ARTICLE II. SYMPTÔMES

L'oblitération de la veine cave supérieure est caractérisée par les symptômes suivants :

La maladie débute ordinairement par de la toux et de la dyspnée, et quelquefois par une orthopnée intense : il n'est pas rare de trouver du sang dans les crachats, pur ou mélangé à des matières muqueuses ; quelquefois même il survient une véritable hémoptysie ou des vomissements de sang. A ces symptômes se joignent aussi des palpitations de cœur plus ou moins marquées. Dans d'autres circonstances , les premiers phénomènes sont de la céphalalgie, des vertiges, une tendance marquée aux congestions cérébrales qui peuvent revenir sous l'influence de causes souvent légères. Enfin, la maladie peut commencer d'emblée par l'œdème de la face. En tout cas, ce

dernier symptôme ne tarde pas à survenir et constitue un des plus importants. L'œdème commençant par l'un ou l'autre côté de la face , envahit bientôt cette région tout entière , s'étend au front et au cuir chevelu. Plus tard, le cou et les extrémités supérieures s'infiltrent. A un degré plus avancé les parois thoraciques antérieures et postérieures sont envahies, mais l'œdème s'arrête assez brusquement à la région ombilicale , qu'il ne dépasse que très rarement. Cet œdème de la moitié supérieure du tronc offre un contraste très frappant avec la sécheresse de la partie inférieure qui conserve son volume normal. C'est là un des caractères les plus curieux et les pkis intéressants de la maladie. Les j)arties œdématiées ne tardent pas à prendre une teinte bleuâtre qui est marquée surtout à la face, à laquelle elle donne l'apparence de la cyanose, et qui augmente sous l'influence de toutes les causes qui peuvent gêner le retour du sang des parties supérieures (efforts, accès de toux, elc.) Enfin les veines superficielles de la face , du cou , de la poitrine se dilatent, deviennent très apparentes, et offrent quelquefois à la surface une ligne rosée qui dessine leur trajet. Bientôt surviennent de la céphalalgie, des vertiges, lorsque le malade fait un mouvement un peu étendu ; quelquefois ce sont de véritables congestions cérébrales qui se dissipent plus ou moins rapidement , et même des attaques d'apoplexie. Habituellement les nuits sont pénibles, agitées et sans sommeil, et quand le malade s'endort il est fréquemment réveillé en sursaut. Quelquefois il y a des hémorrhagies , des épistaxis , des hémoptysies, des vomissements de sang; dans d'autres circonstances , il y a une expectoration de crachats sanglants ou sanguinolents. En môme temps, on note de la dyspnée ou de l'orthopnée etmême, mais assez rarement, des accès de suffocation. 11 survient une toux plus ou moins fréquente avec expectoration à caractère variable.

^2 OBLITÉKATIONS

La percussion et l'auscultation donnent des résultats qui varient suivant les causes diverses de l'oblitération veineuse et suivant les maladies de poitrine accidentelles qui ont pu survenir. Au milieu de ces phénomènes, le pouls reste calme et ne devient fébrile que vers la période ultime de la maladie. 11 y a souvent des palpitations, surtout quand il existe une maladie du cœur ou des gros vaisseaux. Enfin , dans quelques cas, on trouve de l'albumine dans les urines. Ces symptômes persistent quelquefois sans variations appréciables ; mais le plus ordinairement l'œdème de la face augmente , celle-ci devient énorme, elle offre alors une teinte violacée très marquée, les lèvres sont bleuâtres, les conjonctives ont une teinte rouge très foncée. L'œdème des bras et de la poitrine augmente également, les veines deviennent de plus en plus saillantes et appai^entes; les phénomènes cérébraux deviennent plus graves, il y a du délire, du coma, de l'agitation, auxquels se joint une fièvre plus ou moins intense, et le malade ne tarde pas à succomber. Dans quelques cas, la mort survient inopinément, sans que l'ien ait pu faire prévoir une terminaison funeste aussi rapide.

Tel est le tableau général de la maladie ; mais on n'en aurait qu'une idée incomplète, si nous ne revenions pas sur les principaux symptômes, afin d'en étudier la fréquence et le degré d'importance.

1° Début. — Les symptômes qui caractérisent le début varient non-seulement suivant la cause qui détermine l'oblitération veineuse , mais encore suivant que cette cause agit lentement ou brusquement.

En général, l'apparition des premiei's symptômes remonte à une époque fort variahlc. Sur huit observations où le début de la maladie a été noté, il remontait à plusieurs mois chez l'un, h. cinq mois chez deux, à six semaines chez deux autres ; un sixième éprouvait des

étouffements depuis quatre ans ; les deux derniers ont ressenti les premiers symplomes à une époque qui a varié d'un mois à six semaines.

