PREMIERE LEÇON

S03VE]V[-A.IPLE

Considérations générales sur les progrès des études physiques et biologiques applicables à l'ophtalmologie. — Idées personnelles basées sur 25 années d'études et d'expérience. — • L'œil plus que tout autre organe se prête à l'expérimentation thérapeutique. — Progrès incessants de la chimie et delà physique, nous fournissant une foule de nouveaux et précieux agents, aspirine, adrénaline, protargol, argyrol. dionine, radium, etc. — Le laboratoire doit confirmer les faits acquis par l'observation clinique et l'expérimentation thérapeutique. — Banalité et insuffisance de la thérapeutique oculaire jusqu'à ces dernières années. — Triade omnipotente encore aujourd'hui de Yatropine, du nitrate d'argent et du mercure. — Classification des topiques oculaires d'après leur action physiologique.

Messieurs, les leçons que j'ai eu l'honneur de faire, depuis quelques années, dans cet amphithéâtre, ont été publiées en un volume, dont deux éditions successives sont aujourd'hui épuisées. Si vous le voulez bien, nous allons consacrer cette nouvelle série à remettre au courant des idées du jour les applications thérapeutiques dont nous avonsposé les principes et qui ont été fort discutées par la presse ophtalmologique.

Le plus grand reproche que l'on ait. trouvé à faire à la manière dont j'avais conçu le plan de cet ouvrage, c'est qu'il contenait trop d'idées personnelles et pas assez de considérations sur les traitements classiques. C'est, à mon point de vue, le plus grand éloge que l'on puisse faire à un auteur ; car à quoi sert d'écrire ce qui a déjà reçu la consécration du temps, ce ■que tout le monde sait déjà ?

Les conceptions thérapeutiques basées sur Faction physiologique de certains agents médicamenteux (protargol, dio-

nine, adrénaline, acoïne, etc.), dont j'ai été un des premiers, sinon le premier, à relever l'importance en ophtalmologie, sont non seulement restées debout, malgré toutes les critiques, mais ont encore reçu l'approbation de tous les esprits impartiaux, partisans du progrès et convaincus que l'ophtalmologie doit toujours être à la tête des mouvements scientifiques. N'est-ce pas, en effet, à l'oculistique qu'est due la découverte des anesthésiques locaux en général et de la cocaïne en particulier ; c'est à elle aussi que l'on devra l'application des sels organiques d'argent, bien mieux adaptés aux usages thérapeutiques que l'antique pierre infernale ; nous lui devrons peut-être aussi les premières applications médicales du radium ; peut-être les sciences médicales seront-elles aussi redevables à l'ophtalmologie de la mise en valeur de découvertes ultra-microscopiques qui se font jour en ce moment. La maison Zeiss, de Jena, vient en effet de construire un microscope qui nous donne un grossissement de 25oo, encore inconnu jusqu'à ce jour. Je sais bien que l'on objecte qu'avec l'ultra-microscope on voit tout ce qu'on veut, mais on faisait autrefois le même reproche aux primitifs microscopes dont tout le monde reconnaît aujourd'hui l'insuffisance. Pour ma part, je n'ai encore passé que 3 heures à l'oculaire de l'ultra-microscope ; je ne vous dirai pas- tout ce que j'y ai vu ce serait trop long et bien imprécis. Un fait cependant m'a frappé entre tous, c'est la différence qu'il y a entre ce que l'on voit, dans une préparation de bacilles de Koch, à travers l'ultra-microscope, avec ce que Ton distingue à peine au microscope à immersion ordinaire : à peine voit-on 3 ou 4 bacilles par ce dernier moyen, alors qu'à l'ultra-microscope on en distingue de nombreux qui n'ont pris qu'imparfaitement le colorant, des petits, des grands, avec des détails morphologiques qui pourront nous mettre sur la trace de découvertes importantes.

Le prof. Raehlmann, qui a bien voulu me faire ces intéressantes démonstrations, aurait trouvé des particularités microscopiques des plus intéressantes et dans le trachome, et dans l'ophtalmie sympathique ; mais la plus grande circonspection doit encore être observée à ce sujet.

La synthèse chimique, dont nous sommes redevables au génie de Berthelot, a permis de créer de toutes pièces quan-

tité de nouveaux agents thérapeutiques. Mais le peu que nous connaissons de la chimie organique et de son étude pharmacologique nous permet à peine de tracer les grandes lignes des relations qui existent entre la constitution chimique des corps et leurs effets thérapeutiques.

