois au: membre sain. L’ulcération n'avait cédé à aucun traitément et, pour calmer ses atroces douleurs, le malade prenait jusqu'à six injections de morphine par jour.

On fit une deuxième amputation en juillet 1880. Malgré cela les douleurs revinrent avec de vagues contractions, surtout lorsque le malade était couché; assis, tout disparaïssait. De nouveaux ulcères apparurent à l'extrémité de ce deuxième moignon, et la cicatrisation ne se fit que trois-mois après, aidée par des applications de styrax. Actuellement la peau est marbrée et-très sensible au froid. La température locale est de 1 degré et quelques dixièmes, inférieure à celle du membre sain. Toutes les douleurs et crampes ont disparu des côtés sain et malade à la fois.

A la dissection du moignon, le nerf tibial postérieur est épaissi et adhérent à la cicatrice. Quant aux nerfs tibial antérieur et saphène interne, ils présentent à leurs extrémités l'aspect d’un corden fibreux. Partout il existe de la névrite interstitielle ; le tissu conjonctif est épaissi et en voie de prolifération. À la coupe, et avec l’acide osmique, on constate une diminution de volume de la fibre nerveuse, et surtout de la moelle nerveuse, à peine visible en certains points. La myéline était fragmentée et granuleuse et le cylindraxe avait disparu. En somme, on a affaire à une névrite chronique interstitielle et parenchymateuse.

Il existe enfin une dernière catécorie de causes locales prédisposantes qui jouent un rôle important dans l'étiologie de la névrite post-opératoire, nous voulons parler des causes locales infectieuses. Au contact de tous les foyers inflammatoires, les nerfs sont susceptibles d’être atteints, bien que la résistance du cordon nerveux le garde longtemps de l'infection secondaire. Le chirurgien devra donc redou-

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ter les :omplications névritiques, toutes les fois qu'il opère au voisinage d’une collection purulente et, spécialement, au voisinage d'un phlegmon, de ganglions suppurés, d'ostéite tuberculeuse ou de tumeur blanche. Cet accident est d'autant plus fréquent que les cordons nerveux sont intéressés davantage au cours de l'intervention, mais il peut survenir en l'absence même de toute lésion apparente des nerfs.

OBSERVATIOV VII (Résumée) (Thèse d’'ETrenNe. Paris 1858.)

AMPUTATION DE CUISSE POUR TUMEUR BLANCHE DU GENOU. — NÉVRITE DU MOIGNON, PROPAGÉE A LA MOELLE ET AU MEMBRE OPPOSÉ.

Un homme de 51 ans fut amputé de la cuisse droite pour tumeur blanche du genou, en juillet 1876.

La cicatrisation fut longue et difficile, et ne se fi completement qu’au bout de quatre mois. En avril 1877, de nouveaux abcès se formèrent dans le moignon. Le malade se remit cependant jusqu'au mois de novembre 1877. A cette époque, il commença à éprouver, dans le membre opéré, des sensations de cuisson, de brûlure, qui se propageaient vers la hanche. Deux mois après les douleurs étaient devenues intolérables et remontaient jusqu’à la région lombaire.

Depuis janvier 1878, elles ont gagné le memhre inférieur du côté gauche, et se produisent sous forme de crises, qui désutent ordinairement par le moignon. Le malade se plaint, en outre, d’une sensation de poids dans toute la longueur du membre gauche. La force musculaire est encore assez considérable. Quand on expose le membre au contact de l'air, on ne tarde pas à le voir se colorer légèrement et prendre une teinte rosée; dans la position verticale, citite coloration

s'accentue et passe au rouge violet. Sueurs abondantes, surtout au niveau du genou et au moment des paroxysmes aouloureux.

Il y a deux mois, un épanchement sanguin s'est formé, sans cause connue, au-dessous de l'ongle du gros orteil du pied gauche. Cet ongle est, en ce moment, sur le point de tomber pendant qu'un deuxième se forme au-dessous.

OBSERVATION VIII (Résumée) (CHarvor. Revue de l'Est, 1884)

AMPUTATION DE JAMBE POUR OSTÉITE TUBERCULEUSE DU CALCANÉUM. NÉVRITE ASCENDANTE POST-OPÉRATOIRE ET MYÉLITE TRANSVERSE.

B..., âgé de 25 ans, chasseur à cheval. Pas le moindre antécédent tuberculeux ou nerveux.

