SEPTIEME LEÇON

soa£i-x.A.i:R.:E

Des analgésiques oculaires. — L'anesthésie profonde peut entraîner l'analgésie. Mais la. réciproque n'est pas toujours vraie. — L'antipyrine, la phénacétine,les injections de morphine, etc., sont des analgésiques généraux. — Les premiers analgésiques oculaires sont l'Ortho/orme, VAcoïne et surtoutla-D/o?t;we. — L'acoïne, sans avoir sur l'œil humain une action anesthésique appréciable, rend presque complètement indolores les injections sous-conjonctivales ou souscutanées, de substances irritantes : Mercure, Iode, etc.. En injections intra-dermiques, ou sous-cutanées, l'acoïne donne une anesthésie plus prolongée que la cocaïne ; — elle a sur cette dernière l'avantage de n'être pas toxique. — Mode d'emploi de l'acoïne.

Lors de la découverte de la cocaïne, on avait espéré, tout d'abord, que rendant l'œil insensible, elle pourrait calmer ou supprimer les douleurs provoquées par un état pathologique quelconque de la surface oculaire, cornée et conjonctive.

Cette espérance ne s'est guère réalisée, l'action delà cocaïne étant trop superficielle et trop fugace. Il est néanmoins facile de calmer pour quelques minutes la douleur produite par la présence d'un corps étranger sur la cornée ou la conjonctive, ou par une érosion ou un ulcère cornéen superficiel ; le malade qui ne pouvait ouvrir l'œil, peut sans peine regarder autour de lui pendant un moment.

C'est surtout dans les affections cornéennes que la cocaïne peut rendre le plus de services.

Quand il s'agit de maladies de la conjonctive ou d'affections profondes de l'œil, les résultats sont pour ainsi dire nuls, surtout quand la conjonctive est très hypérémiée. Chacun sait, par expérience personnelle, qu'un œil fortement enflammé est difficilement influencé par la cocaïne.

Nous verrons bientôt que, grâce à Vextrait de capsules surrénales, qui provoque une anémie conjonctivale très

marquée, il est quelquefois possible d'obtenir quand même une anesthésie relative par la cocaïne; maiscette insensibilité est encore de bien plus courte durée qu'à l'état normal.

N'est-ce pas déjà un beau résultat que d'être arrivé à rendre indolores presque toutes les opérations qui se pratiquent sur le globe oculaire ?

Mais pourquoi n'arriverions-nous pas aussi à calmer, par de simples applications locales, les douleurs oculaires causées par les différents états pathologiques de l'œil, qu'ils soient superficiels ou profonds ?

Vers ce but ont déjà tendu d'innombrables efforts ; pour ma part, j'ai essayé un grand nombre de moyens, et il m'a été donné d'en trouver deux ou trois qui marquent les premiers pas dans la découverte des analgésiques oculaires.

Déjà, en avril 1899, j'ai publié un travail sur Y orthofor me. (66).

De nombreuses publications ont déjà été faites sur l'orthoforme dans le traitement des plaies, des ulcères douloureux, des brûlures, etc.

Dernièrement, nous avons eu l'occasion d'observer un cas où l'action analgésiante de l'orthoforme se montra d'une puissance si remarquable et si durable que nous avons eu l'idée de ressayer dans certaines affections oculaires. Dans le cas dont nous venons de parler et qui n'a pas trait à l'ophtalmologie, il s'agissait d'une vaste plaie artificielle de la paroi thoracique, suite de l'application d'un vésicatoire. Chacun sait combien sont cuisantes les douleurs que provoquent ces larges surfaces dépourvues d'épiderme et en contact continuel avec le pansement ou même souvent avec le linge de corps. La pommade à la cocaïne, dans ces cas, est de peu d'action, et si tant est qu'il y ait une analgésie plus ou moins marquée, elle est de très peu de durée. C'est pourquoi nous ayons eu l'idée de prescrire la pommade suivante :

Orthoforme 4 grammes.

Vaseline 3o grammes.

Cette pommade, étendue sur une feuille de taffetas ciré, fut appliquée directement sur la surface ulcérée. Immédiatement, le patient ressentit une sensation de chaleur, de cuisson très violente, mais au bout de deux ou trois minutes survint une

analgésie complète et durable. Le pansement repété matin et soir, le malade ne sentit plus aucune douleur.