Nous savons pourtant déjà que le groupe méthyle impose à tous ses composés de la série aromatique, cette propriété analgésique, si précieuse et si remarquable, que nous avons dès longtemps appris à apprécier, dans l'antipyrine (dénommée de ce fait analgésine par A.Robin). Aussi le pyramidon qui contient 4 groupes méthyles au lieu de 2 que contient l'antipyrine est-il 3 fois plus analgésique que cette dernière.

Le groupe éthyle a, lui, au contraire, des propriétés narcotiques très marquées, qu'il impose à la plupart de ses composés.

L'action antithermique est lepropre du groupe ara zWog*è/ze, c'est ce qui a permis de constituer, de toutes pièces, un antipyrétique des plus précieux, la cryogénine qui contient 4 fois le groupe amidogène.

Nous verrons bientôt, à propos de la cocaïne et de la stovaïne que, par de simples modifications dans les groupements atomiques, il nous est permis d'exalter les qualités anesthésiques, en diminuant la toxicité de certaines combinaisons.

Aussi dirions-nous volontiers, avec M. A. Robin (1), que la chimie synthétique ouvre, au traitement des maladies, un champ sans limites. Non seulement, l'action thérapeutique peut se déduire, avec une réelle certitude, de la constitution chimique des corps, mais il est possible, aujourd'hui, de plier les affinités chimiques, aux multiples exigences de la pratique médicale, en créant de toutes pièces des médicaments, dont les propriétés seront connues d'avance ; et l'on pressent déjà l'heure où tel trouble fonctionnel étant déterminé, on pourra constituer par le miracle de la synthèse l'agent qui doit lui être opposé.

C'est tout un monde nouveau qui s'ouvre devant nous, et si large qu'il paraisse, nous n'en apercevons encore que le seuil.

Enfin, messieurs, je vous le répète, dans ces leçons qui doivent conserver un caractère éminemment pratique et simple, je n'ai nullement l'intention de vous faire un cours complet de thérapeutique oculaire qui est mieux à sa place dans vos traités classiques.

Je désire seulement vous faire part de ma pratique person-

nelle, basée sur une expérience de près de 25 années d'études, d'observation clinique et d'expérimentation thérapeutique.

Avant d'entrer dans le vif de notre sujet, permettez-moi quelques considérations générales qui vous montreront que l'étude de l'ophtalmologie n'est pas importante seulement pour le spécialiste, mais encore pour l'étudiant, le praticien et surtout pour le thérapeute.

L'œil est le plus délicat, le plus précieux, le plus exact de nos organes des sens ; éducateur et pourvoyeur de notre intellect et de notre jugement, il est au propre, comme au figuré, une expansion de notre cerveau,, un miroir réfléchissant notre état d'âme, comme disent nos romanciers modernes.

Mais pour nous, médecins, à côté de ces documents d'ordre psychologique, nous trouvons, dans l'œil physique et physiologique une source inépuisable de renseignements scientifiques, d'observations cliniques, thérapeutiques de la plus haute portée.

De tous temps, n'est-ce pas à V exquise sensibilité de l'œil et en particulier de la cornée, qu'on a demandé des renseignements précis sur l'état d'anesthésie plus ou moins complète de l'individu ?

La réaction pupillaire n'a-t-elle pas, elle aussi, servi à trahir des lésions cérébrales, nous aidant même à les localiser ? ne sert-elle pas aux physiologistes de réactif de la sensibilité des animaux en expérience ?

Cette même réaction pupillaire ne donne-t-elle pas de précieux renseignements sur l'action de bien des agents médicamenteux ? ne sert-elle pas au diagnostic de l'intoxication par la belladone, l'atropine, etc., ne nous montre-t-elle pas aussi à quel degré en arrive l'anesthésie par le chloroforme, etc.?

L' examen ophtalmoscopique du fond de l'œil ne nous fournit-il pas, tous les jours, des indications très exactes sur l'état des vaisseaux, de la circulation, et aussi, dans certains cas, sur les altérations du sang lui-même ? Il serait trop long d'insister sur cet intéressant sujet.

Et l'observation des phénomènes entopiques ne nous donne-t-elle pas de très utiles renseignements sur la circulation capillaire ?Ne nous permet-elle pas devoir, comme au microscope,les hématies et les leucocytes du sang.

