T. III

Paris

— Imprimerie de \a. NJaiitinf.t, rue Mignon, 2.

Les oblitérations des troncs veineux en général ont été depuis longtemps l'objet ^e recherches intéressantes. Celles de la veine cave inférieure sont bien connues, et l'on en trouve de nombreuses observations dans les auteurs. Mais il n'en est pas de même des oblitérations de la veine cave supérieure. Elles paraissent, en eflel , avoir été complètement ignorées par les auteurs anciens, qui n'en parlent pas, même à titre de curiosité pathologique. Hogdson, dans son Traité des maladies des artères et des Tjeines , après avoir dit que Ilunter trouva une fois la veine cave supérieure et le tronc commun des veines jugulaires et sous-clavière gauche , tellement comprimés par un anévrysme de l'aorte, qu'il leur restait à peine quelque chose de leur capacité naturelle, ajoute que quant à lui, il n'est pas venu à sa connaissance qu'on ait jamais rencontré la veine cave supérieure complètement oblitérée. M. Bouillaud lui-même.

4 OBLITÉRATIONS

dons son premier et si remarquable mémoire sur les hydropisics causées par les obliléralions veineuses et qui roiuonle à 182/1 (1), avoue qu'il ne connaît aucun l'ait constaté par l'aulopsie, d'ol)liléraùon des veines profondes des membres tlioraciques. Et pourtant , si l'on songe que dans le court espace de cinq années, j'ai pu observer moi-même ou connaître par d'obligeantes communications quatre faits entièrement inédits, et que jiar mes recherches dans les traités et recueils, j'ai pu réunir en outre quinze observations dont la plus ancienne ne remonte pas au delà de 1808, on s'étonnera qu'une maladie qui n'est pas très rare et dont les symptômes sont si tranchés et si remarquables, ait ainsi échappé à l'attention des anciens observateurs.

La première observation que j'ai recueillie remonte à 18Zi8, et j'avais été vivement frappé de la singularité des symptômes qui avaient été constatés. Depuis ce temps , mon attention fut fixée sur celte maladie. Dans le cours de l'année 1852, j'eus occasion de voir deux nouveaux cas, et d'assister à l'autopsie des cadavres ; un quatrième, dont l'observation a été lue à lu Société médicale d'Observation, m'a été obligeamment communiqué. J'ai donc pu ainsi réunir dix-neuf observations d'oblitération de la veine cave sujiérieure. C'est avec la totalité de ces faits que j'ai résolu d'écrire l'histoire de celte maladie et de combler ainsi une lacune qui existe dans la science. Parmi foules ces observations, on com])rend que plusieurs sont incomplètes et n'oiïrent que des détails souvent insuffisants ; mais comme la nature de la maladie à laquelle elles se rapportent est incontestable , et que le peu de symptômes notés est ordinairement exact; je les ferai servir toutes à ma statistique.

(4) Archives de Médecine, t. V. Paris, 1824.

DE LA VlilNE CAVE SUPÉRIEURE. 5

Les dix-neuf observations d'oblitérations de la veine cave que j'ai réunies peuvent se répartir dans deux grandes catégories :

A. Oblitérations par concrétion.

B. Oblitérations par compression.

La première catégorie peut se subdiviser en deux groupes : 1° oblitérations par concrétion sanguine; j'en ai recueilli cinq observations ; 2° par concrétions cancéreuses , j'en ai trouvé trois observations.

La deuxième catégorie comprend les faits de compression de la veine cave : 1'^ par lumeurs cancéreuses du médiastin ou du poumon (cinq observations) ; 2" par ganglions tuberculeux du médiastin (deux observations) ; 3° par anévrysmes de l'aorte (quatre observations).

Comme on le peut voir, l'oblitération de la veine cave supérieure résulte rarement d'une mtdadie piùmitivcdp ce vaisseau. Sauf quelques cas de phlébite, elle est produite, à près constamment, par l'action de causes diverses et qui agissent soit en comprimant la veine, soit en la détruisant. Malgré la diversité de ces causes, leur effet est toujours le même ; elles amènent invariablement l'arrêt du cours du sang dans la veine cave et le développement d'une circulation collatérale. Ces modifications sont accompagnées de phénomènes fort remarquables, tellement constants et caractéristiques, qu'il m'a paru intéressant de les réunir et d'en faire une maladie distincte, dont j'étudierai les symptômes, l'anatomie pathologique, etc.

Mais avant d'aborder cette étude, je crois utile de rapporter quelques-unes de mes observations. Je choisirai celles qui pourront donner l'idée la plus exacte de la maladie, et qui mettront en relief le mode d'action des diverses causes d'oblitération.

0BLITÉIUTI0N8

I OBSERVATION. — Concrétion sanguine de la ^eine cave supérieure. — Oblitération complète de ce -vaisseau.

— OEdème de la face, du cou, et des membres supérieurs.

— Mort dans le coma.

La nommée Duché, âgée de quarante-neuf ans, cuisinière , entra à l'hôpital de la Charité , le 26 décembre 48/i7, et fut couchée salle Sainte-Anne, n° l\. Cette femme a tojoui's été bien réglée , elle est mère de deux enfants , sa dernière époqiie date du 20 de ce mois.

Elle n'a jamais eu d'étouffements, ni de palpitations de cœur. Très active , elle passe ses journées dans une cuisine assez spacieuse et bien aérée , le logement où elle couche n'est pas humide, elle se nourrit bien , mais ne boit pas de vin ; ce liquide lui porte le sang à la tête, lui donne des éblouissements.

Il y a quatre ans , sans aucune cause connue, elle s'aperçut qu'elle ne pouvait pas monter les escaliers sans étouffements. Dans le même temps, elle fut prise de vomissements qui survenaient à toutes les époques de la journée. Elle ne pouvait digérer que le café au lait. Ces vomissements qui n'étaient accompagnés d'aucunes douleurs ni dérangements dans la santé , étaient composés de matières glaireuses. Ils durèrent trois mois et furent guéris à l'hôpital de la Charité. Dans les hivers de 18ù/i et 18/15, elle fut prise de vomissements de sang pur qui cessèrent en été. Ces vomissements étaient surtout provoqués par les efforts de toux, ils étaient formés de sang rouge liquide , jamais mélangé à des matières alimentaires, et revenaient surtout la nuit quand la malade avait bien chaud. Pendant l'hiver de 1846, ces vomissements ne parurent pas, mais la malade éprouvait des étouffements en montant les escaliers.

Il y a un mois, elle remarqua que sa ligure jusque là

blanche, devenait bleuâtre et violacée ; en même temps, elle se tuméfia. Quelque temps après , le bras droit devint également le siège d'un gonflement. La tuméfaction commença par l'épaule et descendit jusqu'aux doigts, plus tard elle s'étendit aux seins. Au bout de quatre jours, elle était devenue assez considérable pour exiger une saignée du bras , une application de sangsues à l'anus, et l'administration d'un purgatif. Sous l'influence de ces moyens, la teinte bleuâtre de la face diminua ainsi que le gonflement ; la malade put reprendre quelque peu ses occupations. Les étouff'ements persistaient mais légèrement amendés; il n'y avait pas de palpitations de cœur. Les jambes et la partie inférieure du tronc étaient restés sans aucune tuméfaction. Il y a deux jours, la face devint brusquement violacée sans cause connue, le bras droit, les seins et la partie supérieure du tronc se tuméfièrent considérablement , la tension rendait les mouvements très pénibles. Elle resta alitée et entra à l'hôpital le 26 décembre. Le bras gauche était assez légèrement tuméfié pour que la nialade ne s'en soit pas aperçue et ne puisse préciser l'époque où le gonflement a commencé.

Etat actuel. — La face , le cou, la partie supérieure de la poitrine, les seins, le bras droit et un peu le bras gaucbe sont le siège d'une tuméfaction assez considérable. La face est volumineuse, surtout dans sa partie inférieure, la peau de cette région est tendue , rénitente, élastique et ofl"re une teinte rosée. Quand on la comprime, elle ne conserve pas l'impression du doigt. Le cou lui-même est très volumineux , mais la peau n'est pas assez tendue pour empêcher de percevoir sous le doigt des espèces de nodosités du volume d'un pois. Les deux seins sont assez volumineux et tendus, la peau assez élastique, conserve néanmoins l'impression du doigt; ils sont parsemés de petUe^ taches rougeâtres de forme

8 OBLITÉRATIONS

lenticulaire. Le membre supérieur droit csl tuméfié depuis l'épaule jusqu'à la main, la peau est, comme aux seins, rénitcnte et conserve l'impression du doigt ; celle de la main est assez flasque et molle. L'abdomen est chargé de graisse, mais n'offre pas d'œdème ; il en est de même des membres inférieurs qui sont médiocrement volumineux; le bras gauche est moins tendu et moins volumineux que le droit, il y a 1 centimètre 1/2 de différence dans la circonférence des deux bras. Il existe un peu d'œdème à la partie supéiueure de l'avant-bras.

