X. — Tuberculose de la cornée. Homme de 36 ans

O. G. : exsudatsgris jaunâtre dans la chambre antérieure, avec vascularisation de la cornée et réaction violente, i/5o de milligr. de T. R. provoque déjà une réaction avec photophobieet larmoiement. On continue le traitement avec des doses de 1/ ioo et au bout de 60 injections, guérison avec V = o,3.

XL- Tuberculose conj onctivale. Sur une fillettede 12 ans, tuméfaction de la paupière supérieure O. G. avec nodule tuberculeux, ulcère de 8/1 3 millimètres inoculation positive sur un lapin. Après 60 injections T. R. de i/5oo à 1/2 milligr. guérison complète avec cicatrice presque invisible.

XII. — Tuberculose de la conjonctive et du tarse très étendue, chez une jeune fillede 14 ans. Inoculationpositive 67 injections T. R. dont les 43 dernières de 1 milligr. ne provoquent aucune réaction, ne réussirent pas à amener la guérison et on dut pratiquer l'ablation de la tumeur avec greffe de Thiersch.

XIII. — Chez un garçon de 12 ans, 7 injections sous-conjonctivales faites en Russie, jusqu'à la dose de 1/100 de milligr. avaient amené une réaction très violente avec augmentation très marquée des tubercules qui remplissent la chambre antérieure au point qu'on ne sait pas encore si cet œil pourra être conservé.

Dans un précédent travail, M. von Hippel (209) avait déjà rappporté 10 cas de tuberculose irienne ou cornéenne, pour la plupart améliorés ou guéris par la tuberculine, mais la durée du traitement a été toujours très longue. 3 à 6 mois avec 5o à 70 injections sont en général nécessaires, et les rechutes ne sont pas rares ; mais ces dernières guérissent en général par une nouvelle série d'injections.

Vous avez pu noter, au cours de ces multiples observations, combien sont fréquentes les rechutes et les récidives ;mais n'oubliez pas que nous avons affaire à une maladie des plus graves, qui entraîne la plupart du temps la perte d'un ou des deux yeux après des années de soins infructueux. Ces récidives même prouvent, à la fois, l'exactitude du diagnostic et la gravité de l'affection, et ce que nous devons surtout retenir, c'est que si les rechutes sont fréquentes, elles sont presque toujours enrayées à nouveau par une nouvelle série d'injections de tuberculine.

Dans les premières éditions de ces Leçons, à propos des affections tuberculeuses de l'œil, nous disions: aNous auronsbien peu de choses à dire au sujet du traitement général ou local. Une bonne hygiène et la vie au grand air seront recommandées. Comme médication interne, riodoforme a donné d'assez bons résultats ; l'application locale de cet agent, soit dans la chambre antérieure, soit sous la conjonctive est encore à l'étude ».

Il y a plusieurs années déjà, M. Abadie avait recommandé dans la kératite et l'iritis tuberculeuse le massage cornéen avec la lanoline iodoformée à parties égales. Les résultats obtenus ne peuvent qu'encourager dans cette voie. Depuis,, ce chercheur sagace a reconnu au gaïacol une valeur antituberculeuse très évidente, aussi recommande-t-il les applications de gaïacol en solution dans l'huile de foie de morue à un vingtième en frictions tous les soirs, sur tout le tronc. Comme traitement général, il fait prendre de grandes quantités de viande crue ou bien de la Carnine, qui est très bien supportée et d'un effet très rapide.

Grâce à ces moyens, M. Abadie aurait réussi à guérir plusieurs cas d'iritis tuberculeuse.

Sans négliger ces précieuses mesures thérapeutiques, nous pouvons aujourd'hui espérer des résultats meilleurs encore par les applications des découvertes récentes sur l'immunisation et la sérothérapie, en cherchant à donner à l'organisme un pouvoir de résistance plus grand au moyen de ce qu'on appelle des opsonines, des anticorps, des bactériolysines, etc.

