Des Nouveau Procede Operatoires de la Cataracte

En combinant avec Textraction linéaire Texcision de riris, et en reculant la section autant que le permet l'insertion de cette ^ne^nbrane, M. de Graefe a évidemment élargi, jusqu'à sa dernière limite, la somme des cas que peut embrasser l'extraction linéaire. L'avenir seul déci-

(1) Nous proposons dorénavant d'appeler toutes les opérations de cataracte auxquelles on a ajouté la section de l'iris « opérations comôm^V*, » pour remplacer l'expression vague et insignifiante d'à opérations mo6?îfiees. » Notre maître et ami M. de Graefe, auquel nous avons fait connaître cette intention, nous écrit les lignes suivantes : (( Je serais, moi, personnellement tout à fait d'accord avec votre proposition de remplacer l'expression « modifiée » par le mot « combinée, » à la condition que cela soit bien accueilli. Je trouve surtout que, pour la langue française, l'expression est de beaucoup la meilleure. »

A ceux qui auraient l'intention d'appeler l'opération (( extraction linéaire scléroticale », nous opposerons les paroles suivantes de de Graefe, extraites du Compte-rendu du Congrès international de 1867, p. 101 : (( Si le nom d'extraction silérale prenait le dessus, il ne faudrait pas oublier, même pour ceux qui font la plaie aussi périphérique que possible, que ce nom renferme une inexactitude. Analysez anatomiquement la section .que vous faites, et vous trouverez que la plaie intérieure, dans une grande partie de son étendue, et avec elle une bonne partie du canal de la plaie, tombe dans le tissu de la cornée. Cette partie l'emportera même de beaucoup sur celle qui tombe dans la sclérotique, si vous suivez la pratique de M. Critchett et d'autres analogues. » L. W.

dera si cette méthode est appelée à devenir le p

pour toute opération de cataracte sénîle, ainsi que Je croit

son auteur.

Comme une section linéaire n'est pas exécutable sur l'œil, il ne s'agit, dans les incisions dites linéaires, que de sections à lambeau très peu élevé. Par conséquent, la seule chose vraiment originale que présente la section de M. de Graefe, c'est qu'en l'exécutant avec un instrument très étroit, on peut par diverses inclinaisons du tranchant du couteau, donner aux sections extérieure et intérieure des rapports différents, ce qui ne peut pas se faire avec im couteau lancéolaire ou avec un couteau ordinaire à cataracte.

Dans- le dessin (fig. 1), on voit que la section A (section de de Graefe) , dont la lèvre extèrietire se trouve toute entière dans la sclérotique, a un parcours direct à travers les enveloppes de l'œil et, à mesure que les sections B (Arlt) et C (Critclielt) se dirigent de plus ^' '■ en plus en avant, on arrive à

placer les ouvertures extérieure et intérieure dans un seul et même plan parallèle au méridien horizontal de l'œil. Les avantages et les désavantages ressortent pleinement del'examen de la figure 1 ; tout favorise l'issue facile du cristallin, lorsque la plaie ne forme pas, comme dans celles qui sont exécutées avec un couteau lancéolaire, un canal allongé, et que les sections extérieure et intérieure sont superposées; mais le corps vitré est aussi moins sûrement protégé, lorsqu'il n'existe plus de lèvre intérieure de la plaie et que la section traverse directement la sclérotique d'arrière en avant (1).

(1) L'école de Vicune exécute la section de façon que le BOmmet du pL-til kmbenu coiicoitle avuc celui de la coraée, que pai' conséquent les

C'est à répoque où le perfectionnement de l'extraction linéaire était poursuivi avec tant de zèle par nos confrères anglais, que M. Jacobson publia ses remarquables travaux sur l'extraction â lambeau combinée , en insistant sur les très grands avantages d'une section scléroticale, comparée aux sections pratiquées jusqu'alors dans la cornée. Le désir d'échapper aux inconvénients d'une large pupille pratiquée en bas, d'utiliser les avantages incontestables d'une section comme celle qu'avait indiquée Jacobson , et de profiter des perfectionnements apportés à l'extraction linéaire par MM. Critchett etBowman, a fait concevoir à M. de Graefe l'idée de son extraction linéaire combinée.