Pas de céphalalgie, la malade a eu dans ces trois derniers jours des tintements dans les oreilles et des éblouissements ; l'intelligence est nette.

La respiration est assez haute, quelquefois incomplète, à 32 par minute ; pas de suffocation , pas de palpitations de cœur. A la percussion, on trouve la poitrine assez sonore partout, excepté dans la région slernale où l'on trouve une matité assez notable , depuis la partie supérieure jusqu'au milieu de cet os. L'application de la main ne fait percevoir aucun battement , là où l'on trouve de la matité. Le cœur ne semble pas déplacé, les battements sont difficiles à entendre à cause du volume du sein , mais en remontant le long du sternum supérieurement, ils deviennent plus distincts et vers les articulations chondro-costales supérieures droites, on entend les doubles battements du cœur assez superficiellement. Dans aucun point delà poitrine, on ne constate de bruit anormal; iln'existe également aucune voussure. A l'auscultation, on trouve en arrière le bruit respiratoire faible, mais normal. A la base des deux côtés, il y a quelques râles sous-crépitants. En avant , la respiration est faible à gauche , et presque insensible à droite. Le pouls est assez petit, mou [dh) et bat également aux deux radiales. A la partie supérieure du tronc, surtout sur la partie externe de l'aisselle droite et au sommet de la poitrine,

on trouve quelques veines sous- cutanées assez tendues et dilatées. Dans la région claviculaire droite , il y a un lacis veineux assez apparent; les veines jugulaires, sans être très volumineuses, dessinent sousledoigtune corde assez tendue.

Les fonctions digeslivcs et urinaires sont clans l'état normal. (On prescrit une saignée du bras et une boisson nitrée.) Les jours suivants, l'œdème de la face paraît un peu diminuer. On trouve à la partie supérieure de la poitrine, à droite, un souffle léger à l'expiration, dans une étendue de deux travers de doigls.

Le 31 au malin, la malade est prise d'un frisson violent qui dure une lieure , et n'est suivi ni de chaleur ni de sueur, mais d'un assoupissement assez prolongé. A la visite, l'assoupissement continue et est accompagné de ronflement. On parvient à éveiller la malade et à fixer son attention , mais ses réponses sont incohérentes ; il n'y a pas de délire. La face est très gonflée et offre une teinle violacée ; les extrémités supérieures et les mains sont tuméfiées et violettes. Il y a des râles sibilants et ronflants disséminés dans la poitrine en avant et en arrière ; le pouls est très petit (150).

l" janvier. — Dans la journée d'hier, l'accablement a continué; il est survenu un peu de délire fugace. Le soir, l'œdème paraît augmenter , et la face et les extrémités sont plus bouffies, plus violettes. Dans la nuit, délire et agitation considérables. Ce matin elle paraît accablée, somnolente, le délire est tranquille. La face est toujours violacée , moins bouffie qu'hier. Les extrémités supérieures moins tuméfiées , offrent une teinle moins foncée.

Les pupilles sont également dilatées, il n'y a rien d'appréciable, du côté de la motilité ni de la sensibilité.

Les mains sont froides, le pouls radial nul. La mort eut lieu à trois heures.

OBLITÉIUTIONS

Autopsie faite quarante-une heures après la mort.

Rigidité cadavérique très prononcée. La face est d'une couleur rouge lie de vin , qui s'étend jusqu'à la partie inférieure du cou. Il existe des vergetures à la face antérieure du tronc, surtout au devant des aisselles, sur le trajet des veines. Œdème très marqué à la face, au cou et aux bras. L'extrémité inférieure du tronc est sèche.

Les parois pectorales et abdominales sont recouvertes d'une couche énoi^me de tissu adipeux; des adhérences nombreuses et assez lâches unissent le poumon droit à la plèvre. Dans la cavité pleurale droite, ou trouve environ un verre de sérosité qui refoule le poumon.

Le médiastin antéiùeur et le péricarde sont recouverts d'une grande quantité de graisse. Immédiatement audessus du péricarde on trouve une tumeur allongée, lobée, au milieu de laquelle passent les veines sous-clavière et jugulaire gauche; elle est immédiatement accollée à la crosse de l'aorte et à la partie inférieure de la trachéeartère. Elle est longue de 7 centimètres , large de 5, et épaisse de 1 centimètre 1/2. A sa droite et au milieu d'un paquet de graisse, chemine la veine cave supérieure qui, comme à l'ordinaire, se bifurque sous la clavicule. Elle descend à la partie interne du poumon, entre celuici et l'aorte, et avant d'arriver à l'oreillette droite, elle traverse une masse de tissu cellulaire dense, résistant, criant sous le scalpel et intimement adliérente à la tunique externe de la veine. Après avoir détaché le poumon et les organes de la circulation, on trouve l'aorte et l'œsophage accolés et cheminant comme dans l'état normal à gauche de la trachée. Celle-ci se bifurque comme àl'ordinaire et dans l'angle de bifurcation , on trouve un ganglion bronchique noirâtre de la longueur de Ix centimètres, adhérant à la paroi inférieure de la bronche

gauche. Ce ganglion est mou et renferrae une grande quantité de matière noire.

La face antérieure de la bronche gauche, le bord externe de ce ganglion et la terminaison de la veine cave supérieure , sont contenus dans la masse de tissu cellulaire dense dont j'ai parlé', et qui fait intimement adhérer ces trois parties entre elles, de façon qu'on ne peut les détacher qu'à l'aide du bistouri. Cette masse, qui a à peu près le volume d'une noix, est exclusivement formée de tissu cellulaire, infiltré de matière plastique. En ouvrant la veine cave supérieui^e, on trouve les particularités suivantes : Du point de bifurcation de la veine cave supérieure à son embouchure dans l'oreillette, il y a 10 centimètres. Au confluent de ces veines, le vaisseau a h centimètres de largeur; à 5 centimètres plus bas il n'a plus que 3 centimètres , et enfin à son embouchure dans l'oreillette , il n'a plus que 1 centi-. mètre i/2. La partie supérieure de la veine cave , dans une étendue de 7 centimètres , est encore perméable , mais ses parois sont revêtues d'une fausse membrane dense, épaisse, intimement adhérente à la paroi veineuse à laquelle elle donne une épaisseur de 3 à Zi millimètres. Toute cette surface interne oflVe une couleur rouge très foncée. A II centimètres du point où la veine s'abouche dans l'oreillette, elle est complètement oblitérée par un caillot noirâtre, dense, organisé, offrant encore dans son épaisseur quelques noyaux noirâtres. Ce caillot rouge existe dans l'étendue de 1 centimètre 1/2. Plus bas, il devient d'un blanc jaunâtre, d'une couleur analogue à celle du pus , mais avec infiniment plus de consistance. Tous ces caillots, rouges et jaunes, sont intimement adhérents à la paroi de la veine, qu'ils oblitèrent complètement jusqu'à son embouchure dans l'oreillette , qui est remplacée par un cul-de-sac froncé. L'oreillette drttite est revenue sur elle-même ; elle con-

12 OBLlTÉnATIONS

tiendrait à peine une noix. Les parois ont une épaisseur de 3 millimètres. Les orificos des veines qui s'y aliouclient ont leurs dimensions normales. Le venliiculc droit est contracté , les parois sont assez épaisses ; il n'y a rien de particulier à noter pour le cœur gauche; les poumons sont assez volumineux. A l'incision, ils donnent issue à une assez grande quantité de sérosité spumeuse légèrement sanguinolente à la base des deux côtés. La muqueuse bronchique est uniformément rouge.

Tête. — Le cuir chevelu est infiltré d'une assez grande quantité de sérosité transparente qui découle tWincision. Il s'écoule également environ un verre de sérosité transparente, quand on coupe la dure-mère. Le cerveau est mou , médiocrement injecté. Les ventricules contiennent environ deux cuillerées de sérosité.