Les maladies oculaires sur lesquelles nous avons essayé l'orthoforme sont les suivantes : ulcères récidivants de la cornée, épisclérites ^ brûlures de la conjonctive par des caustiques chimiques, brûlures des paupières, etc.

Le premier cas est celui d'une dame atteinte d'un ulcère récidivant de la cornée, d'une forme si douloureuse que la cocaïne n'amenait qu'une sédation des douleurs de très courte durée ; la malade passait presque toute sa journée dans son lit, incapable d'ouvrir son œil. Cocaïne, quinine, bromure, salicylate de soude, restèrent absolument sans effet, de même que les compresses chaudes et le bandeau compressif.

La pommade à l'orthoforme fut alors prescrite : gros comme un grain de blé entre les paupières, après instillation de plusieurs gouttes de cocaïne ; ensuite, application d'un pansement occlusif que la malade n'enlèverait que quand les douleurs redeviendraient intolérables. Malgré l'instillation préalable de plusieurs gouttes de cocaïne, la sensation de cuisson fut très vive, lors de l'application de la pommade, mais bientôt toute douleur disparut et le bandeau appliqué ne fut emlevé que le lendemain matin ; la malade passa une nuit beaucoup meilleure que les précédentes, et au bout de quelques jours de ce traitement, la guérison fut complète. Depuis quatre mois il n'y a pas eu de récidive.

Dans deux cas d'épisclérite rebelle, la même pommade fut appliquée de la même façon, non pas tant pour calmer la douleur que pour faire une révulsion. L'effet fut excellent dans le premier cas, qui guérit complètement en quelques jours. Le second fut très notablement amélioré. Chaque fois que la pommade est appliquée, on pratique à travers la paupière un massage assez prolongé au niveau du point malade. Après la cuisson du début le malade éprouve un sentiment debien-être relatif.

Dans un cas de brûlure de la conjonctive etdelacornée par de la potasse caustique liquide, avec douleurs assez violentes, les applications de pommade à l'orthoforme furent d'abord, malgré la cocaïne, suivies d'une cuisson très vive, si bien que le malade en redoutait l'application ; mais néanmoins il était incontestable que l'action analgésiante se produisait au bout de quelques instants et durait tant que le pansement était

maintenu sur l'œil. Dès que l'épithélium cornéen se fut reproduit, les douleurs furent beaucoup moins vives lors de l'application de la pommade sur cette membrane encore ulcérée.

Dans un cas de brûlure de la conjonctive et du bord palpébral par un éclat de fer rouge, l'effet de l'orthoforme appliqué en pansement fut très favorable, sans qu'il y ait rien de particulier à noter dans cette observation. Plusieurs brûlures des paupières furent également traitées par l'orthoforme avec succès. Userait intéressant de multiplier ces expériences car, si la cocaïne a un pouvoir anesthésique puissant, il est trop fugace dans bien des cas, et si nous trouvions un analgésiant d'action prolongée, ce serait une riche conquête pour l'ophtalmologie.

Dernièrement, un nouvel analgésique à longue portée a été Vanté par E. Ritsert, qui lui a donné le nom d' anesthésine (67) éther de l'acide p. amido-benzoïque. C'est une poudre impalpable, malheureusement insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool, l'éther, etc. L'huile en dissout 2 à 3 °/0. I/anesthésine devra donc être surtout utilisée en pommade pour ses applications à l'ophtalmologie. Pour ma part, j'ai fait encore trop peu d'essais avec ce nouveau produit pour pouvoir me prononcer ; mais il m'a paru que son action était plus marquée et plus fidèle que celle de l'orthoforme.

Le Dr Chevalier, du Mans (68), a employé l'anesthésine en solutions huileuses 1 : i5. U observa son action au bout de 10 minutes et la vit durer environ une demi-heure. Il s'en est bien trouvé dans le traitement des kératites, des iritis, des sclérites douloureuses.

Mais tout nous fait espérer que nous trouverons mieux encore. L'acoïne et la dionine nous mettront sans doute sur la voie de nouveaux analgésiques profonds.

Ce mot « analgésique » peut paraître un néoplasme, puisque le plus souvent l'anesthésie implique l'analgésie : mais il faut pour cela que l'anesthésie soit profonde et même générale, comme nous la fournissent l'éther, le chloroforme et tous les anesthésiques généraux.

