HUITIEME LEÇON

so m: MAIRE

Des analgésiques oculaires profonds découverts par le hasard de l'expérimentation thérapeutique. — Les douleurs de Tiritis sont, dans la plupart des cas, calmées par quelques instillations de Dionine. — Dans le glaucome, laDionine a une action calmante des plus marquées. — Dans certaines épisclérites, certaines kératites et une foule d'autres affections douloureuses, la Dionine peut, très souvent, faire disparaître la douleur. — Autres analgésiques oculaires : morphine, codéine, péronine, héroïne. — Seule, la Dionine n'est pas toxique — c'est la meilleure des morphines (chlorhydrate d'éthylmorphine).

Certes, la thérapeutique générale est de la plus haute importance et doit primer toute autre intervention, quand il s'agit d'une affection dont Tétiologie est bien caractérisée ; mais l'élément douleur, absolument indépendant de la cause écologique du mal, est un des ennemis les plus pressés à abattre.

Le Salicylate de soude était, jusqu'à ces dernières années, le spécifique presque incontesté des affections oculaires rhumatismales ; mais il avait des inconvénients assez sérieux (troubles gastriques, bourdonnement d'oreilles, hallucinations) qui rendaient son emploi difficile chez certains malades; les injections intra-veineuses obvient cependant en grande partie à ces désagréments. Aujourd'hui, Y Aspirine qui aune action bien plus marquée et plus rapide sur l'élément douleur a remplacé dans la plupart des cas le salicylate de soude ; son efficacité est remarquable, toutes les fois qu'il s'agit bien d'une affection rhumatismale.

La Quinine a une indication plus délimitée et spéciale s'adressant plus particulièrement aux affections névralgiques ou paludéennes. Bien des kératites bénéficieront de son emploi.

L'Antipyrine a une action très prompte, mais malheureusement très fugace.

La pyr amidon aune action plus marquée et plus durable, de même que la phénacétine. C'est à ces trois derniers agents que nous avons recours toutes les fois qu'il s'agit de juguler une douleur oculaire violente de nature mal définie. Une formule qui me réussit toujours très bien est la suivante :

Phénacétine , o.3o

Antipyrine o.5o

Caféine 0.20

pour 1 cachet, en prendre de 1 à 3 par jour,

L'inconvénient de tous ces analgésiques généraux, c'est qu'ils fatiguent le canal digestif et ébranlent le système nerveux du malade, qui a besoin de toute sa vitalité pour soutenir une maladie, le plus souvent de longue durée. Les injections de morphine, si précieuses en maintes occasions, ont un autre inconvénient : lamorphinomanie ! (Des injections hypodermiques à la tempe de o.o3 à 0.04 de dionine remplaceront souvent très avantageusement les injections de morphine sans provoquer de dioninomanie). Il serait donc d'une très haute importance de trouver des analgésiques locaux à action profonde et durable.

Les applications locales, compresses chaudes, pansements à l'alcool apportent souvent un soulagement très marqué; ce sont des moyens qui doivent toujours être mis à contribution ; ils sont justement appréciés.

A l'inverse de ce qui m'était arrivé pour Yacoïne où, à rencontre de son inventeur, j'avais prédit l'action de cet alcaloïde, c'est le hasard qui m'a fait constater le pouvoir analgésique puissant de la Dionine .

Dans un travail publié en décembre 1899 (71) sur laDionine, je relatais les propriétés curieuses de cet alcaloïde, précieux succédané de la morphine, auquel Wolffberg trouva une action lymphagogue qu'il compare à celle produite par les injections sous-conjonctivales d'eau salée.

Les conclusions de mon premier travail étaient plutôt négatives à ce point de vue spécial ; mais voyant Wolffberg renouveler ses affirmations, je me fis ce raisonnement : ou je me

suis placé dans de mauvaises conditions, ou je n'ai pas expérimenté sur des cas favorables. Recommençons!

J'entrepris donc, avec l'assistance de M. le Dr Daulnoy, de Nancy, qui a bien voulu les recueillir sous ma direction, une nouvelle série d'observations cliniques sur le même sujet. Et c'est au cours de ces études que je fus frappé des effets analgésiques produits par la Dionine, propriétés sur lesquelles Wolffbebg n'avait, lui-même, pas insisté particulièrement, et qui constituent, à mes yeux, les qualités les plus importantes de la Dionine,

Voici comment les hasards de l'expérimentation me mirent sur la voie de la découverte des analgésiques oculaires profonds :

Un jour, me fut envoyée par son médecin une dame X.. atteinte à'iritis rhumatismale à forme suraiguë très douloureuse, ne lui laissant pas une nuit de repos. Malgré l'atropine instillée depuis plusieurs jours, la pupille ne se dilate pas,rceil est très hypérémié et photophobe. J'instille moi-même de l'atropine à plusieurs reprises pendant une heure sans résultat.