Nous n'entrerons pas ici dans les détails du procédé opératoire, que nous regardons comme parfaitement connu; nous nous occuperons seulement de quelques accidents assez fréquents que son application peut présenter et en particulier du prolapsus du corps vitré. M. de Graefe avoue lui-même avoir eu, dans la première série de ses opérations, une perte de corps vitré sur huit cas ; un semblable accident s'est présenté chez M. Arlt une fois sur sept cas, dans notre propre pratique (pendant les trente premières opérations) une fois sur six et chez M. Knapp une fois sur quatre. Actuellement, M. de Graefe aflSrme qu'il n'a plus de perte du corps vitré qu'une fois sur vingt-cinq. Il faut espérer que ceux qui font très-souvent cette opération seront assez heureux pour arriver au même chiffre.

La perte du corps vitré peut se présenter avant l'expulsion du cristallin, ce qui constitue un accident très-inquiétant. Ordinairement, il survient pendant une manœuvre mal dirigée

.du kystitôme ; nous conseillons alors, non d'avoir recours au

extrémités de la section extérieure courent seules dans la sclérotique. Au contraire, la section extérieure de de Graefe tombe complètement dans la sclérotique, vu qu'il donne au plan du couteau une direction vers le centre de la sphère idéale de la cornée. Une section tout à fait opposée est celle de Critchett, qui tourne le couteau directement en avant, de telle sorte que la plaie tombe entièrement dans la cornée. L. \\'.

crochet recourbé de M. de Graefe pour faire sortir le cristallin, vu que le maniement de cet instrument demande un exercice qu'on a trop rarement l'occasion de faire, mais d'introduire tout de suite, derrière le cristallin, une curette plate de Critchett , ou , à défaut de celle-ci , la curette de caoutchouc, et de faire aussitôt l'extraction de la cataracte. Le prolapsus du corps vitré, qui se produit immédiatement après la sortie du cristallin , est certainement moins important, mais il rend impossible l'évacuation complète des masses corticales , car le nombre des cas où , malgré un prolapsus du corps vitré, on pourrait, suivant le conseil de M. de Graefe, ramener par de douces pressions les masses corticales dans le champ pupillaire et les faire sortir en même temps qu'une petite quantité du corps vitré, sera certainement bien limité.

On s'explique la fréquence de l'accident dont nous parlons, si l'on jette un coup d'œil sur la figure 1 , qui représente l'emplacement des sections de de Graefe, Arlt, Critchett, et qu'on examine (fig. 2) la section qui donne l'emplacement du cristallin après la sortie de l'humeur aqueuse. En calculant les diamètres de la cornée et du cristallin, on voit que ce dernier, étant exactement appliqué contre la surface postérieure de la cornée, et n'aj^ant pas subi de déplacement, la section intérieure devient, dans le cas le plus favorable, tangentielle au bord supérieur du cristallin. Si y[^^ 2, la section a été exécutée péri-

phériquemont (de Graefe, Knapp), elle reste même à une

distance évidemment très-minime au-dessus du bord supérieur de la lentille. L'iris étant donc excisé, c'est la zonule qui, pendant l'ouverture de la cristalloïde , et jusqu'au moment où l'équateur du cristallin s'est engagé dans la section, supporte à elle seule la pression et retient le corps vitré. Ce n'est donc que grâce au peu de tendance de la plaie à s'entr'ouvrir spontanément, et à la coaptation exacte de ses bords aussitôt que cesse toute pression anomale, que l'issue du corps vitré ne survient pas plus souvent. D'un autre côté, ces réflexions engagent de nouveau à insister sur la nécessité qu'il y a à suivre à la lettre les divers temps de l'opération, et surtout celui de la sortie du cristallin, si l'on veut arriver à une statistique aussi heureuse que ceUe que nous offre M. de Graefe.