Les symptômes principaux du début ont été de la toux et de la dyspnée. La dyspnée a ollert mie intensité variable : quelquefois assez ]éij;ère, elle acquérait i-apidement une grande intensité au point de déterminer une véritable orthopnée avec des accès de suffocation. La toux était généralement assez forte , quinteuse , avec une expectoration muqueuse ; trois fois seulement on a pu constater la présence du sang pur ou mêlé aux crachats. Une fois il a existé, trois ans avant l'apparition des premiers symptômes et nonobstant l'absence de tubercules, de véritables hémoptysies.

L'existence de la toux et de la dyspnée, tout en se rattachant à l'oblitération de la veine cave , semble se rapporter plus particulièrement aux affections intra-thoraciques, etc., qui l'ont déterminée; mais elles n'en doivent pas moins être considérées comme des symptômes du début. Il en est de même des palpitations de cœur, qui ont existé surtout chez les malades où l'on trouvait un anévrysme de l'aorte, et quelquefois aussi (quatre fois) chez ceux qui offraient les organes de la circulation dans un état d'intégrité complète. Quatre fois on a noté au début de la maladie des vertiges, de la céphalalgie, une tendance très mai'quée aux congestions cérébrales qui, dans deux cas, revenaient à la moindre cause, à la suite d'un mouvement violent, pendant un fort accès de toux, etc. Dans trois observations, le premier symptôme a été la bouffissure de la face tantôt bornée h un côté, tantôt s'étendant à toute la figure. Une fois elle débuta six semaines avant l'entrée du malade à l'hôpital , envahit toute la face , persista sans changement pendant quatre semaines, et disparut complètement pendant huit jours pour revenir.

I>a plupart de ces phénomènes ont eu une marche

titi OBLITÉRATIONS

lente et un développement progressif, et on le comprend facilement si l'on se reporte aux causes hahiuielles de l'oblitération de la veine cave dont l'action est lente et progressive. Mais il peut arriver que tous les symptômes surviennent brusquement et arrivent presque d'emblée à leur summum. M. Gruveilliior rapporte dans son Traite (Vanatomie patJiologique un fait de ce genre. Il suffît de quarante-huit heures pour que la maladie fût caractérisée. Du reste, cette observation, quoique très courte, est assez intéressante pour prendre place dans ce travail.

V OBSERVATION.— 5 ignés oblitération de la veine cave aperçus brusquement après une mauvaise nouvelle (1).

Un négociant apprend une nouvelle imprévue qui change sa position et celle de ses enfants. Saisissement profond : quarante-huit heures après, le côté droit de la face devient cyanosé et tuméfié ; trente heures plus tard, l'état cyanique se manifeste au côté gauche. Ce ne fut que deux mois api'ès le saisissement que M. Gruveilhier fut consulté. La face , le cou sont considérablement tuméfiés, œdémateux, de couleur violacée. Un grand nombre de plaques violacées se voient sur le thorax ; les membres supérieurs sont cyanosés et tuméfiés depuis douze jours. Toutes les veines superficielles capillaires et autres sont dilatées. La dilatation veineuse et l'œdème sont bornés à la moitié supérieure du corps. Le malade observait que le repos et la tranquillité rétablissaient un peu l'équilibre de la circulation. M. Gruveilhier n'a plus revu ce malade.

11 y a certainement ici tous les symptômes de l'oblitération de la veine cave supérieure ; et ce qui leur donne

(1) CruTeilhier, Traité d'anat, patholog, gén., t. IT, p. 346.

DE LA VEINE CAVE SUPÉUIEimE. ti5

un cai'actère spécial, c'est qu'ils sont survenus brusquement et sous l'influence d'une émotion morale vive. Avec ce que nous savons des causes pathologiques des oblitérations veineuses, il est très difficile de s'expliquer la brusquerie de ce début, et malheureusement l'absence de détails suffisants ne nous permet pas même de faire des conjectures à cet égard. Tout ce que nous pouvons dire , c'est que cette observation ressemble sous beaucoup de rapports à quelques faits d'anévrysmes variqueux de l'aorte et de la veine cave supérieure que nous avons consultés, et sur lesquels nous aurons occasion de revenir dans le coui^s de ce travail ; mais elle établit jusqu'à nouvel ordre la possibilité d'un début brusque dans la maladie que nous étudions.