Pour favoriser l'action de l'atropine, j'ai l'idée d'appliquer dans le cul-de-sac conjonctival gros comme une forte tête d'épingle de poudre de Dionine. Une cuisson très violente effraye d'abord la malade ; puis survient une sorte d'engourdissement de l'œil, une gêne très marquée dans la motilité du globe, qui est tuméfié et très cedématié. Je fais alors appliquer deux sangsues à la tempe pour diminuer cette congestion.

Une heure plus tard, la pupille est dilatée au maximum et la malade se trouve très soulagée.

Deux jours après, M me X. revient, me disant qu'elle /z'tfi^zï pins senti la moindre douleur et avait passé deux excellentes nuits, sans avoir pris les paquets de salicylate de soude que je lui avais prescrits. La pupille est complètement et régulièrement dilatée et, sur la cristailoïde antérieure, on peut voir les traces pigmentées des anciennes synéchies ; à peine un peu d'hypérémie périkératique ; fond de l'œil encore très congestionné ; papilles très rouges, veines tortueuses. A partir de ce jour, la guérison se produisit en progression régulière et rapide.

Cette observation, prise isolément, ne présentait pas un bien grand intérêt ; car chacun de nous a vu des cas de ce

genre guérir brusquement sous l'influence, d'une thérapeutique quelconque, surtout quand les phénomènes douloureux ont déjà duré un certain nombre de jours.

Mais, en même temps que Mme X., s'étaient présentés à moi deux anciens clients qui me revenaient pour des rechutes d'iritis grave, m'ayant donné beaucoup de mal aux précédentes attaques.

Or, ces deux malades virent leurs douleurs disparaître et pour toujours, dès la première application de Dionine ! Ces deux observations ont été publiées par M. le Dr Daulnoy (72).

Je veux seulement dire deux mots de M. C... âgé de 5i ans, rhumatisant, qui aété déjà soigné par moi à plusieurs reprises; aussi, avant devenir, a-t-il fait usage de salicylate de soude et d'atropine, mais, ses douleurs empirant, il vient me voir au huitième jour. Il est bien plus malade que les précédentes fois, l'œil est très rouge, très larmoyant, très photophobe, la pupille est incomplètement dilatée, la cornée a un aspect flou et strié en grillage ; il existe un peu d'hypopion etdeDescémetite.

J'introduis gros comme un grain de mil de poudre de Dionine dans le cul-de-sac inférieur, le malade éprouve une violente cuisson, et bientôt se produit un chémosis lardacé, intense, avec tuméfaction des paupières, qui nécessite l'application d'un bandeau ; mais le malade ne souffre plus.

Deux jours après, M. C... revient disant avoir bien dormi et 11" avoir plus souffert ; la pupille est dilatée au maximum ; l'hypopion a disparu, les stries en grillage dans la cornée sont moins marquées, mais on aperçoit plusieurs points de Descémetite.

Nouvelle application de Dionine .

Bref, depuis la première application de Dionine, les dou- • leurs ont définitivement disparu et, en huit jours, la cornée est redevenue complètement claire, la pupille libre ; l'œil n'est plus rouge ni photophobe, mais la papille est encore très trouble et les vaisseaux très tortueux.

Ce malade, lors de sa précédente attaque, avait été six semaines en traitement et l'iritis n'avait pas à beaucoup près une intensité comparable à celle-ci.

Le troisième malade qui, lui aussi, revenait pour la troi-

sième ou quatrième fois, soulagé de ses souffrances, fut guéri en huit jours et ne vint me voir, en tout, que trois fois.

Devons-nous conclure de ces trois faits que la Dionine est un analgésique infaillible dans Tiritis ? Non, hélas, car dans un cas d1 irido-choroïdite double avec synéchie irienne complète des deux yeux, je n'ai presque rien pu obtenir de la Dionine ; il est vrai de dire que dans ce cas la Dionine n'avait pas produit de chémosis, le malade semblait réfractaire au médicament. L'iridectomie seule amena une amélioration.

D'un autre côté, il faut toujours se mettre en garde contre un trop prompt enthousiasme. Nous savons que, bien souvent, il suffit d'une intervention des plus anodines, au moment opportun, pour provoquer une sorte de crise et amener une guérison que l'on est tenté d'attribuer à l'intervention du dernier moment, alors que souvent c'est la nature ou la médication générale qui sont, au fond, la cause première de l'évolution favorable de la maladie.

Mais dans le cas suivant il est facile de faire la part de l'action de la Dionine, car aucune autre médication n'avait été appliquée si ce n'est l'atropine, restée sans effet :

Un instituteur se présente à moi le Ier mars, se plaignant de douleurs très violentes à l'œil droit, l'empêchant de dormir depuis quinze jours. Ayant été soigné, autrefois, pour une iritis rhumatismale, il se traita lui-même pendant quinze jours avec seulement des instillations d'atropine.

L'œil est très congestionné, un peu exophtalmié, très photophobe et larmoyant ; l'iris est infiltrée, tuméfiée, la pupille non dilatée, il y a du sang dans la chambre antérieure.

