DESCRIPTION DES MÉTHODES

Considérations générales. Les méthodes ayant pour but l’ablation des cancers sont: i° l’inoculation de la pourriture d’iiôpital que nous mentionnerons seulement comme histoire; 2“ la cautérisation ; 3“ la ligature; 4“ l’excision. Ces diverses méthodes peuvent être employées seules ou combinées les unes avec les autres. Nous allons en décrire d’abord le manuel opératoire, puis nous parlerons des soins consécutifs.

1” Inoculation de la pourriture ddiopital. La gangrène ayant quelquefois provoqué l’élimination de tumeurs cancéreuses, on a cru pouvoir y déterminer utilement un travail analogue, en leur inoculant la pourriture d’hôpital. Dussossoy rapporte qu’un homme de cinquante ans portait une tumeur carcinomateuse ulcérée à la mamelle droite. Cette tumeur, très mobile, ne comprenait que la peau; l’extirpation avec le fer eût été facile, mais le malade s’y refusa.

«J’imaginai, dit ce chirurgien, de la faire tomber en y provoquant la pourriture d’hôpital; le succès fut complet ; l’ulcération disséqua ( si l’on peut s’exprimer ainsi) toute la tumeur qui tomba au

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dix-neuvième jour. Je m’occupai bientôt après à borner les progrès de la pourriture : j’y réussis, et l’ulcère en peu de jours devint vermeil et se couvrit de bonnes chairs ; mais un mois après, la solulion de continuilé fournit une nouvelle végétation cancéreuse, et le malade sortit de l’hôpital à peu ])rès dans la même situation où il était avant son arrivée. »

La tentative de Dussossoy n’a pas, que je sache, trouvé d’imitateur, La pouriâture d’hôpital produit souvent des ravages trop difficiles à arrêter, trop graves pour qu’on doive jamais se permettre de l'employer.

20 Cautérisation. Nous ne suivrons pas les phases que cette méthode a subies dans l’histoire de la chirurgie. L’imperfection des moyens hémostatiques , et la crainte de porter le fer sur des organes dont la structure et les rapjiorts étaient imparfaitement connus, tellés sont les raisons qui le plus souvent en ont motivé l’emploi. Nous remarquerons aussi que la caulérisalion s’offrant aux malades comme un moyen de les débarrasser sans le secours de l’/zisî nunent tranchant , le charlatanisme a dû souvent î\ xjdoiter dans des vues de pure et simple spéculation. Mais glissons sur cette page de l’histoire, trop affligeante pour notie noble profession, et discutons de suite les arguments sérieux que ce moyen théra- |)eutique peut invoquer en sa faveur.

i" La cautérisation détruit les cancers sans effusion de sang; cela es! viai, et bientôt nous utilise-

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rons cette propriété pour quelques régions du corps et pour certains cas spéciaux. Mais , si l’on se sert de ce motif pour la faire prévaloir comme méthode générale, nous répondrons que la chirurgie possède aujourd’hui des moyens hémostatiques trop simples et trop certains pour ne pas lui être préférés.

2® Pour juger complètement la cautérisation , il ne faut pas seulement la considérer comme un agent destructeur, mais il faut reconnaître aussi qu’elle imprime des modifications vitales aux tissus voisins de l’escarre, modifications dont ils portent la tiace pendant tout le travail de la cicatrisation, et même après qu’il est terminé. Tous les praticiens ont observé que les plaies produites par ce calorique concentré ont une tendance remarquable au resserrement; le tissu inodulaire en est dur, ferme; le travail de rétraction s’y conserve long-temps. L’on sait que les cicatrices résultant de l’application de la pâte arsenicale sur la peau sont plus blanches, plus lisses que celles des autres caustiques, etc. Cette différence de résultats, suivant les agents employés, a été signalée également dans le système muqueux; et M. Bretonneau en fait une loi générale pour toutes les irritations. « J’ai toujours vu, dit-il, l’inflammation conserver le souvenir de la cause qui l’avait produite, ou, si l’on aime mieux, l’irritation conserver l’empreinte de l’irritamentum ; les modifications organiques retenir le cachet du modificateur. » Ce pouvoir des caustiques est si

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réel peut même s’exercer sur des tissus mala* des. Nous avons vu plus d’une fois M. RécaEoicT’ cautériser avec le nitrate acide de mercure des cancers ulcérés 'du sein , déterminer l’apparition de bourgeons vermeils, et en produire même la complète cicatrisation. “

En présence de faits aussi remarquables , iî était naturel de se demander si, appliquée à l’ablation des cancers, la cautérisation' ne pourrait pas modSfier utilement les tissus qui les avoisinent, et prévenir les récidives locales plus sûrement que bc le fait l’excision. A cet argument, nous n’avons rien» répondre; mais , comme en thérapeutique iî faut juger les méthodes par les faits et non par les raisonnements, voyons ce que l’expérience a démonîTCL Tout le monde connaît la liste des nombreux caustiques tour à tour préconisés contre le cancer et la manière de les appliquer. On sait que depuis long-temps la plupart sont tombés dans l’oubli- La pratic[ue cependant en a conservé quelques uns r tels sont les préparations arsenicales et le chlorure de zinc récemment préconisé par le docteur Can— quoin. Nous allons faiie connaître la manière dont il s’en sert; il en fait d’abord précéder l’emploi par l’application de quelques couches de pâte de Vienncf des escarres d’épaisseur variable s’établissent ; il survient un ramollissement de la tumeur, elle se déprime , et la suppuration se déclare : de nouvelles cautérisations sont alors faites et surveillées avec soin afin d’empêcher leur action de s’étendre trop