L'embouchure de la veine azygos est oblitérée dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 environ, à partir de son entrée dans la veine cave. Cette veine est fortement dilatée; elle a dans quelques points 3 centimètres 1/2 de largeur; on peut la suivre très distinctement le long de la colonne vertébrale jusqu'à son origine aux veines lombaires et rénales où elle est encore assez manifestement dilatée. Les veines superficielles du thorax et sous-claviculaires sont dilatées et distendues ; elles se ramifient en se dirigeant vers la partie inférieure de l'abdomen; les veines épigastriques sont elles-mêmes ramifiées et dilatées. Les veines mammaires internes ayant été coupées n'ont pu être examinées.

L'observation que je viens de rapporter est intéressante sous le double rapport des symptômes et des lésions cadavériques.

Sous le rapport des symptômes, elle offre la réunion presque complète des désordres fonctionnels qui peuvent survenir à la suite de la suspension du cours du sang

DE LA VEINE CAVE SUPÉIUEUItli:. 13

cUms la veine cave supérieure. Nous les relrouvcrons à un degré plus ou moins marqué clans toutes nos observations, mais aucune ne nous présentera un ensemble aussi complet.

La santé de la malade était dérangée depuis quatre ans, lorsqu'un mois avant son entrée à l'bôpital , apparurent les symptômes propres de l'oblitération veineuse : œdème de la face, des bras et de la partie supérieure du tronc; teinte violacée de ces mêmes parties ; dilatation du réseau veineux sous-cutané, etc. Ces symptômes persistèrent presque sans variation, lorstjue trois jours avant la mort survinrent des accidents cérébraux, à la suite desquels elle succomba. Ce sont là les signes liabituels de l'oblitération de la veine cave supérieure, tels que nous les retrouverons, à quelques différences près, dans la plupart de nos observations, et nous verrons que leur constance permet presque de les considérer comme pathognomoniques.

Dans mon observation, l'oblitération était due à la formation d'une concrétion sanguine dans la veine cave ellemême et occupant une étendue de près de 2 centimètres au-dessus de son embouchure dans l'oreillette. Il me paraît hors de doute qu'il y a eu ici une véritable phlébite circonscrite. La nature du caillot, son adhérence intime aux parois veineuses, les fausses membranes très adhérentes aussi, qui le surmontaient, enfin la masse de matière plastique qui enveloppait tout le vaisseau, démonti'ent surabondamment le fait. Quelle était la cause de cette phlébite? Sous quelle influence s'est-elle développée? Comment dans un vaisseau où le cours du sang doit être si rapide, s'est-il formé assez vite un obstacle complet à la circulation? C'est là ce qu'il est impossible d'expliquer. Tout ce que je puis dire, c'est que ce ne peut être un de ces cas de coagulation spontanée de sang dans les veines qu'on observe quelquefois chez

ODLITÉUATIONS

les sujets altelnls do caclicxic cancéreuse ou tuberculeuse, puisque chez mon malade il n'y avait aucune trace d'affection de ce genre.

L'extrême rareté des phlébites de la veine cave supérieure fait comprendre facilement que la maladie n'ait pas été reconnue pendant la vie. M. Grisolle qui, à l'époque où j'ai recueilli celte observation , remplaçait le professeur Fouquier, reconnut l'oblitération de la veine cave, mais l'attribua à la pression d'un anévrysme de la crosse de l'aorte. Cette opinion, expliquée jusqu'à un certain point par la malité étendue qui existait à la région sus-sternalc , fut démentie à l'autopsie. J'ai trouvé dans les auteurs quelques faits qui se rapprochent de mon observation. Un seul présente une analogie assez com])lcte. Il appartient à MM. Reid et Thompson. J'aurai occasion d'y revenir.

L'observalion suivante ressemble à la iiremière sous le rapport des symptômes ; mais la nature de la lésion est tout à fait différente. Je la dois à l'obligeance de M. le docteur Landry , ancien interne distingué des hôpitaux, qui a bien voulu me la communiquer.

IP OBSERVATION. — Obi aération et destruction de la 'veine cace supérieure. — Tumeurs cancéreuses iiitratlioraciques. ( Observation lue à la Société médicale d'observation.)

Meteil, âgé de quarante-trois ans, passementier, entra à l'hôpital Bcaujon le 18 février 1851.

Cet homme a toujours joui d'une bonne santé, sauf quelques rhumes contractés en bivcr ( tassez reljelles. Son père et sa mère sont morts de maladies qui n'ont aucun rapport avec celle qui amène cet homme à l'hôpital.

Dans la dernière quinzaine du mois de décembre 1850, il fut pris d'un rhume avec toux quinteuse extrêmement

DE LA VEINE CAVE SUPÉIlIEUllE. 15

pénible , mais sans fièvre. Dans les premiers jours de janvier 1851, à la suite d'une longue course , pendant laquelle il transpira abondamment, la toux disparut tout à coup; puis, les jours suivants, la Ji;-;ure parut bouffie, tuméfiée, sans lièvre, sans céphalalgie, sans autre accident qu'un sommeil fort lourd. La tuméCaclion s'accrut, et l'augmentation avait surtout lieu la nuit, était considérable au lever, et disparaissait graduellemenldans la journée. Quelques jours après , il s'aperçut de l'existence du tumeurs dures de cbaque côté de la base du cou , tumeurs que son médecin considéra comme anciennes. En môme temps il remarqua que la tuméfaction s'étendait au cou. 11 prit à cette épocjue une bouteille d'eau doSedlitzet deux autres jmrgations furent, au dire du malade , suivies d'une diminution dans le gonflement de la face ; mais depuis, elle se remontra rapidement , devint permanente et s'étendit du cou aux parois du thorax, aux membres supérieurs, principalement au gauche, piiis sur le tronc jusqu'au niveau de l'ombilic. Il y avait en même temps un peu d'étouH'ement, mais pas ou peu de lonx, pas d'expectoration , pas de fièvre , seulement une grande tendance au sommeil , souvent interrompu en sursaut. Ces symplômes augmentant, le malade s'est décidé à entrer à l'hôpital.

FAat du malade à i hôpital. — Cet homme, de moyenne taille, assez fortement constitué, d'un embonpoint considérable, a la face colorée, le cou très court. La figure, le cou, le tronc jusqu'à l'ombilic, les membres supérieurs, principalement le gauche, sont le siège d'im œdème dur, conservant mal au cou, à la face et au tronc, l'impression du doigt. La figure est fortement injectée, sans cyanose des joues ni des lèvres.

A la base du cou , à gauche , au niveau des apophyses transverses des dernières vertèbres cervicales, au-dessus de la clavicule, derrière cet os, et semblant se prolonger

16 OBLITÉRATIONS

dans le thorax, on sent des inégalités de volume et de consistance dinicilement appréciables ii cause de l'œdème; une d'entre elles cependant, plus saillante, forme une tumeur arrondie , très dure , du volume d'une noix , peu ou point mobile. Du côté droit, on sent bien des inégalités, mais peu marquées, et l'œdème permet de douter qu'il y ait réellement tumeur. Les urines, rares et rouges , laissent précipiter par le refroidissement un nuage épais, soluble dans l'acide nitrique et par la chaleur; elles ne contiennent pas d'albumine. L'appétit est bon , et les fonctions digeslives ne présentent aucun dérangement. Le bord inférieur du foie fait cependant une forte saillie au-dessous du rebord des fausses côtes ; on peut le limiter par la percussion et la palpation , et l'on reconnaît qu'il descend à une certaine distance audessous (le l'ombilic ; latéralement il n'occupe pas un espace plus grand qu'à l'état normal ; en haut on ne peut le limiter.

En percutant le thorax, on reconnaît que la sonorité du côté gauche est parfaite ; à droite , au contraire, il y a matlté complète , avec absence absolue d'élasticité de haut en bas , en avant et en arrière, sans qu'il y ait un seul point sonore. Le cœur ne peut être limité à droite; à gauche la matité précordiale n'est pas augmentée.

L'auscultation du poumon gauche permet de reconnaître que la respiration s'y fait très bien. En auscultant le poumon droit, on n'entend nullement le murmure respiratoire; il est remplacé partout, en avant, en arrière, en haut, en bas et latéralement, par un souffle tubaire très sec , des plus intenses. Ce souffle retentit même à l'épigastre et s'étend jusqu'au niveau de l'ombilic à travers le foie , quoique éloigné de l'oreille en ces derniers points. Dans le tiers inférieur et postérieur du même côté, la voix résonne chevrotante, comme si l'on parlait dans un mirliton. Partout ailleurs elle est écla-

tanlc, et il y a une véritable broncliophonie qui s'entend aussi bien en avant qu'en arrière. Pas de loux, pas d'expectoration , pas de fièvre; le malade ne peut dormir sur le côté droit; il lui est très difficile de dormir dans le lit, parce que l'étouffement y devient intolérable et il passe les nuits dans un fauteuil. L'état général n'offre d'ailleurs rien de particulier à noter.

