II

Je reviens deux jours après ; la malade me demande avec instance de ma « poudre de feu » qui lui a tant brûlé l'œil, qu'elle n'en a plus du tout souffert. J'ai fait deux autres applications et non seulement les douleurs ont disparu, mais r épisclérite s'en est allée aussi . Un an plus tard, Mme R... eut une nouvelle atteinte d'épisclérite qui fut guérie de la même façon. Je dois ajouter que, dans un autre cas d'épisclérite, l'action de la dionine fut douteuse.

Je pourrais dire que dans tous les cas où Tépisclérite est ancienne et où l'infiltration est déjà scléreuse, le résultat obtenu par la Dionine est passager seulement. La douleur est calmée pour quelques heures ou quelques jours ; mais l'infiltration sclérale est très peu modifiée.

En revanche s'il nous est donné d'assister à la naissance d'une épisclérite, si nous voyons se développer sous nos yeux depuis quelques jours seulement ces tuméfactions épisclérales localisées à tel ou tel point delasphère oculaire, il nous sera possible, dans bien des cas, d'étouffer le mal à son début grâce à la Dionine.

Tel a été à 2 reprises différentes le cas pour un client qui vint me trouver une première fois 3 jours après le début d'une tuméfaction épisclérale succédant à une violente attaque dégoutte. La douleur oculaire n'était pas très marquée, mais la rougeur, la tuméfaction localisée et la photophobie s'accompagnaient d'une gêne dans les mouvements de l'oeil, Deux applications de Dionine à 5 °/0 firent disparaître en 3 ou 4 jours toute trace de tuméfaction. — 6 mois plus tard, nouvelle attaque plusmarquée encore que la première et plus douloureuse. Cette fois je n'osais pas espérer un résultat aussi rapide qu'à la première attaque.

Cependant l'action curative ayant été assez évidente après la iro instillation de Dionine à 5 °/0 j'appliquai 2 jours après, un peu de Dionine en poudre, et 3 jours plus tard, la guérison était complète sans aucun autre traitement, de même qu'à la irc attaque.

Mais la Dionine pourrait bien n'être pas le seul alcaloïde possédant cette action analgésiante sur l'œil. Et, au fait, le premier agent employé par Wolffberg à la suite de Buffalini, était la Péronine, également un dérivé de la morphine.

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J'ai essayé la Péronine : elle a provoqué aussi du chémosis ;mais son peu de solubilité la laisse agir pendant longtemps dans l'oeil, comme un corps étranger qui fait souffrir au lieu de calmer. J'ai dû renoncer à son emploi.

Le Dr M arquez (82) de Madrid qui a confirmé expérimentalement et cliniquement tous les faits observés et par Wolffberg et par moi, a fait une étude sur la codéine d'où il conclut :

Le chlorhydrate de codéine à 5 °/0 appliqué localement produit des effets analogues à ceux de la Dionine mais moins marqués. Il peut donc rendre des services en thérapeutique oculaire.

L'Héroïne, qui est aussi un dérivé de la morphine, ne m'a pas donné de résultats bien probants, à cause de son peu de solubilité. Le chlorhydrate d'Héroïne, plus soluble, est aussi plus facilement accompagné de phénomènes nauséeux.

Quant à la morphine elle-même, elle provoque aussi un chémosis marqué et une certaine analgésie ; mais, dans un cas, j'ai observé des phénomènes d'intoxication alarmants : sueurs froides, lipothymies et vomissements pendant deux ou trois heures («). Or, jamais, avecla Dionine, je n'ai observé la moindre complication de ce genre.

Bloch (83), ainsi que j'ai pu le voir en consultant, après coup, la bibliographie sur la Dionine, «a bien relevé cette

supériorité incontestable de la Dionine sur la morphine ,

parce qu'elle ne provoque aucun phénomène nauséeux ou hyposthénisant. Elle calme la douleur qui provoque la toux, chez les phtisiques, sans les endormir ; permet aux malades atteints de sciatique de rentrer chez eux, sans être incommodés par les vomissements ou le sommeil que produit la morphine, etc..

Bref, Bloch aurait trouvé, comme moi, que la Dionine est un analgésique puissant, exempt de la plupart des inconvénients de la morphine.

J'ai injecté, sous la conjonctive, une solution de Dionine, avec le même effet analgésiant sur l'œil. Il est certain qu'une injection hypodermique de Dionine a aussi un effet calmant très puissant.

(a) Voir plus haut, page 40, à propos de l'absorption des collyres par la conjoncti ve.

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Mais bien des malades qui se refuseraient à se laisser faire une piqûre, se laisseront facilement mettre un peu de Dionine dans le sac conjonctival, surtout après cocaïnisation préalable.

Wolffberg, sans insister sur la propriété profondément analgésiante de la Dionine, note pourtant, dans plusieurs de ses observations, que, après des traumatismes, à la suite de l'application de la Dionine, les malades se sentaient très soulagés.

Je relève également ce fait dans plusieurs de ses observations de blessures de la cornée.

De quelle manière se produit l'analgésie oculaire par la Dionine ? C'est ce qui est difficile à expliquer. D'après Buffalini et Wolffberg, la Péronineet la Dionine rendraient la cornée insensible ; je n'ai jamais pu observer cette anesthésie d'une manière bien nette. La sensibilité était peut-être un peu émoussée, du côté où la Dionine avait été appliquée, mais jamais il n'y avait une vraie anesthésie cornéenne.