îfKxi. Dans certaines tumeurs volumineuses, au lieu dTaîîaquer d’abord le sommet de la masse, M. Can- €11 cerne la base avec la pâte de Vienne, mais ceîie-ci ne saurait convenir dans les cancers ulcérés, parce qu’elle se délaie trop proifiptement. 11 faut alsrs employer le caustique calcaire savonneux ftsîmé par le mélange de trois parties de chaux vive «t deux parties de savon bien sec, en étendre une ^«che de cinq à six lignes d’épaisseur, lever l’appareil au bout de vingt-quatre heures , procéder à V ïEQ® nouvelle application s’il reste encore des parti)^ â détruire ; ensuite on a recours à la pâte escarrotique de chlorure de zinc que l’on rend plus «lergique en incorporant le maxiaiuin de chlorure avec la plus petite quantité dWu et de farine. Cüette pâte est appliquée sur la dernière escari e et son é^naisseur proportionnée à celle de la masse t|îr€llepeu1 consumer. Chez quelques malades af- Éectés de tubercules cancéreux dans l’épaisseur dfi derme, M. Canquoin a fait usage du chlorure d’or en solution dans l’acide miu iatique; il en a cSiargé une plume à écrire bien acéi ée , et piqué psx>îondément chaque tubercule. Quant aux pansedes plaies qui suivent la cautérisation, nous fEavonsrien de bien particulier à en dire: ajoutons seulement queM. Canquoin conseille de s’abstenir de topiques relâchants et leur substitue des pommades dont il est inutile d’indiquer ici la compo- 'âtion.

fje temps ne nous permet pas d'entrer dans

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l’exarnen des obsei vations rapportées à l’appui de la cautérisation ; qu’il nous suffise de dire que nous avons vu dans les hôpitaux des malades, opérés par M. Canquoin lui-méme, succomber plus tard dans un état de récidive et de cachexie cancéreuse: nous savons aussi que d’autres praticiens ont été témoins de faits semblables.

Si les avantages de la cautérisation appliquée au traitenient du cancer peuvent être plus que contestés, il n’en est pas de même de ses inconvénients.

J.aissant à part le cautère actuel, effrayant pour les malades, mais prompt dans son action, certain, dans ses effets , nous remarquerons que les caustiques agissent lentement et ne détruisent les parties que couche par couche ; le chlorure de zinc, par exemple, le plus énergique de tous, exige vingtquatre heures au moins pour terminer son action. La somme des douleurs cpie ces agents produisent n’est donc pas aussi petite qu’on pourrait le penser. Nous avons applicpié deux fois la pâte du docteur Canquoin à des carcinomes de la face, et chaque fois les malades nous ont exprimé en termes fort énergiques les tortures qu’ils avaient endurées. Les parties molles confinant à l’escarre sont deveiuies i-ouges , tendues, douloureuses, et , dans un cas, nous avons pu craindre un érysipèle à la face et l’invasion d’accidents cérébraux.

D’un autre côté , la puissance des agents caustiques varie suivant qu’ils ont été plus ou moins

bien préparés et suivant la densité des tissus sur lesquels on les applique; il est difficile d’en calculer et d’en limiter exactement les effets.

Il en est aussi qui renfermant des substances toxiques, et, déposés sur les tissus vivants, peuvent être absorbés et produire de graves accidents; telles sont les préparations arsenicales ou mercurielles. Et qu’on ne dise pas qu’il est toujours possible de prévenir ces effets en limitant à une petite étendue l’application du caustique; il est des individus dontlasusceptibililéest tellement grande à cet égard, que les doses les plus faibles sont capables de produire des effets très marqués. J’ai vu deux fois en i836 , à riiôpital de l’Ourcine , des femmes affectées d’ulcérations simples du col utérin , être prises de .salivation après l’emploi du nitrate acide de mercure pour cautériser les parties idcérées.

Lorsque les tumeurs cancéreuses sont larges et volumineuses , les caustiques les plus puissants ne peuvent les détruire que par de nombreuses applications; or, n’est-il pas à craindre qu’on ne produise en elles une réaction inflammatoire, et que le mal n’acquière ainsi une funeste activité? A cela M. Canquoin répond que, dans un cas extrême, il faut ne point attaquer le front de la tumeur, mais la cerner à sa base, et la trancher ainsi en fouillanl horizontalement dans son épaisseur. Mais ce procédé, je le demande, est-il facile, certain , exempt de dangers? En supposant qu’il parvienne à détruire toute la masse morbide, ne laissera-t-il pas

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une sur£ace suppurante, large, irrégulière, et difficile à cicatriser?

Ainsivtout se réunit pour faire condamner la cautérisation comme moyen général de traiter ces - affections cancéreuses.

Mais faut -il l’abandonner entièrement? non, certes. En médecine opératoire, peu de méthodes «ont assez radicalement vicieuses pour ne pouvoir quelquefois être utilement employées.

