DEUXIEME LEÇON

SOMMAIRE

Parmi les Méthodes de thérapeutique générale, une surtout intéresse l'oculiste : la médicalio n merc urielle. — Son importance, les abus qui en ont été faits. — Différents modes d'administration desmercuriaux. — Fric tions mercurielles. — Absorption stomacale. — Injections hypodermiques ou intramusculaires de sels solubles et insolubles ; — brillant avenir des injections intra-veineuses de sels mercuriels (cyanure, biiodure, salicylarsinate, etc. — Technique des injections intraveineuses, leurs grands avantages.

Nous avons vu, dans notre première leçon, quelle importante place occupe le mercure, dans le traitement des maladies des membranes profondes de l'œil.

L'empirisme, la routine, luiont reconnu une efficacité réelle qu'on a tort de lui dénier, parce qu'on ne la comprend pas encore bien ou qu'on l'explique mal. La médication mercurielle, en effet, malgré les abus qui en ont été faits, en thérapeutique oculaire comme dans les autres branches de Fart de guérir, n'en est pas moins, quand elle est bien administrée, une des armes les plus précieuses de notre arsenal thérapeutique.

L'empirisme, que nous appelons aujourd'hui /' observation clinique, il ne faut pas l'oublier, est notre grand maître, autant et plus même que le laboratoire et le microscope. L'expérimentation doit nous servir surtout à prouver ce que l'observation nous a fait pressentir.

Aujourd'hui, avec les théories pathogéniques modernes, nous pouvons nous faire une idée plus exacte de l'action thérapeutique de la médication mercurielle. Elle agit comme topique, quand nous l'employons contre les kératites, sous forme d'oxyde jaune ou de calomel, etc., comme désinfectant des plaies,

en solution de sublimé, de cyanure, etc. ; comme médication générale, elle agit souvent comme antisyphilitique, mais dans beaucoup de cas elle a une action bactéricide, microbicide, antiseptique très marquée, en provoquant une production plus abondante de phagocytes et en modifiant aussi le plasma sanguin ; nous devons attacher la plus grande importance à ces dernières et importantes propriétés des mercuriaux.

On a tort de croire que le mercure a toujours une action générale débilitante. A petites doses, il exerce, au contraire, une action tonique sur le cœur ; il augmente la pression sanguine, accroît le nombre des hématies et augmente le poids du corps. C'est cette propriété stimulante toute particulière des mercuriaux à doses pour ainsi dire homéopathiques qui nous explique les bons effets de cette médication très répandue en Angleterre dans les manifestations oculaires de la scrofule, etc.

Mais tout autre est son action lorsqu'on l'administre à hautes doses. Dans ce cas son influence sur le coeur est incontestablement hyposthénisante : il abaisse la pression sanguine, diminue le nombre des hématies et abaisse le taux de l'hémoglobine par son action hémolytique puissante.

Depuis de nombreuses années, le traitement mercuriel des affections oculaires, les plus variées, a été la monnaie courante de la thérapeutique, la seule, du reste, qui donnât quelquesrésultats, avant que ne fussentconnus le salicylate de soude l'aspirine, et quelques autres agents médicamenteux, y compris les sérums, la tuberculine, etc. ; et, encore, en est-on bien revenu, dans bien des cas, du salicylate pour retourner au mercure, mais avec un peu plus de méthode et de discernement.

Tout dernièrement encore, n'avons-nous pas vu un savant éminent, doublé d'un praticien judicieux, le professeur O. Schirner(3), vanter, comme traitement des infections traumatiques, les frictions mercurielles à saturation, traitement préconisé déjà du reste, avec beaucoup de conviction, parle professeur Hirschberg (4), contre la si redoutable ophtalmie sympathique, traitement que nous avons appliqué nous-même de tout temps, avant les injections sous-conjonctivales et depuis, même, aussi.

Il ne peut, dans ces cas, être question d'une action antisyphilitique du mercure ; il s'agit selon toute probabilité d'une modification profonde de la crase sanguine, qui rend les tissus et

les liquides de l'organisme impropres au développement des organismes, causes de l'infection traumatique et de son corollaire,l'ophtalmie sympathique. C'est tellement vrai que le même effet peut être obtenu par un autre antiseptique près qu'égal au mercure, l'argent. Le collargol ou argent colloïdal (?),sous forme de pommade, en frictions prolongées et répétées, enraye, aussi bien que les onctions mercurielles, les infections traumatiques ou post- opératoires.