Nous savons tous qu'une partie de notre surface cutanée peut être anesthésique, alors que peuvent être ressenties, au même lieu, des douleurs violentes, profondes.

La cocaïne et les autres anesthésiques locaux, eucaïne, ho-

— gô —

locaïne, stovaïne, etc., ne portent leur action que sur les éléments nerveux, au contact desquels ils parviennent. Ils peuvent très bien provoquer une anesthésie comprenant l'analgésie : telles les injections de cocaïne le long du nerf sciatique, telles les injections intra-rachidiennes pendant l'accouchement ou les opérations portant sur les 2/3 inférieurs du corps.

Mais vous n'arriverez pas; par des instillations de cocaïne, à calmer les douleurs violentes et profondes de l'irido-cyclite, du glaucome, de l'épisclérite,etc.

Vous augmenterez plutôt les douleurs en les compliquant d'insomnie, tandis que vous arriverez à les calmer très souvent par des applications de dionine.

En revanche, la dionine ne produit que peu ou point d'anesthésie; un œil, calmé de ses douleurs profondes parla dionine, sentira très bien le contact, la piqûre, ouïe pincement, ou des cautérisations au nitrate d'argent, etc.; pour la cocaïne, c'est exactement le contraire. Au reste, la cocaïne est un stimulant des centres psychomoteurs en même temps qu'elle éteintla sensibilité périphérique ; tandis que la dionine, comme presque tous les dérivés de la morphine, a au contraire une action sédative, narcotique, très marquée. La morphine elle-même est un analgésique bien connu, sans avoir la moindre propriété anesthésique ; à moins pourtant que les doses ne soient assez fortes pour provoquer un sommeil léthargique ; on observe souvent même, chez le morphine, un certain degré d'hyperesthésie cutanée et d'excitation cérébrale, avec insensibilité à la douleur ou analgésie.

Donc, les analgésiques ne sont pas toujours des anesthésiques et vice versa.

Mais, si nous revenons à l'anesthésie locale oculaire, sa distinction d'avec l'analgésie est bien facile à déterminer ; un œil qui vient d'être analgésie ne souffre plus, mais il ressentira très bien le contact et la douleur, si vous le touchez ou le pincez ; tandis qu'un œil anesthésie est privé de toute sensation périphérique, mais peut continuer à souffrir d'une douleur profonde (iritis, épisclérite, etc.)

En deux mots : un anesthésique permet d'opérer sans douleur ; un analgésique supprime une douleur préexistante, sans anéantir la sensibilité.

Donc, dans les affections douloureuses de l'œil, toute une

classe nouvelle d'analgésiq u es loc aux est aujourd'hui àl'ordre du jour, et nous devons être encouragés, dans nos recherches vers ce but, par la série déjà nombreuse et brillante des ancsthêsiques oculaires. En somme, que faudrait-il ? Tout simplement une cocaïne ayant une action plus durable et plus profonde.

Des essais nombreux ont déjà été faits, mais les plus intéressants sont bien ceux de TROLLDENiERde l'Institut vétérinaire de Dresde (70).

L'auteur, en collaboration avec le Dr Hesse, a publié une série d'expériences sur les propriétés anesthésiques et sur l'emploi thérapeutique de Vacoïne.

On appelle acoïne un alkyloxyphénylguanidine.

On démontra d'abord, par des expériences sur des chiens, la moindre toxicité de l'acoïne, par rapport à la cocaïne.

La cocaïne introduite en capsules dans l'estomacvide produit déjà, à la dose de 18 centigrammes, de violents troubles nerveux qui se traduisent par des mouvements anormaux, de l'obnubilation des sens et de la volonté, l'élévation notable de la pulsation. La dose de 25 centigrammes de cocaïne tua un chien du poids de 4 kilogs 1/2, avec crampes tétaniques violentes.

L'acoïne ne provoquerait pas ces symptômes toxiques ; à la dose de 5o centigrammes, on n'observe encore aucun trouble; à plus forte dose, elle n'agit que comme caustique sur l'estomac et l'intestin, et peut ainsi amener la mort.