La cautérisation convient dans les cas suivants :

Ulcères superficiels de la peau , susceptibles d’être détruits par un petit nombre d’applications caustiques. Les préparations arsenicales leur conviennent particulièrement, surtout au visage, parce qu’elles laissent des cicatrices exemptes de difformité : toutefois il faut en excepter les cancers des lèvres, attendu que les caustiques peuvent être délayés par la salive et entraînés avec elle dans les organes de la digestion. Il faut en excepter aussi les cancers des paupières , parce que la cautérisation y laisse une plaie irrégulière et suppurante qui ne se prête pas à l’autoplastie.

Bourgeons cancéreux repullulant après l’excision à la surface de le plaie. Ici le chlorure de zinc convient plus spécialement, parce que son action est énergique et qu’il ne produit jamais de phénomènes d’intoxication.

Parties suspectes ou malades restant après l’excision et qu’on ne saurait atteindre ou qu’on ne pourrait attaquer sans danger avec le bistouri. Le

cautère actuel leur est exclusivement applicable.

Hémorrhagies produites par des ulcères cancéreux non opérables : le cautère actuel leur convient plus spécialement; il est à la fois moyen destructeur et agent hémostatique.

Fongosités cancéreuses profondément placées. Cependant , ici comme toujours , il est prudent de s’en abstenir lorsque les parties malades avoisinent des tissus ou des organes importants; exemple : le col de l’utérus et le fond de l’orbite.

3° Ligature. Elle a été quelquefois appliquée avec succès à l’ablation des tumeurs cancéreuses. Elle a, comme on sait, l’heureux privilège de prévenir l’effusion du sang; elle permet d’attaquer sûrement des tumeurs tantôt dépourvues d’un grand nombre de vaisseaux, tantôt placées dans des régions où l’emploi des moyens hémostatiques ordinaires serait difficile ou inapplicable. Mais à côté de ces avantages se trouvent des inconvénients. Son action est lente et douloureuse ; elle détermine dans quelques cas des accidents nerveux , d’autres fois une vive inflammation dans les tissus voisins de ceux qu’on se propose d’étrangler et de détruire; de plus, avant que la partie sphacélée ne se détache, il s’en écoule une sanie putride, incommode, et parfois dangereuse. Nous n’insisterons pas sur les règles qui doivent présider à son application. Lorsque la tumeur réside dans une cavité muqueuse, il suffit de l’attirer en dehors le plus possible, et de jeter autour de son pédicule une anse de fil dont on

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gradue la constricHon à l’aide d’un serre nœud; si la base en est large, on la divise en la traversant avec une ou plusieurs aiguilles années d’un fd double. Mais lorsque le corps à détruire est recouvert par la peau , comme l’action des fils serait douloureuse et trop lente, il convient, en général, de le circonscrire par un trait de bistouri n’entamant ({ue l’épaisseur du derme , et de placer ensuite un fil dans la rainure de l’incision. Lorsqu’il s’agit d’une tumeur peu saillante , il faut, comme l’a conseillé M. Mayor, de Lausanne, diviser d’abord les parties qui la recouvrent en suivant les règles que nous tracerons bientôt, l’isoler dans la moitié ou les deux tiers de son étendue ; glisser derrière elle le lien constricteur, ou bien faire pénétrer à ti’avei’s les tissus sur lesquels elle l’epose une ou plusieurs aiguilles mousses armées d’un fil double, de manière à obtenir des anses en nombre suffisant pour n’agir à la fois que sur des parties d’un médiocre volume.

Si, comme nréthode générale, la ligature ne saurait être adoptée, elle convient cependant à quel- (;ues cas spéciaux que nous allons succinctement faire connaîtie

Cancers de la langue. Bien que n’adoptant pas l’opinion de M. Mayor, qui la conseille ici comme préférable à tout autre moyen, nous pensons qu’il convient de l’employer lorsque le mal s’étend très près de la basé de la langue; car ici l’excision serait difficile, et elle exposerait en outre à île graves

hémorrhagies. Dans ces cas, on peut opter entre les procédés de MM. Mayor, J. Cloquet , Mirault d’Angers, Arnott de Midlesex, suivant la position, le volume et la forme de la tumeur.

Tumeurs cancéreuses pécliciilées du rectum. On sait que les productions accidentelles propres à cet intestin présentent assez souvent une disposition érectile telle , que l’excision est fréquemment suivie d’hémorrhagies difficiles à arrêter, surtout lorsque les tumeurs sont placées beaucoup au-dessus du sphincter anal; aussi, à cause de cette raison spéciale, quelques praticiens préfèrent la ligature à l'excision.

Cancers de la verge. Heister et Bertrand! en conseillaient encore la ligature dans le siècle dernier; mais cette pratique, abandonnée aujourd’hui, n’appartient plus qu’à l’histoire de l’art.

