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Eaxtirpation des corps fibreux par une incision sus-pubienne.

Je n'ai pu trouver d’observaiton qui prouvât d'une manière évidente qu’on eût extirpé des corps fibreux de la matrice par une voie pratiquée au-dessus du pubis. Il est cependant possible que dans l'obscurité du diagnostic, à laquelle le chirurgien ne peut toujours se soustraire relativement aux tumeurs intraabdominales, des tumeurs fibreuses de la matrice aient été enlevées comme appartenant à l'ovaire.

Lizars ayant une fois fait une incision sur la paroi abdominale pour extirper un kyste ovarique, se trouva en face d'une masse adhérente à la symphyse sacro-iliaque. Voyant son erreur, il referma la plaie et eut le bonheur de ne pas perdre sa malade. Un exemple, que nous allons bientôt reproduire, se présenta dans la pratique de M. King; M. Velpeau en cite d’autres encore dans l’article Ovaire du dictionnaire en trente volumes. Mais c'en est assez pour faire sentir combien sont grandes les difficultés du diagnostic.

Supposons cependant qu'une tumeur fibreuse occupe l’abdomen, et qu'elle ait les caractères anatomiques de celle que l’on voit fig. 4. La sonde fera connaître l'état d'intégrité de la cavité dé la matrice, elle pourra incliner le fond de l’organe à droite, à gauche, en arrière, en avant, car le pédicule séreux aura assez dé longueur pour permettre ces mouvements. Une tumeur de l'ovaire empêcherait l'utérus d’être porté dans le sens opposé à la tumeur; voilà un signe différentiel. Supposez encore que la tumeur mobile dans l'abdomen puisse être refoulée en haut, à droite ou à gauche, ces changements retentiront sur l'utérus, dont le toucher pourra constater les mouvements. Ce sont là des éléments de diagnostic. La conviction une fois établie que l'on a affaire à une tumeur fibreuse placée dans le péritoine, et

ne tenant plus à l'utérus que par un pédicule séreux, le chirurgien serait-il justifiable de l’extirpation de ce corps? Considérée en elle-même, cette espèce d'opération césarienne aurait à son appui les cas dans lesquels, la paroi abdominale ayant été incisée dans une grande étendue, les malades ont échappé à la mort. Un chirurgien italien (Gaz. méd., 1849, p. 895.) eut, l’année dernière, la hardiesse de fendre la paroi abdominale, puis l'S iliaque, pour extraire un corps étranger renfermé dans cette partie du gros intestin, L'opération réussit. L'observation la plus étonnante que je connaisse, est celle qui est renfermée dans le travail du docteur King. Ce chirurgien fit d’abord une incision de 7 à 8 pouces (pouces anglais) sur la ligne blanche. «J'introduisis, dit-il, les doigts pour chercher la tumeur; je ne la trouvai pas. Afin de rendre l'exploration plus facile, j'élargis l’incision de quatre pouces encore du côté des vertèbres lombaires. Nous cherchâmes la tumeur dans tous les sens, nous allâmes vers le foie, vers l'estomac, tout fut inutile; mes confrères ne furent pas plus heureux que moi. Je pris le rein droit avec la main; il me parut plus mobile que d’habitude. Enfin, après avoir laissé la cavité péritonéale ouverte et exposée pendant vingt minutes, nous nous décidâmes à fermer la plaie, ce qui fut fait sans difficulté par des points de suture entrecoupée. » (The Lancet, 1836-37, t. Ir, p. 586.) Après cette opération incroyable, Sophie Puttock, la victime, guérit parfaitement bien, ce qui est beaucoup plus incroyable encore. Mais sans aller chercher de pareils exemples, des plaies pénétrantes de l'abdomen, des opérationscésariennes, des extirpations d'ovaires ont, on le sait, été suivies de guérison. On comprend donc qu'une incision pratiquée sur la ligne blanche, pour aller à la recherche d’un corps fibreux qui présenterait les conditions anatomiques de celui dont nous avons parlé, puisse, à la rigueur, ne pas entrainer la mort. On n’a point à craindre d'épanchement sanguin dans le péritoine, car les vaisseaux deviennent de plus en plus petits avec l’élongation du pédicule. On n’a pas

