RAR: OR

Extirpation incomplète. — L'extirpation incomplète consiste

à attirer une partie du corps fibreux vers l’orifice du col, et.à

arrêter l'opération dès qu’on a obtenu cet abaissement. Le seigle

ergoté est ensuite administré pour provoquer les contractions

utérines et chasser le parasite..Le procédé de l’extirpation in-

complète n’a pas, on le sait, répondu à l'espérance que A. Bérard avait conçue.

Manuel opératoire. — Appareil. — Les instruments nécessaires sont: un bistouri ordinaire, un bistouri boutonné,.un bistouri en rondache, un onglet tranchant, de grands ciseaux droits et courbes;:trois ou quatre pinces de Museux très-fortes, “ét une autre pince de Museux artieulée comme un forceps lithotome simple ou double, un:dilatateur, une sonde cannelée courbe; enfin, des boulettes de charpie, des compresses, un bandage en T, complètent l'appareil. On doit veiller à ce qu'il y ait de l’eau, des éponges, des seringues, pour pratiquer des injections; des aides au nombre de quatre on cinq sont nécessaires.

Les préparatifs consistent à vider l'intestin par un purgatif administré la veille, à donner des lavements le jour même de l'opération, et à extraire de la vessie, au moyen du cathétérisme, l’urine qu’elle contient. La malade est ensuite couchée sur le dos, soit sur une table ou sur une commode garnie de matelas, le bassin près du bord, les jambes maintenues fléchies sur les cuisses et les cuisses sur l'abdomen, comme pour l’opération de la taille. |

Un aïde, les mains placées sur la région hypogastrique, est prêt à exercer des pressions obliquement en bas pour refouler l'utérus vers le plancher périnéal; deux autres maintiennent les membres inférieurs dans la position indiquée; un troisième donne les intruments; un ou deux autres sont là, tout prêts à aider dans les tractions qui-seront exercées. Le chirurgien, debout en face d'elle, constate une dernière fois l’état des parties,

NT en

recommande à l’aide qui en est chargé, de refouler l'utérus, écarte les grandes lèvres, introduit ensuite l'indicateur gauche dans le vagin jusque sur le col, puis il glisse le lithotome double sur: la face palmaire de ce doigt, le pousse dans le col, en tourne la concavité en bas, presse sur les lames, et enfin incise les deux commissures en retirant l'instrument, Aussitôt, l’indicateur de la main droite est introduit dans la cavité du col agrandie, et, par des pressions sur l'extrémité des incisions, en augmente létendue. Il pénètre ensuite dans la cavité utérine, déchire par des mouvements de va-et-vient la couche qui recouvre le corps fibreux et pénètre entre la lèvre et lui dès qu’il est mis à nu. Dans un point, le corps fibreux doit être saisi avec des érignes et des pinces de Museux, au moyen desquelles on l'aftire fortement en avant et en bas, à droite et à gauche. Pendant ces tractions, le chirurgien détruit avec l'extrémité de son doigt le tissu celluleux qui environne la tumeur, et, quand il est parvenu à en isoler une partie, cherche à renverser le fond de l'utérus ou à imprimer peu à peu à la tumeur un mouvement de rotation; ou bien il la divise et en dédouble d’abord une première moitié, pour extraire ensuite celle qui est restée, selon le procédé qu'il préfère ou les indications qui se présentent. Une fois le corps fibreux devenu libre, des tractions ménagées l’attirent et le portent au dehors. Des efforts expulsifs de la malade ayant pu une fois favoriser le renversement, il est bon de lui conseiller d'aider ainsi le chirurgien. Dès que la tumeur a été extraite, le chirurgien porte les doigts dans les organes génitaux, parcourt la coque utérine où était le corps fibreux, et constate quel en est l’état, Quoique deux tumeurs soient rarement emprisonnées dans la même enveloppe cellulaire, il ne doit point perdre de vue qu'il est possible que cette variété se rencontre sons sa main. (Voy. fig. 6.) Si le fond de l'utérus a été renversé, il le réduit à l'instant même.

De grandes difficultés peuvent se présenter pendant cette opération. Le débridement est trop simple, a trop souvent été

pratiqué, soit dans le but d'extraire des polypes fibreux intrautérins, soit pour arriver jusqu'au pédicule d’un polype, pour qu’il soit nécessaire d’en parler ici.