2° OEdèine de la face et de (a moitié supérieure du corps. — Sur dix-neuf observations que nous avons réunies, l'œdème de la face a été constaté quatorze fois, et encore sur les cinq autres observations quatre très incomplètes ne font pas mention de ce symptôme, et une fois seulement (1) on a noté qu'il n'existait aucun œdème ni à la face, ni au tronc; et comme le fait a été publié par un observateur recommandable, il n'est pas permis de douter de son authenticité. L'œdème de la face est donc un symptôme qu'on peut dire presque constant de l'oblitération de la veine cave supérieure. Il ne se développe pas de la même manière dans tous les cas ; quelquefois il est assez léger au début et siège surtout à la partie inférieure de la face, mais il ne tarde pas à augmenter. Dans certains cas, il n'envahit d'abord qu'un seul côté et généralement c'est le côté droit, mais bientôt il s'étend au côté gauche. D'autres fois la face entière devient bouffie toute à la fois, l'œdème occupe les joues, les lèvres, les paupières; celles-ci sont généralement peu infiltrées au début, mais

(■1 ) Tonnclé, loc, cil.

^(î OULITKRATIONS

rinfiltrallon peut augmenter et nécessiter des mouchetures, comme cela est arrivé dans quelques cas. Le front et le cuir chevelu peuvent devenir eux-mêmes le siège de la suffusion séreuse; de façon que la face prend quelquefois la forme qu'elle a dansl'érysipèle, sauf la rougeur qui manque.

A une époque variable, mais généralement peu avancée, et quelquefois dès les premiers jours, l'œdème s'étend au cou, qui acquiert alors un volume considérable. Il aiTive, dans quelques cas, jusqu'à la partie antérieure de la poitrine, envahit les seins, et ne s'aiTête que vers la région ombilicale qu'il dépasse rarement; en arrière la nuque et la partie supérieure du dos sont assez souvent œdématiées. Les caractères de l'œdème ont offert d'assez grandes variations : trois fois on a noté un œdème dur, élastique, résistant et ne conservant pas l'impression du doigt, exactement comme on l'a remarqué dans la phlegnudia alha dolens. Dans les autres cas, l'œdème était mou, se laissait déprimer par le doigt dont il gardait l'empreinte ; une fois l'œdème offrait un tremblotement comme gélatiniforme (1). Enfin, dans une de nos observations, nous avons trouvé autour du cou de véritables nodosités dures, résistantes, que l'autopsie nous a démontrées être de nature graisseuse , et qui avaient résisté à l'infiltration séreuse.

En général, l'œdème reste permanent jusqu'à la fin de la vie : nous avons ])Ourtant recueilli deux faits dans lesquels l'œdème eut des alternatives de diminution et d'augmentation; dans l'un d'eux ( voy. obs. II), il disparut complètement pendant huit jours pour revenir et persister. L'œdème peut diminuer aussi , comme cela csl arrivé dans deux autres cas, snus l'influence d'émissions sanguines et de purgations réitérées; mais alors

(1) Marclial de Calvi, Mém. sur la tuhercnl. ganglio-bronchiq., p. 3.

DU LA VIÎlNE CAVIÎ SUPÉUIEUllK. /|7

aussi la diminution a clé topt à l'ait momenlanàe. Il osl facile du reste do comprendre le mécanisme de ce phénomène, Dès que, par une canse quelconque, le retour du sang des parties supérieures du corps est rendu ])lus facile, soit par le développement de la circulation collatérale, soit par les effets d'une médication qui a diminué la masse du sang ou sa plasticité, l'œdème doit diminuer ou même disparaître. C'est sans doute ce qui est arrivé chez le sujet de la septième observation. La face était assez fortement bouffie ; quatre à cinq mois avant la mort , elle diminua graduellement de volume , et la bouffissure n'existait plus lors de l'entrée du malade à l'hôpital. Il est probable, comme nous le verrons plus loin, que dans ce cas la circulation collatérale s'était suffisamment développée depuis le début de la maladie , pour suffire au retour du sang, et qu'il en était résulté la disparition de quelques-uns des symptômes de l'oblitération.