La possibilité de voir, par transparence, son propre cristallin permettra une étude bien curieuse du développement delà cataracte ; peut-être aussi nous fournira-t-elle l'occasion d'étudier la régression des opacités cristalliniennes, sous l'influence de telle ou telle médication, puisqu'il est aujourd'hui question du traitement médical de la cataracte.

Bref, nos recherches incessantes, nos observations journalières, corroborées par le contrôle etl'expérimentation physiologique, nous ont mis à même de fournir, à la pathologie et à la thérapeutique générale, des renseignements documentés, grâce à ce que j'appellerais volontiers nos réactifs oculaires dont nous reparlerons dans un instant.

Ayant passé mes premières années de médecine dans un laboratoire de physiologie, comme préparateur, j'ai toujours conservé un grand faible pour l'expérimentation. Mais je le sais, le clinicien ne peut, constamment, contrôler au laboratoire ses faits d'observation clinique. En revanche; il a besoin détenir le plus grand compte des procédés scientifiques que nous ont apportés les derniers progrès de la physiologie, de la bactériologie et de la pharmacologie expérimentale.

Aujourd'hui, du reste, les chimistes comprennent très bien que les médicaments nouveaux, qu'ils présentent au public médical, doivent avoir été préalablement étudiés, non seulement au point de vue de leurs réactions chimiques, mais aussi et surtout, dans leurs réactions physiologiques et même bactériologiques.

L' expérimentation clinique, V expérimentation thérapeutique, pour mieux dire, est aujourd'hui entrée enfin dans une phase plus scientifique et riche, non seulement en promesses, mais bien en résultats qui se sont traduits par une transformation presque complète. de tout notre arsenal pharmacologique.

Sans parler des métarmophoses qui se sont produites dans nos connaissances pathogéniques et thérapeutiques, aussi bien en médecine qu'en chirurgie, à la suite des mémorables découvertes de Pasteur, nous avons vu apparaître, dans ces dernières années, une multitude de nouveaux produits, presque tous composés organiques obtenus le plus souvent par synthèse : no-

tons en passant le salicylate de soude et l'aspirine, l'antipyrine, la phénacétine, le xéroforme, la dionine, le protargol, le collargol et l'argyrol.

Combien d'alcaloïdes nouveaux sont nés également dans ces dernières années.

Et les sucs organiques ! que nous devons en fait à Brown- Séquard, dont on a tant plaisanté, au début, les travaux sur la spermine, ne constituent-ils pas une source de notions thérapeutiques nouvelles ? Il est probable que prochainement nous aurons des préparations chimiques synthétiques pour remplacer la thyroïdine, Y adrénaline et tous les autres sucs glandulaires ; mais, en attendant, nous savons déjà que ces extraits organiques ont une importance physiologique et thérapeutique du plus haut intérêt.

Guérir est notre but constant et le seul mot incurable doit être, pour le médecin, le plus exécrable des cauchemars. Les maladies les plus redoutables trouveront peu à peu leur remède ou leur prophylactique. La variole devient très rare parla vaccination et la revaccination répétée, la fièvre typhoïde disparaîtra avec une bonne hygiène. La tuberculose, cet ennemi redoutable entre tous, est déjà moins fatalement mortelle et de nouvelles tuberculines finiront peut-être par triompher de ce fléau. En attendant, il est certain, aujourd'hui, que bon nombre de tuberculeux guérissent, grâce au progrès de la thérapeutique et de l'hygiène.

La carcinose elle-même trouvera son antidote ou son sérum, quand sa nature et sa pathogénie seront plus complètement connues.

La syphilis, dont nous croyons avoir trouvé enfin le bacille (spirochaeta pallida), et que nous avons déjà pu inoculer au singe, deviendra, il faut l'espérer, bien plus facile à prévenir et à guérir.

Quel vaste champ de recherches que l'étude des sérums et des antitoxines! et qui nous dit qu'il n'est pas près le jour où, grâce aux progrès incessants de la chimie, il nous sera permis de composer de toutes pièces les antitoxines les plus variées ? Nous savons déjà que les oxydases neutralisent les toxines du tétanos et de la diphtérie. Or les oxydases artificielles et les solutions colloïdales ont donné entre les mains de MM. A. Robin et Bardet (2) des résultats analogues à ceux fournis par

les sérums spécifiques ; c'est déjà un pas vers ce but. Le collargol est peut-être le premier métal employé pour enrayer des processus infectieux.