Traitement. — Un large vésicatoirc sur le côté droit du thorax. Deux portions.

2Zi fé{>rier. — Même état. Le scrotum est un peu infiltré.

1" mars, — Point de changement notable du côté du thorax. Le côté gauche de la face est beaucoup plus tuméfié que le droit; cependant, au moment de l'entrée , on n'avait pas noté de différence sensible.

1Z| mars. — Il y aune aggravation considérable et sans cesse croissante dans l'état du malade. L'infiltration a gagné les parties inférieures du tronc et le scrotum ; elle est énorme à la partie gauche de la face et dans tout le membre supéi'ieur gauche, beaucoup moindre au côté droit de la face et dans le membre supérieur droit- Cyanose de la face , surtout des lèvres et des mains. Piien de semlilable aux pieds. Les accidents du côté du thorax n'ont éprouvé aucune diminution, le souffle et l'égophonie s'entendent maintenant à gauche. Il y a une forte dyspnée, toujours sans toux ni expectoralion. Tout sommeil est impossible; il y a depuis quelques jours un état fébrile continu.

18 mars. — La cyanose est très forte et toujours plus considérable le matin que le soir; la dyspnée est extrême; le malade ne peut rester qu'assis. L'infiltration est toujours plus marquée dans la moitié gauche du corps que dans la moitié droite ; elle s'étend à la partie supérieure des cuisses.

A la visite du soir j'apprends que le malade est mort presque subitement à onze heures , et voici ce que les

18 OBLITÉKATIONS

assistants s'accordent à me rapporter sur ses derniers moments : A dix heures il a mangé un potage ; quelques instants après, la cyanose a beaucoup augmenté, et les mains, le nez, les oreilles, sont devenus bleu foncé. Le corps s'est en même temps refroidi , puis il s'est laissé aller sur son oreiller comme pour dormir, et l'on a reconnu qu'il était mort. Un fait a frappé toutes les personnes présentes, c'est que, immédiatement après la mort, la cyanose excessive a fait place à une pâleur très marquée.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort.

Habitude extérieure. — La face, pâle, ne conserve que quelques traces de la cyanose. Le corps , également pâle, ne présente de vergelures violacées qu'à la partie postérieure.

A la section des parties molles , il ne s'écoule pas de liquide , et les tissus paraissent à jjeine infiltrés. Le tissu graisseux est extrêmement développé, les muscles bien conservés , rouges et forls ; le sang qui s'écoule des veines ouvertes est noir et liquide.

Organes thoracicpies. — A l'ouverture des plèvres , un flot de sérosité citrine et parfaitement limpide s'échappe. La cavité de la plèvre droite est remplie par un épanchement énorme , qui refoule fortement le diaphragme en bas et aplatit le poumon contre la colonne vertébrale et le raédiastin. Des fausses membranes transparentes , nullement organisées, floconneuses, flottent dans le liquide. La cavité de la plèvre gauche se trouve également remplie par une quantité considérable de sérosité citrine qui repousse le poumon vers le médiastin, mais beaucoup moins qu'à droite.

Derrière le sternum et les cartilages costaux , sur les parois thoraciques , principalement à droite, se trouvent

DE L\ VEINE CAVE SUPÉRlEUllE. 19

des tumeurs de forme et de volume variables, mais dont le tissu paraît identique; elles sont en général bosselées et inégales à leur surface; elles crient sous le scalpel comme du cartilage , et présentent à la coupe un aspect complètement lardacé. Elles rendent parla pression un suc blanchâtre, laiteux. Ce liquide, examiné au microscope, présentait des corpuscules qui composaient la masse de ces tumeurs. On n'y trouvait aucune trace du tissu fibro-plastique. Les petits corpuscules dont j'ai parlé ont paru êlre les cellules cancéreuses du squirrhe. D'ailleurs jo n'ai pu voir aucune des cellules complètes caractéristiques du cancer, et surtout pas de cellules mères ou granulées.

L'une des tumeurs indiquées mérite surtout de fixer l'attention, Elle est située derrière la clavicule, les cartilages des cinq premières côtes et le sternum ; elle adhère à la face postérieure de ces os, mais en est facilement séparée par la dissection et n'est nullement confondue avec eux. Elle est très volumineuse, occupe toute la partie des mécjiastins situés au-dessus du cœur, depuis la face postérieure du sternum jusqu'à la colonne vertébrale , englobe, sans les comprimer réellement, l'aprte descendante, la trachée etl'œsophage. Enbas, elle est adhérente au péricarde, qui se trouve en partie transformé on sa substance, refoule le cœu^' et lui donne une position horizontale. Elle est blanche, à peine voscularisée , mais traversée parles gros troncs sanguins qui parcourent celte région. Les parois de la veine cave supérieure sont complètement converties en tissu de la tumeur et confondues avec elle; le calibre de ce vaisseau très diminué est en outre obstrué par des caillots organisés, qui paraissent participer à la dégénérescence des parois. Les deux troncs veineux brachiocéphaliques se trouvent également frappés de dégénérescence et complètement obstrués.

20 UBLITERATIONS

jS. gauche, la veine sous-clavière csl englobée par un prolongement de la tumeur, et dégénérée fort loin, de telle sorte que la circulation veineuse paraît devoir être nulle dans le membre supérieur gauche. La veine sous-clavière droite n'est au contraire nullement altérée, et à sa section le sang s'en échappe complètement liquide; les vaisseaux qui partent de l'aorte, une partie de l'aorte ascendante et descendante, la crosse de ce vaisseau, se trouvent enfermés dans la tumeur sans que leurs parois soient altérés; elles sont séparées du tissu anormal par un peu de tissu cellulaire lâche et très sain. Leur calibre n'a subi aucune modification appréciedjle. La tumeur envoie sous la clavicule gauche des prolongements qui font saillie au-dessus de cet os dans le triangle sus-claviculaire.

De la face supérieure du diaphragme s'élèvent dans la cavité pleurale droite des tumeurs inégales , mamelonnées, qui se continuent par le médiastin avec la tumeur précédente.

Le poumon droit est aplati contre le médiastin et réduit à un feuillet de quelques lignes d'épaisseur; il est difficile de reconnaître dans ce vestige la structure normale de l'organe: à sa partie inférieure on trouve des plaques d'un tissu semblable à celui des tumeurs. Le poumon gauche, très dimimié de volume, ne présente aucune altération de tissu.

Le cœur, petit , est couché horizontalement sur la face convexe du foie et sa face postérieure en est aplatie. A la partie antérieure du ventricule gauche, le feuillet viscéral du péricarde a subi une dégénérescence analogue à celle des tissus précités.

Pas de liquide dans le péritoine. Les viscères sont fortement refoulés en bas ; le bord inférieur du foie déborde de trois travers de doigt le niveau de l'ombilic. Les veines, et surtout la veine porte et la veine cave, sont énormément

distondues par une grande quantité de sang. Il n'y a pas de lésion des oi ganes abdominaux, sauf dans le mésentère, où l'on trouve quelques ganglions durs d'un tissu analogue à celui des tumeurs thoraciques.