Les extrémités supérieures ont offert de l'œdème dans presque tous les cas où il en existait à la face. Il a été noté quinze fois, et s'il ne l'a pas été plus souvent , cela tient peut-être à l'inattention des observateurs : car, sur les huit autres observations, une fois seulement on a constaté l'absence de ce symptôme; dans les autres cas, il n'en est pas fait mention. Trois l'ois il a été borné à l'un des membres , et toujours alors au bi as droit. Dans ces trois cas, l'infiltration reconnaissait pour cause l'obturation de la veine axillaire droite, tantôt par une tumeur tuberculeuse , tantôt par une tumeur cancéreuse ; une troisième fois enfin par une concrétion sanguine. Dans les huit autres observations, les deux bras étaient infiltrés , mais toujours h des degrés différents ; quatre fois l'œdème avait débuté par le bras droit ; celuici était devenu très volumineux , et ce n'est qu'à une époque avancée de la maladie que le bras gauclic s'est gonflé à son tour, mais toujours alors le gonflement est

'ifi OBLITÉRATIONS

resté moins considérable qu'à droite. Une seule fois ( voy. obs. Il ) l'œdème a débuté par le bras gauche et est resté beaucoup plus considérable de ce côté que de l'autre. Cette particularité tenait à ce que la veine sousclaviùre gauche était englobée au milieu d'une masse de tumeurs cancéreuses dont elle avait subi la dégénérescence.

Dans la plupart des cas, l'œdème envahit également le cou (neuf fois) et le tronc dans la partie thoracique , en avant et en arrière. Quatre fois il est resté borné au cou, et dans l'une de nos observations il était plus marqué à gauche qu'à droite. Dans les autres , l'inliltrallon avait envahi la poitrine, s'arrêtait à la région ombilicale et ne disparaissait pas brusquement, mais par gradation et en diminuant insensiblement.

En général , l'œdème commence par la face , s'étend ensuite au cou , pour atteindre plus tard seulement les extrémités supérieures. Nous n'avons trouvé que l'observation suivante où cet ordre ait été interverti, et où l'infiltration a commencé par les extrémités supérieures.

Elle a été recueillie à l'Hôtel-Dieu , dans le service de M. Piédagncl, et nous a été communiquée par M. Goupil, interne distingué des hôpitaux,

VI" OBSERVATION. — Tumeur cancéreuse du poumon droit coD) primant la veine cave supérieure; œdème de la partie supérieure du tronc et des membres thoraciques seulement.

Joseph (Roch) , âgé de soixante-six ans, ouvrier en allumettes chimiques, entra le 25 mai 1852 à l'Hôtel- Dieu, salle Sainte Madeleine, 20.

C'est un homme de petite stature , pâle, à chairs flasques, d'une maigreur prononcée ; il se plaint d'une toux qui le tourmente depuis longtemps, et d'un étoulTement

qui accompagiie celte toux. Il ajoute qu'il a la diarrhée depuis plus d'un mois. Ces renseignements sont à peu près les seuls qu'on puisse obtenir. A l'entrée du malade , on constate les phénomènes suivants : Les deux avant-bras sont le siège d'un œdème douloureux au toucher et surtout à la pression , la distension même déterminée par l'œdème est douloureuse. Le gonflement a débuté par les mains , il occupe le dos de la main , le poignet et l'avant-bras jusqu'au coude. Il est également marqué aux deux faces du membre, ce qui lui donne une forme tout à fait arrondie. Il conserve l'impression du doigt. La peau oiTre une coloration d'un blanc légèrement mat. Les vaisseaux de l'extrémité supérieure n'offrent aucune lésion appréciable , non plus que les ganglions du coude et de l'aisselle.

La partie inférieure du cou est également œdématiée ; les tissus sont plus flasques qu'au bras, et le gonflement n'existe qu'à la demi-circonférence antérieure ; les veines jugulaires et de la face n'offrent aucune trace de lésion.

La face n'est pas œdématiée, on ne trouve qu'une légère suffusion séreuse aux paupières supérieures et sur les parties latérales des joues. Le thorax, la partie inférieure du tronc et les extrémités inférieures n'ofl'rent aucun œdème. Le malade semble dire que ses jambes ont été enflées , mais il ne s'explique pas très bien à cet égard (il est Allemand). La poitrine présente un peu la conformation des poitrines emphysémateuses. Il existe une saillie notable en avant et à gauche depuis la clavicule jusqu'à la cinquième côte. En arrière, les omoplates sont soulevées et saillantes. A la percussion, on trouve en avant et à gauche une sonorité exagérée presque tympanique : dans les autres points, elle est médiocre, excepté à droite et en avant où il existe une légère matité sous la clavicule. Cette matité augmente vers la partie inférieure jusqu'à la hauteur de la réunion du tiers moyen avec le

50 OBLITÉRATIONS

tiers inférieur du sternum. On peut circonscrire en dehors du sternum , à trois travers de doigt environ audessous de la clavicule, et limitée par une légère courbe qui irait tomber un peu en dedans du mamelon , une surface carrée de trois ou quatre travers de doigt , dans laquelle on obtient une matité complète qui se continue en dedans et en bas avec celle du cœur.