Le mercure pourrait bien agir, en maintes occurrences, d'une manière identique.

Que de surprises nous sont aussi réservées par l'application de ces agents physiques, tels que le radium et les rayons X, d'une puissance si extraordinaire, que, non seulement ils nous permettent de voir à travers les corps, mais exercent une action destructive profonde sur les néoplasies et les infiltrats pathologiques .

Nous verrons aussi, plus loin, quelle action curieuse et intéressante exercent ces nouvelles radiations sur le système nerveux, provoquant l'analgésie des nerfs en état de souffrance, ramenant la sensation ou le mouvement dans des nerfs momentanément paralysés,parfoismêmeon a pu noter une action inhibitrice évidente sur certains spasmes et certaines manifestations convulsives.

Ah! si nous envisageons les atrophies des nerfs optiques, nous nous trouvons réellement en face d'un mal incurable, quand toute perception lumineuse est éteinte. Mais tant qu'il restera un peu de vision, il est de notre devoir de lutter avec acharnement par tous les moyens possibles. Et si tous les traitements classiques demeurent sans effet, il est indiqué de chercher du nouveau, en n'oubliant pas le vieux précepte hippocratique : « primum non no c ère ». Qui sait ! peut-être est-il donné à l'un de vous de trouver quelque moyen d'enrayer ce fatal processus atrophiant.

Chercher, toujours chercher, tel doit être le plus grand soin de tout homme de progrès ; mais il faut savoir chercher, il faut pour bien chercher, une ferme volonté, une foi ardente pour vaincre les innombrables difficultés, broussailles inextricables, qui barrent toujours la route aux novateurs .

Tous les grands esprits ont été des chercheurs que le succès a consacrés.

Comment Pasteur a-t-il trouvé le vaccin de la rage ? Comment Behring a-t-il trouvé le sérum de la diphtérie ?

Mais, pour rentrer dans notre domaine de l'ophtalmologie, comment de Graefe a-t-il trouvé la guérison du glaucome ? Maladie incurable autrefois !

Ce n'est ni par l'expérimentation physiologique, ni par des calculs ou des déductions théoriques, qu'il eût pu arriver à trouver le remède à un mal, dont nous-mêmes, aujourd'hui, ne connaissons qu'à peine la pathogénie exacte.

De Graefe avait vu pratiquer à son maître Desmares l'iridectomie dans les iritis, les irido-choroïdites chroniques, etc., qui souvent s'accompagnent de phénomènes glaucomateux. Chercheur audacieux, parce que très documenté, de Graefe osa, le premier, pratiquer cette intervention chirurgicale délicate sur un œil en pleine poussée glaucomateuse. Il est vraide dire qu'en face d'une maladie, reconnue jusqu'alors inguérissable, toute tentative, même la plus hardie, est permise, si ce n'est même recommandée au thérapeute vraiment digne de ce nom. Or de Graefe était un observateur et un expérimentateur de premier ordre. Lisez ses nombreux travaux sur Tiridectomie. Vous verrez avec quel soin il en étudie l'action sur une quantité de processus pathologiques qui n'ont rien à faire avec le glaucome, mais sur lesquels, cette opération exerce une action favorable, sans qu'il soit toujours possible de dire pourquoi et comment. De Graefe a essayé et le succès le plus complet a couronné son audace. Il en est souvent ainsi.

A iCdaces fortuna jm>at.

Il serait trop long d'énumérer toutes les découvertes importantes faites dans cet ordre d'idées. Nous verrons, du reste, dans le cours de ces leçons, comment Y expérimentation thérapeutique a fait découvrir, à Secondi, les propriétés curatives, si remarquables, des injections sous-conjonctivales de sublimé. Les physiologistes de laboratoire auront beau, de par les expériences sur les animaux, nier la pénétration du mercuredansles milieux oculaires, ils ne pourront jamais faire que des faits négatifs puissent infirmer des faits positifs nombreux et bien observés.

Nous verrons, d'autre part, que c'est par V expérimentation physiologique qu'ont été introduits en thérapeutique oculaire la merveilleuse cocaïne et une foule d'autres alcaloïdes précieux, tels : l'Euphtalmine, la Scopolamine, mydriatiques intéressants, l'Eucaïne, l'Holocaïne, l'Acoïne et la Dionine, anesthésiques et analgésiques oculaires supérieurs en certains points à la Cocaïne.