Les solutions concentrées d' aco ïne, instillées sur le globe oculairedu lapin, ont produit une anesthésie de plusieurs jours, mais en même temps une irritation vive de la cornée et de la conjonctive. De très intéressants résultats ont été obtenus avec des solutions diluées.

La paupière inférieure d'un lapin était tenue séparée du globe oculaire, et dans le sac conjonctival ainsi agrandi, on instillait quelques gouttes de la solution d'acoïne que Ton maintenait en contact avec l'œil pendant encore quelques minutes.

Suivant la concentration de la solution, l'anesthésie se produisait de suite ou au bout de peu d'instants, et durait un temps plus ou moins long. On peut ainsi, suivant le besoin, produire

.une anesthésie plus ou moins longue dépendant de la force de la solution,

1 p. iooo = Anesthésie de i5 minutes

1 p. 100 = — 70 à 80 minutes.

1 p. 40= — plus d'un jour.

Cette dernière concentration irrite l'œil assez vivement, sans cependant provoquer un trouble durable; les solutions plus diluées sont absolument exemptes de tout inconvénient et provoquent une anesthésie aussi complète que peut la désirer un opérateur.

Il est important de noter, en outre, que, par un simple tour demain, on peut augmenter notablement l'effet d'une solution faible, soit qu'on la maintienne pendant plus d'une minute en contact avec l'œil, soit que Ton fasse une nouvelle instillation. De cette façon, on obtient très simplement une anesthésie de même durée que celle que l'on aurait pu obtenir par une solution plus forte. On peut, du reste, d'emblée et sans hésitation user d'une solution à 1 p. 100 quand on veut obtenir une anesthésie prolongée.

A l'Institut anatomo-pathologique vétérinaire de Dresde, on a déjà, depuis longtemps, remplacé la cocaïne par l'acoïne, cette dernière est employée surtout pour l'anesthésie de l'œil du lapin, dans les cas où l'on doit faire des inoculations intraoculaires, et l'on n'a qu'à se louer de son action prompte et durable.

Les injections sous-cutanées d'une solution 6p. 100 d'acoïne ont, chez le chien, une action purement locale ; malgré cette forte dose, on n'observe jamais le moindre trouble cérébral ; en revanche, autour du lieu de l'injection, la peau se nécrose > et une escharre se détache en peu de jours quand on a injecté plus de 3 centimètres cubes de cette solution concentrée. Avec de plus faibles doses, on n'observe pas de nécroses. Après l'injection, il se produit tout autour une zone insensible.

Quand on eut bien, par ces moyens, démontré le peu de toxicité de ce médicament, on procéda sur l'homme à des

injections interstitielles d'après la méthode de Schlkich, pour obtenir l'anesthésie locale par infiltration.

On commença, après insensibilisation delà peau au moyen de vaporisations de chlorure d'éthyle, par injecter la solution originelle de Schlkich ; la première piqûre avec l'aiguille ne provoquait aucune douleur, mais l'injection, dans le tissu refroidi, était beaucoup plus douloureuse que sans l'emploi du spray ; c'est pourquoi on abandonna ce dernier ; ladouleurde la piqûre n'est rien, en comparaison de la douleur provoquée par l'injection. A la place de la cocaïne, on employa l'acoïne d'après la formule suivante :

Acoïne o gr. 10

Chlorhydrate de morphine o » 02

Chlorure de sodium ^. o » 10

Eau distillée 100 »

Cette solution était injectée dans le derme suivant les préceptes de Schleich ; la piqûre et la formation de la première cloque sont seules douloureuses, ensuite, si l'on a soin d'injecter très doucement, la douleur n'est que minime.

La vésicule ainsi formée est insensible dans toute son étendue ; on peut alors agrandir, autant que l'on veut, la surface d'infiltration, par de nouvelles injections, sans provoquer aucune plainte ; de douleurs consécutives, il n'y en a pas ; seulement, tout autour de la zone infiltrée se produit une auréole rouge, avec légère tuméfaction.

Ces inconvénients disparurent dès que l'on remplaça le chlorure de sodium à 10 centigrammes, par une plus forte dose de 80 centigrammes. Avec cette formule, les injections étaient complètement indolores.

