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Résultats cliniques et indications du débridement de l'angle iridien. — Ils sont basés sur les observations de De Vincentiis, Tailor !, Sgrosso*, Gallenga, Valude.
Cette opération aurait l'avantage de faire une ouverture unique et étroite ; l'humeur aqueuse reste ainsi dans la chambre antérieure pendant le débridement. Après l'opération, les liquides s'écoulent lentement et la pression diminue insensiblement.
On l’a employée comme préparation à l'iridectomie. On l’a conseillée dans le glaucome prodromique, dans le glaucome chronique irritatif et dansle glaucome chronique simple. SSTOSSO, dans un cas de glaucome chronique simple, aurait vu l'opération suivie d’une disparition de l’excavation papillaire.
Dans les formes hémorragiques du alaucome, dans l’hydrophtal: mie surtout, elle donnerait de bons résultats.
De Wecker” s’est même proposé d'expérimenter la sclérotomie interne sur de jeunes sujets atteints de Myopie progressive, dépassant vingt dioptries et menaçant de décoller la rétine.
Mode d'action et modifications anatomiques du débridement de l'angle iridien. — Pour De Wecker‘, la sclérotomie interne «tire particulièrement son action de l'amincissement de la sclérotique, par un écart des lèvres incisées, et ce débridement porte essentiellement sur le ligament pectiné et l’inserlion sclérale et antérieure du muscle ciliaire. Son action doit donc dériver d’une modification dans la filtralion intra-oculaire, et, tres probablement, si l’on pratique celte incision en la répétant sur toute la circonférence de l’angle iridien, entraîner un changement dans les fonctions accommodatives et peut-être aussi
! Lavori della Clinica oculistica di Napoli, Vol. IV, 1896.
2? Sgrosso; Société italienne d'ophtalmologie, 26-29 avril 1895. Annales d'oculistiq., tom. CXIV, pag. 291,
3 De Wecker ; Annales d'oculistique, 1895, tom. CXIV, pag, 109.
4 De Wecker ; Annales d’oculistique, 1895, tom. CXIV, pag. 97.
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dans la courbure de la cornée, faits à vérifier encore ultérieurement. »
Mais personne n’a relaté des observations indiquant les lésions produites chez l’homme, dans les tissus de l’angle iridien, par l'opération de De Vicentiis. Les renseignements qui nous sont fournis à ce sujet par Tailor' ont été puisés sur des veux de chiens, ei voici ce qu’il nous dit : |
« Il résulte de mes préparations, faites sur des veux de chiens, que cette opération divise les trabécules du tissu de Fontana, d’où une communication de la chambre antérieure avec les lancunes lymphatiques comprises entre ces trabécules, lacunes qu'on trouve dilatées et souvent même remarquablement distendues. Si l’incision a pénétré profondément, jusqu’à intéresser la partie initiale du muscle ciliaire, comme il arrive souvent, on trouve alors les faisceaux musculaires écartés ou divisés, sans que d’ailleurs, et j'insiste particulièrement sur ce point, il en soit résulté sur le corps ciliaire le moindre processus réaclif inflammatoire. On observe, dans ces cas, une augmentation de volume des espaces lymphatiques interfasciculaires, et une communication directe entre ces mêmes espaces et ceux du tissu de Fontana. En outre, les fibres des couches internes de la sclérotique se trouvent divisées, et, entre elles, on voit s’interposer un tissu conjonctif de nouvelle formation.
» Je crois pouvoir déduire, de ce que je viens d'établir, que l'incision du tissu de l'angle iridien assure une élimination plus aisée des liquides intra-oculaires à travers les voies antérieures de filtration. On le peut démontrer en injectant, sur un chien, à la fois dans la chambre antérieure de l’œil opéré et dans celle de l’œil non opéré, une égale quantité de liquide coloré (fluorescéine); on observe alors que ce liquide disparait plus vite du côté de l’œil opéré que de l’autre. »
1 Tailor ; Lavori della Clinica oculistica di Napoli, vol, IV, fasc. 3, mars 1896, pag. 200.
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Dans un article récent, Valude et Duclos! ont communiqué leurs recherches, très intéressantes et très complètes, sur les lésions anatomiques produites par ce débridement de l’angle iridien.
D'après eux, les travaux de Tailor, dont nous venons de parler, n'ont apporté aucune solution aux discussions soulevées par De Vincentiis, qui regrettait de m’avoir pas à sa disposition la preuve matérielle du siège exact de l’incision. Il manquait donc l'examen anatomique d’yeux humains, opérés par débridement iridien. C’est celte lacune que Valude et Duclos ont comblée. Les pièces anatomiques, qui ont servi à leurs recherches, sont seize yeux d'enfants dont l’âge variait dé seize jours à trois ans et demi, et qui ont subi l'opération de De Vincentis. Ils ont été opérés dans des conditions, telles qu’ils n'avaient pas encore perdu leur tension. De plus, ces auteurs ont employé successivement les trois instruments cités (aiguille de Vincentiis, aiguille de Valude, couteau étroit de De Graefe), afin de pouvoir indiquer le lieu qu'intéresse le plus souvent la pointe dans le débridement et de voir si l'aiguille et le couteau agissent d’une manière semblable,
Voici les conclusions auxquelles ils sont arrivés :
1° La méthode de De Vincentiis et la sclérotomie interne de De Wecker sont une seule et même opération, qu’on peut désigner sousl 8 nom de débridement de l’angle iridien.
2* L'opération présente une grande innocuité ; la plaie du limbe est insignifiante ; le champ d'action est ne étendu. Dans le glaucome, après le débridement, l’œil perd lentement sa tension et les parties du globe reprennent insensiblement leur place. Le prolapsus et l’enclavement iridiens sont rares. [’avantage revient aux aiguilles spéciales dans les chambres antérieures étroites.