Cette observation offre avec la précédente une assez gi^ande analogie sous le rapport des symptômes. Dans les deux cas, en effet, malgré la différence des causes, l'œdème de la face s'est montré un mois environ avant l'entrée du malade à l'hôpital. Les différentes régions de la moitié supérieure du tronc ont été successivement envahies par l'œdème à peu près dans le même ordre ; seulement le séjour du malade à l'hôpital s'est prolongé pendant un mois, tandis que dans la première observation il n'a été que de cinq jours. Dans cet espace d'un mois, sont survenus plusieurs phénomènes qui doivent être rapportés moins à la lésion de la veine cave elle-même, qu'à la nature des causes qui avaient amené l'oblitération de ce vaisseau. Ici, en effet, il ne s'agissait plus d'une phlébite simple, mais bien de la compression et de la destruction de la veine par des tumeurs cancéreuses qui avaient envahi toute la cavité thoracique et qui étaient arrivées à comprimer les troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche, et jusqu'à la veine axillaire gauche. De là l'œdème très prononcé des extrémités supérieures, et particulièrement celui du côté gauche. Indépendamment de l'œdème delà partie supérieure du tronc, il est survenu vers la fm de la vie des infdtrations séreuses du scrotum et des extrémités inférieures. — Ce dernier fait, assez rare, doit être rapporté, sans aucun doute, à la cachexie cancéreuse, à moins pourtant qu'il n'y ail eu des coagulations sanguines dans quelques autres troncs veineux, mais l'observation est muette à cet égard. Le mode d'action de la tumeur cancéreuse sur la veine cave me paraît digne d'attention. Non-seulement il y a eu

22 OBLITÉRATIONS

ici compression, puis ensuite coagulation du sang, mais la veine a été complètement transformée en tissu cancéreux, et cette transformation s'est étendue à quelques-unes des veines affluentes de la veine cave. Elle avait lieu à un tel degré, que l'on ne trouvait plus aucun vestige des parois veineuses, et, ce qu'il avait de remai-quable, c'est que les troncs artériels étaient intacts; un tissu cellulaire lâche les séparait des tissus dégénérés. Une de mes observations offre un exemple analogue de dégénérescence de la veine cave en matière cancéreuse, je ne la rapporte pas ici, parce que, intéressante sous un autre point de vue , elle trouvera sa place dans une autre partie de mon travail.

Nous venons de voir dans les deux observations précédentes l'oblitération de la veine cave supérieure produite par deux ordres de causes bien distinctes. Dans l'observation suivante le mécanisme est encore différent.

Une tumeur anévrysmale de la crosse de l'aorte était arrivée à comprimer la veine cave, à ce point que, aplatie et oblitérée, elle faisait corps avec les parois de l'anévrvsme.

III" OBSERVATION. — Oblitération complète de l'artère brachiocéphaliqiie et de la -veine cave supérieure, détérininée par le développement progressif d'un énorme anéurysme de l'aorte ascendante (1).

La nommée Bordeaux, ancienne cuisinière, puis garde-malade, souffrait, depuis une vingtaine d'années, de dyspnée et de palpitations. En 183/i, elle éprouva des étourdissements et perdit connaissance; en janvier j835, il existait de la bouffissure du visage et une teinte violacée des lèvres; a la même époque on cessa de perco-

(1) Martin-Solon, Archives de médecine, 2« sér., t. X, p. 296.

voir les battements de l'artère radiale du côté droit. Elle entra à Beaujon le /i mai 1835.

Le faciès est un peu bouffi , cependant il présente peu, excepté aux lèvres, de ces vergetures violacées, si communes cliez les sujets affectés de maladies du cœur ou des gros vaisseaux. La malade est obligée de se tenir assise dans son lit, sa respiration est difficile.

l^c pouls du côté gauche donne 80 battements un peu irréguliers et assez forts; celui du côté droit est très peu sensible. La partie supérieure du sternum offre, surtout à droite, une voussure assez notable. La percussion de cette région donne un son obscur ; l'auscultation ne fait reconnaître autre chose qu'un bruit sourd et des battements à peine sensibles, isochrones à ceux du pouls.

L'impulsion du cœur est assez vive, et ses battements se font entendre dans une région un peu inférieure à celle qu'ils occupent ordinairement; un souffle assez marqué accompagne son premier bruit; toutes les veines thoraciques sous-cutanées, surtout celles du côté droit, sont saillantes et remarquables par leur couleur bleue très prononcée. Les membres supérieurs , surtout le droit, sont un peu œdématiés; les inférieurs n'offrent rien de semblable.

Le sommeil est pénible.

La marche augmente tous les symptômes ; aussi la malade reste-t-elle habituellement assise dans son lit, sans cela les battements qu'elle ressent dans le dos et la gêne de sa respiration la menaceraient de suffocation. La saignée, pratiquée successivement au bras droit et au bras gauche, donne également du sang, mais soulage seulement la malade pour quelques moments, et ne diminue pas la tension des veines thoraciques. Le bras droit conserve autant d'embonpoint cl de sensibilité que le gauche, quoique sa température soit un peu moins élevée.

2^1 OBLITÉRATIONS

Le pouls droit, qui s'était fait sentir pendant quelques jours plus distinctement , ne tarda pas à devenir aussi peu sensible qu'auparavant.

Deux mois après l'entrée de la malade , l'oppression fait des progrès. L'œdème du bras gauche devient aussi considérable que celui du bras droit , et les veines thoraciques gauches acquièrent un développement pareil à celui des veines du côté opposé. Un sentiment insupportable d'oppression est ce qui tourmente le plus cruellement la malade , surtout quand l'atmosphère est humide.

Vers le commencement de juillet , l'infiltration séreuse fait de nouveaux progrès. Les paupières deviennent tellement tuméfiées, que l'on est obligé de pratiquer des mouchetures et d'employer alternativement une compression méthodique sur chaque œil. Le tissu cellulaire du crâne et du cou, celui des mains et des bras, s'infiltrent également de chaque côté ; ni la saignée , ni les purgatifs, ni les pédikives , ne procurent de soulagement. Les facultés intellectuelles commencent à s'embarrasser ; la malade parle pendant son sommeil ; elle est assoupie une grande partie de la journée , ses réponses sont en général vagues. La respiration devient de plus en plus embarrassée, et, pour la rendre moins diflicile, la malade reste assise dans son lit, la tète tellement penchée en avant, qu'elle pose sur ses genoux. Enfin, après plusieurs jours d'anxiété extrême , la mort met un terme à ses souffrances, le 22 juillet.

Jlutopsie faite trente heures après la mort.

Habitude extérieure. — Le volume de la tête est considérable, à cause de l'infiltration séreuse du tissu cellulaire du crâne et de la face ; les paupières, boursouflées, cachent entièrement les globes oculaires, et empêchent

de les découvrir; quelques i)arties de la peau des paupières ofl'rent une teinte violacée.

Le tissLi cellulaire du cou , du dos , des membres supérieurs et de la poitrine, est fortement infdlré. Les veines sous-cutanées de ces parties, et surtout celles du thorax, sont remarquables par leur couleur bleue et par une augmentation du double à peu près de leur volume ordinaire. Cette disposition ne s'observe ni à l'abdomen ni aux membres inférieurs. Ce n'est qu'en incisant le tissu cellulaire de ceux-ci que l'on y découvre une très petite quantité de sérosité que l'émaciation des parties ne permettait pas de soupçonner.

Poitrine. — Le sternum et l'extrémité antérieure des côtes enlevés laissent à découvert une tumeur du volume d'une tête de fœtus à terme, qui occupe une partie du côté droit du thorax, et qui dépend du développement anévrysmatique de la crosse de l'aorte, remarquable surtout à sa partie latérale droite. On voit sur la face antérieure de cette tumeur, à droite, le tronc de la veine cave supérieure entièrement aplati et oblitéré; son tissu est tout à fait confondu avec les parois de l'anévrysme dans le trajet d'un pouce. Le tronc veineux brachiocéphalique gauche a disparu dans une étendue de plus de 2 pouces ; celui du côté droit oU're la même disposition. La veine cave supérieure conserve vers le cœur 1 pouce à peu près de longueur, mais son calibre est considérablement diminué et rempli par un caillot fdjrineux.

Ici l'oblitération a eu lieu jjar compression de la veine cave. Celle-ci était aplatie et oblitérée , et ses parois confondues avec la tumeur anévrysmale. Le degré de la compression n'est pas toujours porté aussi loin, mais alors il arrive, ou bien que la veine comprimée ralentit le cours du sang et détermine la formation d'un caillot oblitérant, ou bien que les parois veineuses rapprochées

26 OBLITÉUATIONS

conlraclcnt des adhérences au moyen de brides celluleuscsqui obstruent le vaisseau. Dans l'un et l'autre cas, il survient tous les phénomènes de l'oblitération que nous étudions.

Les symptômes eux-mêmes ont ofiert cjuelques différences avec ceux dos observations précédentes.

D'abord la maladie a duré beaucoup plus longtemps, les premiers symptômes ont apparu sept mois avant la mort. Puis , dans les derniers temps de la vie , l'œdème de la face et la cyanose, qui, depuis quatre mois, existaient à un degré très marqué , devinrent extrêmement considérables, au point qu'on fut obligé de pratiquer des mouchetures sur les paupières supérieures.