L' expérimentation thérapeutique n'est pas seulement

féconde en découvertes immédiates, mais encore elle est la cause, souvent, pour l'observateur attentif et sagace, de découvertes pour ainsi dire indirectes qui parfois peuvent acquérir une portéebien plus grande que le fait directementeherché. Ainsi, c'est en étudiant l'action de la dionine sur la circulation oculaire , qiC il me fut donné de découvrir, tout à fait par hasard, la propriété analgésiante profonde et durable de ce sel sur certaines affections douloureuses de l'œil.

Il est bien probable aussi que c'esten étudiant l'action de la cocaïne sur la pupille, que fut démontré son pouvoir anesthésique sur la cornée, découverte qui a entraîné une métamorphose complète de la thérapeutique opératoire.

Mais, Messieurs, avant de quitter cet intéressant sujet de l'expérimentation thérapeutique, permettez-moi quelques mots encore. Je ne sais plus quel auteur disait : « Ne peut être bon médecin qui n'a jamais été malade. »

Pour ma part, je crois à cet axiome, depuis une fièvre typhoïde que j'ai eue à ia fin de mes études médicales.

J'ai appris, pendant cette maladie, philosophiquement parlant, plus peut-être, que dans le cours de mes études. Jamais, je n'avais cru si grande l'importance du rôle du médecin. C'est avec une impatience fiévreuse qu'on attend sa venue, qu'on espère après une parole de consolation, une promesse de guérison ou la simple constatation d'un mieux appréciable.

Traitons donc nos malades comme nous aimerions nous-mêmes à être traités, nous y gagnerons autant que nos malades.

C'est pendant et après cette maladie que j'ai pris le goût de l'auto-expérimentation, si précieuse pour une bonne et juste appréciation des propriétés thérapeutiques de tel ou tel médicament.

Profitez, croyez-m'en, de toutes les occasions malheureuses que la nature vous fournira, pour étudier sérieusement l'action des médicaments que vous employez vous-mêmes.

Si nous nous reportons maintenant à 25 années 'en arrière, époque à laquelle j'ai commencé mes études ophtalmologiques, vous serez frappés comme moi de la banalité et de la

monotonie des traitements médicaux employés alors par les oculistes de tous les pays.

Un génie, dit-on, accapare souvent toute l'intellectualité d'une famille, parfois aussi il épuise ou paralyse les efforts de toute une génération. L'influence de de Graefe a été immense et fertile, mais, à la fin, personne n'osant plus faire autrement que le grand maître, une stagnation se produisit en thérapeutique oculaire, stagnation que certes, lui-même eût condamnée, s'il n'était pas mort trop jeune hélas !

Il y a i5ans même, encore, envoyé en mission scientifique par M. le Ministre de l'Instruction publique pour étudier la pratique et l'enseignement de l'ophtalmologie dans les Universités de l'Europe Centrale, je fus frappé par deux faits : d'abord par la même pauvreté thérapeutique que chez nous ; puis par le développement admirable, l'essor surprenant pris par les établissements ou instituts ophtalmologiques. Leur organisation est parfaite ; l'installation des chambres de malades, des salles d'opérations, des amphithéâtres et des laboratoires où travaillent de nombreux élèves, ne laisse rien à désirer et pourrait servir de modèle à nos cliniques.

L'enseignement y est fait avec méthode, avec une science maîtresse d'elle-même et appuyée par des démonstrations pratiques qui tiennent en éveil l'attention des élèves. Ces derniers sont nombreux, tenus qu'ils sont de faire acte de présence aux cours. J'ai assisté à de nombreuses leçons et à bien des consultations où, après un exposé magistral concernant l'étiologie, la pathogénie, la description anatomique des lésions, quand il s'agissait d'entamer cet important chapitre de la thérapeutique, on restait frappé de la simplicité, de la pauvreté, de la banalité des moyens mis à notre disposition par une science si admirablement organisée. Que de fois n'ai-je pas, en pareille occurrence, là-bas comme ici, entendu prononcer, pour toute conclusion, cette formule bien latine, mais bien anti-médicale : therapia nulla.

Certes, c'est faire preuve de profonde philosophie que de savoir avouer son ignorance, et le médecin pèche plus souvent par le défaut contraire ; mais si Ton avoue son impuissance en face d'élèves, auxquels on doit communiquer le feu sacré de la science, on doit au moins atténuer cet aveu, en faisant luire à leurs yeux l'espoir que leur jeune génération saura, avec des

moyens plus perfectionnés, faire mieux que ses maîtres, ce qui doit toujours être.