Si la portion de tissu utérin qui recouvre le corps fibreux est trop dense, trop ferme pour céder à l’action du doigt et de l’ongle, il faut la couper avec le bistouri. Si une incision transversale ne suffisait pas, il faudrait pratiquer une incision cruciale. Quant à l'onglet dont M. Amussat a armé son doigt indicateur dans un cas, il est quelquefois utile, mais il n’est pas indispensable, et son emploi peut être dangereux. En effet, si le corps fibreux est adhérent à son enveloppe cellulaire, cet instrument peut être utile, car il n’est pas toujours facile de détruire, par des mouvements de va-et-vient. On a trop souvent dit et répété que l’énucléation du corps fibreux est facile. La résistance imprévue que trouva M. Amussat en est une preuve. Je puis ajouter que, un utérus qui contenait un corps fibreux dans la partie latérale droite de son corps étant entre mes mains, j'ai tenté de séparer la tumeur après une incision qui la mettait largement à nu. Une force très-grande a dû être employée; vers la fin de cette séparation, le corps fibreux saisi par une main, l'utérus par l’autre, j'ai exercé des tractions en sens inverse et trouvé une résistance que j'étais loin de supposer. Quand ces tractions étaient faites directement en sens opposé, la résistance était extrême ; elle était moindre quand les forces exerçaient des tractions dans des directions obliques l’une à l’autre. De là le procédé de la rotation au moyen de laquelle le chirurgien exerce des tractions obliques sur le corps fibreux. Mais cette précaution est loin d’être aussi efficace qu'on pourrait le croire; pour qu'elle produisit un effet qui fût en rapport avec les forces dépensées, il faudrait que la matrice fût maintenue fixe dans le bassin. Or, elle ne l’est pas toujours, et ne peut l'être qu’à un certain moment, celui où les tractions durent et l'ont fortement appliquée sur le périnée, qui se distend d’abord et ne la soutient qu’autant qu'il est porté jusqu’à son dernier degré d’extensibilité.

Si donc le tissu cellulaire environnant résiste, l'onglet peu être utile; mais on doit manœuvrer avec une très-grande prudence; car il pourrait, en intéressant le péritoine, conduire le doigt dans l’intérieur de cette séreuse. J'ai dit qu'il n’était pas indispensable, car, avec de la patience et des tractions habilement conduites, les doigts seuls ou aidés de l'extrémité de ciseaux courbes et mousses dont le chirurgien embrasse les anneaux dans la paume de la main, les décollements pourront se faire, ainsi d’ailleurs que le démontrent les observations recueillies jusqu’à ce jour. Si l’on avait affaire à des corps fibreux très-durs, ayant des lobes comme enchatonnés dans le tissu utérin, l’onglet, dans ces cas malheureux, ne serait d'aucun secours.

Le mouvement de rotation ne doit pas seulement être imprimé dans un sens, quand les obstacles à l’énucléation se renouvellent à chaque instant. En faisant exercer des tractions tantôt à droite, tantôt à gauche, en haut, en bas, M. L. Boyer put, avec le doigt, séparer du tissu utérin toute la périphérie du corps fibreux, au point qu’il pouvait le faire rouler dans la cavité utérine.

Une fois libre, le corps fibreux ne sort pas toujours aisément. Il peut être trop volumineux pour l'ouverture du col; ou bien il a une forme allongée et il se présente à l'extérieur par son grand diamètre. C’est après l'avoir fait rouler sur lui-même dans divers sens, au moyen d’érignes implantées sur divers points. de sa périphérie, qu’on arrive à l’attirer suivant sa longueur et à le délivrer. S'il est trop volumineux, le morcellement se présente au chirurgien avec tous les procédés qui s’y rattachent, c’est-à-dire qu'on peut le couper avec des ciseaux sur la partie moyenne et en extraire successivement les deux moitiés; qu’on peut en exciser une tranche en V avec deux coups de ciseaux. Si le corps présentait beaucoup de dureté, on pourrait chercher à le saisir avec des tenettes, le comprimer, afin d'en diminuer le volume; mais, de tous ces moyens, le meilleur

mn Émis est; sans contredit, la division du corps fibreux en plusieurs fragments, aidée elle-même du dévidéement de chaque fragment, selon le procédé de M: Maisonneuve, si cela devenait nécessaire.