Pour se rendre compte du rôle de la morphine dans cette solution, on injecta de la solution de morphine à 2 centigrammes p. 100 dans le derme ; il s'ensuivit une douleur vive et de longue durée sans aucune anesthésie, la morphine fut donc mise de côté et on ne se servit que de la formule suivante :

Acoïne o gr . 10

NaCl o » 80

Eau distillée 100 »

Avec cette solution, on pratiqua de nombreuses injections sous-cutanées, sans aucun inconvénient. La réaction consécutive à l'injection était, sans contredit, plus faible et plus courte qu'auparavant. La durée de l'anesthésie était, avant tout, considérablement plus longue qu'avec la solution recommandée par Schleich. Elle se maintient dans la même étendue quarante à cinquante minutes après l'injection ; puis la zone de sensibilité se rapproche lentement du territoire injecté.

De sorte que, par exemple, si on a insensibilisé une surface de i centimètre de large, après une heure et demie ou deux heures, on trouve encore une bande insensible d'une largeur de i à 3 millimètres. Même des solutions plus diluées (5 centigrammes d'acoïne p. ioo), procurent encore uneanesthésie d'environ trente minutes.

Les solutions sont très antiseptiques et doivent être conservées dans l'obscurité. Il est cependant recommandable de préparer les solutions immédiatement avant de s'en servir.

Cette manière de procéder a été rendue très pratique par l'idée qu'ont eue les fabricants de mettre en vente de petits comprimés d'acoïne prêts à être dissous séance tenante dans la quantité voulue d'eau salée.

Les expériences faites ont montré que l'acoïne est beaucoup moins toxique que la cocaïne, et qu'elle peut être employée en solution beaucoup moins concentrée. Son action est de longue durée. L'action caustique des solutions concentrées d'acoïne contre-indique son emploi sous cette forme.

Dans quelle mesure, les essais pratiqués sur l'œil des animaux, peuvent être appliqués à l'homme, et dans quelles conditions l'acoïne, employée en injections sous-cutanées, peut rendre des services à l'oculiste et au chirurgien, c'est ce que l'expérience nous apprendra ; encore une fois, il faudra bien se garder, à cause de son action caustique, d'employer l'acoïne en solutions concentrées, par les injections souscutanées et endermiques.

En tous cas, on peut dire avec certitude que la solution suivante :

Acoïne o gr. i o

NaCl . .. o » 80

Eau distillée 100 »

est supérieure, en tous points, à la solution de cocaïne et de morphine recommandée par Schleich.

Dans ma pratique personnelle, pour Tanesthésie par infiltration, je me sers avec beaucoup de profit, d'une solution à parties égales de cocaïne, à' acoïne et de stovaïne . L'action anesthésique est rapide, profonde et d'assez longue durée pour permettre des avancements musculaires avec résections tendineuses les plus laborieuses.

Prescriptions pour la préparation des solutions d'acoïne. — L'eau froide dissout 6 p. 100 d'acoïne. Mais, seules, les solutions diluées, surtout celles à 1 p. 100 sont d'un emploi commode.

On prépare ces solutions en agitant la quantité voulue d'acoïne, dans une quantité proportionnée d'eau fraîchement distillée ; au bout d'un moment, la solution est complète.

Si l'on n'a pas employé de l'eau fraîchement distillée et absolument pure, ou qu'on ait mis le liquide dans un flacon de verre de mauvaise nature, avec réaction alcaline, on obtient une solution opalescente, car la base acoïne est précipitée par la moindre trace de substance alcaline (savon, etc.). Il est donc nécessaire de laver le flacon qui doit contenir la solution avec de l'acide nitrique, puis avec de l'eau distillée avant de s'en servir. La solution opalescente, filtrée au bout de quelques heures de repos, peut être aussi rendue transparente.

La solution claire, pas trop concentrée, peut se conserver plusieurs jours et même plusieurs semaines dans l'obscurité et dans un flacon bleu.

Il faut éviter d'employer de l'eau chaude pour les solutions ; il ne faut pas diluer une solution chaude avec de l'eau froide.

J'ai tenu à vous exposer aussi clairement que j'ai pu toutes les expériences de Trolldenier, parce qu'elles sont infiniment intéressantes à plusieurs points de vue.

D'abord vous voyez que Ton a pu trouver un anesthésique qui a, sur l'œil du chien et du lapin, une action pouvant se prolonger un jour entier.