La figure 2 représente une coupe de l'œil après l'évacuation de l'humeur aqueuse Ce dessin avait été donné dans la première édition de mon traité , afin de démontrer les avantages , relativement à la sortie du cristallin , d'une section à lambeau périphérique. En même temps, j'avais insisté sur les dimensions de la plaie , eu égard à son emplacement et au diamètre de la cataracte , mensurations que. plus tard M. Steffan (1) a développées, mais sans faire mention de nôtres première tentative.

Le dessin qui donne assez exactement l'emplacement du cristallin , après la sortie de l'humeur aqueuse , lorsqu'il n'a exécuté aucun mouvement d^ déplacement , rend aisément compte de la facilité d'un prolapsus du corps vitré. Il est vrai qu'une partie des mauvaises chances se perd , vu qu'immédiatement après la section , l'équateur du cristallin se transporte vers l'ouverture pratiquée à l'œil.

Pour ce qui regarde les suites de l'opération , nous pouvons dire que ce qui a sans contredit le plus contribué à répandre le procédé, c'est lafacilité merveilleuse avec laquelle se guérissent les yeux sur lesquels le dégagement du cris- Ci) Erfahriinyen itnd Sttidicn iiher Staaroperalioncn, 1867, p. 18.

tâllin a été facile et où tous les temps de ropération se sont passés régulièrement. Mais, d'un autre côté, tandis que le procédé combiné de Jacobsjn avait fait disparaître presque' complètement de la statistique les cas d'irido-choroïdite purulente avec phthisie complète de l'œil , cet accident s'observe au contraire , dans des limites assez restreintes il est vrai, après l'opération de de Graefe (1).

Ainsi, de même que la guérison s'effectue habituellement dans cette opération avec une très grande facilité , de même les accidents s'y montrent très promptement. Il est rare que, le troisième jour de l'opération ét^nt écoulé, on ait encore des accidents à redouter. Parmi ces accidents tardifs et rares , il faut avant tout signaler des héraorrhagies dans la chambre antérieure , qui se répètent parfois à des intervalles plus ou moins rapprochés.

L'accident le plus fréquent, après l'extraction linéaire combinée, consiste dans le développement d'une iritis ou

(1) Nous avons, A trois ans, opéré, par le procédé combiné de Jacobson, soit avec, soit sans ouverture de la capsule, un nombre de cataractes un peu supérieur à deux cents (208). Nous n'avons eu que deux suppurations circonscrites du lambeau, dont l'une avec perte complète de la vue et l'autre avec une vue qui permettait à la malade dese conduire. Le chiifre de nos opérés par le procédé de de Graefe n'avait pas encore atteint cinquante, que nous avions déjà eu le désappointement d'observer deux irido-choroïdites purulentes avec phthisie complète de l'œil. Chez l'une des malades, il s'agissait, il est vrai, d'une cataracte adhérente, et l'opérée, vieille demoiselle de soixante-dix-sept ans, était d'une santé chétive. Mais l'opération s'était passée sans le moindre accident, la pupille était complètement noire et l'essai visuel excellent, ce qui n'empêcha pas que , déjà vingt quatre heures après, l'œil était le siège d'une irido-choroïdite purulente des plus intenses. L'autre malade, homme trèsrobuste de soixante-huit ans, fut opéré le même jour par le procédé de de Graefe sur les deux yeux. L'œil tboit, opéré en second lieu, n'avait pas permis une évacuation complète des masses corticales, vu que la sortie du noyau avait été, par suite de la pression exagérée du malade, suivie de l'expulsion d'une petite quantité de corps vitré. Ici également l'essai visuel était des plus satisfaisants, quand, tandis que la guérison de l'œil gauche s'effectuait avec rapidité, une irido-choroïdite des plus violentes éclata à droite et entraîna la perte de l'œil.

d'unirido-choroïdite, qui, au début, présente les caractères mixtes de la forme séreuse et plastique. Après que l'inflammation a persisté de six à huit jours, le caractère des inflammations plastiques se dessine de plus en plus nettement et r éclaircissement de l'humeur aqueuse , de même que la disparition des dépôts sur la membrane de Descemet , permettent bientôt déjuger si le résultat ordinaire de cette inflammation se développera ou non, c'est-à-dire s'il surviendra une occlusion pupillaire complète , ou si l'on aura simplement aff'aire à des dépôts plus ou moins considérables dans le champ pupillaire , avec des synéchies postérieures multiples.