Longue, pémble pour le chirurgien:et pour la malade; cette opération n'a été accompagnée qu'une ou deux fois d'hémorra+ gie. Un pareil accident pourrait devenir bien funeste, vu l'épuisement des forces. L’indication d'extraire le plus vite possible les corps étrangers:est'alors tout à fait urgente.

A'peine l’extirpation:est-elle achevée, qu'il faut songer à-arrêter le sang. Des injections d’eau fraîche ont suffi dans tous les cas. Une fois un morceau de glace a été placé dans la cavité accidentelle. IL faudrait qu'une branche artérielle d’un: certain volume fût blessée pour'que l’hémorragie nécessitât le tamponnement. Si l'écoulement sanguin:est modéré, c'est à des injections d’eau fraîche qu'il faut's’en tenir.

Indépendamment dé l'hémorragie, on a observé, presque immédiatement après l'opération, une prostration profonde; la syncope, un épuisement nerveux qui, chez la seconde malade de M. Amussat, dura depuis midi jusqu’à quatre heures du soir. Chez cette opérée, les battements du cœur étaient fort petits, à peine sensibles; la parole faible; la figure pâle, la peau froide; dés vomissements, qui se répétaient assez fréquemment, venaient' compliquer cet: état déjà assez grave. Les nausées, la tendance à la syncope, dit M! Amussat, étaient continuelles. Nul'doute que l’ébranlement nerveux éprouvé par la patiente n'ait été la cause de tous ces phénomènes: Peut-être auraient-ils été évités si les ressources de l’anesthésie avaient été connues à l'époque où cette opération fut pratiquée. Toujours est-il que l'opérée de M! Maisonneuve, deux heures après l'opération, n’était'tourmentée que par le froid dont elle était transie. Ce refroïdissement était apparemment causé par la glace mise en usage contre l'écoulement sanguin; les suites de cette opération ont'été très-simples dans ce dérnier-cas:

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L’extirpation des corps fibreux de l'utérus a été suivie, dans presque tous les cas, d’une fièvre traumatique. Dans la première observation de M. Maisonneuve, les choses se sont: passées comme dans un accouchement ordinaire; la malade n'eut que quelques douleurs dans la région hypogastrique. Après des tiraillements silongtemps répétés sur l'utérus, et, par conséquent, sur les nerfs du plexus qui vont se rendre à cet organe, après la distension du périnée, violemment porté en bas, après les irritations, les pressions exercées sur les organes circonvoisins, et surtout cet ébranlement qui a retenti dans toute l'économie, une réaction inflammatoire très-vive paraît bien naturelle, Dans les deux faits de M. Amussat, elle fut en effet portée.assez loin pour que ce chirurgien crût devoir recourir à la saignée, Elle fut moins vive chez la malade de M. L.. Boyer; mais, .au bout du cinquième jour, le pouls monta de 96 à 110 pulsations. Cette exaspération avait été précédée d’un frisson violent, de nausées et de vomissements.

Avecla réaction inflammatoire plus ou moins vive existent des envies fréquentes d’uriner; cet accident tourmentait beaucoup une des opérées de M. Amussat : l'émission des urines était même très-douloureuse. Cet accident doit se manifester toutes les fois que la tumeur à extraire occupera la: paroi antérieure de la matrice et une partie du col de cet organe. L'ischurie n'existait point chez les autres opérées, qui toutes portaient les corps fibreux dans la paroi postérieure, excepté ioutefois celle: de M. L. Boyer, dont la tumeur occupait la partie latérale droite et antérieure-de l'utérus. Au reste, une opération si longue, des décollements si étendus, des tractions si puissantes, ne peuvent s'exercer sur la matrice sans causer sur la. vessie et. le rectum des désordres plus ou moins prononcés. Le col de. la vessie, en effet, est entraîné en bas et pressé. contre. le.bord.inférieur du pubis par l'utérus; le rectum ; moins soumis.à.des pressions, à des contusions, n’en est pas moins compromis par les:manœuvres opératoires. De là la possibilité d’une irritation:et d'un té-

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nesme qui peuvent être accompagnés de diarrhée, comme chez la deuxième opérée de M. Amussat.