Cette thérapeutique d'il y a 25 ans, et que Ton voit encore en pratique dans bien des cliniques françaises et étrangères par trop classiques, se résumait en cette triade omnipotente : mercure, nitrate d'argent, atropine.

Ce dernier agent avait même acquis une importance telle qu'il était administré dans presque tous les cas ; on eût pu dire que tous les oculistes étaient devenus atropinomanes, au grand détriment des patients, qu'ils privaient de leur accommodation.

Or, il n'y a qu'une indication bien précise de l'atropine, c'est la crainte des synéchies postérieures. Toutes les fois que l'on redoute une complication du côté de l'iris, il faut, le plus vite possible, provoquer une mydriase marquée. C'est là le principal rôle de l'atropine et c'est à titre de mydriatique que cet agent conservera une place importante dans l'arsenal de thérapeutique oculaire.

Quant à ses prétendues propriétés antiphlogistiques, elles sont bien illusoires et ne peuvent compenser l'inconvénient immense qu'il y a pour les malades à être privés de leur pouvoir accommodatif.

Certes, il est quelques cas où cette privation est utile et même nécessaire, par exemple, dans les cas de myopie par spasme de l'accommodation, dans certains strabismes convergents, surtout chez les enfants trop jeunes pour porter des lunettes ; mais c'est là une thérapeutique d'exception.

Dans la kératite phlycténulaire, qui était et reste encore, pour beaucoup, tributaire de l'atropine, nous n'employons presque jamaisles mydriatiques. La dionine, comme lymphagogue et antiphlogistique et aussi, comme analgésique, est cent fois supérieure à l'atropine, dans les cas où la photophobie est très marquée. L'adrénaline, comme vaso-constricteur, et la pommade jaune comme topique, pour ainsi dire spécifique de cette affection, amènent une prompte guérison de ces kératites superficielles, quand l'état général n'est pas trop affecté. L'atropine est réservée aux seuls cas où la kératite est centrale et très tenace.

Quand le tissu cornéen est profondément intéressé, comme dans la kératite parenchymateuse et certaines kératites pro-

fondes, l'atropine est indiquée, par ce fait que l'iris peut être atteint par le processus morbide et qu'il faut à tout prix prévenir les adhérences iriennes.

Du nitrate d'argent, je n'en pourrais dire du mal, c'est un de nos plus puissants antiseptiques et de nos plus précieux topiques, qui jusque dans ces dernières années a rendu de si grands services dans toutes les formes de conjonctivites que je comprendrais que l'on tressât des couronnes pour ceux qui ont été les vulgarisateurs du nitrate d'argent en oculistique.

Mais nous verrons plus loin que les progrès incessants de la chimie organique nous ont mis en possession d'agents plus précieux encore, parce qu'ils sont aussi actifs tout en étant plus inoffensifs et d'un maniement plus facile.

Nous aurons à nous étendre longuement sur ce sujet quand nous étudierons le traitement des différentes conjonctivites et le mode d'emploi du protargol, de l'ichtargan, et surtout de Targyrol (vitellinate d'argent) qui est une des plus brillantes découvertes de la chimie moderne. Qui eût jamais pu croire qu'un jour on pourrait remplacer un agent aussi caustique, aussi atrocement douloureux que le nitrate d' argent par un topique exempt de tout pouvoir irritant, de toute causticité, sans pour cela lui céder en rienpar ses qualités bactéricides et antiseptiques.

Le nitrate d'argent dépasse parfois le but, il joue trop souvent le rôle du pavé de l'ours ! Prenez-vous une hache pour couper un cheveu ? Non, pour toute œuvre fine et délicate il faut des instruments de précision ; c'est la loi de la décomposition des forces qui nous permet d'agir avec le minimum de risques et le maximum de gain.

Le nitrate d'argent est l'antiseptique qui tue le plus vite le gonocoque, mais il détruit l'épithélium et provoque une réaction et une douleur violentes, qui font que son application ne saurait être renouvelée aussi souvent que pourrait le nécessiter un processus infectieux très virulent.