Après la lecture des intéressants travaux de Crédé (5) sur le collargol j'ai, en 1898, fait usage de la pommade au collargol à i5°/o*5 mais je ne lui trouvai, tout d'abord, aucun autre avantage que celui de ne pas provoquer de stomatite ni autres accidents mercuriels ; or cette pommade est encore plus sale que l'onguent napolitain ; et puis, à ce moment, il était fort difficile de s'en procurer à Paris.

Les derniers travaux publiés par leD'Netter (6) ont remis en vogue les frictions au collargol et plusieurs ophtalmologistes ont obtenu, par ce traitement, des résultats aussi, si ce n'est plus, intéressants que par les frictions mercurielles.

Le Dr Trousseau (7), dans des cas d'infections vitréennes graves frisant la panophtalmie a obtenu une guérison complète.

Le Dr Leloutre (8), de Troyes, s'est très bien trouvé de ces frictions dans les ulcères infectieux de la cornée.

Enfin, tout récemment, le DrBaudouin (9)ade nouveauvanté cette thérapeutique contre la panophtalmie et moi-même je me sers fréquemment aujourd'hui des frictions au collargol dans une foule de processus infectieux; mais, instruit par l'expérience, j'ai soin de faire des frictions prolongées et répétées 3 fois par jour.

Tous ces faits pourraient bien servir à montrer que les frictions mercurielles de même que celles au collargol agissent comme un puissant antiseptique, ou plutôt comme un agent accélérateur des oxydations, et destructeur des toxines.

Les expérimentateurs nous ont, en effet, appris récemment que les métaux à l'état colloïdal agissaient comme des agents oxydo-excitateurs, provoquant l'oxydation rapide et complète des toxines (tétanos, diphtérie, etc.) ; l'action de ces métaux sur la phagocytose est également à l'étude, mais c'est là un point de pharmacodynamie bien important, car ilnous démon-

tre péremptoirement que le mercure n'agit pas seulement comme un antisyphilitique.

Il est encore un autre mode d'action du mercure qui était admis par les anciens et qui a certainement aussi son intérêt. On attribuait aux mercuriauxune action altérante, résolutive, dissolvante sur lesexsudats les plus divers.

Nous savons déjà, du reste, que toutes les solutions mercurielles ont un pouvoir hémolytique puissant.

Aujourd'hui, nous avons la preuve de ce pouvoir dissolvant et parla clinique et par l'expérimentation. En effet, dans les infarctus calcaires des reins, qu'on observe, dans l'intoxication hydrargyrique, ne devons-nous pas voir un transport de substance osseuse dissoute arrêtée par le filtre rénal ?

L'expérimentation sur les animaux a montré, en effet, que la néphrite consécutive à l'hydrargyrisme aigu est due à une irritation des éléments excréteurs, par des sels calcaires transportés par le sang (10).

Le nombre des modes d'application du mercure est aussi grand que varié. Nous ne passerons en revue que les principaux.

Les frictions merairielles ontsurvécu àtoutesles autres médications hydrargyriques, si diverses et si bizarres, employées par les Anciens; elles constituent, du reste, le modèle plus efficace et le plus rapide pour arriver à la saturation mercurielle. Elles seront donc indiquées dans les cas où il est urgent d'obtenir, dans le plus bref délai, une mercurialisation intense de tout l'organisme : dans certaines iritis, iridocyclites^ iridochoroïdiles1 accompagnées de phénomènes inflammatoires violents, qu'ils soient dus à la syphilis ou à une infection traumatique, comme dans Y ophtalmie sympathique.

A part ces cas urgents, la principale indication des frictions est donnée par les circonstances, qui font que les injections souscutanées ou intra-veineuses sont impossibles à administrer, soitpar refus du malade, soit pour une autre raison. On peut, du reste, pour agir plus rapidement, combiner les deux méthodes, frictions mercurielles locales et injections hypodermiques; et, même'quelquefois, pour ma part, je ne crains pas de faire, en même temps, des injections sous-conjonctivales, quand elles sont indiquées parla gravité des accidents locaux.

Autant les frictions mercurielles ont une action prompte et efficace, quand elles sont faites sous la direction du médecin, autant leur effet est irrégulier et illusoire, quand elles sont confiées aux malades eux-mêmes qui ont toujours une certaine répugnance pour un traitement aussi malpropre que gênant.