Fongus cancéî'eux , volumineux , non opérables. La ligature leur convient lorsqu’ils fournissent des hémori’hagies auxquelles il importe de remédier. M. Manec a fait, il y a deux ans, une apjDÜcation sage de cette méthode chez une femme affectée de cachexie cancéreuse, portant au sein gauche une énorme tumeur tlu volume de la tète d’un fœtus à tei ine, foianée par du tissu érectile et de la matière encéphîiloïdc ; tous les trois ou quatre jours sa surface ulcérée fournissait d’abondantes hémorrhagies, ha malade était enceinte à peu près de huit mois; peu de temps après son admission à l’hôpital, la tnnieui’ avait doublé de volume; les hémorrhagies

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étaient devenues plus fréquentes; les forces diminuaient rapidement; l’état de grossesse empêcha M. Manec de procéder immédiatement à l’excision; mais d’un autre côté il importait beaucoup de remédier de suite aux accidents hémorrhagiques, la ligature se présenta comme le plus sûr moyen de remplir cette indication. Le procédé ingénieux imaginé par ce chirurgien eut pour résultat quatre anses de fil se regardant par leur convexité et subdivisant la base de la tumeur en quatre parties égales; les hémorrhagies furent arrêtées; le champignon cancéreux se détacha par morceaux; mais la malade, déjà très affaiblie, avorta au bout de huit jours et succomba peu de temps après.

Tumeurs de la région antérieure du cou. L’on sait combien leur extirpation présente d’écueils sous le double rapport et de l’hémorrhagie et de la pénétration de l’air dans les veines ; aussi M. Mayor nous paraît-il avoir créé une ressource précieuse en régularisant et perfectionnant l’emploi de la ligature pour ces cas graves et embarrassants.

4° Excision. Il résulte des considérations précédemment exposées que l’excision est la seule méthode générale applicable au traitement des cancers. Aujourd’hui donc, à l’exemple de Lecat , nous pourrions adopter cette épigraphe : vel seca, \>el blandire.

Le manuel opératoire varie, suivant la position, la forme , l’étendue et la nature des tissus affectés. Nous allons successivement l’étudier dans les cas où

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le cancer occupe i" les parties molles seules ; q® les os seuls ; 3» les os et les parties molles. Nous examinerons enfin les cas qui réclament l’amputation.

Soins préliminaires, i® Lorsque la tumeur est placée profonclénierit dans une cavité muqueuse, il est quelquefois nécessaire d’employer des instruments spéciaux poitr la découvrir : tels sont le spéculum de l’anus et du vagin. Il faut aussi l’attirer le plus possible au-dehors; on y parvient en la saisissant avec des érignes ou en la traversant avec des fils. Mais cette indication n’est pas toujours facile à remplir; la friabilité des tissus cancéreux s’oppose souvent à ce que l’on puisse exercer sur eux de suffisantes tractions. Il n’est pas rare de rencontrer cet obstacle au col de l’utérus.

Q® Dans les tumeurs volumineuses du cou et de la face, avoisinées ou alimentées par de nombreux vaisseaux , on s’est demandé s’il ne conviendrait pas de prévenir les hémorrhagies, en liant d’abord le tronc d’où ces vaisseaux émanent. C’est dans ce but que l’on a fait la ligature de l’artère carotide primitive avant d’attaquer des cancers de la parotide, de l’os maxillaire inférieur; mais ce soin préliminaire allonge l’opération et peut en augmenter les dangers.

Le mieux est de suivre dans ces cas les règles générales applicables à l’ablation des tumeurs du tronc: l’une, conseillée et pratiquée d’abord par J.-L. Petit, consiste à faire poser les doigts d’aides intelligents sur les orifices des vaisseaux au fur

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et à mesure qu’on les divise, et à les lier ensuite lorsque l’opération est achevée ; l’autre, moins brillante , plus sûre, et préférée aujourd’hui , consiste à les lier ou à les tordre immédiatement.

Il est des cas cependant où la ligature préalable des troncs artériels est encore mise en usage par nos praticiens modernes les plus distingués. C'est ainsi qu’avant de procéder à l’ablation d'une moitié de la langue affectée de cancer, MM. Roux et Flau* bert ont lié avec succès l’artère linguale du coté malade.

Manuel opératoire. — 1“ Cancers des parties molles. Cancers superficiels . Il faut d’abord cerner les ‘ parties malades par une incision faite avec plus ou moins de prudence suivant la nature des tissus sous-jacents. 'Cette incision doit en général être disposée de manière à ce que les bords puissent en être facilement rapprochés : la forme elliptique est la plus convenable. Dans un second temps on doit isoler la tumeur et s’attacher surtout à ne point laisser dans la plaie de parties malades. Ici le toucher sert plus que la vue. Il faut à chaque instant l’employer, et lorsqu’il fait reconnaître des tissus n’ayant pas leur consistance et leur élasticité normales, les enlever immédiatement. Celte dis- ^ section s’opère ordinairement a l’aide du bistoui i ; quelquefois cependant les ciseaux sont préférables: Dupuytren leur trouvait l’avantage de glisser sur les tissu indurés et d’agir plus sûrement au-delà des limites du mal.

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Lorsque la tumeur est placée au voisinage cVun conduit muqueux, elle peut en se déplaçant l’entraîner avec elle et lui faire courir des risques pendant l’opération. C’est ainsi qu’un cancer de la paroi postérieure du vagin , en se portant vers la vulve entraînerait avec lui la paroi correspondante du rectum. Cette remarque intéressante résulte de:observations de MM. Lisfranc et A. Bérard.

L’ablation des cancers de la face présente des indications spéciales et essentielles à remplir. Ici, no;i. seulement il faut enlever les parties malades, mais encore pallier la difformité et remplacer des organes dont quelques uns sont chargés d’importantes fonctions. L’excision des paupières laisserait sans, protection le globe de l’oeil ; celle de la lèvre inférieure serait suivie de l’écoulement continuel et involontaire de la salive.