Or /' argyrol, qui est 10 fois moins bactéricide que le nitrate (d'après les travaux faits au laboratoire du prof . Neisser et que m'a gracieusement communiqués le Dr Klingmuller avant leur prochaine publication par le Dr Siebert), peut être instillé dans l'œil, sans douleur et sans danger en solutions 3o fois plus concentrées que le nitrate d'argent ; et ces instillations

peuvent être renouvelées toutes les demi-heures sansaucun inconvénient.

C'est une révolution complets dans le traitement de l'ophtalmo-blennorrée et ce sera pour moi une grande satisfaction que d'assisterau triomphe des sels organiques d'argent pour lesquels je bataille depuis 8 ans.

Quant au mercure, il reste encore, faute de mieux, notre suprême ressource dans la plupart des affections des membranes profondes de l'œil.

Aussi, est-ce par l'étude spéciale des médications mercurielles que nous entrerons dans le détail de ces leçons de thérapeutique oculaire. Nous verrons que le mercure ne doit pas être considéré exclusivement comme antisyphilitique. Les anciens lui attribuaient, avec raison, une action altérante, résolutive, puissante, que nous ne devons pas lui dénier, et qui nous est démontrée par l'observation et par l'expérimentation thérapeutique ; nous verrons en effet que sous l'influence d'un traitement hydrargyrique, la composition du sang est profondément modifiée tant au point de vue du nombre et de la qualité de ses globules, que dans ses propriétés agglutinantes, hémolytiques, etc. Nous nous sommes déjà demandé si le mercure n'agirait pas, dans ces cas, à l'instar des métaux colloïdaux en activant l'oxydation des toxines.

Nous lui reconnaissons, aujourd'hui, un pouvoir antiseptique qui le place en première ligne, avec les sels d'or et d'argent, parmi les microbicides les plus puissants. A ce titre, il nous rend les plus grands services, dans la pratique opératoire et dans le traitement des maladies oculaires d'origine infectieuse.

Nous aurons donc à étudier longuement la médication mercurielle sous ses diverses formes : frictions, absorption par les voies digestives, injections hypodermiques de sels solubles et insolubles (ces derniers peu recommandables), de solutions aqueuses ou huileuses, etc.

Enfin, nous nous étendrons plus longuement sur les injections intraveineuses que nous recommanderons plus particulièrement, et terminerons cette étude des médications mercurielles, par un examen très détaillé de leurs applications locales, sous forme d'injections sous-conjonctivales de cyanure ci' hydrargyre.

Combien séduisante parut, au début, cette conception thérapeutique nouvelle, permettant d'appliquer sur l'œil luimême, pour ainsi dire autonome, tel ou tel agent médicamenteux indiqué par la nature même du mal local.

Un horizon tout nouveau s'ouvrait devant le clinicien, horizon d'autant plus brillant qu'il n'était vu que de loin, à travers le prisme de l'enthousiasme et de la nouveauté.

Aujourd'hui que quinze années d'observations et d'expériences contradictoires ont passé au crible de la critique scientifique toutes ces brillantes et mirageuses espérances, nous pouvons nous faire une idée relativement exacte de la valeur réelle des injections sous-conjonctivales et de leurs principales indications.

L'étude de ces indications, que nous allons faire ensemble, nous procurera l'occasion d'étudier en détail la thérapeutique des infections traumatiques de Z'o?z7, plaies simples, plaies pénétrantes, érosions et ulcères infectieux de la cornée, kératites profondes et parenchymateuses. Nous nous étendrons surtout, dans ce dernier cas, sur l'importance du traitement général, basé sur une connaissance exacte de Pédologie de cette affection.

Nous passerons ensuite auxmaladies de l'iris, des procès ciliaires qui nous conduiront à l'étude si intéressante de X ophtalmie sympathique, que les progrès de la bactériologie ont, dans ces dernières années, éclairée d'un jour nouveau.

Le glaucome et son traitement nous retiendra un certain temps ; car vous le verrez, dans certains cas, les injections sous-conjonctivales d'iodate de soude peuvent diminuer notablement la tension glaucomateuse.

Nous verrons chemin faisant que bien des affections de la rétine et de la choroïde, qu'on ne traitait pour ainsi dire pas jusqu'à ces derniers temps, peuvent quelquefois bénéficier grandement de la thérapeutique par les injections sous-conjonctivales.