Une des suites les plus fâcheuses de l'opération est l’inflammation des plexus veineux péri-utérins. De là la phlegmasie peut se communiquer aux troncs veineux qui accompagnent l'artère utérine, et gagner les veines iliaques et la crurale. La phelmatia-alba dolens qui en résulte a été observée dans les deux cas de M. Amussat et dans un de ceux de M. Maisonneuve. Ainsi, trois cas de phlébite sur huit observations. Cet accident a été annoncé toujours par des frissons qui ont apparu huil jours, une autre fois vingt-huit jours, dans le troisième cas, quinze jours environ après l'opération. Les deux membres inférieurs peuvent être simultanément affectés de cette phlegmatia; un d’eux seulement peut être atteint. Si cette inflammation veineuse, au lieu de rester adhésive, devient suppurative, la malade est vouée à l’inflammation purulente et à ses conséquences. Indépendamment de la phlébite, le tissu cellulaire qui environne l'utérus et celui des ligaments larges s’enflamment toujours plus ou moins; de là la possibilité de phlegmons et d'abcès intra-pelviens.

Soins consécutifs. — À peine la malade a-t-elle été rapportée dans son lit, que le chirurgien doit s'occuper des premiers soins que réclame son état. Si l'écoulement du sang persistait trop abondamment, des injections d’eau fraîche devraient être faites de temps en temps dans le vagin. Ce moyen serait préférable aux irrigations continues et à l’application de la glace sur l'hypogastre, qui, trop longtemps prolongée, pourrait exposer à une péritonite. Si l’opérée est dans un état de -prostration profonde, s’il existe une tendance continuelle à la syncope, une potion tonique éthérée, de l’eau vineuse sucrée, peuvent être prescrites. Lorsqu'au contraire la malade est inquiète, agitée, une infusion de tilleul, une potion opiacée, sont indiquées. Mais le chirurgien ne doit jamais perdre

de vue l’état des organes contenus dans le bassin. Si une douleur se fait sentir dans cette région, s’il existe en même temps un sentiment de poids vers le périnée, un ténesme vésical ou rectal; si le palper hypogastrique, aidé du toucher vaginal, vient en même temps à constater un empâtemeni du côté des ligaments larges ou autour de l'utérus, les antiphlogistiques locaux, les injections d’eau de guimauve ou d’eau de guimauve et de pavot, des cataplasmes ou des fomentatio $ émollientes doivent être mis en usage. En un mot, il faut diriger contre l'accident tout le traitement que l’on prescrit contre la métrite et les phlegmons intra-pelviens. Les premiers symptômes de la phlébite doivent surtout appeler l'attention du chirurgien sur l'emploi des antiphlogistiques locaux appliqués sur la région hypogastrique, sur le trajet de la veine crurale, quand elle devient le siége de douleurs et de nodosités caractéristiques. Les onctions d’onguent mercuriel ne doivent pas être négligées sur la paroi abdominale ni sur les veines engorgées.

L’extirpation des corps fibreux interstiliels de la matrice a été suivie de succès deux fois sur deux cas relatés par M. Amussat, une fois encore sur deux autres cas qui appartiennent à M. MÂisonneuve, et qui ont été publiés, l’un dans la Gazette des Hôpitax (10 décembfe 1849) et l'autre dans les Zulletins de l’Académie de Médecine. Voilà donc trois guérisons bien capables d’enhardir les chirurgiens. L'une de ces malades, âgée de cinquante et un ans, se portait aussi bien qu'avant les accidents qui avaient nécessité l'opération, quatorze mois après celle-ci, époque à laquelle l'observation avait été publiée; l’autre, trente mois s'étant écoulés, jouissait de la santé la plus florissante. Ses règles avaient repris leur cours, mais paraissaient devoir ne plus reparaître; elle était dans sa quarante-neuvième année. Point de douleurs dans le bassin; la marche ne lui causait pas de fatigue, elle n'avait nul écoulement par le vagin. On a vu qu’au bout de trente et un jours la malade de M. Maisonneuve avait eu ses règles et qu’elle avait été complétement rétablie au

ee", lu bout de six semaines. Je tiens de mon collègue que son opérée s’est toujours bien portée depuis, et qu’elle vaque à ses affaires comme avant les accidents pour lesquels elle demanda les secours de l’art.