Quelle joie a dû éprouver Trolldenier, quand il a obtenu ce premier résultat, mais quelle amère déception, quand il a dû constater que, en instillations sur l'œil humain, l'acoïne n'avait aucune action anesthésique. Vous verrez bientôt que l'acoïne est un agent thérapeutique très précieux, s'il est employé dans certaines conditions bien déterminées.

Vous voyez aussi, ce que l'on ne saurait jamais trop répéter, qu'en ophtalmologie tout au moins, les expériences sur le chien et le lapin ne doivent pas servir de critérium absolu pour l'expérimentation thérapeutique sur l'homme. Je n'ai cessé de le répéter à mes contradicteurs, à propos des injections sous-conjonctivales.

Quand j'écrivis à la maison von Heyden, pour avoir un peu d'acoïne que je désirais mettre à l'épreuve de la pratique, il me fut répondu que V acoïne n" avait aucune action sur V œil humain. Mais j'étais convaincu personnellement, par intuition, que j'atteindrais, même chez l'homme, le but thérapeutique que je cherchais.

A force d'insister, je finis par recevoir un gramme d'acoïne et j'eus la satisfaction très grande, dès ma première tentative, d'obtenir un résultat dépassant même mes espérances.

J'obtins en effet ce que je cherchais depuis si longtemps, c' est-à-dire la possibilité de rendre à peu près complètement indolore s les injections sousconjonctivales, dont vous connaissez déjà l'importance thérapeutique.

Il suffit en effet pour obtenir ce résultat d'ajouter à la solution à injecter quelques gouttes de la solution d'acoïne à i °/0, préparée avec les précautions indiquées ci-dessus.

Pour me rendre un compte exact de l'effet de l'acoïne sur l'œil humain, je commençai par instiller une goutte de solution a i % dans mon œil droit, tandis que j'instillais une goutte de cocaïne à 3 °/0 dans mon œil gauche, voici ce que j'observai :

— io3 —

8 h. ç. Acoïnc i % t goutte. Cuisson Cocaïne 3%, une goutte, vive cuis

assez vive, larmoiement. son, larmoiement.

8 h. 10. Sensation dcchalcur et de cons- Sensation de tension intra-oculaire et

triction, légère hypérémie. d'agrandissement de l'œil. Insensibilité.

8 h. iç. Pas d'insensibilité. Insensibilité cornéenne complète.

8 h. 20. Insensibilité relative ; je sens Insensibilité complète de la cornée,

le contact qui, sans être douloureux, pupille un peu dilatée, est désagréable.

8 h. 27. Sensation d'engourdissement Pupille dilatée plus dans le sens où la

de l'œil avec légère douleur tempo* goutte de cocaïne a été instillée,

raie. vue un peu trouble, insensibilité.

8 h. 35. 2 gouttes d'acoïne, très forte 2 gouttes d'acoïne, forte cuisson, sertcuisson. " sibilité.

S h. 45. Insensibilité relative, vision Pupille toujours dilatée, vision trouble,

claire. sensibilité. .

9 h. 5. La sensibilité est revenue, ins- Pupille dilatée, sensibilité, vision un filiation de 2 gouttes d'acoïne, très peu troublée.

vive cuisson.

9 h. i5. O. D. La conjonctive est presque insensible, tandis que la sensibilité cornéenne est presque normale. Rougeur conjonctivale et palpébrale, pupille non dilatée, vision absolument normale.

Après cette expérience sur moi-même, je me crus autorisé à essayer l'effet de Tacoïne sur des malades, pour des corps étrangers, des ulcères cornéens, etc., mais je n'obtins pas, plus qu'à Tétat physiologique, de résultats encourageants. Seule ou combinée à la cocaïne, l'acoïne ne présente aucun avantage sur la cocaïne en instillations conjonctivales.

Je désespérais déjà d'obtenir un résultat par les injections sous-conjonctivales ; d'autant plus que le chimiste, qui m'avait fourni le produit, m'avait tout d'abord répondu que l'acoïne, très active sur l'œil du chien ou du lapin, était sans action sur l'œil de l'homme.

Enfin, chez une malade qui, depuis six semaines, pour une choroïdite disséminée, recevait fréquemment des injections sous-conjonctivales, j'injectai un quart de seringue de la solution suivante :

CnHg. 0,01

NaCl , . 1,00

Aq J5o,oo

à laquelle j'ajoutai, en plus, quelques gouttes de solution d'acoïne 1 p. 100 et je gardai pendant quatre heures la malade en observation.

