VINGT-QUATRIEME LEÇON

Des tuberculoses oculaires et de leur traitement. — Des difficultés du diagnostic basé i° sur l'examen anatomique (biopsies) ; 20 sur l'expérimentation (inoculation aux cobayes) ; 30 sur la réaction spécifique à la tuberculine. — Classification des tuberculoses oculaires. — Anciens traitements : énucléation, iodoforme, gaïacol. hétol. — Suralimentation, cures d'air, etc. — Théories des opsonines. — Premiers essais avec les tuberculines. — Importance diagnostique et thérapeutique de la tuberculine T. R. — Nombreux exemples cliniques. — Injections sous-conjonctivales de tuberculine, dega'iacol.

Nous allons consacrer toute cette leçon à l'étude des affections tuberculeuses du globe oculaire, qui sont aujourd'hui du plus haut intérêt pratique.

Déjà en étudiant les conjonctivites, nous avons vu que la tuberculose pouvait exercer ses ravages sur tout ou partie de la surface conjonctivale, et nous avons cherché à poser un diagnostic différentiel entre ces manifestations et la conjonctivite infectieuse de Parinaud ; mais ce diagnostic nous sera facilité encore par les réactions particulières que subit un organisme atteint de bacillose, sous l'influence de la tuberculine de Koch, que nous allons étudier également au point de vue de son action thérapeutique.

La cornée, l'iris et le tractus uvéal, y compris la choroïde et même la rétine, sont souvent atteints de tuberculose ; mais jusqu'ici le diagnostic exact en était presque impossible. Ce n'est guère que depuis que les inoculations faites aux cobayes, ou des biopsies bien faites, et enfin surtout depuis que la réaction à la tuberculine ont démontré la nature tuberculeuse des lésions, que la thérapeutique, basée sur un diagnostic plus exact, a pu avancer d'un pas plus certain.

C'est pour ne pas avoir à reprendre à nouveau le traitement de la tuberculose à propos de chaque maladie tubercu-

leuse d'une partie quelconque de l'œil que nous traiterons aujourd'hui de toutes les manifestations oculaires de ce redoutable fléau.

L'iritis tuberculeuse peut revêtir des formes diverses : i° iritis avec tubercules miliaires ; 2° iritis avec gros tubercules conglomérés ; 3° enfin iritis sans tubercules visibles (ils peuvent siéger à la face postérieure de l'iris ou sur le cercle ciliaire). De cette 3e catégorie sont les iridocyclites ou iridochoroïdites avec dépôts sur la membrane de Descemet que l'on regardait jusqu'ici comme d'origine scrofuleuse ou qu'on rattachait aune infection latente quelconque.

La sclérotique ou la cornée peuvent être intéressées primitivement ou secondairement à une tuberculose intra-oculaire, le diagnostic en est toujours assez difficile malgré la facilité plus grande des biopsies.

Quant aux tuberculoses choroïdiennes et rétiniennes, elles ont, jusqu'à ces derniers temps, passé pour très rares ; mais un remarquable travail de MM. Carpenter et Stephenson (210) est venu, avec preuves cliniques et anatomiques àl'appui, montrer que non seulement la tuberculose aiguë de la choroïde est assez fréquente chez l'enfant, mais encore que bien des foyers de choroïdite atrophiés depuis de longues années ne sont que des tubercules éteints (obsolescent tubercles).

Jusqu'à ces dernières années, les tuberculoses graves de l'œil étaient une indication pour l'énucléation ; aujourd'hui ce ne doit plus être qu'exceptionnellement que l'on devra pratiquer l'ablation de l'œil pour tuberculose.

En nous occupant de la kératite parenchymateuse nous avons vu que dans bien des cas la tuberculose devait prendre la place étiologique que l'on avait attribuée à l'hérédo-syphilis. Sur 24 kératites parenchymateuses, Enslin (208) en a trouvé 5 qui ont réagi à la tuberculine.

En voici un exemple bien intéressant :

M. M..., âgé de 22 ans, vint me consulter, le 4 mai 1906 ; il était atteint à l'œil droit d'une kératite parenchymateuse aiguë datant seulement du 27 mars. Cette cornée était infiltrée par petites taches irrégulières, plus larges vers la périphérie que vers le centre, mais ne donnant pas du tout à penser à la kératite maculeuse dont nous avons parlé. Une hypérémie péri-

kératique avec photophobie assez marquée fait contraste avec ce qui se passe du côté de l'autre œil. L'œil gauche en effet est porteur d'un trouble cornéen diffus à reflets chatoyants ; à la loupe binoculaire, on voit des infiltrations profondes surtout au centre avec vascularisations fines et interstitielles, mais il n'y a ni hypérémie périkératique ni photophobie.