Mais des cas de mort viennent contrebalancer ces beaux résultats. La malade de M. Boyer paraissait devoir bien aller pen- {les deux premiers jours; elle fut prise tout à coup, vers le

du troisième, de frissons, de nausées, de vomissements; et s’éteignit peu à peu cinq jours après l’opération. L’autopsie ne révéla aucune trace d’inflamination des veines ni du péritoine. Celle de A. Bérard fut emportée par une péritonite au bout de cinq semaines, après avoir ressenii des douleurs dans le vagin. Uneautre qu'a vu opérer M. L. Bover mourut au boui de deux jours, comme celle de A. Bérard; le procédé de Fextirpation incomplète, aidé de l'administration du seigle ergoté, avait été suivi. La dernière opérée de M. Maisonneuve est morte au bout d'un mois environ. L’autopsie a permis de constater une inflammation du tissu cellulaire péri-utérin et du péritoine. 11: y avait du pus dans les ligaments larges et dans la fosse iliaque.

Apprécialion. — Elle doit porter sur deux questions JA sur la valeur de l'opération en elle-même; # sur les procédés opétoires qui paraîtront devoir être employés. Et d'abord, si l’on ne consultait que le nombre d'observations qui ont été publiées, on verrait qu'il est encore trop petit pour qu'on puisse apprécier cette opération à sa juste valeur. En la condamnani d'une manière générale, on courrait le risque d’exclure du cadre de la médecine opératoire des tentatives qui pourraient être utiles dans certaines circonstances données. En l’admettant, au contraire, avec trop d’empressement, on s’exposerait à encourager les chirurgiens dans une voie qui pourrait être funeste. D’ailleurs, il est des circonstances fortuites et que l’on ne sauraït expliquer, dans lesquelles on voit se succéder les mêmes résultats, qui cependant ne sont quelquefoisqu’une exception à

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une règle générale. À l’époque où Lizars appela l'attention sur là possibilité de la guérison après l’extirpation des ovaires, les premières tentatives, suivies de succès, avaient donné des espérances que la pratique ultérieure n’a pas réalisées. Il faut se méfier de ces résultats de tentatives auxquelles l'expérience et le temps n’ont pas encore imposé de limites. D'ailleurs, aux trois guérisons obtenues, on peut opposer quatre cas de mort : un de M. L. Boyer, un autre que ce confrère m'a communiqué, un de M. Maisonneuve, et un de À. Bérard, sans compter peut-être ceux qui n’ont pas été livrés à la publicité. Avec ces chiffres, l'opération des corps fibreux interstitiels de la matrice n'apparaît point avec trop de défaveur; l'opération de la hernie, l’amputation de la cuisse, ne comptent pas plus de réussite sur le même nombre; mais les circonstances au milieu desquelles le chirurgien opère ne sont pas les mêmes. Quand lopération est devenue une affaire de nécessité, que l'indication est urgente, et que tout retar serait fatal, là comparaison ne peut plus être établie avec celle qui seulement peut être utile, et qui peut être différée. Dans le cas actuel, ces réflexions sont d'autant plus justes, que l’on a vu des hémorragies, des leucorrhées amener un état d'anémie bien prononcée qui plus tard à disparu avec la cessation des règles. La temporisation, à cet âge des malades, autorisée par un traitement propre à diminuer les pertes et relever les forces, pouvant être utile, enlève donc tout point de rapprochement entre cette extirpation et d'autres opérations très-graves, mais qui ne peuvent être retardées. Le nombre des succès obtenus ne doit donc rien faire préjuger en faveur de cette extirpation relativement à d'autres opérations qui sont depuis longtemps admises, à juste titre, parmi celles que le chirurgien doit pratiquer. Envisagée d’une manière absolue, la statistique ne dit rien encore pour les raisons que nous avons déjà exprimées.