J'applique gros comme un grain de mil de poudre de Dionine : cuisson très vive, chémosis modéré. Au bout d'une demi-heure, le malade peut ouvrir spontanément son œil malgré la tuméfaction des paupières et le chémosis. Sous l'influence de l'atropine, la pupille commence à se dilater.

Le lendemain, sans autre traitement que des instillations d'atropine, la pupille est dilatée à 6 millimètres, l'œil est moins rouge, moins douloureux, l'hyphéma a disparu. Le malade a bien dormi pour la première fois depuis quinze jours. C'est seulement vers le matin que l'œil est redevenu un peu douloureux.

Nouvelle application de Dionine toujours sans aucun traitement général.

Le 3 mars, l'amélioration est considérable ; l'œil n'est plus exophtalmié et, seul, le cercle périkératique est hyperémié. La pupille est bien dilatée et la vision redevient appréciable.

Le 5 mars, n'ayant pas eu de Dionine depuis deux jours, le malade recommence à souffrir. Il est évident que la Dionine n'amènera pas à elle seule la guérison complète ; je prescris donc 3 h 6 des paquets d'aspirine de o,6o centigr. qui me donnent habituellement de meilleurs résultats que le salicylate de soude .

Je ne néglige pourtant pas d'appliquer à nouveau la Dionine qui produit encore assez rapidement son effet analgésique.

J'ai eu encore un autre cas d'iritis double, à grand fracas, très rapidement calmé, d'un côté, au 5e jour et de l'autre au 2e jour, par la Dionine ; l'observation a été publiée par M. Daulnoy (72).

Depuis la publication de mon premier mémoire sur l'action analgésiante profonde de la Dionine, bien des confrères, ayant eu leur attention attirée sur ce point intéressant de l'étude de la Dionine, ont confirmé pleinement mes premières assertions, les uns dans l'iritis, les autres dans le glaucome, d'autres enfin suivant le hasard des séries et des insuccès, dans tout autre maladie oculaire.

L'iritis n'est pas la seule affection douloureuse de l'œil. Les douleurs violentes du glaucome sont aussi, dans bien des cas, calmées rapidement par la Dionine, soit momentanément, soit pour toujours.

Dans le Bolletino cV oculistica de janvier 1901, le Dr Simi (74) publia 3 cas de glaucome avec violentes douleurs qui furent rapidement calmées par un collyre à la Dionine à 6 °/0. L'un des malades souffrait au point de vouloir attenter à ses jours.

J'ai tout dernièrement (74) publié en détail une observation fort intéressante d'un cas de glaucome aigu où les douleurs orbitaires et céphaliques se dissipèrent dès les premières applications de dionine.

J'ai observé depuis d'autres cas semblables et nous verrons

en parlant de la thérapeutique du glaucome, que, grâce à la Dionine bien appliquée, il nous est souvent facile de couper court à une attaque de glaucome aigu ou tout au moins de la faire passer à l'état subaigu, facilitant ainsi grandement l'intervention chirurgicale. Je vous ai déjà dit que, par une injection de o.o3 de Dionine à la tempe, un quart d'heure avant l'opération on peut pratiquer l'iridectomie presque sans douleur (l'œil étant cocaïnisé-, naturellement).

Le Dr A, Terson (75), dans un cas de glaucome hémorrhagique avec douleurs violentes, pour lesquelles l'énucléation avait été proposée, eut le bonheur de faire cesser complètement et pour toujours les douleurs, par quelques instillations de Dionine. J'ai, moi-même, eu 2 cas identiques : cessation complète et définitive des douleurs dans le glaucome absolu. Konigstein aussi (96).

Gaupillat (106) a eu un très bon résultat d'une injection sous-conjonctivale de dionine dans un cas de glaucome très douloureux.

Nous reviendrons sur ces faits à propos du traitement du glaucome, dans une prochaine leçon .

Dans un cas de panophtalmie^-àx ulcère infectieux de la cornée qui me vint à la dernière extrémité, je réussis à calmer dès la première application de Dionine les douleurs atroces qu'éprouvait le malade dans son œil et dans toute la tête.

Il passa une si bonne nuit que, le lendemain, il ne voulait plus se laisser énucléer son œil. J'en fis l'évidement à la curette et le malade fut promptement guéri avec un bon moignon.

Dans un cas de kératite vasculaire double avec violentes douleurs et photophobie intense, j'eus l'idée d'essayer la Dionine d'un côté, seulement. La douleur et la photophobie disparurent de ce côté après une vive cuisson et un chémosis marqué : le lendemain, la malade ne souffre plus de cet œil. On met delà Dionine dans l'autre œil et le troisième jour elle ne souffre plus du tout : bientôt, sous l'influence du Protargol et de la pommade jaune, la cornée et la conjonctive reprennent leur aspect normal.

Chez plusieurs enfants atteints de kératite pustuleuse avec photophobie, j'ai fait usage delà Dionine, mais je dois avouer que, chez les bébés, il est assez difficile d'étudier Tac-