En tous cas, nous ne saurions trop recommander de se servir pour ces frictions de la lanoline hydrargyrique qui s'altère moins et se résorbe plus facilement que l'onguent napolitain. On prescrira une friction par jour à la dose de 4 gr. de lanoline hydrargyrique ia) .

Voici comment je prescris les frictions mercurielles :

Le soir, avant de se coucher, le malade ayant choisi la place où doit être faite la friction, on lave la surface avec un tampon d'ouate imbibé d'alcool ou de teinture de savon, puis on étale le contenu d'une ampoule (4 gr., un peu moins pour les enfants), en frottant longuement jusqu'à ce que la pommade ait presque complètement disparu dans la peau. On recouvre alors la partie frictionnée d'un fin papier brouillard, puis d'un pansement ouaté, qui reste en place toute la nuit.

Le lendemain matin, un lavage à la teinture de savon et à l'eau tiède enlèvera toute trace de la salissante pommade, et le soir la friction sera reprise, sur une autre partie du corps, de la même façon. Bientôt l'effet général sera obtenu. En cas d'urgence, les frictions peuvent même être répétées matin et soir.

Dans certaines affections oculaires subaiguës ou chroniques, les frictions pourront être faites seulement sur le front et le pourtour de l'orbite, et l'effet en pourra être augmenté par des applications chaudes, cataplasmes ou ouate chauffée. Ces applications faites pendant la nuit ont l'avantage de provoquer une hyperémie locale qui favorise la résorption du mercure. Nous reparlerons de ces cataplasmes hydrargyriques, à propos du traitement de la kératite parenchymateuse.

Laissons de côté le mode d'administration du mercure par

(a) Certains pharmaciens, à Paris, ont eu l'excellente idée de préparer des ampoules en gélatine contenant 4 grammes de lanoline hydrargyrique se conservant ainsi indéfiniment.

On a aussi vanté, ces derniers temps, les pommades à base de vasogène dont certains confrères, qui s'en sont servis, m'ont dit beaucoup de bien.

la voie stomacale : non pas que nous lui refusions toute efficacité ;non, certes, elle a fait ses preuves et elle a de fervents adeptes ; elle a même certains côtés pratiques qui la font préférer par MM. de Wecker, ABAME-et par d'autres dans le traitement des complications choroïdiennes de la myopie. Les pilules de sublimé, à la dose de o.o r par jour, pendant i mois sur deux, ont, en effet, souvent donné desrésultats satisfaisants, dans ces cas particuliers.

A un certain moment, le calomel à doses réfractées eut une grande vogue, en oculistique, maison en est bien revenu, et ce mode d'administration, quoique précieux, ne présente plus que des indications toutes spéciales (a) .

L'administration par la voie stomacale a le grave inconvénient d'être peu fidèle et peu régulière, parce qu'elle dépend absolument de l'état des voies digestives, de la quantité de mercure assimilé, et aussi et surtout de la quantité qui peut traverser le foie sansêtre éliminée par cet or gane . Car, comme on le sait, le foie, entre autres fonctions, a celle très importante de servir de filtre épurateur, pour tout ce qui est absorbé par le tube digestif, comme j'ai pu le voir bien souvent au laboratoire de mon vénéré maître, le professeur Schiff. C'est là unfaitavec lequel on doit désormais compter sérieusement en thérapeutique, et qui explique pourquoi on a déplus enplus tendance à administrer les médicaments par voie intramusculaire ou intra-veineuse.

C'est là, en effet, le mode le plus scientifique et le plus pratique, en même temps, d'administration des médicaments, celui qui tient le malade sous le contrôle immédiat et continu du médecin. Les doses sont toujours exactement graduées et l'administration peut en être faite à des intervalles réguliers et plus ou moins espacés, suivant la tolérance de chaque individu. Le malade est dans l'impossibilité complète de tromper son médecin sur les quantités de mercure absorbées.

[a) Dans toutes les affections oculaires pouvant être rattachées aune origine infectieuse aiguë, s'il est indiqué d'avoir recours aune purgation, on se trouvera très bien de la formule suivante :

on \ ââ 0.20 à o,6o centigrammes.

Scammonée )

suivant l'âge et le tempérament des sujets. Cette purgation est contre-indiquée par un état d'insuffisance du filtre rénal.