L'oculistique a déjà fourni bien des renseignements précieux à la pathologie et à la thérapeutique générales par ses réactifs oculaires qui peuvent se classer en :

1" Modificateurs de la sensibilité superficielle :

(A iiesthésiques : cocaïne, eucaïne, holocaïne, etc.) ; 2° Modificateurs de la sensibilité profonde :

{Analgésiques : dionine et autres dérivés de la morphine); 3° Modificateurs du tonus musculaire :

(Mydriatiques : atropine, scopolamine, euphtalmine...)

(m y o tique s : ésérine, pilocarpine, etc..)

Enfin, tout récemment, l'expérimentation thérapeutique nous a mis en possession de puissants : 4° Modificateurs du tonus vasculaire :

Vaso-constricteurs (dionine) et vaso-dilatateurs {adrénaline) qui rendront de signalés services non seulement comme agents thérapeutiques, mais encore comme agents détectives, permettant de diagnostiquer certains états pathologiques, qu'il nous était difficile de déceler jusqu'à aujourd'hui.

L'extrait de capsules surrénales est le pins puissant vaso-constricteur que nous connaissions ; appliqué sur«la conjonctive, il provoque une anémie profonde de toute la surface oculaire ; injecté sous la conjonctive, il produit un abaissement très marqué de la pression intra-oculaire ; ce fait s'explique par la contraction des vaisseaux et de tous les éléments anatomiques du corps ciliaire, dont les sécrétions sont pour ainsi dire suspendues : indications thérapeutiques : affections strumeuses de la cornée et de la conjonctive, catarrhe printanier, épisclérites, glaucome, etc. (a).

Le lymphatisme pourrait être considéré comme une atonie des capillaires et des lymphatiques ; cette atonie serait-elle due à une 'insuffisance fonctionnelle des capsules surrénales ? L'opothérapie surrénale a donné des résultats très encourageants dans le rachitisme.

Tout dernièrement, la Zh'o/zz/ze, à côté de ses qualités analgésiantes profondes, vient de nous faire connaître des propriétés vaso-dilatatrices encore insoupçonnées jusqu'à ce jour. Les capillaires, sous son influence, acquièrent un calibre deux et trois fois plus grand, alors que celui des vaisseaux lymphatiques peut être -décuplé.

Tous les sujets ne réagissent pas également à la dionine. Les adultes sains et bien portants ne montrent qu'une hypéré-

(a) Nous nous étendrons plus en détail en temps voulu sur les intéressantes expériences de Wessely sur ce sujet.

mie conjonctivale marquée, sans chémosis, tandis que les ar.tér io-scl ér eux, les brightiques, les cardiaques, présentent un chimosis parfois énorme. Chez les enfants et les jeunes sujets, la Dionine peut servir au diagnostic, du lymphatisme et de la scrofule, car chez ces sujets la réaction à la Dionine est aussi marquée que dans les états pathologiques ci-dessus, se rattachant à une insuffisance de la tonicité vasculaire. Nous reverrons en détail ces réactifs aussi intéressants que nouveaux.

Les anesthésiques, ainsi que la classe toute nouvelle des analgésiques oculaires, présentent un sujet d'étude très attachant ; nous les étudierons avec soin, de même que les divers myotiques, mydriatiques, etc.

5° Les antiseptiques et les topiques divers nous conduiront à l'étude des conjonctivites, une des questions les plus importantes pour le praticien ; nous devrons alors nous étendre un peu sur le diagnostic différentiel des diverses maladies de la conjonctive et du bord ciliaire.

Nous terminerons nos études thérapeutiques par quelques considérations sur les agents physiques, la chaleur, le froid, V électrothérapie, etc.

Le m assage oculaire sous ses différentes formes attirera notre attention d'une manière toute particulière. Vous verrez que son action mécanique a une grande influence sur le tonus et sur la nutrition de l'œil. La myopie traumatique nous a montré qu'une pression sur la cornée peut modifier notablement la réfraction et transformer momentanément un œil hypermétrope en un œil myope.

Le massage bien appliqué est un de nos puissants et de nos plus intéressants agents mécaniques, précieux dans les affections de la cornée et la conjonctive et même dans le glaucome.

Vous le voyez, Messieurs, notre programme est intéressant : je m'efforcerai de vous exposer mes idées aussi simplement, aussi clairement et d'une manière aussi pratique que possible. Si j'ai pu vous inciter à l'expérimentation thérapeutique et à la recherche de moyens de guérir mieux et plus vite que nos prédécesseurs, j'aurai atteint et au-delà le but que je me suis proposé.