Dans les derniers jours de décembre 1882, le malade se fait une entorse du pied droit par adduction forcée. Quelque temps après, le 7 février 1883; cet homme entre au Valde-Grâce pour une ostéite tuberculeuse de la face externe du calcanéum, avec abcès saillant en ce point.

Le 18 avril 1883, on pratique le grattage de la caverne tuberculeuse, mais cette intervention n'ayant pas enrayéla marche des accidents locaux et généraux, l'amputation devient nécessaire, d'autant que l'état général se trouve alors profondément altéré et qu'on peut constater des signes d'induration pulmonaire.

Le,3 septembre 1883, anesthésie au chloroforme et amputation de la jambe au lieu d'élection, par le procédé cireulaire. Rien de particulier; les tils sont portés sur les vaisseaux dénudés avec soin. On n’excise pas les extrémités nerveuses, mais aucun nerf important ne se trouve compris dans les ligatures. Vers la fin, cependant, ôn étreint un petit lambeau de chair, qui laisse suinter assez abondamment du sang.

Dans les jours qui suivent l'opération, l'état général se

relève et la température redev'ent normale. La cicatrisation est complète au bout de trois semaines.

Mais, pendant ée temps, des troubles nerveux apparaissent dans le moignon et cela dès la première heure. Le jour de l'opération, le malade commence à se plaindre de douleurs et de soubresauts très marqués dans la jambe amputée. Ces phénomènes persistent en augmentant d'intensité les jours suivants. À chaque instant, sans cause provocatrice, la jambe amputée se fléchit convulsivement sur la cuisse à angle droit. Tout sommeil est impossible,

Le malade ressent des douleurs assez vagues qui vont du moignon à la racine de la cuisse, sans suivre de trajet nerveux bien facile à préciser.

En même temps, des phénomènes paralytiques du côté de la vessie et du rectum, indiquent que la névrite a gagné la moelle et les plexus pelviens. La constipation est opiniâtre; la vessie se laisse distendre par l'urine. On est obligé de sonder le malade pendant plusieurs jours.

Vers le 25 septembre, le malade accuse des secousses et des crampes dans le membre resté sain jusqu'alors. A la fin de septembre, il ne peut plus remuer.

Dès ce moment, 1°" octobre 1883, l'apéré est atteint d’une paraplégie, les mouvements volontaires étant également abolis dans le moignon. Les spasmes et les contractures n’ont fait que s’exaspérer au plus léger attouchement; lorsqu’on étend ou quon fléchit l’un des membres inférieurs, uné crampe le saisit brusquement et s'étend instantanément au membre opposé. Pas de douleurs en ceinture, ni de troubles trophiques.

L'administration de bromure amène une amélioration passagère, mais le membre inférieur gauche reste flasque et paralysé dans l'extension et la rotation en dehors. Le malade accuse dans ce membre une sensation de froid intense, bien que la température soit normale.

Le 22 octobre, on note pour la première fois de Ja trépidation épileptoide dans le memore non amputé. L'atrophie

APN es musculaire est considérable dans les membres inférieurs ; ils ne répondent presque plus-à l'électrisation.

À partir du mois de novembre, l'état général s'aggrave chaque our : amaigrissement, sueurs nocturnes, fièvre hectique, fonte tuber:uleuse du sommet pulmonaire droit, diarrhée, mictions involontaires, etc.

En janvier 1884, l'état prend une gravité inquiétante. Les douleurs et les contractures sont plus violentes que jarnais. Apparition d’eschares au sacrum. Tout fait craindre, à brève échéance, la vérification anatomique des lésions, quand on est forcé, sur ses instances, de laisser sortir ce malheureux.

On pourrait rapprocher de ces deux faits les observations personnelles que nous citons plus loin et dans lesquelles une intervention au voisinage de ganglions suppurés fut suivie presque aussitôt d'accidents névritiques. Il y a donc, là, un facteur important de l’étiologie des névrites post-opératoires, et le chirurgien ne saurait trop se mettre en garde contre une telle complication, toutes les fois qu’au cours d’une intervention il se trouve en présence d'un foyer inflammatoire, surtout si ce foyer est tuberculeux.

2 {{. — Causes Déterminantes.

Ces causes s’unissent,le plus souvent, entre elles ou avec les précédentes, pour provoquer la névrite. Elles sont très nombreuses et leur importance étiologique est indiscutable. On peut les diviser en :