Bien des sels mercuriels différents ont été employés en injections hypodermiques, sels solubles ou sels insolubles.

U emploi des injections de sels insolubles doit être, sinon complètement rejeté, du moins prescrit avec de grandes précautions. Il faut débuter par des doses très légères, pour tâter le terrain. 11 existe, en effet, des incompatibilités idiosyncrasiques, avec lesquelles il faut compter, sous peine d'intoxication grave et quelquefois même de mort. J'avais relevé, il y a quelques années déjà, 17 cas de morts, publiés à la suite d'injections de sels mercuriels insolubles. On a relaté aussi des cas d'embolies pulmonaires et d'embolies cérébrales. Pour ma part, je ne pratique jamais d'injections massives, avant d'avoir longuement éprouvé la tolérance du malade, par des injections progressives de sels solubles.

J'ai observé, moi-même., plusieurs cas d'intolérance pour la médication mercurielle, et je désire vous en dire quelques mots.

Inutile de parler de ces cas où les frictions mercurielles ou le calomel à dose fractionnée amènent, en peu de jours, une stomatite violente, avec troubles gastriques plus ou moins marqués. C'est la banalité dont la cause revient, le plus souvent, à un état de malpropreté manifeste de la bouche. Je veux seulement citer un fait qui m'a bien vivement frappé. C'était au temps où l'ophtalmie sympathique était traitée exclusivement par l'énucléation et la cure par les frictions mercurielles à outrance (on y revient aujourd'hui, nous l'avons vu).

Une jeune fille, soignée de cette façon, eut, à la suite des frictions mercurielles longtemps prolongées, des complications du côté des reins, qui' mirent ses jours dans le plus grand danger (probablement néphrite parenchymateuse, par infarctus calcaires, provenant de la décalcification des os, produite par un traitement mercuriel longtemps prolongé). Après la guérison de sa néphrite, elle a conservé la vue de l'œil qui lui restait.

Depuis que nous employons les injections hypodermiques, et voilà plus de vingt ans, qu'à la suite de M. Abadie^ auquel revient le grand mérite d'avoir généralisé, après Lewin, ce mode de traitement, nous les pratiquons journellement, nous avons été complètement à l'abri de ces graves accidents. Cela se comprend : si l'on voit les malades, tous les jours ou tous

les deux jours, on est toujours à même d'interrompre le traitement, dès qu'on s'aperçoit qu'il est mal supporté. L'urine doit être examinée souvent.

Les premiers symptômes d'intoxication accusés par les malades soumis aux injections mercurielles sont des douleurs abdominales,- coliques, crampes d'estomac, quelquefois même la diarrhée sanguinolente, rarement des vomissements. Les premiers cas d'intolérance que nous avons observés se sont montrés après les premières injections hypodermiques d'un centigramme de sublimé, chez deux goutteux qui, tous deux accusèrent les mêmes symptômes de coliques et de diarrhée sanguinolente. Depuis ces faits, notre attention a été attirée de ce côté et nous avons eu l'occasion d'observer assez fréquemment cette intolérance vis-à-vis du mercure ; il est probable que cet état idiosyncrasique est dû à une insuffisance de la fonction rénale.

De jeunes sujets, dans la force de l'âge et de la santé, peuvent présenter cette intolérance pour le mercure, sous quelque forme qu'il soit administré. Que serait-il arrivé à ces malades si, au lieu d'une dose ordinaire d'un sel mercuriel soluble, l'injection avait été faite avec une dose massive de calomel ou d'oxyde jaune ? La mort en aurait été la conséquence probable.

Il est bon d'ajouter que l'expérience a démontré récemment que cette intolérance n'est que relative et que l'on peut facilement, en procédant par doses très faibles et progressivement croissantes, habituer les malades à supporter des quantités assez élevées de mercure. Je vous citerai seulement deux cas comme exemples.

Le premier a trait à un enfant de 8 ans atteint de kératite parenchymateuse bilatérale, avec hérédospécificité évidente. Habituellement, les enfants supportent admirablement le traitement mercuriel ; aussi, sans hésiter, je lui fis une première injection de 0,008 de cyanure d'Hg. dans 3 ce. d'eau salée. Le petit malade eut un peu de diarrhée ; 2 jours après, nouvelle injection de 0,006, suivie de diarrhée sanguinolente. Je dus cesser le traitement pendant quelques jours.