Cette cliente, qui souffrait très violemment après chaque injection, dit n'avoir pas eu la moindre douleur pendant tout le temps qu'elle resta à ma clinique ; mais la conjonctive fut très tuméfiée, plus que de coutume. Je pratiquai à quelques jours d'intervalle cinq autres injections de plus en plus fortes, chez la même personne, qui affirme que les injections ne sont pas du tout comparables à celles qu'elle avait eues autrefois. Elle ne sent que la piqûre de l'aiguille et la gêne produite par le chemosis, qui paraît être plus fort que sans acoïne.

J'ai renouvelé cette expérience un grand nombre de fois, et dans les affections les plus diverses, et chez les individus les plus sensibles, ce fut toujours avec le même succès. Il ne faut pourtant pas s'attendre à une insensibilité absolue et infaillible, car la nature humaine est si diverse, dans ses réactions individuelles, qu'en pathologie comme en thérapeutique, nous ne devons jamais être trop absolus dans nos affirmations.

La dose d'acoïne variera avec la force de la solution à injecter. Ainsi, pour faire une injection sous-conjonctivale d'une pleine seringue de NaCl à 2 0/0, il faudra y ajouter 2 divisions de la seringue ; pour une injection à 4 0/0, 3 ou 4 divisions. La douleur est alors, dans la plupart des cas, presque absolument nulle, si la conjonctive a été bien cocaïnisée préalablement, et si la piqûre est faite avec délicatesse et légèreté.

Même les injections, si atrocement douloureuses, de chlorure de sodium à 10 et 20 °/<n qui sont indiquées dans le traitement du décollement rétinien, sont rendues tout à fait indolores, si on y ajoute assez de solution d'acoïne ; il faut alors en mettre presque autant que de solution salée. La solution devient laiteuse, par précipitation de l'acoïne ; il faut se hâter de pratiquer f injection, avant qu'il ne se forme des grumeaux qui pourraient obstruer l'aiguille de la seringue. L'alcool ajouté à cette solution en fait disparaître le trouble en même temps qu'il ajoute aux propriétés lymphagogues du chlorure de sodium ; mais il provoque unecuisson initiale, de courte durée, il est vrai.

Les injections de cyanure d'hydrargyre sont également rendues indolores par l'acoïne ; pour injecter sans douleur une demi-seringue de solution à i:5oo, il faut y ajouter 3 ou 4 divisions d'acoïne ; pour une solution à 1: 1000 ; il faudra natu-

— io5 —

Tellement en mettre davantage, soit un tiers environ de ia solution à injecter.

Pendant une demi-minute, le patient se plaint d'une douleur modérée, puis vient la période d'analgésie, plus ou moins longue, suivant la dose d'acoïne injectée et aussi suivant les sujets. Il arrive parfois que la douleur finit par se faire sentir dans la nuit ou seulement le lendemain. Il est bon de prévenir le malade de cette possibilité, car il s'en inquiétera ainsi beaucoup moins. N'oubliez pas que le pouvoir du médecin par son pronostic exact est accru par la confiance et la suggestion qu'il inspire ainsi.

Il est curieux de voir que, même précipitée de ses solutions l'acoïne conserve ses qualités anesthésiantes.

Aussi, est-il possible, grâce à l'acoïne,de faire des injections, sous-conjonctivales ou sous-cutanées avec tous les liquides même les plus irritants, y compris les solutions d'alcool guaïacolé ou iodé.

Uacoïne aurait donc, chez l'homme, une action anesthésiante très marquée et d'une durée beaucoup plus longue, 3 et 4 heures et plus, que celle produite par la cocaïne. En effet, la cocaïne incorporée aux liquides injectés sous la peau ou sous la conjonctive ne les rend indolores que pendant une demiheure tout au plus.

Mais pourquoi Vacoïne n'a-t-elle pas d'action sur la cornée de l'homme, alors qu'elle a une action si profonde et si durable sur celle du lapin ? C'est là une chose qu'il est encore impossible d'expliquer. Sans doute, le revêtement épithélial de l'œil humain ne se laisse pas pénétrer par les mêmes solutions d'acoïne ; mais s'il y a desquamation épithéliaîe, ily aura peutêtre pénétration de l'acoïne et l'analgésie pourra être produite.