En interrogeant la mère du malade j'appris que le jeune homme avait été soigné par moi il y a i5 ans pour une kératite parenchymateuse bilatérale et que je lut avais fait un grand nombre d'injections hypodermiques. Il avait bien guéri de son œil droit,tandis que le gauche avait conservé un trouble assez marqué.

Les récidives de kératite parenchymateuse ne sont pas très fréquentes. Celle-ci, après i5ans, était intéressante à étudier. Quelle pouvait en être la cause étiologique ? La dentition parfaite, le faciès d'un beau garçon, ne faisaient pas penser à rhérédo-syphilis.Lamère, du reste, qui avait déjà, il y a i5 ans, subi de nombreux interrogatoires, avait depuis étudié les antécédents de son mari et n'avait absolument rien pu trouver. Du reste, le cours des événements donnait une indication précieuse : vers Tâge de 12 ans, M. M... avait été atteint de tumeur blanche du coude et d'engorgements ganglionnaires.

Pourquoi, du reste, cette kératite ne serait-elle pas de nature tuberculeuse?

Je soumis donc le malade à une série d'injections hypodermiques de tuberculine T. R. en commençant par 4/500 de milligr. et en augmentant progressivement. Vers la 4" piqûre (i/5o de milligr.); il y eut de la fièvre, un état d'agitation et d'insomnie avec céphalalgie droite ; mais ce qui effrayait surtout le malade, c'est ce qui se passait du côté de son œil droit : environ 2 heures après l'injection il voyait continuellement comme des boules de feu. Le lendemain matin, tout était rentré dans l'ordre et le malade disait y voir mieux.

Au bout de 10 injections, V = 1/10 à 1/8.

Cette réaction et surtout les phénomènes qui apparurent après les injections furent de plus en plus marqués, mais n'empêchèrent pourtant pas notre jeune homme de continuer ses occupations.

A trois reprises différentes, il me fut donné d'observer chez ce malade le fait suivant, bien intéressant et bien curieux: au moment des plus fortes poussées oculaires provoquées par les injections de tuberculine, j'ai eu l'idée de pratiquer une injection sous-conjonctivale de i c. c. de solution de gaïacol à i °/o- Chaque fois, cette injection diminua les phénomènes congestifs ainsi que la photophobie et le malade accusa chaque fois une amélioration de la vision.

Après 40 injections de tuberculine pratiquées tous les jours à doses très faiblement progressives de 4/500 à 1/4 de milligr. de tuberculine il y avait une amélioration assez marquée (V = 1/7 au lieu de i/3o) pour que le malade demande à prendre un mois de vacance à la campagne. Le traitement sera repris ensuite.

Pour tout clinicien, l'exactitude du diagnostic de tuberculose oculaire présente ici la plus grande probabilité : absence de tout antécédent syphilitique chez les parents, absence de tout stigmate d'HuTCHiNSON. Antécédents personnels tuberculeux (tumeur blanche du coude) enfin réaction et amélioration par la tuberculine T. R.,puis atténuation des phénomènes inflammatoires par les injections locales de gaïacol.

Je veux vous relater encore une observation aussi concluante et intéressante à une foule de points de vue.

Cette histoire sera' un peu longue, mais vous y pourrez suivre les effets de la tuberculine, dujéquiritol et d'une foule d'autres agents thérapeutiques en applications locales ou générales.

Il s'agit d'une jeune fille qui a aujourd'hui 17 ans et paraît dans un état florissant de santé, bien différent de celui dans lequel elle vint me voir en juillet 1902 ; elle était alors âgée de 1 3 ans, petite pour son âge, maigre, pâlotte et d'aspect scrofuleux, mais sans stigmates héréditaires, belle dentition, système pileux très développé sur tout le corps.

De 8 collatéraux, un seul est mort (tumeur blanche et tuberculose ganglionnaire). En 189g, Mlle Z. eut la fièvre typhoïde. Depuis 1900 l'oeil droit devient malade, rougit et se trouble, malgré les topiques les plus variés (pommade jaune principalement) ; en igoi la vue de cet œil est complètement

abolie. En 1902, l'œil gauche se prend et je vois la malade le 18 juillet : l'œil gauche présente l'aspect d'une kératite interstitielle à forme sclérosante, avec 5 zones d'envahissement s'avançant de la périphérie vers le centre. V — 1/8.