L'extirpation des corps fibreux interstitiels de l’utérus a le désavantage d'entraîner, dans le manuel, des longueurs que le

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chirurgien ne peut d'avance calculer. Elle a duré près de deux

heures entre les mains de M. L. Boyer, quarante-cinq minutes dans le cas dont M. Maisonneuve a entretenu l'Académie. La seconde opération de M. Amussat dura cinquante minutes et la première deux heures un quart. Elle exige des pressions qu'on doit maintenir constamment dans la région hypogastrique, qui ne manquent pas de devenir très-fatigantes pour la malade, et qui amènent bientôt chez les aides un sentiment de lassitude. -ILen faut donc plusieurs pour s’aider les uns les autres, afin de remplir l'indication. Cette extirpation est pénible pour le chirurgien qui, agissant dans une cavité où l'œil ne peut plonger, ne voit pas où sont les adhérences qu’il conviendrait de détruire. Il ne voit pas non plus les lobes que le corps fibreux peut présenter, qui proéminent plus ou moins à sa surface, et qu'il serait important de pouvoir contourner. Il pousse le doigt sur un point, mais tout cède à l’impulsion, à la pression qu’il exerce, et le corps fibreux qu’il veut séparer, et l'utérus qui, sans fixité, n’oppose pas de résistance. On ne remédie à cet inconvénient que jusqu’à un certain point, en pressant sur la région hypogastrique. D'autres fois, les adhérences sont très-fortes et exigent des tractions considérables. Quand celles-ci sont impuissantes, force est bien de laisser l'opération incomplète, malheur qui a toujours été suivie de la mort. Ainsi donc, l’extirpation d’un corps fibreux de la matrice peut être hérissée de difficultés qui sont quelquefois insurmontables. Tant d’entraves, tant de longueurs exposent les malades à un épuisement nerveux si grand qu'elles ne peuvent s’en relever, ainsi que le prouve le fait dû à M. L. Boyer.

Si tels sont les inconvénients et les dangers attachés à l’extirpation des corps fibreux interstitiels du corps de la matrice, on ne peut s empêcher néanmoins de reconnaître qu'elle a été utile aux deux opérées de M. Amussat et à l’une des opérées de M. Maisonneuve. Dans les cas où des accidents porteraient le chirurgien à se demander si l'opération doit être exécutée,

celui-ci ne devrait l’entreprendre qu'après avoir bien réfléchi sur les nombreuses contre-indications et éloigné le plus possible les causes d'erreur dans le diagnostie. Si donc le col permet l'introduction du doigt dans la matrice, si ce doigt peut en parcourir toute l’étendue de bas en haut, et arriver jusqu’au fond de l'organe, fait qui sera démontré par le palper hypogastrique pratiqué simultanément, ainsi que cela a été fait par M. Amussat sur sa première malade; si le doigt suit la limite du corps fibreux, soit sur la paroi antérieure, soit sur la paroi postérieure de la matrice; si, passant ensuite au toucher rectal, en supposant que le corps occupe l'épaisseur de la paroi postérieure, on sent que la tumeur est unique, qu'elle n’est pas composée de bosselures saillantes; si, de plus, le corps fibreux a dédoublé l’une des lèvres en la grossissant, en l’allongeant; si enfin, en déprimant fortement la paroi, on sent que l'utérus est soulevé et tuméfié, sans être recouvert de bosselures comme on en trouve souvent sur le fond, alors l’extirpation des corps fibreux pourra être tentée. Au total, en raison de sa gravité, cette opération ne doit être permise que dans les cas où se présente au chirurgien un ensemble de circonstances que nous avons cherché à déterminer et dont le concours est infiniment rare.

c. Dans l’état de grossesse, les opérations dont il vient d’être question sont bien moins applicables encore que dans l’état de vacuité de l'utérus. Porter l'instrument tranchnat sur un organe vasculaire comme l’est alors la matrice, ce serait s’exposer à des hémorragies bien difficiles à arrêter. On a vu sans doute beaucoup de corps fibreux extraits de la cavité utérine après l’accouchement, soit par torsion, ainsi qu'une observation présentée il n’y a pas bien longtemps encore à l'Académie de Médecine en démontre la possibilité, soit par excision précédée de ligature, soit par excision simple, ainsi que M. Danyau l'a fait en 14845; mais ces corps étaient bien différents de ceux dont nous avons à parler. Ils étaient tous pédicu-