Malgré celte complication, une amélioration notable s'était produite dans l'état du malade. Une chose surtout avait frappé la mère, c'est que, depuis ces 2 injections, l'enfant n'avait

plus eu d'hémoglobinurie, affection concomitante dont il souffrait depuis plus d'un an. Elle fut donc très disposée à reprendre le traitement.

Les injections furent faites à 2, puis 3, puis 4 milligr. de cyanure. La tolérance fut parfaite et le petit malade guérit complètement et de sa kératite parenchymateuse et de son hémoglobinurie qui depuis plus d'un an résistait à tous les traitements. Je lui ai fait environ 90 injections variant de 2 à 10 milligrammes, dans l'espace d'un an.

Le deuxième cas a trait à une femme atteinte de choroïdite spécifique qui guérit de la même façon malgré des phénomènes d'intolérance très alarmants au début.

Des cas d'intolérance aussi marquée sont rares, c'est vrai, mais il est nécessaire de les connaître pour se tenir sur ses gardes et se méfier des conseils de ceux qui vous disent que vous pouvez aller jusqu'à injecter 5 centigrammes de sublimé en une seule fois.

Il m'est arrivé, dans certains cas très graves, d'aller progressivement jusqu'à 2 centigrammes de sublimé, ou 3 centigrammes de cyanure d'hydrargyre, mais rarement j'ai pu prolonger ce traitement sans provoquer des coliques et de la diarrhée, qui me forçaient à diminuer de suite les doses.

Il est bon de noter que, dans presque tous les cas, ces effets toxiques n'ont pas nui au traitement ; au contraire, une amélioration de la maladie oculaire a presque toujours été plus rapide et plus manifeste, à la suite de cette révulsion intestinale.

Beaucoup de sels solubles ont été employés ; ils se valent tous, à très peu de chose près, Autrefois nous avons surtout usé avec notre maître, M. le docteur Abadie, du peptonate de mercure et du sublimé.

Les injections d'huile au bi-iodure de mercure, auxquelles M. le professeur Panas a donné la préférence depuis quelques années, ont donné aussi de bons résultats, mais elles ne sont ni moins douloureuses, ni plus actives que les injections de cyanure, dont nous parlerons plus loin. Elles sont, en revanche, moins faciles à aseptiser.

Les solutions aqueuses de biiodure de mercure avec iodure de sodium sont vantées aujourd'hui comme très peu doulou-

reuses. Je ne leur ai, pour ma part, trouvé aucune supériorité sur les injections de cyanure et elles m'ont paru moins actives.

C'est au cyanure d ' hydrargyre que, dans ces quinze dernières années, nous avons donné la préférence à cause de sa solubilité, de son absorption rapide et du peu de douleur que cause son injection. Il a, en outre, V avantage de ne pas précipiter la cocaïne comme le fait le sublimé : ce qui permet de pratiquer des injections momentanément indolores, en y ajoutant delà cocaïne ou de l'acoïne.

L'oxycyanure de mercure a provoqué plus souvent des phénomènes d'intolérance et d'intoxication. Je lui préfère nettement le cyanure simple, qui est aussi plus stable et facile à trouver dans toutes les pharmacies.

Nous avons d'abord fait des injections avec la solution à i p. ioo, en injectant progressiv ement jusqu'à i centigramme de cyanure tous les jours ; des effets intensifs très rapides ont été obtenus, mais au bout de quelques jours se produisaient des phénomènes d'intolérance.

Nous en sommes venu, alors, à injecter des solutions plus abondantes et plus diluées. On obtient ainsi une sorte de transfusion de sérum hydrargyrique qui donne des résultats plus rapides et plus sûrs que tous les moyens employés antérieurement. On peut injecter tous les jours, tous les deux jours ou même une seule fois par semaine, suivant les indications, 3 centimètres cubes d'une solution contenant 8 à io milligrammes de cyanure etasse\ de chlorure de sodium pour rendre la solution à peu près isotonique. Ces injections sont très bien supportées ; surtout si on a soin de les faire, chaque fois, à un endroit différent du corps (a). Pour obtenir un effet intensif rapide, on les répète tous les jours, et nous surprendrons peut-être quelques confrères en disant que nous obtenons, ainsi, des effets aussi rapides qu'avec les frictions les plus énergiques et sans en éprouver les graves inconvénients. Mais il faut toujours avoir soin d'interroger le malade