Si l’organe a peu d’épaisseur et deux surfaces* opposées, comme les oreilles, les paupières, les lèvres, on peut , suivant la forme de la tumeur,, tantôt la cerner et l’enlever par une incision demielliptique, et laisser la plaie se cicatriser d’ellemême; tantôt, suivant lé précepte de Louis, comprendre les tissus malades entre deux incisions , en forme de V, et en réunir les bords à l’aide de la suture. Si la tumeur joint à une forme irrégulici une étendue considérable, il faut combiner les inci- .sions de manière à ce que les parties voisines , dé(achées des tissus sous-jacents et attirées sur la perte de substance, puissent la combler et procurer des

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cicatrices linéaires. M. Roux de Saint-Majcimin a fait au cancer des lèvres une heureuse application de ce principe général de l’autoplastie par rapprochement. Enfin , il est des cas où la mutilation sera telle, que l’autoplastie à distance pourra seule la réparer. 11 faut , dans ce cas , donner à l’incision la forme la plus favorable à l’application du lambeau réparateur.

Cancers profonds. Leur extirpation se compose de deux temps, le premier consiste à diviser les parties molles qui recouvrent la tumeur, le second à isoler celle-ci.

Premier temps. ■. — Incision des téguments. Lorsque les téguments sont sains et la tumeur peu volumineuse , ils doivent être incisés sans perte de substance. La solution de continuité aura dans tous les cas une étendue suffisan te pour permettre d’agir avec facilité sur la tumeur sans qu’il soit nécessaire d’en tirailler les bords; tantôt elle sera longitudinale et placée suivant le grand diamètre de la tumeur qu’elle devra dépasser à ses deux extrémités ; tantôt, quand il s’agira de découvrir une plus large surface, elle sera en T ou cruciale. Sa direction devra, autant que possible, être favorable à l’écoulement du pus, et telle , qu’après la guérison , la cicatrice gêne le moins possible les mouvements de la partie; enfin on choisira le côté où se trouvent moins de tissus k diviser, moins d’organes importants à craindre.

Lorsqu’au contraire les téguments sont dégénérés . ou soulevés par une masse considérable , il faut en

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cerner, par deux incisions semi-elliptiques, la portion altérée ou exubérante, et l’enlever avec la tumeur. Dans les cas où cette dernière est très allongée, il peut être utile de faire partir une incision droite de l’une des extrémités de l’ellipse, de manière à obtenir pour résultat la forme d’une raquette. Boyer conseillait ce procédé dans l’opération du sarcocèle. Quand la tumeur, développée primitivement dans une cavité à parois osseuses, s’est fait jour au-dehors, il est indispensable, après l’incision des parties molles , d’agrandir avec le trépan ou d’auti^es instruments appropriés, l’ouverture de l’os qui lui livre passage.

Deuxième temps. — Isolement de la tumeur. Les difficultés qu’on peut rencontrer sont subordonnées à la position de la tumeur, à son volume, à ses connexions avec les organes voisins , à la nature et à l’importance de ces derniers; c’est ici surtout que le chirurgien doit être profondément versé dans l’étude de l’anatomie.

L’isolement de la tumeur peut s’opérer à l’aide du bistouri ou des ciseaux. Ces derniers m’ont paru souvent utiles pour inciser des parties profondes; on les fait agir en les appliquant sur la face palmaire de l’index, qui sert à la fois et de] moyen explorateur, et de guide à l’instrument , et de protecteur aux parties voisines. La tumeur doit être fixée et soulevée de manière à tendre les tissus au fur et à mesure qu’on les divise.

Lorsqu’elle reçoit des vaisseaux nombreux ou

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volumineux, on a à redouter tantôt de graves hémorrhagies , tantôt la pénétration de lair dans les veines.

L’énucléation ou l’arrachement de la tumeur opéré 5oit par les doigts, soit par des instruments mousses ou de fortes tractions, a paru à quelques chirurgiens modernes un moyen facile d’éviter ces écueils. Tl va sans dire que ce procédé n’est applicable qu’aux masses isolées ou enkystées, et aux cancers développés dans les ganglions lymphatiques. On ne saurait disconvenir qu’il évite l’hémorrhagie et rend l’opération parfois très prompte ; mais il faut reconnaître qu’il présente de graves inconvénients. Le tissu cellulaire dilacéré est peu propre à la réunion immédiate , et nous avons été frappé plus d’une fois de la facilité avec laquelle se sont développés dans ces cas des phlegmons diffus, rapidement mortels. Mais lorsque l’opération est pratiquée dans les régions où le système veineux est plus directement sotis l’influence de la respiration, comme le cou, l’aisselle, la région sus-claviculaire, ces moyens exposent à un accident bien plus grave eticore : la pénétration de l’air dans les veines, accident d’autant plus facile, que ces vaisseaux ont alors leurs parois tendues , leur orifice béant, et qu’ils olfrent un canal ouvert dans lequel l’air atmosphérique [leut librement se précipiter. Un fait de ce genre , dont j’ai été témoin en 1822, m’a vivement frappé.

