IL S’AGIT DE LÉSIONS REFROIDIES, DE LÉSIONS RÉSI- DUALES

C’est le cas le plus ordinaire. Le traitement médical a permis l’extinction des phénomènes aigus, mais il subsiste des lésions résiduales qui peuvent, comme nous l’avons vu, imposer une intervention.

En présence de lésions ovariennes, la chirurgie conservatrice pourra être poussée alors au maximum : un fragment minime de la glande suffisant à permettre sa fonction. |

Ce sont surtout les lésions tubaires qui sont inquiétantes; il est évident que la bilatéralité et l’importance de la salpingite résiduale peuvent parfois indiquer la castration, par exemple en présence de gros hydrosalpinx, de grosses lésions interstitielles (salpingite nodulaire ou parenchymateuse accentuée); les dégâts peuvent alors être tels que la salpingectomie seule est à conseiller; conserver la menstruation par une des interventions déjà signalées devient alors le but du chirurgien.

Si les lésions sont moins accentuées, la restauration tubaire peut être envisagée; un point est capital : la” trompe est-elle fermée ? Il faut s’en assurer méticuleusement.

Tantôt un simple dégagement du pavillon qui $’était collé contre l’ovaire suffira; plus fréquemment il faudra élargir ce dernier et même pratiquer une salpingostomie. Nous estimons qu’en présence d’un hémato

ou hydro-salpinx de dimensions réduites sans grosse lésion pariétale on peut encore envisager celle-ci. Mais en présence d’un pavillon tubaire en voie d’oblitération, la salpingostomie est plus discutable : ses résultats ne sont pas tels qu’ils s'imposent. La salpingostomie préventive est souvent une opération inutile et peut-être parfois nuisible. Nous pensons donc qu’il faut la réserver aux trompes nettement fermées.

Nous voyons, par ces quelques exemples, combien le problème demeure complexe. Et lorsque la bilatéralité de l’annexite existe, les différentes combinaisons opératoires se multiplient à l’extrême. La castration unilatérale avec restauration de l’autre côté nous apparaît comme un mode le plus fréquemment employé.

L’étiologie même de l’annexite est à considérer au point de vue de la chirurgie conservatrice. Les infections post-puerpérales sont les plus bénignes: classiquement leur réaction du début est intense, mais de courte durée; c’est une flambée, un feu de paille, mais qui commet relativement peu de dégâts. Par contre, le gonocoque est l’agent microbien le plus redoutable, son infection se faisant par voie canaliculaire et la chronicité étant presque la règle. Quant à la tuberculose annexielle, elle a été jugée pendant longtemps comme toujours justiciable de la castration. Cependant, en certains cas, la conservation peut avoir lieu; à Lyon, M. le Professeur Patel, dans la thèse d'Olivier, puis dans la thèse de Mile Bonnaud (1913), où 33 opérations conservatrices sont rapportées, s’est occupé de cette question; en principe, évidemment, la chirurgie

conservatrice a des indications fort limitées en cas de bacillose; pourtant, dans les périsalpingites bacillaires, la laparotomie seule est déjà efficace et lorsqu'il s’agit de lésions bien limitées, ovarite ou bien abcès froid tubaire, une intervention partielle peut être pratiquée avec succès. Nous mêmes, dans notre statistique, en rapportons plusieurs cas. Ces données d’ordre étiologique sont ici formulées d’une façon schématique, mais il demeure bien entendu qu’un beau succès peut, par exemple, être obtenu dans une salpingite gonococcique et un échec être noté en cas d'infection streptococcique. À ce point de vue il n’y a rien d’absolu.

La chirurgie conservatrice des annexites marque un progrès certain. On lit encore, dans les ouvrages classiques, qu’en cas de lésions bilatérales la castration totale s’impose; nous estimons que nos résultats, après bien d’autres, permettent une conclusion moins sombre. Ces résultats, du reste, seront améliorés à mesure que les indications opératoires seront mieux précisées. Il est difficile, à l'heure actuelle, d'exposer ces derniers; trop de cas particuliers peuvent se présenter. Pourtant, il nous semble que trois grands. principes en peuvent être dégagés et doivent guider la chirurgie conservatrice des annexites.

I. — Autant que possible, ne pas intervenir à chaud. Il s’agit alors de lésions inflammatoires en partie capables de régression spontanée; on risquerait, dans ces conditions, de pratiquer une opération inutile : il ne faut pas faire de mutilation préventive,

II. — La directive opératoire doit être : enlever le minimum de lésions et conserver le maximum de fonc-

lion.

III, — Devant l’étendue des lésions annexielles, il faut savoir © battre en retraite avec méthode et prudemment », il faut «se replier sur des échelons successifs ». Nous nous expliquons : Si la fécondation ne peut pas être maintenue, il ne faut pas passer d’emblée à la castration; il faut sauvegarder la menstruation ou même seulement la sécrétion endocrine; si cela même est impossible, il faut encore ménager la fonction de copulation.

C'est en agissant ainsi méthodiquement, et sans vouloir forcer les indications, qu’on sera vraiment conservateur avec de bons résultats.

Savoir se contenter, lorsqu'il est nécessaire, d’un demi-succès, est en effet prudent. Il ne faut rien promettre, avons-nous dit, avant l'intervention; après celle-ci, quelle conduite avoir vis-à-vis de l’opérée ou du mari qui questionnent? À ce propos, et tout en soulignant les progrès considérables de la chirurgie conservatrice, nous comprenons trè.s bien dans quel esprit l’article récent de Vanverts (1926), intitulé : « Doit-on le dire ? » a été écrit. « L’opérée et son « entourage ont-ils le droit à toute la vérité ? Le chi- « rurgien ne doit-il pas en cacher tout au moins une « partie aux intéressés ? » Et Vanverts, au sujet par exemple des salpingectomies doubles, déclare : « J’ai « eu la joie d’avoir contribué à maintenir un excellent « moral chez la femme et chez le mari, alors que tous

« les phénomènes extérieurs permettaient de conce- « voir l’espoir jamais réalisé mais toujours persistant « de la grossesse. J’en suis arrivé à renoncer à faire « connaître la vérité à ceux qu’elle aurait rendus « presque certainement malheureux, et cela sans au- «€ cun avantage. On m'objectera que les intéressés ont « le droit à la vérité. À cette affirmation ‘j’opposerai « les nombreuses circonstances où le mensonge s’im- « pose au médecin, qui a le droit de cacher au malade « la gravité de son mal. Je sais bien qu’il ne s’agit « pas ici seulement de l’opérée, mais aussi de son « mari. Mais pourquoi celui-ci aurait-il le droit à la « vérité que l’on cacherait à la principale intéressée « et qui du reste finirait bien par en obtenir l’aveu.

« Réserves faites d’exceptions possibles qui doivent « être laissées au jugement du chirurgien, j’ai donc « tendance à garder le silence et je.ne me suis Jamais « repenti d’avoir adopté ce mode de conduite. »

Malgré la bonne intention qui l’anime, nous ne pouvons pas accepter la conclusion de M. Vanverts. Si le sacrifice de la fécondation a dû être fait, c’est qu’il existait des raisons impérieuses pour cela; le chirurgien qui les a jugées telles doit les dire et les faire. accepter.

La malade, qui dans le sommeil anesthésique s’abandonne totalement aux mains d’un chirurgien, en lui témoignant ainsi de la foi qu'elle a dans sa conscience professionnelle et sa loyauté, a droit à la vérité; la dissimuler serait un abus de confiance.

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