non plus l'inconvénient de laisser dans la plaie le fil de la ligature. La torsion, la mâchure avec l'extrémité des pinces à disséquer suffiraient pour arrêter le sang s’il s’en écoulait. Ce n’est donc pas dans l'impossibilité absolue de la guérison que l’extirpation sus-pubienne des Corps fibreux de l'utérus trouve une contre-indication formelle. En effet, ces corps sont tout à fait compatibles avec la vie. Nous avons déjà dit qu’ilsnenuisent point aux fonctions de l'utérus quand ils ne sont point englobés dans le tissu de cet organe; que les hémorragies, les pertes blanches si abondantes qui épuisent les malades et les mènent au dernier degré de l’anémie, ne sont point à redouter. S'ils gênent seulement par leur volume, en comprimant les organes circonvoisins, on peut pallier cet inconvénient par la position, le repos et l'emploi de ceintures abdominales. Ces corps fibreux intrapéritonéaux mobiles ne peuvent déterminer l'œdème desmembres inférieurs en raison même de leur mobilité. L’ascite qui les accompagne quelquefois est légère et due plutôt à l'irritation qu'ils causent dans le péritoine qu'à la compression des veines. La paracentèse pourrait d'ailleurs soulager les malades si des symptômes en indiquaient la nécessité. En un mot, je rejette l’opération qui consisterait dans l’extirpation sus-pubienne des corps fibreux de l'utérus, lors même qu'ils seraient pédiculés, pour deux raisons : la première est que le diagnostic en est presque toujours très-difficile; la seconde est que leur présence dans l'abdomen n’est pas incompatible avec la vie.

On lira peut-être avec intérêt l'observation suivante empruntée à Bayle et qui prouve jusqu’à quel degré de vieillesse peuvent aller des personnes atteintes de corps fibreux pédiculés dans l'abdomen.

« Me G..., douée d’une constitution robuste, et jouissant habituellement d’une bonne santé, commença à éprouver, à l’âge de trente-cinq ans, des douleurs fort légères dans l'abdomen. Ces douleurs persistèrent pendant plus d’une année; elle s’apercut alors qu'elle avait de fréquentes envies d’uriner, et qu'a-

près avoir rendu ses urines, il lui restait au côté droit de l'abdomen une grosseur. Des médecins et des chirurgiens célèbres, ayant été consullés, dirent reconnaitre une tumeur squirreuse de la matrice ou de l'ovaire droit. Pendant plusieurs années ils lui prescrivirent des fondans sous toutes les formes, à l'intérieur et à l'extérieur, La tumeur continua à grossir, et, au bout de deux années de traitement, elle cessa d’occasionner des douleurs dans l’hypogastre; elle paraissait alors aussi grosse que les deux poings réunis. La malade était âgée de trente-six ans.

«Il fut enfin décidé que, le squirre étant par fuit, il fallait cesser tout traitement pour ne pas le faire dégénérer en cancer. Depuis l’âge de trente-sept ans jusqu'à l’âge de quatre-vingts ans, Me G... n'eut que très-rarement des indispositions, et elle ne fut jamais malade. Je la vis à cette époque pour la première fois, à l’occasion d’une légère indisposition; je reconnus la tumeur sur laquelle la malade me donna tous les renseignements que je pouvais désirer, en même temps qu'elle me remit un mémoire à consulter, et des consultations qui dataient de l’époque où la tumeur avait été traitée. Depuis ce moment jusqu’à celui de sa mort, je revis à diverses reprises cette demoiselle, qui continua encore à jouir d’une bonne santé durant quatre ans. Elle mourut d’une péritonite aiguë, le 42 septembre 4807, étant âgée de quatre-vingt-quatre ans.

«A l'ouverture de l'abdomen, je trouvai la matrice dans l’état naturel, mais tres-petite. Les ovaires étaient sains. La membrane hymen était dans une parfaite intégrité. La tumeur, qui existait depuis cinquante-un ans, et qui depuis l'âge de trentesix ans n'avait pas occasionné la plus petite incommodité, état plus grosse que la tête d’un enfant nouveau-né; elle était pédiculée; et le pédicule, qui n’était guère plus gros qu’un tuyau de plume à écrire, était implanté à la face postérieure de la matrice, très-près de son bord supérieur. La tumeur était trèspesante et très-dure; elle était fibro-cartilagineuse, et on y voyait en outre plus de dix points d’ossification, dont les plus grands

ir ÎE égalaient à peine le volume d’un pois; les plus petits n'étaient guère plus gros qu’un grain de blé. »

En n’adhérant point à l’extirpation des corps fibreux pédiculés et flottants dans le péritoine par une ouverture pratiquée audessus du pubis, j'ai condamné à plus forte raison l’extirpation par cette voie de ceux qui seraient interstitiels et trop gros ou trop durs pour sortir par la vulve.