Une jeune fille, d’une belle constitution , est ad-

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mise à l’Hotel-Dieu pour y être traitée d’une tumeur fibro-celluleuse qu’elle portait à la partie inférieure et latérale du cou, Dupuytren procède à l’opération, et , après avoir mis à découvert et isolé la tumeur dans les deux tiers de son étendue, il la /ail saisir a^ec des pinces de Muzeux et fait exercer sur elle de fortes tractions dans le but de diviser plus facilement le tissu cellulaire qui l’unissait aux parties profondes. Tout-à-coup un bruit d’aspiration se fait entendre , la malade pousse un cri et meurt à l’instant. Saisi, ainsi que tous les assistants, d’un événement aussi fatal qu’imprévu, Dupuytren procède publiquement le lendemain à l’autopsie du cadavre. Les cavités droites du cœur , et les veines qui s’y rendent, étaient distendues par une grande quantité de sang spumeux. Si, à l’époque où cet accident survint, quelques doutes pouvaient être émis sur sa nature et sa cause , ils ne sont plus permis aujourd’hui. La discussion mémorable soulevée, il y a trois ans, au sein de l’Académie de médecine , et les belles expériences de M. Amussat, ont jugé cette question , sur laquelle il n’est pas de notre sujet de nous appesantir.

Lorsqu’une tumeur cancéreuse , isolée dans la plus grande partiede son étendue , ne tient plus que j>ar sa face profonde, et qu’on a lieu de craindre, en Cet endroit, la présence de vaisseaux importants , il faut n’en pratiquer la section qu’après y avoir jeté une ligature. Appliquée par J.-L. Petit et Desault à 1 ablation des ganglions cancéreux du creux

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de l’aisselle, conseillée récemment par M. Mayor pour l’extirpation des tumeurs volumineuses et profondes du cou, cette pratique- est généralement adoptée aujourd’hui.

La ligature peut encore être avantageusement combinée avec l’incision dans l’opération du sarcocèle. Lorsque la tumeur, détachée de ses téguments, n’est plus fixée que parle cordon testiculaire , s’il y a peu de distance entre elle et l’anneau inguinal, la ligature en masse du cordon est le plus sûr moyen de prévenir les hémorrhagies.

Il est souvent nécessaire de joindre à l’ablation des tumeurs cancéreuses, celle de ganglions lymphatiques dégénérés. S’ils sont voisins de la tumeur, il suffit de prolonger jusqu’à leur niveau l’incision principale. Ce n’est, à proprement parler, qu’une seule et même opération ; mais s’ils en sont éloignés, il faut deux incisions séparées. Comme ils sont presque toujours isolés et comme enkystés dans leur euveloppe fibro-celluleuse , l’énucléation est ordinairement facile et offre peu d’inconvénients.

Cancers des os. Nous supposons ici que les parties molles sont intactes. On peut appliquer aux concers des os les principes généraux des résections j toutefois nous devons convenir que la dégénération cancéreuse se prête moins à ce genre d’opérations que les autres altérations du système osseux, parce que le mal , avant d’être reconnu , a presque toujours eu le temps de causer des ravages trop éten-

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dus ; il est en outre difficile , et souvent impossible,' d’assigner exactement les limites du mal. Toutefois il y a des exceptions que nous allons signaler.

Dans les membres composés de deux os, comme l’avant-bras, on peut enlever l’un de ceux-ci, en partie ou en totalité, et conserver le membre; à la jambe, toutefois, le péroné seul se prête à ce genre d’opération.

Les résultats avantageux queMM. Roux etBlandin ont obtenus par l’ablation du premier métacarpien affecté de nécrose scrofuleuse, permettraient de conseiller le même moyen s’il s’agissait d’un ostéosarcome. Dans les cas où le mal occupe l’extrémité supérieure de rhumérus, s’il était reconnu de bonne heure et occupait une étendue très limitée, il serait permis de tenter la résection. Il n’est pas à ma connaissance que des faits semblables aient été ob-» servés.

La clavicule, par son peu de volume et sa position superficielle , se prête assez bien à ce genre d’opération ; mais ses rapports intimes avec des veines importantes, rendent difficile et dangereux l’isolement de la tumeur. Dans une opération de ce genre tentée par Beauchêrte, la veine jugulaire externe fut coupée ; l’air pénétra dans le vaisseau et fit périr immédiatement le malade.

Richerand a montré par une opération hardie la possibilité de la résection des côtes ; mais l’insur» montable difficulté de reconnaître les limites dü mal et l’importance des orgàiies voisins , empêche-

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ront, je pense, que sa conduite trouve beaucoup d’imitateurs. Cependant M. V/arren a récemment publié, dans son Traité des tumeurs , un cas où il a appliqué avec succès cette opération à un cancer superficiel de la neuvième *côte et de son cartilage;

C’est sur les os delà face principalement que les résections ont été pratiquées. Il n’est point dans notre sujet de décrire ces opérations en particulier; nous alions seulement en apprécier les résultats. Ils sont généralement avantageux à la mâchoire inférieure, la position superficielle de cet os permettant de reconnaître assez exactement les limites du mal et par conséquent d”enlever celui-ci en entier; mais il n’en est pas de même à la mâchoire supérieure. Souvent le cancer est inconnu dans les limites profondes; et lorsque le chirurgien a enlevé tout ce que la prudence lui permet d’a^eindre , il a la douleur de voir au fond de la plaie des parties altérées qu’il est obligé de laisser.