Nous croyons devoir encore insister ici sur la nécessité de ne pas pronostiquer trop favorablement des cas qui , passant par les phases d'une irido-choroïdite, ont été suivis d'une occlusion complète delà pupille. Nous avons l'entière conviction que les opérations secondaires , consistant dans l'excision d'une nouvelle portion de l'iris, ne donnent que dans la moitié des cas (lorsqu'on prend soin de surveiller ses malades) , un résultat définitif, c'est-à-dire qui permette aux malades de se conduire. Si, en nous basant sur une pareille expérience, nous prenons, dans la statistique, la moitié des cas qui ont nécessité une opération secondaire , comme devant être rangés , après un certain laps de temps , parmi les insuccès complets, nous arrivons, en nous appuyant sur notre propre statistique (50 cas) et sur celle de M. Arlt, au résultat suivant :

Dya5à5 1|2 pour 100 de perte immédiate;

10 pour 100 de cas qui nécessitent une opération secondaire , dont 5 (suivant nous) se classent finalement parmi les pertes complètes.

On voit donc qu'on n'obtient que 85 pour 100 de résultats immédiats, et 90 pour 100 de résultats définitifs (1).

(1) Nous sommes heureux de voir concorder notre statistique avec celle de notre maître Arlt et de notre ami Critchett, et de nous trouver

Parmi les suites de Textraction linéaire combinée , nous devons ranger les petits prolapsus de Tiris qui se font vers les angles de la plaie; cet accident est , de l'aveu de M. de Graefe lui-même , parfois inévitable , car, comme il le dit , « malgré tous les soins qu'onpeut apporteràbien exciserTiris, il n'est pas possible d'éviter toujours, et surtout dans des yeux relativement durs, l'enclavement de cette membrane (1). »

Lorsque cette dernière se prend dans les angles de la plaie , il en résulte une dilatabilité incomplète de la pupille par l'atropine et la rétention, sous l'iris, des masses corticales, dans la partie opposée à la section , ce qui prédispose aux phénomènes irritatifs. Mais les conséquences fâcheuses du prolapsus de l'iris se montrent surtout pendant la période de cicatrisation, qui se prolonge et laisse l'œil plus longtemps sensible. En outre, la pupille change de forme, d'une façon très défavorable pour la vision , en ce qu'elle constitue un arc de moins en moins élevé, à mesure que la rétraction cicatricielle s'opère , ou même que de petits staphylômes se développent près des angles de la plaie. Nécessairement la pupille , en se déplaçant , quitte les parties centrales de la cornée les mieux disposées pour la vision , et se transporte vers des parties plus périphériques et d'autant moins aptes à une vision nette que leur courbure a subi un changement plus ou moins sensible. Un astigmatisme considérable en est la conséquence nécessaire.

Notons, en terminant, que les essais de réduction immé-

ainsi en bonne compagnie, relativeraont au contraste qui existe enti'c nos statistiques et celles de de Graefe, qui obtient des résultats immédiats dans 90,4 pour 100, des pertes complètes de 2,8 pour 100 et 6,8 pour 100 de résultats incomplets. (Voy. Klinische MonatsblUtter, t. VI, p. 17.) Il est vrai que nous sommes encore à nous demander comment, sur un chiffre rond de six cent cas, il a pu se présenter un nombre fractionnaire d'insuccès immédiats de 2,8; d'autant plus que la fraction des demi succès est, on le sait, d'une élasticité assez grande.

(1) Compte-rendu du Congrès inteimational d'ophthalmologie, 1867, p. 99,

diate deTiris, au moyen d'une sonde d'Anel, lorsque cette membrane fait hernie après Topération , sont inutiles et dangereux , et qu'en présence des inconvénients résultant de ces enclavements , il vaut mieux renoncer à l'avantage insignifiant d'un coloboma plus étroit , et exciser l'iris avec un soin tout particulier jusque dans les angles de la plaie, même après la sortie du cristallin, si cela est nécessaire.