3° Les essais cliniques font du débridement de l’angle une
! Valude et Duclos ; Annales d'oculistique, février-avril 1898, tom. CXIX.
intervention utile dans le glaucome prodromique, dans certaines formes chroniques du glaucome et une opération de choix dans l'hydrophtalmie. ÿ
4° Les résultats anatomiques rencontrés le plus fréquemment sont une lésion du canal de Schlemm et des veines intra-sclérales et l'ouverture de la séreuse suüpra-choroïdienne, par ténotomie du muscle ciliaire.
59 L'instrument ne débride pas sur toute la longueur du limbe qu'il parcourt ; c’est à peine s’il sectionne le sommet de l'angle iridien sur la moitié de l’incision exécutée.
6° Le couteau de De Graefe, difficile à manier à cause de son tranchant, fait des sections profondes ; il coupe le musélé accommodateur et pénètre dans l’espace supra-choroïdien.
L’aiguille de De Vincentiis fait des incisions franches et limitées ; conduite, comme l'indique Tailor, elle porte sur le tissu scléro-cornéen.
L’aiguille de Valude travaille par la pointe, déchire et intéresse le fond et les parois de l'angle.
Quant à nous, nous ne pouvons nous prononcer sur la valeur de cette opération. Elle est de date trop récente et les observations en sont encore trop restreintes pour que nous puissions la juger. Toutefois, les résultats connus nous paraissent encourageants et l’idée qui guide le procédé est toute rationnelle.
Dianoux à eu l’idée de combiner les deux procédés, sclérotomie et opération de De Vincentiis, voulant ainsi ajouter aux avantages du premier procédé tous les bénéfices du second... Pour cela, il exécute la sclérotomie classique, et, « avant de retirer le couteau de De Græfe, il réunit la contre-ponction à la ponction par une très profonde rigole, occupant jusqu'aux 374 de la sclé-
rotique, creusant ainsi un vrai fossé. La pointe coupe, tranche
la soudure de Knies, et le tissu trabéculaire, ouvre enfin largement le Canal de Schlemm. Nul besoin, pour cela, de suivre une
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nouvelle direction; cette pointe ne doit pas changer de place, elle cheminera immuablement de la contre-ponction à la ponction, en conservant son mouvement en arc de cercle. Nous avons du reste, ici encore, un excellent point de repère : la rigole creusée est assez profonde pour que l’œil puisse voir la pointe du couteau, suivre, sous la mince couche selérale intacte, la cireum- :duction d’un petit point bleuâtre en mouvement, ce qui suffit amplement à guider l’opérateur ». (Roulleau, thèse Paris, 1898. page 99).
‘IV.— PONCTION SCLÉRO-CYCLO.IRIENNE, DE CHIBRET ‘
Chibret reproche à | toutes les opérations pratiquées contre le glaucome le même inconvénient : « elles font, dit-il, passer brusquement, c’est-à-dire en quelques secondes, la pression hypertonique de l'œil à wne pression hypotonique plus ou moins complète. »
D'où des accidents possibles : luxation du cristallin, hémorragies rétiniennes ou choroïdiennes.
En outre, la selérotomie antérieure « peut augmenter au lieu de diminuer l’accolement de l'iris à l'angle irien ». De même l’opération de De Vincentiis, malgré son nom de débridement de l'angle irien. « En effet, si le couteau débride cet angle, l’évacuation de la chambre antérieure, conséquence de cette intervention, jointe à la poussée du vitré, tend à ramener l’accolement de l'iris dans l'angle débridé par la pointe du couteau ».
Or, dans le glaucome, il faut essayer de satisfaire aux conditions suivantes :
1° Détente lente de la tension intra-oculaire se produisant en 24 ou 48 heures ;
1 Chibret; Annales d'oculistique, septembre 4897, tom, CXVIIE, pag. 198.
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2° Débridement de l'angle irien et même détachement complet des insertions iriennes ;
3° Production de cicatrices à infiltration, établissant des communications entre les chambres et le vitré, le vitré et les espaces sous-Cconjonctivaux ;
4° Action déplétive durable sur la pression intra-oculaire par la formation de ces communications.
Et voici l’opération qu’il propose :
« Je prends un couteau de De Græfe, ou mieux un couteau courbe sur le plat, à deux tranchants, ayant pour le reste les dimensions apparentes du couteau de De Græfe.
» Je pique la sclérotique à 3 ou 4 millimètres en arrière du limbe scléro-cornéen, en ayant soin de diriger la pointe très obliquement à travers la sclérotique et de faire apparaître cette pointe dans la chambre antérieure à peu près au niveau de l’angle irien. Cela faisant, le couteau traverse soit la portion antérieure et extérieure du corps ciliaire, soit la.région de l'angle irien, soit le canal de Schlemm. Quand la pointe du couteau apparaît dans la chambre antérieure, je la dirige vers la surface antérieure de l'iris, de façon à rencontrer cette surface sous un angle très petit et au point où elle offre son maximum d’épaisseur, Dès que j'ai accroché l'iris à la pointe du couteau, je pousse celle-ci dans la chambre antérieure, selon un plan antérieur à celui de l'iris; le tissu spongieux de l'iris, au lieu de se iaisser traverser par la pointe du couteau, comme on pourrait le croire, se laisse tirailler par elle ; j’exerce, dès lors, une traction sur le point correspondant de l'insertion irienne.
» Cette traction, si elle est modérée, débride l'angle irien; si elle est fortement accentuée, elle va jusqu’au détachement de l'insertion irienne.
» Je répète, dans les différents méridiens, cette manœuvre, de façon à faire cinq à six ponctions scléro-cyclo-iriennes.