Cancer des os et des parties molles. Aux membres , il exige presque toujours l’amputation. Au tronc, lorsque les os sont altérés seulement dans leurs couches superficielles, il faut, après avoir enlevé les parties molles qui les recouvrent, les ruginer, ou détruire ce qui est malade avec le cautèri' actuel. Toutefois cette complication du côté des os est grave; il est à craindre, en effet, que le mal ne s’étende plus profondément que ses limites extérieures ne semblent l’indiquer. On la rencontre

souvent à la mâchoire inférieure; et, si l’on ne peut se borner à exciser partiellement, soit le bord alvéolaire 5 soit le bord opposé de l’os , il faut l’enlever dans toute sa hauteur.

Nous ferons observer que l’amputation de la mâchoire inférieure, pratiquée dans de telles circonstances, a des suites incomparablement plus graves que lorsque les parties molles étant saines, il a été. possible de les conserver. Dans ce cas, en effet, si on veut, après l’opération , combler la perte de substance, il faut détacher les chairs dans une grande étendue; de là des lésions d’artères et de veines, des phlébites , des phlegmons diffus. Mais , en outre , lorsque la portion d’os enlevée est considérable, l’effort qu’on exerce sur les parties molles, pour les rapprocher, se transmet aux fragments d’os euxmêmes. L’espace qu’ils interceptent, et qui est destiné à loger la langue, se trouve rétréci; et cet organe , refoulé en arrière , détermine des phénomènes de suffocation. Delpech avait établi la possibilité de cet accident ; j’ai eu occasion de l’observer une fois moi-même.

Cas cV amputation. Nous avons déjà établi que lorsque le cancer des membres occupe les os et les parties molles, il réclame presque toujours l’amputation ; nous n’y reviendrons pas.

Lorsqu’une tumeur bornée aux parties molles , est tellement considérable que la plaie résultant de son ablation devra causer une perte de substance irréparable , ou être tellement étendue que le malade

TftAiTEivniFr ■

ne pourrait probàbléttieHt pas résister à rabonda'ntre et là longûeür*de la suppuration il faut amputer. Cependant si la tumeur est voisine du tronc, cette opération elle-même , substituée à l’ablation , peut offrir des dangers tels, que l’on hésite entre l’un ou' raütfé.'Œn ‘i835 ^‘chargé par intérim', à rHôtèl-' Dieu, dû service de M. Breschet , j’eus à traiter Une femme de trente-quatre ans, douée d’une forte constitution , portant à la cuisse droite une masse' encéphaloïde , étendue de l’aine au quart inférieur de la cuisse. L’extirpation de la tumeur était possiblë j' mais il devait en résulter une plaie d’une énorme étendue. D’un autre côté , je ne pouvais opter' qu’entre cette opération et la désarticulation' de la cuisse. M. Sanson, qui voulut bien m’aider de ses' conseils , inclinait vers l’amputation ; quant à moi , je l’avoue , l’extirpation de la tumeur me paraissait* moins grave. La malade trancha elle-même la difficulté en se refusant à l’amputation : j’enlevâi la tumeur. L’opération fut très laborieuse; il fallut disséquer l’artère fémorale dans l’étendue de deux pouces environ ; l’énorme plaie fut néanmoins réunie, les suites immédiates furent satisfaisantes ; mais, vers le quinzième jour, un érysipèle survint et ‘fit périr la malade. Ce résultat semblait justifier l’opinion émise par 'le professeur Sanson. Cependant (telle est l’incertitude du pronostic en chirurgie), quelques semaines plus tard', Mf Velpeau enlevait, à l’hôpital de la Charité, une tumeur plus volumi^' neuse encore et étendue de la tubérosité de fis-

chion an creux du jarret : ce n’était, il est vrai, qu’un lipome dégénéré.

Un second cas d’amputation est celui où la tumeur, sans être très volumineuse, a des connexions telles , qu’il faudrait , pour l’enlever , sacrifier les vaisseaux et les nerfs principaux du membre.' .Mais lorsqu’elle intéresse seulement un nerf, celui-ci fûtil très important , des faits nombreux ont établi que l’amputation n’est point nécessaire; il suffit d’enlever la tumeur en réséquant le nerf.

Un dernier cas d’amputation est celui où le cancer est tellement voisin d’une grande articulation, qu’en l’enlevant on serait exposé à blesser presque inévitablement la membrane synoviale.

Soins consécutifs. De tout temps la repullulation du cancer a fait le désespoir des chirurgiens, et jusqu’en i834 on n’avait guère parlé d’aucun moyen de parer à ce funeste accident^ lorsque M. Martinet de la Creuse fit connaître les succès qu’il croyait avoir obtenus de l’autoplastie employée dans ce but. Certes , ce serait un grand bienfait pour l’humanité que cet aperçu thérapeutique ne restât pas dans la science à titre d’invention ingénieuse et hardie, et qu’il pût prendre place parmi les moyens utiles à la guérison du cancer. Mais malgré les faits publiés par M. Martinet , et les opérations faites par MM. Blandin, Dieffenbach et Philips, je ne saurais ni adopter les raisonnements de ces praticiens, ni partager leurs espérances. Et d’abord comment l’autoplastie peut-elle agir? Selon M. Martinet, c’est en

TRAITEMENT

comblant le vide qui résulte de l’opération, et en permettant de réunir les lèvres de la plaie, sans que la plus petite traction soit exercée sur elles. A ces prétendus avantages, M. Blandin ajoute celui d’une modification opérée dans la vitalité des parties sur lesquelles le lambeau est appliqué : ce lambeau est, en effet, supposé leur emprunter des matériaux nutritifs , vivre de leur vie propre et diminuer en proportion leur activité nutritive. Je ne m’arrêterai pas à discuter la valeur de ces explications toutes gratuites, puisque leur auteur lui-même en a fait bon marché, en laissant aux faits à venir le soin d’éclairer son incertitude.