B. Procédé de Jacobson.

Ceux auxquels incombera plus tard le soin dé faire l'histoire de l'extraction de la cataracte , seront certainement unanimes à reconnaître que celui qui , pendant la période de révolution qu'a eu à traverser l'ophthalmologie moderne, a le plus contribué au perfectionnement (1) de l'extraction, c'est M. Jacobson. C'est lui qui, par une étude aprofondie des phases de cicatrisation, a principalement insisté sur l'utilité de recourir, dans l'intérêt du malade, à l'extraction combinée et, nous l'avons déjà dit, c'est lui qui a inspiré les travaux de l'extraction linéaire combinée.

Après avoir exécuté pendant trois ans le procédé de Jacobson , nous nous croyons en droit de nous prononcer sur sa valeur. Les seules modifications que nous nous soyons permis d'y apporter, ont consisté à pratiquer l'iridectomie

(1) Nous sommes de l'avis de M. de Hasner {Die neuste Phase der Staaroperation. Prag. 1868), que le véritable progrès d'une opération de cataracte ne peut pas résider dans un procédé qui laisse une mutila, tion plus considérable que la simple opération classique de Daviel. Ce raisonnement est juste, lorsqu'on se place sur le terrain de la vraie chirurgie, c'est-à-dire de la chirurgie conservatrice. Mais si on consulte exclusivement l'intérêt du malade, qui doit seul décider en pareil cas, il va sans dire que les opérations combinées garderont un droit de cité incontestable, jusqu'au moment où apparaîtra un procédé simple, qui donnera les mêmes résultats que les extractions combint^es.

immédiatement après la section cornéenne, et à limiter l'excision de l'iris à une portion ne dépassant guère deux millimètres à deux millimètres et demi. La différence que nous avons mise dans les dimensions du lambeau iridien explique peut-être aussi celle qui existe entre notre statistique et celle de M. Jacobson. En outre, il nous est bien plus souvent arrivé de voir se produire un enclavement des angles de la pupiUe, que cela n'est arrivé au professeur de Kœnigsberg.

Notre statistique porte sur un chiffre de 208 cas , dont il faut déduire 66 , où l'extraction a été pratiquée sans ouverture préalable de la cristalloïde. Nous avons eu, pour ces opérations, 3 pour 100 de perte immédiate, 8 pour 100 ayant nécessité une opération secondaire , qui a rendu à 4 seulement une vue suffisante pour se conduire, ce qui donne 89 cas de succès immédiats sur 100.

Il y aurait donc, pour les résultats immédiats, d'après les statistiques les plus heureuses , entre l'extraction simple et l'extraction combinée, une différence dé 9 pour 100. Notre statistique diffère de ceUe de notre honorable confrère M. Jacobson , en ce que nous avons eu bien pliis souvent que lui à regretter des occlusions consécutives de la pupille , en dépit de l'iridectomie , accident dont il n'est guère fait mention dans le mémoire de M. Jacobson.

Si, nous appuyant sur les faits de notre pratique personnelle et de celle de nos confrères les plus dignes de foi , nous recherchons le chiffré exact des résultats de l'extraction à lambeau simple, nous constatons que, sur 100 sujets, 10 perdent immédiatement la vue, 5 restent définitivement dans un état voisin de la cécité , et 1 autres obtiennent d'une opération secondaire une vue qui leur permet de s'orienter. On a donc le droit de dire que , sur 4 personnes soumises à l'extraction à lambeau simple, 3 seulement recouvrent immédiatement la vue. On voit que la différence entre les deux procédés est ici plus sensible encore , car sur cent personnes , 89 recouvrent immédiatement la

vue .par le procédé de Jacobson, tandis qu'il n'y en a que 75 par le procédé ordinaire. Et, en admettant comme un fait pratique avéré , que la moitié seulement des opérations secondaires donne un résultat tel que les malades puissent se conduire , nous voyons que l'extraction combinée donne 93 rèsuUa.ts définitifs pour 100, au lieu que l'extraction simple n'en donne que 83,5.