L'auscultation donne à gauche et en avant une respiration très faible : en arrière, il y a quelques râles souscrépitanls et sibilants; à droite, sous la clavicule, on trouve quelques gros râles muqueux. Plus bas, l'expansion pulmonaire s'efface peu à peu et disparaît complètement vers la quatrième côte en dedans du mamelon ; en dehors, elle est médiocre comme en haut et mêlée de râles très humides. Le cœur est petit, à faii)le impulsion , sans bruits anormaux, sans irrégularité dans le rhythme. Le pouls est médiocre à 80 ou 90. La dyspnée est intense surtout le soir et la nuit, sans qu'il y ait précisément des accès. La toux est médiocrement fréquente, sans quintes ; elle détermine une expectoration catarrhale muqueuse et fdante, avec quelques crachats mucopurulents d'un blanc laiteux.

La région des reins n'est pas douloureuse, les urines sont rares, troubles, albumineuses. Le malade n'a jamais eu d'hématurie. Il y a de l'inappétence et du dégoût ; la langue est large, saburrale ; le ventre est légèrement ballonné : depuis un mois il y a de la diarrhée.

On prescrit : sol. gom., julep gommé, lavements laudanisés, une portion.

Le surlendemain de l'entrée du malade, l'œdème augmente, il s'étend au-dessus du coude, et envahit les parties inférieures de la face, les paupières et la région antérosupérieure de la poitrine ; les extrémités inférieures en sont exemptes; les urines sont de plus en plus rares , d'un rouge foncé, elles ont déposé une matière blan-

châtre floconneuse comme de l'albumine , mais plus dense.

La matité semble augmenter sous la clavicule, où l'on entend un souffle léger dans l'inspiration.

Le 2 juin, le malade est dans la prostration ; l'œdème a envahi les bras, les épaules, le cou et toute la face ; les extrémités, surtout les mains et la face, sont légèrement cyanosées. Il y a peu de toux et peu d'expectoration. Râles abondants à la partie postérieure du poumon. Le pouls bat de 100 à 110 fois.

Les ]ihénomènes d'asphyxie augmentent, le malade perd sa connaissance et ne la recouvre pas avant sa mort, qui eut lieu le 5 juin, sans qu'il se soit manifesté rien de particulier et sans qu'il y ait eu de l'œdème des extrémités inférieures.

Autopsie. — L'œdème décrit pendant la vie à la face , au cou, aux membres supérieurs et à la potrine persiste après la mort.

A l'ouverture de la poitrine, on trouve dans le poumon droit, à la partie inférieure, antérieure et interne de son lobe supérieur, une tumeur arrondie du volume d'un œuf de poule, faisant partie par sa face externe du tissu pulmonaire, appuyée par sa face inférieure sur la bronche droite et sur son origine; par sa face interne sur la terminaison delà trachée. Elle donne en arrière, par sa face postérieure, dans le médiastin postérieur, et en avant, par sa face antérieure, derrière le sternum , soulevant et repoussant en avant et en dedans, dans une étendue de h à 5 centimètres environ, la veine cave supérieure qui traverse en diagonale, de bas en haut, la partie antérieure et interne de la tumeur.

La veine cave supérieure ainsi repoussée en avant et en dedans, est comprimée de manière à n'offrir, à partir de 2 centimètres environ de son insertion à l'oreillette , qu'un calibre à moitié moindre à peu près que celui

52 OBLIIÉKATIONS

qu'elle présente ordinairement. Ce rétrécissement, commençant au point qui vient d'être indiqué, n'est pas tout d'abord à son maximum , il augmente peu à peu , et le calibre de la veine se rétrécit également en entonnoir jusqu'à 5 centimètres à peu près de l'origine du vaisseau, où il offre à peine le calibre d'une petite plume d'oie. Plus haut, au-dessus de la tumeur, la veine reprend son cali])re normal et reçoit les veines qui la constituent. Le calibre de la veine n'est donc que rétréci, il n'y a pas oblitération complète , et dans ce point rétréci elle ne contient pas de caillots, la lumière du vaisseau est parfaitement conservée, les parois sont lisses et sans altération , à l'exception de la paroi externe , qui paraît amincie et ramollie, mais sans solution de continuité; elles sont comme plissées en long par la compression et offrent la même largeur que dans l'état normal , quand on ouvre la veine et qu'on l'étalé : la veine est libre au milieu de la tumeur à laquelle elle n'adhère qu'en dedans.

