IV.— Les opérations complexes ou complémentaires

Nous n’avons fait que signaler jusqu'ici les principales interventions conservatrices qui peuvent être employées, mais souvent il y a des combinaisons possibles entre elles étant donnée la bilatéralité des annexes. Nous signalons, ainsi, la possibilité d’une inter-

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vention conservatrice « croisée » : conservation d’un seul ovaire, par exemple à droite, et conservation de la trompe seule à gauche. Au cours de notre statistique, nous rencontrerons ainsi toutes sortes de « combinaisons conservatrices ».

L’appendicectomie est assez fréquemment pratiquée en même temps que l’opération conservatrice. Nous estimons, avec bien d’autres, que l’ablation de l’appendice ne doit pas être systématique. Lorsqu'il apparaît malade, englobé par des adhérences, évidemment l’appendicectomie s’impose. Lorsqu'il apparaît sain et se présente facilement, on peut l’enlever encore si, par ailleurs, l'intervention n’est pas pénible et s’il n’existe pas de lésions suppurées avoisinantes. Mais nous croyons dangereuse la recherche systématique d’un appendice, très probablement sain, mais difficile à trouver, après une intervention conservatrice déjà laborieuse. En ce cas, vouloir trop bien faire, nuit. Signalons, enfin, ainsi que l’a déjà dit M. Patel à propos de l’appendicectomie complémentaire que l’incision de Pfannenstiel est très avantageuse en ces Cas.

Nous avons pratiqué plusieurs fois, également, une myomectomie associée. Cette intervention est en effet très logique puisque, de même que dans les lésions annexielles concomitantes, le problème de la conservation se pose. Nous pensons donc, qu’en présence d’une femme jeune, désirant une grossesse, et l’état général permettant une opération plus longue et plus complexe, on peut pratiquer une myomectomie si les indications de cette dernière (myome unique, énu-

cléation possible) sont réalisées; mais nous reconnaissons bien qu’un fibrome surajouté, dans la grande majorité des cas, implique surtout l’idée d’une castration utéro-annexielle.

Bien plus importantes sont les interventions permettant la fixation de l’utérus et des annexes en bonne position. Détruire seulement les adhérences et restaurer une trompe ou un ovaire serait inutile lorsqu’il s’agit d’annexites basses occupant le Douglas avec utérus rétroversé. Il faut, le mal réparé, empécher qu’il ne se reproduise presqué aussitôt et la fixation apparaît en ces cas des plus importantes.

Le procédé que nous avons le plus employé dans ce but est certainement la ligamentopexie intra-péritonéale type Doléris, ou type Doléris-Pellanda lorsqu’il s’agit d’une incision de Pfannenstiel. L’hystéropexie proprement dite est beaucoup plus gênante pour l’ampliation utérine en cas de grossesse.

D'autre part, les autres procédés de ligamentopexie intra-péritonéaux, raccourcissement des ligaments ronds à la Wyllie, par plicature, donnent des résultats moins bons.

Quant aux différentes méthodes s'adressant à la métrile : traitement médical, amputation du coli, curettage en cas de métrorragies, etc., elles nous paraissent être, en réalité, non des interventions complémentaires, mais bien être dues, par contre, à des résultats médiocres ou à des échecs de la chirurgie conservatrice. L’utérus conservé doit être relativement sain ou ne présenter que des lésions inflammatoires capables de rétrocession une fois les lésions annexielles opérées et la rétroversion réduite,

Au sujet des méthodes nouvelles de diagnostic dans les annexites et en particulier des modes d'exploration de la perméabilité tubaire.

Il y aurait, évidemment, un très grand avantage, avant toute intervention conservatrice, à pouvoir porter un diagnostic exact des lésions. La clinique ne le permet qu’en partie. Il est des cas même où, ventre ouvert, il est difficile de dire quel est le côté le plus sain et l’aspect macroscopique ne se trouve pas toujours en rapport avec les lésions profondes et définitives qui peuvent être méconnues.

D'autre part, l’intervention pratiquée, il serait du plus haut intérêt de pouvoir contrôler exactement si le but que se propose le chirurgien est bien atteint. Devant le relatif insuccès, au point de vue des grossesses, que l’on rencontre en général avec les salpingostomies, il est logique de se demander quel résultat exact a été obtenu par la restauration tubaire.

C’est à ce sujet que nous rappelons ici des méthodes nouvelles qui, peut-être, constitueront dans l’avenir des procédés de choix lorsqu'elles auront obtenu des résultats certains, résultats encore peu connus en France.

Nous voulons parler essentiellement :

1° Du pneumo-péritoine avec radiographie des annexes;

2° L’insufflation intra-utérine ou méthode de Rubin;

3° L’injection intra-utérine d’un liquide opaque aux rayons À.

Teri