Quant à l'œil droit, il a un aspect buphtalmique ; mais la cornée agrandie est complètement opaque, d'un jaune sale c'est à peine s'il y a de la perception lumineuse.

A la loupe binoculaire on note une infiltration en fines granulations de toute l'épaisseur du tissu cornésn qui, dans la profondeur, est finiment vascularisé.

C'est un œil qui a été considéré comme perdu par tous les confrères qui l'ont examiné, mais étant donné la jeunesse du sujet et le début relativement récent de l'affection, il faut encore tenter l'impossible pour arriver à une amélioration, en même temps qu'on traitera l'œil le moins malade par des injections intraveineuses de Cn2 Hg et d'Hétol.

Le processus de l'œil gauche fut enrayé en 4 mois.

Pour l'œil droit, localement, la dionine, puis un collyre à l'essence de girofle, ainsi que des massages de la cornée avec diverses pommades restèrent sans effet. Alors 5 applications de jéquiritol amenèrent, à la suite d'une ophtalmie jéquiritique assez violente, un éclaircissement appréciable de la cornée et cet œil en arrive à percevoir très nettement toutes les couleurs et à compter les doigts. V = 1/200, tandis que de l'œil gauche V — i/i5.

G est alors que j'ai l'idée d'employer la tuberculine ; mais comme je désirais provoquer une réaction périkératique violente de l'œil droit, qui ne réagissait plus au jéquiritol, je pensai à faire les injections de tuberculine localement, sous la conjonctive, au pourtour de la cornée. Mais avec quelle prudence il fallait procéder avec un agent aussi violent ! D'abord^ je fis de simples instillations (tous les quarts d neure, une goutte de solution à 1/1000). Ce fut sans aucun résultat.

Une injection sous-conjonctivale d'une division de la seringue de Pravaz de cette même solution (un millième de milligr. de 'tuberculine) provoqua une réaction très violente : tuméfaction de la paupière, chémosis dur et épais, avec vascularisation très marquée de la cornée, douleurs violentes, mais moins pourtant que celles provoquées par l'ophtalmie jéquiritique. Pas d'élévation de la température générale, mais

un peu de réaction du côté de l'œil gauche, qui est rouge, quoique pas douloureux.

En huit jours, cette violente réaction a disparu, il ne reste qu'une induration locale au niveau de la piqûre, une sorte de nodule, de tubercule; mais la cornée est plus claire et la vision aussi (V == 1/120, (20 déc. 1902); Massages cornéens à la lanoline iodoformée. La cornée continue à s'éclaircir en un point: 27 décembre V = 1/60. 5 janvier 1903, V — 1/25 ; la vision se fait à travers un très petit point de la cornée devenu transparent.

Le 14 janvier, la vision retombe à 1/100 ; nouvelle injection sous-conjonctivale de tuberculine T. R. Mais cette fois 1/4 de division seulement. Réaction très faible. Le lendemain même injection .

16 janvier, réaction plus vive, chémosis et vascularisation de la cornée, mais le petit point transparent se réclaircit V= i/3o.

Le 20 janvier à travers l'éclaircie de la cornée, on peut voir dans la chambre antérieure de gros exsudats larges et épais, sur la membrane de Descemet. Après 2 nouvelles injections sous-conjonctivales de tuberculine (1/2 division chaque) la cornée s'éclaircit encore notablement, et le 10 février V= 1/16 de cet œil considéré comme perdu; en revanche l'œil gauche n'a plus que V = i/5o.

i3 février, tentative d'aspiration d'humeur aqueuse avec la seringue et d'insufflation d'air stérilisé ; il ne vient rien, V = i/37.

On reprend les injections sous-conjonctivales de tuberculine (douze en tout ont été ainsi pratiquées).

Une tentative infructueuse d'iridectomie à travers cette cornée sclérosée fit retomber la vision à 1/60 puis à o, la perception même des couleurs disparut ; la petite zone de tissu cornéen transparent s'est de nouveau opacifiée.

Du côté de l'œil gauche, une plaque de sclérose ayant envahi le centre de la cornée, une pupille artificielle pratiquée au niveau de la partie la plus transparente ramena une bonne vision.

Aujourd'hui (juin 1906), la vision de cet œil = 1/4 et la lecture se fait assez bien; quant à l'œil droit, nous n'avons pu lui faire regagner ce que lui a fait perdre une intervention chirurgicale malheureuse : sachons reconnaître nos erreurs ; mais

n'oublions pas la précieuse leçon donnée dans ce cas par le jéquiritol et par les applications locales de tuberculine.