L'insertion de la grande veine azygos, située au-dessous du point de compression , est parfaitement perméable ; la tumeur est diffluente, blanchâtre et présente tous les caractères de l'encéphaloïde ramolli. Les couches extérieures, plus denses que les couches profondes, sont bien distinctes du tissu pulmonaire environnant. Ce tissu condensé, d'un rouge noirâtre, forme autour de la tumeur une couche de 1 centimètre environ : au delà le tissu pulmonaire est flasque, spumeux, s'infdlre d'une grande quantité de sérosité.

Il existe encore une autre masse cancéreuse du volume d'une grosse noix dans le même poumon; on en trouve sept ou huit de moindre volume dans le poumon droit : le cœur est petit, à parois minces, pâles, à orifices sains.

Il existe des masses encéphaloïdes dans le foie et dans les reins. Il y en a sept ou huit dans ce dernier organe à

dilTérenls degrés de ramollissement, et qui sont logées dans la substance corticale.

Kien dans l'observation que nous venons de rapporter ne nous explique pourquoi l'œdème a débuté par les extrémités supérieures et n'a envahi la face que peu de jours avant la mort. II n'existait aucune trace d'oblitération du côté des veines axillaires et sous-clavières , et l'infiltration des bras et avant-bras ne reconnaissait aucune cause spéciale; et comme nous l'avons dit, rien n'a pu donner l'explicatiori de cette anomalie. Notre observation présente encore une autre particularité tout aussi intéressante, car elle prouve qu'il n'est pas nécessaire que l'oblitération de la veine cave soit complète pour qu'il survienne tous les symptômes de la maladie. On a pu voir, en effet, que la veine cave était comprimée par la tumeur cancéreuse du poumon de façon à être réduite au volume d'une petite plume d'oie : elle ne contenait pas de caillots, et la lumière du vaisseau était parfaitement conservée; les parois, quoique plissées , étaient si peu altérées qu'on pouvait leur rendre leurs dimensions normales en les* étalant; la circulation paraissait possible dans ce vaisseau, puisqu'on pouvait facilement y injecter un courant d'eau , et néanmoins il est survenu tous les accidents que l'on n'observe communément qu'à la suite de la suspension du cours du sang. Ici encore l'explication me manque, à moins qu'on ne veuille admettre qu'il existait pendant la vie un obstacle complet qui s'est déplacé après la mort. Mais c'est là une hypothèse qui n'a aucun fondement; du reste, il existe dans la science un autre fait du même genre. M. Reynaud (1) a vu chez un malade qui a succombé en offi'ant tous les signes de l'oblitération de la veine cave supé-

(1) Rcynaud, Obs., loco cilato.

54 OBLITÉRATIONS

rieurc , les parois de ce vaisseau rapprochées. Elles avaient contracté des adhérences au moyen de brides qui existaient dans la presque totalité de la veine, excepté dans un point où une sonde de femme pouvait pénétrer, et M. Reynaud s'est convaincu qu'un liquide pouvait encore refluer à travers la veine. Il semble donc démontré qu'il peut survenir tous les accidents fonctionnels de l'oblitération de la veine cave supérieure , lors même que cette oblitération est incomplète.

Les parties inférieures du corps sont rarement le siège d'œdème; elles contrastent même beaucoup par leur sécheresse avec le volume de la partie supérieure du corps. Trois fois seulement on a noté l'infdtration des extrémités inférieures; une fois elle est restée bornée au scrotum, et deux fois elle envahit les jambes et les cuisses ; mais dans chacun de ces cas, il existait soit une maladie du cœur, soit un état cachectique qui permettaient de se rendre compte de la généralisation de l'hydropisie.

3° Crannse, — La peau qui recouvrait les parties œdématiées a offert une coloration bien marquée et à peu près constante à la face , moindre et plus variée sur les autres points. Elle a été notée dans dix de nos observations. Quatre fois la peau offrait une couleur pâle ou livide sans autre indication ; une fois elle était rosée, mais sous l'influence de la toux ou d'un accès de dyspnée, la coloration devenait plus foncée, bleuâtre. Enfin, dans les autres cas, on a constaté l'existence d'une cyanose bien caractérisée, la face aVait une couleur violacée qui allait quelquefois jusqu'au bleu. Cette coloration était marquée surtout aux lèvres, sur les pommettes, aux ailes du nez ; vme fois les lèvres étaient le siège de véritables vergetures violacées : les conjonctives étaient fortement injectées et offraient une teinte sanguine prononcée.