On ne peut donc pas dire que la Dionine soit un anesthésique . Elle ne supprime pas la sensibilité, mais elle supprime la douleur.

La stase lymphatique qui se manifeste par le développement d'un chémosis, parfois très fort, paraît avoir une part dans l'efficacité du médicament car, le plus souvent, l'action thérapeutique est en rapport direct avec ce que Wolffberg a appelé l'action lymphagogue de la 'Dionine. Le liquide infiltré dans le chémosis conjonctival aurait-il absorbé, par osmose, une quantité suffisante d'alcaloïde pour imbiber et analgésier les extrémités des nerfs sensitifs de l'œil ? La déplétion lymphatique diminuerait-elle la compression ou l'irritation des nerfs sensitifs en souffrance ? Ou bien la Dionine, absorbée en partie, par la muqueuse conjonctivale et les voies lacrymales agirait-elle simplement par absorption générale sur le système nerveux central ?

Cette dernière hypothèse n'est pas soutenable puisque, lorsque les deux yeux sont malades, c'est seulement celui qui a été dioninisé qui est analgésie.

D'autre part, les symptômes d'intoxication générale provoqués par la morphine appliquée sur la conjonctive montrent

bien qu'un médicament, appliqué de cette façon, peut aussi agir directement sur le système nerveux central.

Sans doute aussi l'action ds la Dionine sur la circulation lymphatique a-t-elle une influence modificatrice puissante sur la nutrition de l'œil.

Enfin, jusqu' à ce que V expérimentation nous ait donné une explication précise du mode d'action de la Dionine, il nous suffit à nous, cliniciens , de savoir,, qu'aujourd'hui, nous sommes en possession d'un analgésique oculaire capable, souvent, de calmer, pour de longues heures, les douleurs les plus violentes, dans les cas d' iritis, d'iridocyclite, d'ulcères, de kératites, de glaucome, etc. . .; et c' est à V expérimentation thérapeutique seule que nous devons cette importante découverte.

Mode a" emploi de la Dionine comme analgésique . — Mes premiers essais d'analgésie avec la Dionine ayant été tentés avec la poudre appliquée en nature sur la surface conjonctivale, je n'ai pas cru devoir, pendant ma première série d'expériences, chercher un autre mode d'application, avant d'avoir un nombre suffisant de faits.

Les objections qui m'ont été faites au sujet du dosage difficile de la poudre de Dionine appliquée ainsi en nature étaient fort judicieuses et je me les étais faites à moi-même.

Le moyen le plus sûr d'apprécier exactement la quantité de Dionine nécessaire à une analgésie complète et durable serait certainement l'injection sous-conjonctivale. Je l'ai mis en pratique, dans quelques cas ; mais je dois avouer que certains malades s'y refusent.

Restent les instillations de solutions concentrées. J'ai essayé d'abord celles à io°/0 ; mais elles sont peu stables et trop concentrées.

La solution à 5 °/0 est celle qui m'a donné les meilleurs résultats.

Une goutte ou deux, instillées dans le sac conjonctival, provoquent un sentiment de cuisson plus vif que celui causé par les collyres à la cocaïne, il est aussi un peu plus prolongé.

Au bout de quelques minutes, on pratique de nouvelles

instillations, jusqu'à ce qu'il apparaisse un chémosis notable, qui est, en général, le signe de l'analgésie commençante (sans que j'aie jamais pu noter, je le répète, une anesthésie bien nette de la cornée). Les instillations peuvent être répétées un certain nombre de fois, si le chémosis n'est pas très marqué.

L'application en collyre à 5 u/o a cet autre avantage, que les malades eux-mêmes peuvent en faire remploi à la maison ; mais il ne faut pas omettre de leur recommander de ne se servir du collyre que quand ils souffrent réellement très fort.

Quand la douleur est trop violente on peut toujours avoir recours à l'application de poudre ou aux injections sousconjonctivales de la solution à 5 °/0. On peut injecter ainsi impunément un à deux centigrammes de Dionine sans le moindre inconvénient.

Chez un malade atteint d'iritis rhumatismale, avec crises nocturnes très violentes, les applications de Dionine pendant ma consultation n'ayant pu prévenir l'arrivée des crises vespérales que, seules, pouvaient calmer des injections de morphine, j'eus l'idée de prescrire au malade un collyre à 5 °/0 de Dionine, à instiller au moment des crises douloureuses. A partir de ce jour, le malade, qui prenait déjà goût à la morphine, put se passer pour toujours de ce dangereux moyen d'analgésie.

Il m'affirma même que les instillations de Dionine calmaient plus vite les douleurs que les injections de morphine, mais la durée de l'analgésie était peut-être un peu moins longue, il est, à vrai dire, si facile de répéter les instillations, qu'au fond, cette infériorité de la Dionine n'est qu'apparente.

Quand il s'agit d'obtenir un effet analgésique marqué il est préférable d'injecter la solution de Dionine sous la conjonctive (0,02 chez les adultes) ou sous la peau de la tempe (o,o3 à 0,04 environ) et l'on ne doit pas déclarer un malade réfractaire à l'action analgésiante de la Dionine tant qu'on ne l'a pas fait appliquer ainsi.