(a) Grâce à un nouvel agent thérapeutique, YAcoïne, qui a une action anesthésiqueplus profonde et de plus longue durée, il est possible. aujourd'hui de rendre presque complètement indolores les injections de cyanure d'hydrargyre. Voir : La Clinique Ophtalmologique, n° 12, 1899. Darikr, Moyen de rendre presque indolores les injections sous-conjonctivales et sous-cutanées de Cn Hg. (Voir aussi, plus loin).

sur l'état de son intestin. Dès qu'il éprouve la moindre colique (c'est ce que j'ai appelé la réaction limite du traitement) il faut ralentir l'accroissement des doses. Rarement, je vois des stomatites ; et les accidents intestinaux sont, instantanément, guéris par une injection de morphine. Le malade doit en être averti. L'abondance du liquide injecté qui est, en somme, du sérum artificiel, permet une diffusion rapide dans tout l'organisme, en même temps que l'élimination est facilitée par la masse et la température du liquide qui est toujours injecté à 3o degrés ou 35 degrés centigrades.

Donc : action rapide et intense, élimination prompte, tels sont les avantages des injections diluées abondantes et isotoniqu es. Elles permettent un do sage précis des effets à obtenir, depuis l'effet le plus léger, jusqu'aux cures intensives les plus énergiques, tout en permettant d'éviter les phénomènes d'intoxication.

Les injections intra-veineuses de sels mercuriels solubles et en particulier de cyanure de mercure constituent le dernier cri de ï application thérapeutique rationnelle du mercure : et je puis dire que, après m'être montré longtemps sceptique à leur égard, j'en suis devenu, depuis dix ans, partisan convaincu et que c'est aux injections intra-veineuses qu'aujourd'hui j'ai presque exclusivement recours.

Evidemment, c'est un procédé délicat, difficile peut-être pour des mains maladroites, mais qui, mis en pratique par un médecin élevé dans les principes de l'antisepsie et de l'expérimentation clinique sérieuse, présente des avantages de tout premier ordre : absence de toute douleur et de toute lésion locale {infiltrations, nodosités, oie.) action rapide, sûre et précise, sans effets secondaires tardifs, comme c'est parfois le cas pour les injections intra-musculaires.

La solution à employer doit être limpide et bien aseptique, et surtout exempte de cocaïne ou de tout autre analgésique qui pourrait agir trop violemment sur le cœur et sur les centres nerveux. Voici là solution que je recommande et dont l'expérience m'a démontré l'innocuité et la bienfaisante action :

Cyanure d'hydrargyre 0.33

Chlorure de sodium o . 08

Phosphate de soude o . 07

Eau distillée stérilisée 100 gr.

Injecter 2 à 3 centimètres cubes, dans une des veines du pli du coude, en ayant soin de pousser l'injection très lentement.

J'ai fait, pour ma part, des milliers d'injections intra-veineuses, sans la moindre complication, si ce n'est de temps à autre une légère périphlébite, quand un peu du liquide a passé en dehors de la veine. La pénétration de grosses bulles d'air dans les veines du bras est sans danger, il m'est arrivé d'injecter une pleine seringue d'air sans aucun inconvénient.

Les malades très nerveux ont, la première fois., une certaine appréhension qui les ferait facilement se trouver mal, surtout si l'injection est trop rapidement poussée dans la veine et s'ils voient que le médecin lui-même n'est pas sûr de son affaire ; mais ce petit inconvénient est largement compensé par les avantages très grands des injections intra-veineuses.

La technique des injections intra-veineuses est plus simple et plus rapide que celle des injections hypodermiques, car il n'est point besoin de faire déshabiller les malades. Rares sont les personnes dont les veines sont difficiles à trouver, il en est pourtant ; dans ces cas, il faudra, faute de mieux, recourir aux injections sous-cutanées ou intra-musculaires.

Pour bien faire saillir la veine, on applique d'abord un ou deux tours de bande bien serrés, à la partie moyenne du biceps brachial et pendant que se produit la stase veineuse, on lave l'endroit où doit avoir lieu l'injection avec un tampon d'ouate imbibé de chloroforme, d'alcool, ou de sublimé ; puis, l'aiguille (/z n e, en platine iridié) ayant été flambée, on l'introduit dans la veine avec précaution, et, avant d'injecter, on aspire légèrement pour voir si le sang vient dans la seringue ; il faut pour cela que la seringue ne soit pas absolument pleine afin de laisser un peu de jeu à l'aspiration. Si le sang vient, on est sûr de n'avoir pas fait fausse route ; on enlève la ligature du bras, et il ne reste plus qu'à pousser le liquide lentement (4 ou 5 secondes) dans la veine. Le malade accuse une sensation de fraîcheur et quelquefois un goût d'amandes dans la bouche.