Dans une de nos observations, la cyanose resta pen-

dant trente heures bornée au côté droit de la face et du cou ; au bout de ce temps , elle se répandit sur le côté gauche , et après deux mois , le cou et la face étaient violacés. La cyanose est en général l'indice d'un degré avancé de la maladie , car nous avons vu plusieurs fois chez nos malades apparaître d'abord une injection plus ou moins marquée , et plus tai-d seulement de la cyanose. Cette injection se remarquait surtout sur les muqueuses nasale et buccale qui offraient parfois la teinte violette. Deux fois les oreilles étaient tuméfiées et bleues. Celte coloration bleue et violacée a été observée également au cou et aux épaules. Nous avons trouvé deux fois à la partie antérieure de la poitrine et jusque sur les seins une éruption de taches lenticulaires rougeâtres de couleur scarlatineuse.

La cyanose accompagne ha])itue]Iement l'œdème : à une seule exception ])rès (voy. obs. V*), nous avons trouvé ces deux symptômes coexistants ; elle ne disparaît pas même dans les moments de repos complet , mais elle augmente considérablement pendant les efforts, les accès de toux ou de suffocation. Alors la congestion de la face augmente , elle devient violacée, turgescente; la coloration des lèvres et du pourtour du nez acquiert une teinte plus foncée ; les yeux sont très injectés , saillants , larmoyants , etc. En un mot , pour me servir de l'expression de l'auteur d'une de nos observalions , on dirait qu'un lien a été fortement serré autour du cou.

Plus rarement on a noté l'existence de la teinte cyanosée aux mains et aux doigts. Elle n'a été signalée que quatre fois, et elle a toujours coïncidé avec une sensation de refroidissement très marquée que les malades éprouvaient aux extrémités supéi'ieures. Ce dernier phénomène, qui n'a jamais été constaté par le thermomètre, .n'a d'ailleurs été observé qu'à la fin de la vie.

56 OBLITÉ HATIONS

/i» Dilniation îles veines superficielles. — Lorsque l'œdème de la partie supérieure du corps n'était pas trop considérable, il était facile de voir dans ces mêmes régions les veines sous-cutanées plus ou moins dilatées. Elles étaient caractérisées soit par leur coloration plus intense , soit par un relief plus marqué que dans l'état normal. Comme nous l'avons dit , toutes les veines superficielles de la moitié supérieure du tronc peuvent se dilater, et leur degré de dilatation est en rapport avec la durée de la maladie. Quel que soit le volume qu'elles acquièrent, elles ne s'accompagnent d'aucun changement de couleur à la peau ; deux fois seulement elles étaient dessinées à la surface cutanée par des traînées rougeâtres de couleur assez claire, qui offraient quelque analogie avec ce qu'on observe dans certaines phlébites.

5" Hémovihngies, — On pourrait croire que l'oblitération du tronc veineux principal de la pax'tie supérieure du tronc , et les troubles de la circulation qui en résultent, doivent avoir pour conséquence de fré quentes hémorrhagies. 11 n'en est pourtant pas ainsi, du moins nos observations n'en font-elles que très peu mention. Elles n'ont été notées que dans sept cas : trois fois il y eut des épistaxis fréquentes et abondantes , trois fois il y eut des hémoptysies indépendantes de tubercules pulmonaires, et dans un de ces cas il y avait eu , quatre ans avant l'apparition des accidents d'oblitéralion veineuse , des vomissements de sang revenus à plusieurs reprises et dont rien ne pouvait expliquer l'origine. Enfin, une fois seulement on a noté chez le même malade deux hémorrhagies cérébrales survenues à deux années d'intervalle (1).

(1) BoiiiUaud, Archives de médecine, d82/i, t. V,

6° Phénomènes cérébraux. — Les symptômes qui ont été observés sont, clans six cas, de la céphalalgie , des vertiges, des éblouisscmenls, des tintements d'oreilles, qui survenaient au moindre mouvement pendant les accès de dyspnée. Ces phénomènes acquéraient quelquefois et sans cause connue une grande intensité, et dans quatre cas on a constaté tous les accidents d'une congestion cérébrale assez intense , qui est revenue deux à trois fois chez le même malade.

Indépendamment de ces symptômes, le sommeil était souvent pénible , agité , interrompu par des réveils en sursaut; quelquefois il existait une insomnie complète : enfin, dans un cas on a remarqué une surdité assez prononcée; l'intelligence s'est conservée nette dans tous les cas; chez deux malades seulement il a existé une certaine confusion dans les idées.

Vers la fia de la vie, à ces symptômes se sont joints, un délire plus ou moins marqué, un état comateux profond, et une seule fois des mouvements convulsifs.