Il est très probable que la compression de la veine remontait déjà à une époque éloignée , et qu'elle ne devint assez grande pour déterminer de la gêne dans la circulation sanguine que sept mois avant la mort ; de là les pi'emiers symptômes observés à cette époque. Depuis, l'oblitération est demeurée complète et les symptômes ont persisté sans grande variation; ce n'est que dans les derniers jours de la vie que l'œdème de la face, du cou et desjiaupières, devinténorme. Il n'existait rien dans les lésions analomiques des veines de la partie supérieure du tronc qui pût donner l'explication de ce phénomène , il faut sans doute la rapporter au peu de développement de la circulation collatérale.

Je ne puis terminer ces réflexions sans signaler l'étude assez complète qui a été faite de cotte dei'nièi'e. Le sang des parties supérieures du tronc revenait à la \eine cave inférieure presque exclusivement par les veines superficielles et par les veines intercostales supérieures, qui le versaient dans la veine azj gos; celle-ci n'avait que h lignes de diamètre. La presque insufiisance d'une aussi étroite communication, permet de se rendre compte des divers accidents survenus pendant la vie.

ARTICLE PREMIEH. ANATOMIE PATUOLOGIQUE.

J'ai rapporté les trois observations qu'on vient de lire, pour démontrer, d'une part, que l'oblitération de la veine cave supérieure peut résulter de causes diverses, et, d'une aulre part, que ces causes peuvent imprimer à la veine des modifications fort différentes. Ces différences sont telles, en effet, qu'il me serait impossible de faire une étude générale de la lésion veineuse ; aussi suivrai-je, pour décrire les altérations qui ont été constatées, les divisions que j'ai établies au commencement de ce travail. Indépendamment de la lésion de la veine cave, qui est la principale, je me propose de faire ressortir les modifications qu'éprouve le système veineux en général, et de rechercher comment se rétablit la circulation , lorsque le tronc principal de la moitié supérieure du corps est oblitéré. Les autres lésions anatomiques sont d'un ordre plus secondaire , et je me contenterai de les indiquer.

g l"'. — Oblitérations par concrétions sangnines.

Lorsque l'on fend la veine cave supérieure, on la trouve toujours obstruée par un caillot. Celui-ci a offert des différences assez marquées dans les cinq observations que j'ai réunies. Une fois (1) il s'étendait depuis l'entrée de la veine cave dans l'oreillette jusqu'à l'origine des veines sous-clavières et jugulaires; une fois (YI' obs.), au contraire, il avait à peine quelques centimètres de longueur, commençant à h centimètres audessus de l'embouchure auriculaire et s'étendant jusque dans la cavité de l'oreillette même. Dans ce dernier cas, le seul qui soit pourvu de détails assez complets, le

(1) Barlh^ Bulletins de la Société analomiqite.

28 ORLITÉUATIONS

caillot était très dense, organisé, de coLdcur noirâtre d'abord et qui devenait bientôt jaunâtre, analogue à celle du pus, mais avec beaucoup plus de consistance ; son adhérence à la veine était très intime. Dans une observation de Reid (1) , le caillot avait 2 jdouccs d'étendue, et la veine était transformée en un cordon arrondi, comme cartilagineux au loucher. D'autres fois (2), enfin, c'était une véritable concrétion flbrino albumineuse se prolongeant non-seulement dans la veine cave supérieure, mais encore dans les sous-clavières et jugulaires, et même dans la veine cave inférieure. Ces concrétions étaient généralement très adhérentes aux parois de la veine. Trois fois l'adhérence était extrêmement intime et le caillot faisait corps avec la veine ; deux fois , au contraire, elle n'avait lieu que par des filaments plus ou moins denses et résistants.

L'embouchure de la veine cave dans l'oreillette n'a été examinée que deux fois : une fois elle était remplacée par un cul-de-sac; dans le second cas, l'orifice de la veine n'était indiqué que par une légère dépression, et dans ce point l'oreillette offrait une espèce de diverticulum digitiforme.

La paroi interne de la veine était dans trois cas d'un rouge très foncé ; deux fois elle était revêtue, au-dessus du caillot et dans une étendue de /i à 5 centimètres, d'une fausse membrane dense, épaisse et intimement adhérente à la veine, à laquelle elle donnait une épaisseur de 3 à Zi millimètres. Celte fausse membrane fut examinée au microscope ; on n'y trouva que des granules moléculaires, des globules graisseux et des éléments fibroïdes.

Dans trois de ces observations la veine était englobée

(1) Obs. de Reid et Tliouipson, dans Aichiv. géii, de médecine, 2' scr., t. VIII, p. 115.

(2) BouillaiiU, loc. cit.

DE LA VEINE CWE SUPÉIUEUBE. 29

au milieu d'une masse de tissu ccllulaii'o dense, qui paraissait infiltré de matière plastique. Cette masse, plus ou moins volumineuse , réunissait à la veine quelquesuns des organes voisins, et leur adhérence était assez intime pour qu'on ne pût les séparer qu'à l'aide du bistouri. Dans l'observation de Reid, on trouva dans l'épaisseur de cette masse quelques concrétions calcaires qui environnaient le cordon veineux, et qui paraissaient provenir des ganglions bronchiques.

Il est difficile de se rendre exactement compte de la manière dont se sont formées les concrétions sanguines que nous venons de décrire. On comprend facilement que le sang se coagule dans la veine cave quand ce vaisseau, étant comprimé par une tumeur, la circulation y est rendue plus lente et plus difficile. On s'explique aussi que la coagulation ayant commencé dans l'un des affluents de la veine cave, finisse par s'étendre jusqu'à ce vaisseau lui-même. Mais dans les faits qui ont servi de base à nos descriptions, rien de pareil n'a été rencontré. La coagulation était bornée à une étendue limitée de la veine cave, et rien, dans le trajet de ce vaisseau, ne pouvait y ralentir ou interrompre le cours du sang. C'est donc à une autre cause que nous devons attribuer la formation de ces concrétions. Les lésions caractéristiques qui existaient dans trois de nos observations, nous paraissent meltre hors de doute l'existence d'une phlébite circonscrite. Nous avons trouvé, en effet, dans ces trois cas, une adhérence intime et complète du caillot avec les parois veineuses , des fausses membranes formées sur ces mêmes parois au-dessus du caillot, un épanchement de lymphe plastique autour de la membrane externe de la veine, en un mot tous les caractères de la phlébite.

Maintenant sous quelle influence s'est développée cette phlébite? C'est ce qu'il est impossible de dire. Dans

30 OBLITKHATIONS

ïuue de mes oljservntions, il existait une cachexie cancéreuse, et c'est sans doute sous cette influence que le sang s'est d'abord coagulé dans la veine , la phlébite n'ayant été que consécutive. Mais dans les deux autres observations , il n'existait aucune trace de cachexie ou de maladie. La phlébite a donc été primitive. 11 me parait d'un haut intérêt de constater la possibilité de la coagulation du sang par phlébite spontanée dans la veine cave supérieure , c'est-à-dire dans un vaisseau très court , dépom-vu de valvules, et dans lequel la direction du sang est tout à fait perpendiculaire.

§ 2. — Oblitérations par compression produite par une

tumeur.

Lorsque l'oblitéralion reconnaît pour cause la présence d'une production hétérologue , elle peut avoir lieu de deux manières : ou bien c'est une tumeur cancéreuse qui se développe dans l'intérieur même de la veine , et l'obstrue , ou bien la dégénérescence a envahi l'un des organes Voisins, et en augmentant successivement de volume , elle arrive à comprimer, puis à détruire complètement le vaisseau.

Le premier cas est le plus rare , nous n'avons pu en réunir que trois observations (1), encore sont-elles fort incomplètes. Elles nous appi^ennent que la tumeur naît à la surface de la veine , dans une étendue plus ou moins considérable ou par un pédicule allongé, elle remplit la cavité de la veine et s'étend quelquefois jusque dans l'oreilielte ou jusqu'aux troncs brachio-céphaliques. Dans l'observation de J.-N. Marjolin (2), qui est la plus complète et la plus intéressante, la veine cave était oblitérée par une tumeur fusiforme qui adhérait assez intimement

(11 Ol/s. de Tlwtiret. — l'ièce n° 150 du Musée Dupuylren. — Cruveilliier, Anat. pathologique, aicc plauches, livraison 29. (2) Yoje?. Marjolin, T^licse jnauguralp, 1808.