L'aiguille doit être retirée brusquement ; une légère compression est pratiquée, avec un tampon d'ouate, sur le lieu de la ponction, puis une goutte de collodion ferme hermétiquement l'orifice imperceptible. Après un certain nombre de piqûres, il est souvent nécessaire de changer de veine, ou de revenir aux injections hypodermiques, pour laisser reposer les veines qui finiraient par se boucher.

Il faut toujours faire les injections à chaque bras alternativement, pour ne pas trop fatiguer les veines qui, naturellement, après un grand nombre de piqûres s'épaississent et finissent par devenir si étroites qu'on a de la peine à faire de nouvelles injections. C'est là, la principale objection qu'on puisse faire aux injections intra-veineuses ; mais on sera toujours à temps de recourir à la voie hypodermique, dès que la voie veineuse ne permettra pas la continuation du traitement.

Quant aux complications à redouter, elles sont excessivement rares et je ne connais guère que celle causée par une injection faite maladroitement en dehors delà veine. On a alors pratiqué une injection hypodermique, mais dans une partie du corps très richement vascularisée et innervée, par conséquent très sensible.

Une phlébite infectieuse n'a jamais, que je sache, été observée, elle n'est guère possible si l'aiguille a été préalablement flambée. Pour ma part, je n'ai jamais, depuis ioans, observé aucun accident grave ; j'ai bien entendu parler d'une injection de cocaïne pratiquée par erreur et qui provoqua une syncope prolongée, mais non mortelle. Mais ce sont là des erreurs qui peuvent se produire également par voie hypodermique.

Un médecin militaire, que je ne nommerai pas, aurait eu trois cas de mort à la suite d'injections intra-veineuses de sublimé chez des rhumatisants.

3 morts !! et cela pour un seul observateur !

Mais ce n'est pas à la 3e ni à la 2e, mais à la ire qu'il eût fallu arrêter cette expérience meurtrière. J'ai déjà, ilya 5 ans, relevé 17 cas de mort parles injections hypodermiques massives. Avoir observé trois cas de mort, dans une affection relevant aussi peu du sublimé, que le rhumatisme, n'est nullement une preuve que la méthode des injections intra-veineuses soit responsable de ces méfaits, qui peuvent tout au plus

être attribués à des doses trop élevées injectées à des individus dont le filtre rénal altéré était incapable de remplir ses fonctions. Les mêmes doses par voie hypodermique eussent certainement eu les mêmes déplorables conséquences.

Pour ma part, je n'ai jamais observé parles injections intraveineuses des complications plus sérieuses qu'avec les injections hypodermiques. Il est certain que ces deux méthodes thérapeutiques, et surtout la dernière, demandent à être appliquées par des médecins dignes de ce nom et non par de jeunes diplômés du hasard qui ne connaissent la pathologie que par ce qu'ils en ont lu dans les livres. La médecine d'aujourd'hui entraîne de grandes responsabilités ; aussi le praticien doit-il faire preuve de connaissances approfondies, acquises au lit du malade.

Les progrès incessants de toutes les sciences concourent à nous apporter tous les jours des données nouvelles qui transforment nos méthodes thérapeutiques ; et il devient vraiment indispensable de créer, dans tous les grands hôpitaux, des cours de perfectionnement destinés aux praticiens, que leurs occupations journalières distraient de l'étude des procédés nouveaux, dont l'application, quoique souvent très simple, demande un tour de main qu'il faut avoir vu.

Les injections intra-veineuses deselsmercuriels m'ont rendu de tels services qu'après la lecture d'un travail de Mendel(i i), je n'ai pas hésité à administrer le salicylate de soude par la même voie. J'injecte ainsi, dans les casd'iritis, d'épisclërite et d'autres affections rhumatismales de l'œil o.5o à 0.60 cent, de salicylate de soude tous les jours dans une des veines du pli du coude.