' Nous avons déjà vu à propos de la sérothérapie des ulcères infectieux qu'il est assez difficile de dire si les immunisations actives ou passives agissent en produisant réellement une immunité toxique ou bien si elles ne font que provoquer un accroissement de résistance des cellules, ou encore si elles agissent directement sur la bactérie elle-même par une substance spécifique s'attaquant à sa vitalité. M. Wright vient nous donner une autre explication des mêmes faits. Mais au fond peu importe la théorie, ce qu'il nous faut retenir, c'est que nous pouvons faire de Y immunisation active en injectant à un sujet malade de faibles doses de cultures stérilisées du

microbe étiologique de l'affection en cause, stimulant ainsi l'es réactions de résistance de l'organisme (phagocytose, production d'antitoxines, de bactériolysinês, etc.). C'est par l'observation empirique de cette immunisation active que Jenner a pu nous doter du vaccin de la variole. Les travaux de Pasteur, Behring, Roux, etc., ont établi ces faits scientifiquement. Enfin, par Y immunisation passive, nous pouvons donner directement à notre malade, en quantité considérable, des antitoxines, des anticorps, capables de neutraliser les effets de la maladie infectieuse; pour cela, il nous suffit d'injecter à nos malades du sérum d'animaux immunisés activement. C'est là la base de toute la sérothérapie.

Nous l'avons vu, Roemer (184) n'a pas craint de combiner les effets de Y immunisation active, en injectant à ses malc.des une culture stérilisée de pneumocoque à ceux de Y immunisation passive qu'il provoquait par des injections quotidiennes de sérum antipneumococcique. Pour lui, il est définitivement établi que l'immunité pneumococcique est provoquée par des anticorps ayant une action bactéricide spéci^fique. Il expliquerait ainsi la crise brusque que l'on observe dans la pneumonie, alors que les anticorps sont assez abondants pour amener la mort et la disparition des éléments infectieux.

Pour la tuberculose, les tentatives d'immunisation, soit active, soit passive, ne sont pas encore tout à fait concluantes, malgré les travaux innombrables faits dans cette voie.

Les découvertes si intéressantes de Metchinkoff sur le rôle des phagocytes dans la lutte de l'organisme contre les agents infectieux ont provoqué de nombreuses recherches contradictoires.

Si à un mélange de leucocytes et de bactéries, on ajoute un sérum immunisant, la phagocytose devient beaucoup plus énergique et l'on pourra compter dans chaque leucocyte jusqu'à 20 microrganismes englobés, tandis que si on n'a ajouté au mélange que du sérum normal, la phagocytose sera beaucoup moindre et les leucocytes n'auront englobé que quelques microrganismes.

Ce résultat produit parle sérum immunisant serait dû, d'après le prof. Wright (212), de Londres, aune action particulière d'une substance qu'il a dénommée opsonin e (de opsono

je prépare les voies) qui rendrait les microbes plus attractifs pour les leucocytes.

La quantité d'opsonine contenue dans le sang d'un individu nous donnerait sa mesure de résistance à telle ou telle bactérie; cette quantité dépend delà réaction de l'organisme au stimulus provoqué par les bactéries. Dans les cas d'infection locale, la quantité d'opsonine est au-dessous de la normale; c'est justement là la cause qui a permis aux éléments infectieux de se fixer dans les tissus ; et restant ainsi localisés, ils ne provoquent pas dans l'organisme un accroissement d'anticorps suffisant pour les détruire. Mais si, à ce moment, on injecte une petite quantité d'une culture stérilisée du microorganisme en cause, la quantité d'opsonine sera promptement augmentée et la réaction générale de l'organisme sera accrue au point que la guérison deviendra possible.

La quantité d'opsonine contenue dans le sang d'un individu mesure sa résistance contre les bactéries en question. V index opsonique peut être déterminé en calculant au microscope le nombre des bactéries absorbées par un seul leucocyte : a) en présence du plasma sanguin normal ; b) en présence du plasma sanguin du malade ; le quotient obtenu en divisant b par a donne une fraction qui représente V index opsonique. L'observation rigoureuse de l'index opsonique a permis au Prof. Wright d'instituer un traitement des tuberculoses qui paraît jusqu'ici plein de promesses.