Ces symptômes nombreux se rattachent assez directement à l'oblitération de la veine cave supérieure : le cours du sang étant arrêté ou du moins très fortement empêché dans les vaisseaux de l'encéphale, il en doit résulter nécessairement du trouble dans les fonctions de cet organe, trouble d'autant plus marqué que la circulation est plus embarrassée. Il n'en est pas tout à fait ainsi pour les symptômes observés du côté des voies respiratoires et circulatoires. Ceux-ci, bien que devant être rattachés à la lésion veineuse , sont le plus ordinairement l'expression de la maladie qui a amené l'oblitération ; aussi nous nous contenterons de les exposer assez ])rièvement.

Les symptômes du côté des voies respiratoires ont été notés dans neuf observations. La dyspnée a existé huit

OBLITÉnATlONS

fois, plus OU moins marquée, allant jusqu'à l'orthopuée, et oblit>;eanl parfois le malade à se tenir assis hors de son lit : trois fois à cette dyspnée se joignirent de véritables accès de suffocation pendant lesquels elle acquérait une intensité considérable et s'accompagnait d'une anxiété extrême. Une seule fois il n'a existé ni dyspnée, ni orihopnée. Indépendamment de ces sym])lômes, il y avait de la toux et de l'cxpectoralion ; la toux a été notée six fois, tantôt simple et facile, tantôt quinteuse et décbirante ; l'expectoration était généralement formée de matière glaireuse, mélangée à du mucus puriforme : trois fois les crachais étaient sanglants. Dans un de ces cas, où les crachats provenaient d'un homme atteint d'un cancer intrathoracique, ils furent soumis à l'examen microscopique, mais on n'y trouva aucune trace de matière cancéreuse.

Les symptômes fournis par l'auscultation et la percussion de la poitrine ont été très variés; le plus souvent ils étaient en rapport avec la présence d'une tumeur cancéreuse, tuberculeuse ou autre dans la poitrine. Dans l'un des cas (voy. obs. I) où l'oblitération était due à une concrétion sanguine, on ne put découvrir chez le malade, malgré l'examen le plus attentif, que des symptômes négatifs : l'existence de tumeurs inlrathoraciques était révélée par une matilé plus ou moins circonscrite et correspondant à l'étendue de la tumeur, par du souffle bronchique, de la hronchophonic, et dans quelques cas par l'absence comjilète du bruit respiratoire dans toute l'étendue de la malité.

Deux fois seulement les malades ont accusé de la douleur, soit à la partie antérieure delà poitrine, soit entre les deux épaules. Enfui, dans trois cas, la voix était altérée.

Sous le rapport de leur importance , au point de vue

DE LA VEINE CAVE SUPlîKIEURE. 59

du diagnostic, on peut rapprocher de ces syniplômes ceux qui ont été constatés du côté'dcs voies circulatoires. Ceuxci, en ellet, n'ont guère été observés que dans les cas où il existait une maladie de ces organes. Néanmoins les palpitations ont été notées chez dix malades; assez faibles chez quelques-uns, elles étaient très violentes chez d'autres , et s'accompagnaient d'une grande anxiété. Chez ceux de nos malades qui n'étaient ]ias atteints d'anévrysme de l'aorte, les signes d'une hypertrophie du cœur n'ont été constatés que deux fois ; mais dans aucun cas il n'y avait de bruit de souffle au cœur ou dans les vaisseaux ni de frémissement vibratoire.

Le pouls a offert d'assez grandes variations; il n'a été noté que dans neuf observations; sa quantité a varié de 80 à 120. Vers la fin de la vie , il a acquis dans trois cas une fréquence fébrile; en général, il était régulier, calme, faible ou mou, inégal et intermittent dans les cas d'anévrysmes de l'aorte; deux fois il manquait à l'une des radiales.

Les troubles des voies digestives ont généralement très peu attiré l'attention. On a trouvé de l'anorexie, de l'inappétence , rarement des nausées et des vomissements : tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée.

L'examen des voies iiri/iaires n'a offert de remarquable que l'existence d'une albuminurie assez marquée dans quatre cas. Les urines étaient généi'alement assez épaisses, un peu troubles, et l'addition d'acide nitrique faisait naître un précipité assez abondant d'albumine. Deux fois, ce caractère disparut quelques jours avant la mort, et deux fois il persista sans qu'à l'autopsie rien ne fût venu révéler la présence d'une maladie de Bright caractérisée. Néanmoins il existait une congestion assez forte du côté des reins : l'existence de cette congestion, duc sans doute à l'afflux d'une plus grande quantité de sang que dans l'état normal vers les vaisseaux abdomi-

G<) OBLITÉRATIONS

naux , rend compte de l'albuminurie qu'on a observée dans ces deux cas, et assimile ce phénomène avec celui du même genre qu'on trouve dans quelques maladies du cœur.