Notons encore à propos de ce même cas, ce fait bien intéressant: dans une seconde série d'injections de tuberculine entreprise dans ces derniers mois, injections hypodermiques cette fois, arrivé à la 12° piqûre (i/5o de milligr. de tuberculine T. R.) une réaction violente se produisit du côté de /' œil droit, tandis que le gauche restait normal (probablement chez lui la tuberculose est éteinte).

La réaction du côté de l'œil droit se traduisit par une congestion violente avec élévation manifeste de la tension et douleurs très vives ; une injection sous-conjonctivale d'iodate de soude puis une autre de dionine étant restées sans effet, je pratiquai une injection sous-conjonctivale de gaïacol i % un c- c. et le lendemain les douleurs avaient disparu ; une seconde injection de o-aïacol fit tout rentrer dans Tordre.

A la 280 injection de tuberculine (1/20 de milligr.), nouvelle poussée à l'œil droit guérie par 3 injections de gaïacol. 60 injections de tuberculine furent ainsi faites ; il ne se reproduisit plus de poussées congestives, mais l'œil ne s'éclaircit pas, la cornée présente toujours son aspect blanc bleuâtre mêlé de taches jaunes.

Je pourrais vous citer encore une observation d'irido-cyclite avec exsudats abondants en arrière de l'iris et précipités jaunâtres sur la membrane de Descemet que j'ai considérée comme de nature tuberculeuse parce que, en l'absence de syphilis et après insuccès d'un long traitement par injections mercurielles intra-veineuses, suivi d'iridectomie, j'appris que l'enfant de cette malade était atteint de coxalgie. Pensant à la tuberculose, je soumis la malade à un traitement par la tuberculine T. R. et j'eus, malgré de très faibles doses, des réactions manifestes du côté de l'œil malade. Ces réactions furent chaque fois enrayées par une injection sous-conjonctivale de gaïacol. Puis au bout de quelques injections les précipités diminuèrent dans la chambre antérieure, la rougeur et la photophobie disparurent. La vision s'éleva de i/3o à 1/6. Après 3o injections, le malade se trouva assez bien pour aller faire un séjour à la mer pour son enfant. Nous reverrons prochainement cette malade.

ÔJO —

Ces quelques observations personnelles sont-elles suffisantes pour nous prouver que nous avons dans la tuberculine T. R. à la fois un moyen de diagnostic et un spécifique contre les affections tuberculeuses de l'oeil ? Non. Mais si les observations favorables, déjà assez nombreuses, se multiplient, comme ce paraît devoir être le cas, nous aurons toujours trouvé un agent thérapeutique des plus précieux contre une affection restée jusqu'ici rebelle à la plupart de nos interventions.

Si nous cherchons à retracer brièvement l'histoire des tuberculines, nous voyons qu'après l'enthousiasme mondial qui accueillit la nouvelle de la découverte deKocH, il se produisit une réaction au moins aussi exagérée. Mais c'est toujours entre les extrêmes qu'il faut chercher la vérité, et c'est peut-être en oculistique que la tuberculine a conservé le plus de son prestige, car nous trouvons relatés dans la littérature, depuis 1890, une foule decasd'iritis et de kératites traités et souvent guéris par la tuberculine ; dans beaucoup de circonstances, la réaction générale et locale provoquée par la tuberculine servit de base au diagnostic de tuberculose oculaire; quelques auteurs notèrent aussi des aggravations ou des insuccès.

Des expériences sur les animaux démontrèrent que la tuberculose irienne provoquée est enrayée par les injections de tuberculine, mais là aussi les succès furent discutés. Zimmermann, dans un travail à la fois clinique et expérimental, admet en 1898 (2o5), que les tuberculines ont réellement une action antituberculeuse spécifique; c'est ainsi que conclut également Dœnitz (206), dans un remarquable travail fait sous la direction de Koch lui-même.

Schieck(207) fit une étude très documentée des nouvelles tuberculinesT.R. dans 5 cas d'iritis tuberculeuse. Enslin (208) obtint une réaction fébrile typique dans 8 cas de kératite parenchymateuse, avec réaction locale dans quelques caspardes injections de 1/10 à 3 milligrammes. Nous avons aussi noté cette réaction dans nos 3 observations mais avec des doses beaucoup plus faibles. Dans une nouvelle série, il obtint la réaction à la tuberculine dans 5 sur 24 cas de kératite parenchymateuse.