Cette théorie des opsonines expliquerait assez bien le mode d'action des tuberculines. Des tentatives d'immunisation avec des bacilles tuberculeux ont été faites ; mais elles ont dû être abandonnées, parce que le bacille restait intact dans les tissus sans être résorbé, provoquant seulement des abcès locaux.

Ces bacilles possèdent une enveloppe cireuse, graisseuse, qui explique leur résistance aux agents chimiques et leur difficile résorption. Koch réussit enfin à rompre cette enveloppe par des moyens purement mécaniques, sans aucun agent chimique et sans grande élévation de température. Il réussit à les diviser, à les pulvériser au point que, dans la fine poudre ainsi obtenue, il n'est plus possible de retrouver sous le microscope aucun bacille.

Cette poudre bacillaire est ensuite reprise par l'eau, puis

centrifugée ; on obtient ainsi un liquide faiblement teinté en jaune et un précipité blanc. Ce dernier est desséché puis trituré à nouveau, repris par l'eau et centrifugé. En répétant plusieurs fois cette opération, on parvient à réduire les bacilles en une série de solutions légèrement opalescentes. La première de ces solutions contient les substances toxiques solubles des bacilles. C'est celle que Kocua dénommée tuberculineO ou T. O.

Les autres liquides ne contiennent, à l'état de fine suspension que les matières insolubles, c'est la tuberculine nouvelle ou T. R. dont 1 ce. contient 10 milligr. de substance solide. (20% de glycérine a été ajouté aux liquides ci-dessus pour que la conservation en soit plus facile.)

Dosage et mode d'emploi de la tuberculine T. R. — ■ En général, on commencera le traitement par de. très faibles doses de tuberculine (i/5oo de millig. de substance solide) et si une réaction se produit déjà, on diminuera encore cette dose.

La tuberculine T. R. est fournie par la maison Meister Lucius et Bruning, de Hoechst, près Francfort. Le laboratoire Pasi eur à Paris fournit aussi une tuberculine en ampoules contenant la même quantité (10 milligrammes) que les flacons de tuberculine T. R. N'ayant point encore fait l'essai de la tuberculine de l'Institut Pasteur, tout récemment mise à la disposition des médecins, nous ne parlerons icique de celle deKocH.

Donc chaque flacon d'un centim. cube de tuberculine T. R. contenant 10 milligr. de substance active, pour faire une première injection de i/5oode milligr. il faudra diluer cette solution cinq mille fois. Voici comment en procédera :

Dans une pipette d'un centimètre cube divisée en ioparties égales, on prend 3 divisions delà solution originelle de T. R., on ajoute 27 divisions d'une solution stérilisée (1) de glycérine à 20 %• On obtient ainsi une dilution à 3/3o soit 1/10 ou io0/», un centimètre cube contient un milligr. de substance active.

De cette solution à 10 % on prend alors un dixième de centimètre cube et l'on ajoute de la solution de glycérine pour

(1) Pour préparer cette solution de glycérine, on mélange 20volumes de glycérine à 80 d'eau distillée et l'on porte le mélange à l'ébullition pendant 20 minutes.

faire un total exact de 10 ce. On obtient ainsi une solution plus faible soit au millième; tin centimètre cube contiendra donc un centième de milligr. de T. R.

En injectant le cinquième d'une seringue de Pravaz on aura i/5oode millig. de T. R.

Cette faible dilution conservée au frais et dans l'obscurité reste au moins i5 jours sans s'altérer; mais dès qu'on voit qu'elle se trouble ou qu'il se forme des flocons, il ne faut pas l'employer.

Naturellement, les pipettes et les flacons employés pourfaire les dilutions doivent être soigneusement stérilisés.

Les injections sont à peine douloureuses, elles peuvent être faites en une partie quelconque du corps, entre les deux épaules ou dans les régions fessières.

Souvent même, il m'est arrivé défaire l'injection au pourtour de l'orbite;

Il est recommandé de ne faire les injections que tous les deux jours, la réaction fébrile ne se produisant souvent qu'au deuxième jour ; mais en n'employant que des doses très faibles et très lentement progressives, j'ai assez fréquemment fait des injections quotidiennes.