DE LA VElNli CAVE SUPÈRIELHIE. 31

à la membrane inlcrno et y prenait naissance par un 'pédicule allongé. Cette tumeur, de nature évidemnieni cancéreuse, s'étendait depuis l'embouchure de la veine dans l'oreillette jusque dans le tronc de la veine sousclavière gauche; elle était surmontée par un petit caillot de sang noir, sa surface était polie et ses extrémités mousses. Dans ces trois cas il existait des tumeurs can céreuses dans les organes voisins. Malgré cette affirmation , on pourrait à bon droit se demander si ce sont bien i-éellement des faits de cancer développés dans les veines. Les observations, sauf celles de Marjolin, sont tellement dénuées de détails, qu'on resterait dans le doute si M. Cruveilhier n'apportait pas à cette opinion l'appui de sa haute autorité. Cet éminent anatomiste no doute pas de la nature cancéreuse des produits que nous avons mentionnés.

Lorsque ce sont des tumeurs tuberculeuses ou cancéreuses qui se développent autour de la veine cave, elles agissent sur ce vaisseau , d'abord en le comprimant , et en diminuant ainsi sa capacité. Cette compression peut avoir lieu d'une manière directe ; une masse tuberculeuse énorme développée entre la colonne vertébrale et la veine cave supérieure , comprimait celle-ci en lui faisant décrire une espèce de révolution auteur d'elle, de manière à rapprocher ses parois .et à intercepter le cours du sang (1). Le plus ordinairement la compression agit d'une manière circulaire, comme l'avait déjà indiqué M. Cruveilhier (2) ; elle détermine une sorte de plissement des parois des vaisseaux sans aucunement les altérer, de façon qu'en enlevant la veme on peut l'étaler et lui retrouver sa largeur et sa texture normale. Comme nous le verrons dans une des observations que nous rapporterons plus loin (voy. Obs. VI), il n'est pas né-

{!) Tonuclé, Journal hebdnmadaiie de médecine, f, V. 1829. (2) Anatoniie patholog. géiinale, Paris, 1852, t. H, p. 327.

32 ORMTÉRATIONS

ccssairo que la capacité du vaisseau soil complètement eiracce pour qu'il survienne tous les symptômes de l'oblitération de la veine cave supérieure. Cette disposition de la veine facilite beaucoup la formation des caillots et des concrétions sanguines.

La membrane interne de la veine a toujours été trouvée pâle et sans injection, hormis les cas où il existait des caillots.

A un degré plus avancé, la tumeur cancéreuse envahit les parois de la veine elle-même, dételle façon que celleci finit par disparaître (1). Les parois de la veine cave sont converties dans le tissu de la tumeur et confondues avec elle ; on y trouve quelquefois des caillots organisés qui paraissent participer à la dégénérescence. Dans une de nos observations, nous avons pu suivre l'amincissement de la membrane interne qui disparaissait très vite dans la tumeur, au milieu de laquelle on ne trouvait trace ni de la veine cave , ni du tronc brachio-céphalique droit, non plus que de l'embouchure de la veine azygos (voy. la planche). La même chose fut observée dans notre 11° observation , et même ici on put constater que les caillots sanguins eux-même participaient à la dégénérescence cancéreuse.

g 3. — Oblitérations par compression d'un anéçrysnie

(le l'aorte.

Les anévrysrnes de l'aorte, lorsqu'ils arrivent en contact avec la veine cave supérieure, agissent sur elle en la comprimant et en déterminant tantôt la coagulation du sang, tantôt une sorte d'inflammation adhésive entre les feuillets opposés de la membrane interne. Dans un cas (2) la veine était aplatie , obstruée en partie par un

(1) Journal analytique, décembre 1828. — Bailly, Bull, de la Soc, aiiat., 1854.

(2) Rcynaud, Journal hebdomadaire, 1829, t. IF, p. 112.

caillot fibrineux , qui pouvait laisser passage à une petite colonne de sang. Là où se terminait le caillot , c'est-à-dire à un pouce de son insertion à l'auricule, les parois de la veine étaient tellement rapprochées , qu'elles avaient contracté des adhérences au moyen de brides fibreuses bien organisées et d'une texture celluleuse. A un degré avancé (1), la veine est complètement aplatie et oblitérée , les tuniques sont entièrement confondues avec le sac anévrysmal dans une étendue plus ou moins considérable.

Èpanchements pleurêtiques.' — Les épanchements pleurétiques, qui semblentdevoir être la conséquence immédiate de l'oblitération de la veine cave sont moins fréquents qu'on ne pourrait le supposer. En effet , ils n'ont été notés que dans la moitié environ des cas, 9 fois. Trois fois il existait des adhérences d'un côté et un épanchement médiocre de l'autre. Quatre fois il y avait un épanchement d'un seul côté, deux fois à droite et deux fois à gauche. Enfin, deux fois l'épanchement était double, mais inégal des deux côtés, plus fort à droite qu'à gauche.

Le liquide épanché était de la sérosité limjDide citi'ine, mêlée trois fois seulement de flocons albumineux et de fausses membranes. La quantité du liquide n'a été évaluée exactement dans aucune de nos observations. L'épanchement est noté comme médiocre dans la plupart des cas.

Epanchement péricardique. — On a rarement constaté l'existence d'un épanchement dans la cavité du péricarde. Nous ne le trouvons mentionné que dans trois de nos observations. Il existait de 50 à 80 grammes de sérosité transparente , sans flocons albumineux et sans aucune lésion de la séreuse. Une fois le feuillet antérieur du péricarde avait été envahi par une tumeur cancéreuse et avait participé à la dégénérescence.

(1) Martin Solon (voy. obs. IIl«). — Dcckart, Archives de médecine, 1835, p. 119. — Bouillaud, loç, cil.

34 OBLITÉRATIONS

Encéphale. — L'encéphale n'a généralement offert que très peu de lésions; il a été examiné dans dix cas, et trois t'ois seulement on a constaté l'existence d'une injection assez marquée de la substance cérébrale. Il y avait un piqueté assez abondant. Dans les autres faits, le cerveau était pâle, de consistance médiocre; cinq fois on a trouvé l'arachnoïde infiltrée , il existait en même temps dans les ventricules un épanchemeirtt de sérosité de 40 à 80 grammes.

Les vaisseaux cérébraux étaient dans presque tous les cas fortement congestionnés, la pie-mère très injectée , les sinus gorgés de sang; dans l'observation de M. Tonnelé, il existait dans le sinus longitudinal supérieur une concrétion sanguine qui s'étendait jusque dans les veines jugulaires internes et la veine cave supérieure.

Le cœur était le siège d'altérations dans un certain nombre de cas. Cinq foison a constaté une hypertrophie avec dilatation de ses parois, une fois la dilatation était bornée à l'oreillette droite ; deux fois au ventricule gauche. Une fois l'oreillette droite était très petite et rétractée jusqu'au volume d'une noix. Quatre fois le cœur était sain. Les valvules n'ont offert d'altérations dans aucun cas.

Indépendamment des lésions que nous venons d'énumérer, il existait six fois des tumeurs cancéreuses dans divers organes. Une fois on trouva les traces d'une hêmorrhagie cérébrale, et deux fois seulement des tubercules dans les poumons.

Nous avons examiné très succinctement les lésions anatomiques qui n'appartiennent pas directement à l'oblitériation de la veine cave. Comme notre but est surtout de faire ressortir les altérations de ce vaisseau , nous avons omis à dessein, comme n'appartenant pas à noire sujet, la description des tumeurs cancéreuses, anévrysmales , et autres , que nous n'avons fait qu'indiquer.

Système veineux. — La circulation se trouvant rendue

impossible dans le tronc veineux principal de la partie supérieure du corps, il en résulterait rapidement des accidents de la plus haute gravité, si le développement d'une circulation collatérale ne venait offrir au sang des voies de retour vers l'oreillette droite. Pour suffire à cette nouvelle circulation, les veines superficielles et profondes subissent des modifications considérables, qu'il serait très intéressant d'étudier, si la plupart des auteurs n'avaient négligé de les rechercher. Nous ne trouvons, en effet, que cinq observations dans lesquelles elles aient été notées, et encore, une d'entre elles a donné un résultat négatif. C'est donc d'après quatre faits seulement, que nous étudierons les changements survenus dans le système veineux.