Vous trouverez un très bon résumé de tous les cas publiés dans une excellente monographie de MM. Gamble et Brovvn (211). Mais il serait trop long de consigner tous les travaux publiés sur ce sujet; l'accord paraît se faire aujourd'hui sur Faction de la tuberculine tant comme agent thérapeutique que comme élément précieux de diagnostic.

Nous ne pouvons mieux conclure qu'en résumant l'importante communication faite Tan dernier à la Société de Heidelberg parle prof, von Hippel.

Le prof. A. von Hippel a eu l'occasion de soigner, depuis mars 1904, quatorze nouveaux cas de tuberculose grave de l'œil, il en avait déjà publié un certain nombre Tannée précédente.

Voici ces cas en résumé.

I. — Garçon de 8 ans, tuberculose grave de V iris O. G. Semis de petits tubercules très nombreux. Synéchie postérieure totale. Troubles diffus du corps vitré. V = Doigts à 2 m. Guérison complète. V = 1 après 5o injections.

II. — Fille de 19 ans. Iridoc ycli te tuberculeuse O. G. depuis octobre 1903. Guérie en mars 1904. En 1905, O.D. : petits nodules de l'iris ; dépôts abondants sur la cornée, 4 tubercules miliaires de la choroïde, V = 0,1. 60 injections en 5 mois ; guérison, V = 1 . — 3 mois après, légère rechute promptement enrayée à nouveau par la tuberculine.

III. — Femme de 34 ans. Guérie ilyaôans d'une tuberculose O. D. Est prise de l'autre ceil de kérato-iritis. 33 injections T. R. amènent une amélioration, mais le traitement ayant été cessé trop tôt, il y eut une rechute violente au bout de 4 mois. Douleurs extrêmement intenses, gros nodules envahissant la cornée. Les injections T. R. font à nouveau cesser douleurs et inflammation. — La cornée s'éclaircit, — la malade encore en traitement, V =0. 2., alors qu'elle comptait seulement les doigts devant son ceil.

IV. — Femme de 29 ans, traitée en igo3 pour kérato-iritis et sclérite tuberculeuse, très améliorée par quelques injections de T. R. ; elle cesse le traitement, puis revient 18 mois plus tard avec un nodule tuberculeux, caséeux, de 6 m. m. audessus de la cornée, ayant détruit la sclérotique dans toute son épaisseur, 41 injections T. R. amenèrent une cicatrisation complète avec une vision = 0, 1.

V. — Fille de 24 ans, kératite tuberculeuse. Un œil perdu depuis 2 ans par iritis tuberculeuse. De l'autre, iridectomisé ailleurs, troubles du corps vitré avec 3 foyers choroïdiens V= 0,1. Après 60 injections T. R., V = o,3 pas de changement du côté des foyers choroïdiens.

VI. — Femme de 32ians. Depuis 9 mois.iridocyclite grave avec précipités abondants et tubercules de l'iris, traitée sans succès ailleurs, après 59 injections T. R. Guérison.

VJI. — Fille de 17 ans. 3 tubercules sur la portion ciiiaire de l'iris, trouble cornéen profond et nombreux précipités. V £== doigts à 4 m. L'autre œil, extérieurement sain, laisse voir de petits foyers choroïdiens récents. 53 injections T. R. font disparaître les tubercules et les précipités, mais pas de changement du côté de la choroïde.

A ces 7 cas de tuberculose du tractusuvéal, von Hippel en oppose un 8% où le traitement paraît avoir complètement échoué.

VIII. — Fille de i5 ans. O. G. malade depuis novembre 1904: iridocyclite tuberculeuse grave avec nodules iriens et Descemétite; troubles des couches profondes delà cornée, et du corps vitré; papille rouge mais pas d'altérations du fond de l'œil. Les injections de T. R. ne provoquent aucune réaction générale et aucune amélioration de l'état local. Même après 4 semaines, au contraire, les tubsrculeS s'agrandirent et confluèrent pour recouvrir la plus grande partie de l'iris, en même temps que la cornée se vascularisait. Après 66 injections on cesse le traitement, le i5 avril. En juillet, une amélioration semble se produire. L'avenir dira si la conservation de cet œil est possible.

IX. — Ce cas aussi eut un cours autre que les précédents. Homme de 20 ans, pleurésie en 1901. Double iritis en 1903, En 1904 kérato-iritis de l'O. G. avec nodules du bord libre de l'iris. La 9e injection de T. R. provoqua une élévation de température avec réaction locale violente, il fallut reprendre des doses très faibles, car à 1/100 demilligr. il y avait réaction. Les nodules se résorbèrent bientôt et toute inflammation disparut. Traitement encore en cours.