Il est nécessaire, avant de commencer le traitement, d'avoir étudié pendant plusieurs jours la courbe de température du patient et de ne jamais entreprendre l'épreuve de la tuberculines'il y ala moindre trace de fièvre (38°). La température doit être prise 4 fois par jour et dès que l'on observe la moindre ascension thermique (o, 5°) il faut cesser les injections jusqu'à ce que la température soit à la normale,

Quand on arrive à des doses massives de 5 milligr. de substance active, il ne faut pratiquer ces injections que toutes les semaines, mais il est rare que des doses aussi élevées soient nécessaires.

La question des injections locales de tuberculine est très délicate* Je les crois capables de donner des résultats très intéressants, comme nous l'avons vu dans notre deuxième observation, où la réaction violente produite par l'injection eut une action salutaire en provoquant une vascularisation abondante de la cornée sclérosée, suivie d'un éclaircissement partiel, ramenantune vision appréciable.

En tous cas, il faut ne procéder à ces injections locales, sous-conjonctivales, qu'avec la plus grande prudence et avec des doses très faibles, e t surtout après avoir préalable' ment préparé le terrain par une longue série a"in~ j ection s hypodermiques, et avant défaire l'injection sous la conjonctive, on fera bien delà faire d'abord au pourtour de l'orbite, sous la peau delà tempe ou du sourcil.

Nous avons fait en passant une observation clinique intéressante qui, si elle se confirme par une série de faits nombreux, aurait une importance thérapeutique très grande. Nous avons vu que, chez nos trois malades traités par la tuberculine,nous avons réussi à enrayer les poussées congestives locales plus ou moins douloureuses produites par la tuberculine, en pratiquant une ou, au plus, deux injections sous-conjonctivales de i ce. d'une solution aqueuse de gaïacol au i/ioo. (Cette solution de gaïacol se fait à chaud ; en refroidissant elle reste claire et le gaïacol est bien dissous.) Nous savons dès longtemps que le gaïacol est presque un spécifique de la tuberculose et cette application locale est à la fois une confirmation de cette propriété antituberculeuse et une sorte de contre-épreuve à la réaction provoquée par la tuberculine. Nous l'avons vu en effet, dans notre deuxième observation, les interventions thérapeutiques les plus logiquement indiquées par l'état local : hypertonie oculaire avec violentes douleurs, ordinairement combattues avec succès par les injections sous-conjonctivales d'iodate dé soude et de dionine étaient restées sans aucun effet pourtant, et tous les phénomènes ci-dessus disparurent subitement sous l'influence d'une injection sous-conjonctivale. de gaïacol.

Serait-il permis de conclure de ces faits que le gaïacol ad* ministre selon un déterminisme bien étudié pourrait à lui seul guérir les tuberculoses oculaires ?

C'est peu probable, mais c'est possible et nous avons déjà vu que M. Abadie fait de l'application du gaïacol en frictions, la base de son traitement des affections tuberculeuses de l'œil. En tous cas, la tuberculine nous sera toujours précieuse comme moyen de diagnostic, et nous serons autorisés à l'employer avec plus d'assurance sachant que nous avons dans le gaïacol un moyen d'enrayer les poussées congestives locales se produisant auniveaudes foyers infectieux.

Plusieurs auteurs, à la suite de Félix (21 3), ont préconisé les injections d'air stérilisé dans la chambre antérieure pour combattre les tuberculoses de l'iris et de la cornée. J'ai essayé ce procédé dans notre deuxième observation, mais elle n'est pas toujours facile à faire accepter par les malades. Je l'ai plusieurs fois proposée et les clients m'ont quitté parce qu'ils redoutaient cette intervention.

Cette petite opération offre pourtant deux grands avantages : elle permet d'aspirer i° le liquide de la chambre antérieure qui peut nous servir à des inoculations de contrôle; 20 d'agir thérapeutiquement par l'air stérilisé sur les tissus malades, action qui a été démontrée empiriquement dans certaines laparotomies où Ton avait constaté la présence d'une péritonite tuberculeuse qui guérit à la suite de cette opération par aération du péritoine.

Dans une prochaine série de Leçons, nous aborderons le traitement des maladies du tractus nasal, de la rétine et du nerf optique.