Ces changements ont été observés dans les veines superficielles et j^rofondes de la partie supérieure et même de la partie inférieure du corps. Le réseau capillaire lui-même est affecté , et nous verrons dans la symptomatologie que l'un des phénomènes les plus constants est la stase sanguine (cyanose) avec dilatation des vaisseaux capillaires de la face , du cou , quelquefois de la partie supérieure du tronc , et souvent des conjonctives oculaires. Mais les modifications sont bien plus marquées dans les veines superficielles de la partie supérieure du corps. Les veines de la face et du front deviennent très apparentes, elles sont quelquefois tellement distendues que dans deux de nos observations elles formaient un relief comparable pour le volume à celui d'une plume d'oie. Les veines superficielles du tronc, delà poitrine, du cou et de l'aisselle, sont également très dilatées et largement anastomosées ensemble. Elles offrent quelquefois une saillie si considérable qu'on a pu comparer les jugulaires à une corde tendue. Dans l'observation de M. Reynaud, les veines des épaules très développées et sinueuses, surtout à droite, s'anasto-

36 OBLITÉRATIONS

mosaient par des rameaux nombreux auxquels se joignaient quelques veines du bas-ventre, et surtout des épigaslriques. Dans notre première observation il existait sur le devant de la poitrine une dilatation des veines sous-cutanées, très nombreuses, de couleur rouge violacée, offrant des varicosités qui s'unissaient entre elles par de fréquentes anastomoses.

Les veines des bras peuvent également subir une dilatation assez grande, mais plus rarement, puisque le fait n'a été constaté qu'une fois. A la partie inférieure du coi"ps, la veine épigastrique , les lombaires et quelques veines sous-cutanées de la cuisse ont offert, dans trois cas, une légère dilatation ; les épigaslriques s'anastomosaient avec les veines thoraciques, et les anastomoses étaient très apparentes.

Aucune des veines superficielles n'a été examinée à l'autopsie, elles n'ont été ni ouvertes ni mesurées, de sorte qu'il n'est pas possible de juger du degré de leur dilatation.

Les veines profondes ont été étudiées dans trois cas, avec des détails suffisants pour nous permettre de suivre exactement le cours du sang veineux. L'une des observations nous semble même assez complète pour que nous en transcrivions ici tout ce qui a trait au système veineux.

IV' OBSERVATION. — Oblitération de la veine cave supérieure. Dilatation des veines profondes delà moitié supérieure du corps (1).

Les grosses veines du cou se réunissaient, comme à l'ordinaire, à la veine cave supérieure qui s'oblitérait subitement au point indiqué. La veine azygos avait le double de son volume ordinaire , et devenait brusque-

" (1) Reid cl Thompson, loco c'Uato, p. 11 5- Il 9.

ment imperméable dans le point où elle s'unit à la veine cave oblitérée. Les veines intercostales droites, surtout la supérieure , étaient considérablement dilatées; une veine de la grosseur d'une plume ordinaire passait entre la veine cave, immédiatement avant son oblitération et la partie supérieure de la veine azygos. Cette dernière recevait à la hauteur ordinaire, c'est-à-dire vers la septième vertèbre dorsale , la branche qui est appelée veine demi-azygos, et qui avait plus du double de son volume ordinaire. On ne put apprécier l'état des veines intercostales supérieures du côté gauche, parce qu'elles avaient été presque entièrement détruites; mais à en juger par ce qui en restait, elles devaient avoir été considérablement agrandies. En insufflant de l'air dans l'azygos et la demi-azygos , on vit que ces veines conservaient leur ampleur anormale jusqu'au niveau du diaphragme , et qu'elles formaient plusieurs flexuosités. L'air passa librement dans la cavité des veines intercostales et lombaires supérieures qui étaient dilatées, et distendit toutes les veines lombaires, ainsi que la veine cave ascendante. Une veine qui avait au moins le volume d'une plume à écrire , et qui était formée par une branche provenant de chaque azygos, passait à travers la partie gauche de l'ouverture aortique du diaphragme, et s'unissait à la veine cave inférieure, près du point où celle-ci reçoit les veines rénales. Les veines mammaires internes avaient été détruites , mais les veines épigastriqucs avaient leur volume ordinaire: ainsi il n'y avait pas un reflux du sang dans cette direction. Tout le sang veineux du corps, excepté celui de la veine coronaire, étant versé dans l'oreillette droite par la veine cave inférieure, cette veine était aussi considérablement dilatée. A son entrée dans le cœur, elle pouvait presque admettre trois doigts. Les veines azygos communiquent ordinairement avec les veines rénales, mais ici on ne

OBLITÉRATIONS

put savoir si cette communication existait ou si elle était élargie, parce que les reins avaient été enlevés.

Des deux autres observations, l'une offre une assez grande analogie avec la précédente au point de vue du système veineux, la troisième en diffère d'une manière notable. Dans les deux premiers cas (obs. I et IV) la veine azygos était imperméable à son embouchure dans la veine cave; elle était largement dilatée; une fois elle avait le double de son diamètre normal ; l'autre fois elle mesurait 3 centimètres 1/2; flexueuse, elle communiquait avec les lombaires et les rénales, etc. Les veines intercostales droite et gauche étaient très dilatées dans un cas, un peu moins dans l'autre. La demi-azygos n'a été recherchée et trouvée qu'une fois; elle était flexueuse et d'un volume double de l'état normal. Les veines épigastriques étaient dilatées dans un cas et s'anastomosaient avec les veines thoraciques ; dans l'autre, elles avaient conservé leur volume normal. Enfin, la veine cave inférieure a été trouvée très dilatée dans l'observation précédente, et de l'air, insufflé par la veine azygos, y pénétrait facilement.

Dans la troisième observation, au contraire, la veine azygos, imperméable aussi à son embouchure dans la veine cave, n'offrait aucune dilatation, elle n'avait plus que 4 lignes de diamètre, Les veines intercostales et mammaires internes n'ont offert rien de particulier.

Les veines sous-cutanées, au contraire, du cou, du dos, des membres supérieurs et surtout celles de la poitrine, étaient très saillantes et offraient une augmentation du double à peu près de leur volume ordinaire.

Pour résumer ces caractères en deux mots, nous trouvons dans les trois cas : la veine cave oblitérée et la veine azygos imperméable à son origine. Cette dernière était deux fois très dilatée, et une fois elle avait un peu

moins de son volume normal. Avec ce double fait, auquel nous rattachons les caractères que nous avons énumérés plus haut, voici, à ce qu'il nous paraît, la manière dont la circulation veineuse de la partie supérieure du tronc s'est rétablie.

Dans les deux premiers cas (v. azygos dilatée) , le sang a pris son cours par les rhammaires internes, les superficielles du thorax et peut-être les vertébrales. Celles-ci , par les intercostales supérieures et les lombaires supérieures , ramenaient le sang dans les veines azygos et demi - azygos. Ces dernières servaient en quelque sorte de réservoir au sang veineux qui revenait des parties supérieures par un cours rétrograde. Au moyen des veines azygos, le sang arrivait directement ou par les veines rénales dans la veine cave inférieure. Dans une de nos observations , on voyait une veine supplémentaire qui émanait des deux azygos, passait à travers l'ouverture du diaphragme et aboutissait directement dans la veine cave. L'établissement de la circulation a donc eu lieu exclusivement par les veines de la partie supérieure du corps, qui aboutissaient directement à la veine azygos considérablement dilatée ; les veines abdominales et épigaslriques ne paraissent avoir servi que dans un cas, et encore ce ne paraît être que dans une faible proportion.

Dans l'observation de M. Martin Solon (v. azygos rétrécie), les choses ne se sont point passées ainsi. Indépendamment de l'oblitération de la veine cave, les veines brachio-céphaliques étaient elles-mêmes oblitérées, et néanmoins les veines azygos n'avaient subi aucune dilatation. Les veines superficielles du tronc et les épigastriques seules étaient très élargies et distendues, et il semble que le retour du sang s'est effectué par les veines superficielles et les épigastriques , qui l'ont ; amené jnédi.atement dans la veine cave inférieure.

'lO OBLITÉIUTIONS

Malgré la dilatation considérable qu'avaient subie ces vaisseaux, il est difficile de concevoir comment tout le sang de la veine cave suj^érieure a pu passer aussi libi'ement qu'il est nécessaire dans la veine cave inférieure, d'autant jîlus que le sang était obligé de suivre une marche rétrograde. Il est donc probable que les intercostales supérieures, les lombaires et les épigaslriques n'ont pas été étrangères au rétablissement du cours du sang. On comprend facilement qu'une circulation si insuffisante ait amené de la cyanose, des hémorrhagies, des épanchements et un œdème très considérable. Mais ce qui est plus difficilement explicable , c'est que ces accidents ont été lents et prolongés, car je ne crois pas qu'on puisse accepter l'opinion de M. Martin Selon , qui pense que, le système artériel versant dans les parties supérieures moins de sang que dans l'état normal, un système veineux de facile retour était moins nécessaire au malade.