Avec ces doses de 0.60 au maximum, on obtient des résultats supérieurs à ceux donnés par 3 ou 4 grammes de salicylate ou d'aspirine pris à l'intérieur, et cela sans les inconvénients si redoutés des malades, aujourd'hui prévenus contre les préparations salicylées : douleurs et troubles gastriques, surdité, bourdonnements d'oreille, perte de mémoire, etc..

Que l'on ait recours aux injections hypodermiques ou aux injections intra-veineuses de cyanure d'hydrargyre, il ne faut pas manquer, avant chaque nouvelle piqûre, de demander au malade s'il a ressenti, après la dernière injection? des coliques

ou s'il a eu de la diarrhée ; auquel cas il faudrait diminuer les doses ou faire des injections moins fréquentes.

Il est bon, après une première série de 3o piqûres de laisser un mois de repos, avant de reprendre une deuxième et même une troisième série. Souvent dans certaines poussées à évolution lente et insidieuse, telle la kératite parenchymateuse, les iridochoroïdites et les choroïdites, on peut être obligé de pratiquer, au cours de 2 ou 3 années, plus de 100 ou 200 injections.

Dans ces cas on se trouvera bien, pour obviera l'accoutumance rapide de l'organisme aux agents médicamenteux, ou d'en modifier le mode d'application (frictions, injections hypodermiques, injections intraveineuses, injections locales, sous-conjonctivales) ou de varier le genre des sels employés.

Pour ma part, je me trouve bien, depuis longtemps, de ce que j'ai appelé les alternances médicamenteuses dont nous aurons à parler souvent encore.

Ainsi je fais volontiers une première série de 20 à 40 injections intra-veineuses de cyanure d'Hg. puis, après 3 mois de repos, je fais une nouvelle série avec le biiodure ioduré (0,01 à o,o3 progressivement). Enfin si une troisième série est jugée nécessaire et que nous ayons affaire à une de ces formes de syphilis tertiaire avec complications cutanées rebelles, ou altérations osseuses profondes, j'ai recours à un nouveau sel de mercure intéressant par sa composition même. C'est un salicylarsinate d'Hg. auquel a été donné le nom d'énésol. Ce sel est très soluble, très rapidement éliminé par les urines et il est 70 fois moins toxique que le biiodure.

Sa teneur en mercure est de 38,46 % ; un centigramme d'énésol = 0,0087. de biiodure.

L'énésol s'emploie en solutions injectables très peu douloureuses titrées à 3 °/0. Un centimètre cube contient 0,011 5 de mercure métallique, ce qui correspondrait à 0,026 de biiodure.

Une combinaison opportune de mercure et d'arsenic peut avoir de très bons et de meilleurs effets que l'arsenic seul, dont l'action s'exerçant sur des sujets anémiés entre ici en ligne de compte.

J'ai fait déjà avec succès des injections intra-veineuses de 1 puis 2 ce. d'énésol avec des résultats thérapeutiques très favorables ; j'ai également employé ce même sel en injections

sous-conjonctivales au millième, et cela avec beaucoup moins de douleurs qu'avec le cyanure.

Je ne serais pas étonné de voir ce sel double de mercure et d'arsenic dissimulés acquérir d'ici peu de temps une importance très marquée en thérapeutique oculaire.

En effet, depuis longtemps, les thérapeutes sont à la recherche d'un sel mercuriel à la fois actif et inoffensif. Les chimistes nous ont bien trouvé dans l'argyrol le sel d'argent idéal très antiseptique et absolument indolore, pourquoi n'arriverionsnous pas à trouver un sel de mercure aussi parfait dans son genre.

L'énésol, que j'ai employé en injections intraveineuses jusqu'à la dose élevée et quotidienne de 0,06 à 0,08 centigr., m'a donné des résultats thérapeutiques excellents, sans provoquer la moindre réaction intestinale, avec seulement un peu d'irritation des gencives après 10 jours de traitement.

Quant aux injections sous-conjonctivales d'énésol,. elles sont beaucoup moins douloureuses que celles de cyanure d'Hg. ; aussi peut-on en inférer avec certitude que, en injections hypodermiques, ce nouveau sel est appelé à remplacer avantageusement tous les autres sels connus parce qu'il sera inutile de lui adjoindre un analgésique quelconque, cocaïne, acoïne, subcutine, etc.

De nombreux auteurs ont déjà fait un éloge très grand du salicylarsinate de mercure : Coignet (12), Breton (i3), Lannois (14), Goldstein (i5), Habrich (16), Bloch (17), Brousse (17 bis).