Parti de cette idée, j'essayai de me servir de pommade à l'acoïne o,5o/io dans les cas extrêmement douloureux de brûlures superficielles de la conjonctive et de la cornée, par des agents chimiques

Vous savez combien éminemment douloureuses sont ces blessures, surtout quand la conjonctive brûlée vient frotter sur une cornée dépouillée elle-même de son épithélium protecteur. L'expérience donna raison à cette vue de l'esprit; mais j'avoue que mes essais sont trop récents encore pour permettre des

— ioô —

conclusions fermes et absolues ; tout ce que je puis affirmer pour le moment, c'est que j'ai réussi à procurer, âmes malades, une cessation presque complète des douleurs, pendant plusieurs heures ; et la preuve que c'était bien l'acoïne qui avait provoqué cette analgésie, c'est que, au bout ce ce temps, la douleur revint avec violence, et persista jusqu'à une nouvelle application de pommade,

Vous voyez, Trolldenier avait tort de dire que Tacoïne était sans action sur l'œil humain, et je suis certain que bientôt, si nous cherchons bien, nous trouverons le moyen par une combinaison nouvelle, de rendre l'acoïne active sur l'œil normal et pathologique, par de simples instillations. Il serait intéressant d'essayer si une cornée préalablement soumise à l'action de l'adrénaline ne serait pas ensuite anesthésiée par l'acoïne comme celle du lapin. Cherchons et nous trouverons.

Spindler (80) puis Krantz (8 i) ont confirmé pleinement nos observations personnelles et montrent que, en combinant l'acoïne à la cocaïne on obtient une anesthésie de bien plus longue durée dans l'énucléation, dans l'opération du strabisme, dans l'extraction du sac lacrymal, Krantz recommande aussi l'adjonction d'un peu d'adrénaline qui augmente encore l'anesthésie en diminuant l'hémorrhagie.

L'acoïne, combinée à la cocaïne, constitue un mélange peu toxique, mais néanmoins on observe parfois des nausées et de l'agitation nocturne.

Nous avons vu que l'orthoforme avait déjà une action analgésiante très durable sur les brûlures oculaires, mais nous avons dû reconnaître que son application était très douloureuse.

L'acoïne l'est aussi, mais moins, et quelques instillations préalables de cocaïne, en rendent l'emploi plus facile. Et puis, ne désespérons pas, les chimistes sauront bien nous trouver de nouveaux produits, moins douloureux et plus actifs, qui nous permettront de supprimer les douleurs oculaires superficielles des kératites et des conjonctivites de toutes sortes.

Quant aux douleurs oculaires profondes relevant de l'iritis, de l'iridochoroïdite, du glaucome, etc., nous sommes aujourd'hui à même de les calmer, souvent d'une façon complète,

grâce à la découverte toute récente des propriétés analgésiantes puissantes de la Dionine.

Il est des affections oculaires profondes et très douloureuses sur lesquelles, jusqu'à ce jour, tous les anesthésiques locaux sont restés sans effet, et la thérapeutique ne relève plus alors que de la médecine générale qui met à notre disposition son grand arsenal de narcotiques , d'analgésiques et autres médicaments agissant sur le système nerveux central. \Jantipyrine, la phénacétine et leurs dérivés, la quinine, le salicylate de soude, V aspirine, et, pardessus tous, la morphine en injections hypodermiques, sont nos armes les plus sûres et les plus rapides quand ^1 s'agit de calmer les violentes douleurs que provoque Yiritis aiguë et Yiridocyclite, les poussées glaucomateuses, etc.

Localement, il nous est possible, dans les cas les plus légers, d'atténuer la douleur par les instillations d'atropine respectivement d'ésérine, mais quand ces agents, même combinés à la cocaïne, restent sans effet, nous sommes localement désarmés, et c'est aux anesthésiques généraux qu'il nous faut avoir recours,

Qu'il me soit permis de laisser aujourd'hui luire à vos yeux cette douce espérance que peut-être nous allons être enfin en possession d'une catégorie spéciale d'analgésiques oculaires, doués d'un pouvoir insensibilisateur profond, puissant et de longue durée.

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