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lés. Cette disposition permettait de ne pas intéresser une surface étendue de la substance utérine, de ne pas ouvrir de nombreux sinus veineux. Cependant les corps fibreux interstitiels causent des hémorragies mortelles, car ils empêchent les parois de revenir sur elles-mêmes. La médecine opératoire est impuissante à arrêter le danger; les moyens hémostatiques sont seuls indiqués dans ces cas malheureux. Mais quand une des lèvres du col’ est occupée par un-corps fibreux, il est possible que ce corps amène des hémorragies pendant la grossesse et qu'il contrarie plus tard le mécanisme de l'accouchement. La question se présente de savoir si, dans ce cas, la médecine opératoire n’aufait pas quelque secours à porter à la malade dont la vie est menacée ainsi que celle de'son enfant. Une femme de la clientèle de Merriman, âgée de trente-cinq ans, sujette, depuis une fausse couche qu'élle avait faite quelques mois auparavant, à des écoulements 'abondants et quelquefois à des pertes, s’inquiétait, non sans raison, du nouvel état de grossesse dans lequel elle se trouvait et du retour fréquent de ces hémorragies. Celles-ci n’eurent pourtant pour effet que de l’affaiblir et de la pâlir sensiblement. La grossesse continuait de marcher régulièrement d'ailleurs, lorsqu'au huitième mois, ayant éprouvé, après crois jours de constipation, le besoin d’aller à la selle, la malade sentit, au milieu des efforts auxquels elle se livrait, qu'un corps étranger traversait la vulve. Appelé auprès d’elle, Merfiman prit d'abord la tumeur pour la tête d'un fœtus de cinq mois encore renfermé dans les membranes; mais, par une exploration plus'attentive, il reconnut bientôt qu’il s'agissait d’un polype, dont le pédicule, épaisd’un pouce, était fixé en dedans de l'orifice, du côté droit. Un purgatif fut administré, la tumeur réduiïte, el la malade tenue dans une position horizontale sur le dos Décidé à débarrasser tout de suite cette femme de sa tumeur, il procéda, dès le lendemain, à la ligature du pédicule, après avoir attiré le polype au dehors; il le réduisit alors de nouveau; puis deux fois, de deux en deux jours, ilresserra le fil. Quelques heures

mis

après la dernière constriction, la tumeur se détacha. L'opération avait été peu douloureuse, et, à part quelques symptômes inflammatoires qui furent facilement dissipés, elle eut les suites les plus heureuses. Elle fut particulièrement suivie d'une amélioration sensible dans l’état général. Aussi l'accouchement, qui eut lieu un mois après, fut-il prompt et facile, I fut pourtant fatal à l'enfant, qui, suivant l’auteur, suecomba à la forte constriction du col par un circulaire du cordon. Quant à Ja mère, son rétablissement fut complet. (Journal de Chirurgie, page 176.) On ne peut assimiler ce cas à celui où un corps fibreux serait inclus dans l’épaisseur de l’une des lèvres, car M. Mériman avait affaire à un polype à pédicule étroit. Mais cette observation fait voir qu’une opération pratiquée sur la lèvre d’un utérus chargé du produit de la conception n’a pas provoqué l'expulsion du fœtus. .

L'incision serait bien plus grave que la ligature; elle porterait d’ailleurs sur une étendue beaucoup plus grande du tissu utérin; elle ne saurait donc être conseillée. Le seul cas où elle paraîtrait pouvoir être utile serait celui où un corps fibreux occupant l’une des lèvres serait assez volumineux pour mettre obstacle au passage de la tête du fœtus. Toutefois, avant de se décider à l’extirpation, il faudrait que le temps eût démontré que l’autre portion du col, qui est saine, ne peut s'amincir et se dilater convenablement, il faudrait qu’on eût perdu l'espoir de voir s’opérer des déchirures sur le col; 11 faudrait enfin que le corps fibreux ne fût point chassé par la tête du fœtus, comme cela a eu lieu plus d’une fois pour des polypes. Après l'extirpation , si toutefois elle avait été indiquée par ces circonstances, il faudrait terminer bien vite l'accouchement.