IL S’AGIT DE LÉSIONS INFLAMMATOIRES NETTES OU SUP- PURÉES

£nvisageons tout d’abord le cas maximum ou rien n’est alors conservable. Par exemple, ie existe deux gros pyosalpinx avec ovaires multikystiques, l’utérus est gros, métritique ou bien fibromateux. Dans ce cas, rien à faire sinon une castration utéro-annexielle.

Nous donnons alors la préférence à l'hystérectomie subtotale; dans ces lésions complexes, elle apparaît simple et moins dangereuse. L’hémostase est plus facile. La pelvi-péritonite suppurée n’est pas une coutreindication; la fente longitudinale du col permet au besoin et rapidement un drainage vaginal. Nous rappelons qu’en 1919, au premier Congrès de Gynécologie et d’Obstétrique de langue française, les rapporteurs, J.-L. Faure et Bégouin ont conclu en faveur de l’hystérectomie subtotale à propos « de l’hystérectomie dans les suppurations annexielles » et cet avis fut celui de la majorité.

Cependant, lJhystérectomie totale conserve ses droits en présence d’une paramétrite nette ou bien d’un col utérin déchiré infecté suspect de dégénérescence néoplasique. Nous ne voulons pas d’ailleurs discuter davantage, nous ne faisons ici que traduire l'opinion de M. le Professeur Villard qui, par exemple en 1925, pour 40 interventions conservatrices, n’a fait que 14 hystérectomies dont 4 totales seulement pour des annexites. Faire une subtotale c’est d’ailleurs encore être relativement conservateur chez une femme jeune où l'intégrité vaginale est à rechercher.

Aucun doute donc, dans le cas de lésions au maximum : il faut castrer. Mais dès qu’on envisage un cas moins extrême, la difficulté apparaît. C’est alors que les considérations d’ordre général (âge de la malade, plusieurs enfants déjà, désir de grossesse) peuvent faire pencher dans un sens ou dans l’autre.

L'ovarite suppurée bilatérale entraîne en général la castration. Chez une femme jeune, cependant, l’in-

cision et le drainage seuls peuvent être envisagés; nous en rapportons un bel exemple.

Plus souvent il s’agira de trompes inflammatoires ou suppurées. On x fait, avec succès parfois, dans les cas de pyosalpinx, une salpingotomie suivie de lavage antiseptique et de salpingorraphie: il est certain que souvent, en effet, il s’agit d’une lésion refroïdie bien que purulente et le pus observé est stérile. Plus souvent et surtout lorsqu'on est forcé d'intervenir à chaud on est en présence d’une trompe volumineuse rouge congestionnée laissant sourdre du pus par le pavillon : il faut alors être prudent. C’est une lésion inflammatoire aiguë qui peut disparaitre d'elle-même, il ne faut pas faire une mutilation préventive inutile; si l’état général le permet, la simple libération d’adhérences, la restauration du pavillon au besoin, son assèchement et, mieux encore, l’aspiration du pus intratubaire sont alors à conseiller. Mais nous estimons qu’une trompe perméable, quel que soit son aspect et son contenu, doit être conservée.

Par contre, s’il s’agit de grosses lésions tubaires avec trompes fermées, scléreuses, pleines de pus, il peut apparaître évident que leur conservation est impossible; il faut, dès lors, songer à la conservation de la menstruation et pour cela la salpingectomie double en sous-séreuse, l’hystérectomie subtotale haute, l’hystérectomie fundique nous apparaissent, suivant les cas, les opérations de choix.

Enfin, si les lésions ovariennes associées sont telles que rien ne peut être conservé, nous estimons encore très utile ainsi que nous l’avons dit dans un chapitre

précédent, chez une femme jeune et en présence d’un utérus sain, de faire la conservation de l’utérus seul.