Quant à moi, je n’entreprendrai pas d’imaginer de nouvelles théories sur la manière d’agir du lambeau, je demanderai seulement s’il estpossible de lui supposer une efficacité réelle; or, de deux choses l’une ; ou le cancer est une maladie générale dont le principe, existant probablement dans le sang, est répandu dans tous les organes ; ou bien ce n’est qu’une affecüon locale, ayant seulement un rapport de voisinage avec les autres parties de l’économie.

Dans le premier cas, que peut l’autoplasUe ? N’est-il pas évident que les lambeaux qu’on choisira seront sous le poids du principe morbifique, et qu’en les appliquant sur le lieu de l’opération, on ne fera qu’enter une partie infectée sur une partie malade. Est-il permis de croire c]ue les rapports nouveaux dans lesquels vont se troiner ces deux

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surfaces pourront modifier l’organisme, au point de le débarrasser de la cachexie cancéreuse sous laquelle il languit? Mais je m’arrête; car insister davantage, serait encourir le reproche de soulever des objections puériles pour se donner le plaisir de les réfuter.

Dans la seconde supposition, en admettant que la maladie soit locale, qu’a-t-on à espérer de l’autoplastie? Si l’on porte le bistouri au-delà du cancer et sur des parties saines, n’est-il pas évident que le mal ne repullulera pas ? Alors, à quoi bon l’autoplastie? Pourquoi une nouvelle opération qui ajoute à la somme [des douleurs du patient, expose à la gangrène d’une portion de tégument, à une suppuration plus abondante, etc.? et tout cela sans aucune compensation pour les chances de la guérison.

Arrivons aux faits : les uns sont relatifs à des cas de rhinoplastie, et les autres à des cas d’autoplastie, appliqués tantôt à l’extirpation des cancers de la face, tantôt à celle des cancers de la mamelle.

Je ferai remarquer, sans y attacher beaucoup d’importance, que M. Martinet n’a praticjué l’autoplastie qu’après avoir laissé suppurer la plaie et cautérisé celle-ci avec le fer rouge, la potasse causti'jue, la pâte arsenicale. Y a-t-il avantage à agir .ainsi? Il est permis d’en douter; et en cela nous partageons l’opinion de M. lîlandin. Sous le rapport opératoire, c'est la méthode indienne qui a été ern-

loa

TRAITEMENT

ployée par M. Martinet, c’est-à-dire qu’il a emprunté dans le voisinage du lieu de l’opération un lambeau de tégument, l’a tordu sur son pédicule, puis a coupé celui-ci après la cicatrisation.

Rhinoplasties. Dans l’une des observations de Me Martinet, il s’agit d’un malade qui portait un champignon cancéreux de l’aile gauche du nez ; il y eut récidive le troisième jour de l’opération ; mais une seconde extirpation , aidée de l’autoplastie, eut un plus heureux résultat ; elle fut pratiquée en empruntant un lambeau à la joue voisine.

Avant de discuter la valeur de cette observation , j’en rapprocherai celle d’un malade opéré , avec succès, d’un cancer au nez parM. Blandin, et chez lequel la rhinoplastie fut pratiquée immédiatement , moins en vue de prévenir la récidive que pour parer à la difformité.

Que conclure de ces deux faits? Prouvent-ils quelque chose en faveur de l’autoplastie? Si, dans le premier cas, le mal a reparu le troisième jour après une première opération, ne doit- on pas'penser que l’extirpation n’en avait pas été complète ? Et si nous voyons la guérison suivre une seconde opération à laquelle l’autojilastie a participé, pouvons-nous l’attribuer à celle-ci ? Ne sait-on pas que des cancers récidivés une première fois, ne repullulent pas une seconde? Ne sait-on pas aussi qu’en général les ulcères cancéreux de la face sont moins

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sujets à.la récidive que ceux des autres régions après la complète extirpation du mal ?

Quant au fait de M. Blandin , il n’a pas plus de portée. Personne, je pense, n’osera soutenir que le mal aurait reparu si la rhinoplastie n’était pas intervenue; car combien de cas dans lesquels des extirpations analogues ont eu lieu avec plein succès , sans que l’autoplastie ait été employée?

Auloplaslie après V extirpation (T un cancer de la face. M. Martinet a rapporté l’observation d’une tumeur cancéreuse développée dans l’épaisseur de la joue, envoyant des prolongements entre les muscles ptérygoïdiens et s’étendant jusque sur l’apophyse transverse de la troisième vertèbre cervicale. La maladie récidiva immédiatement après une première extirpation , et disparut complètement par une seconde, aidée de l’autoplastie; celle-ci fut faite au moyen d’un lambeau emprunté au cuir chevelu.

Ce dernier cas, qui annonce une opération hardie et laborieuse, me semble également peu appuyer la cause en faveur de laquelle il a été invoqué. Remarquez qu’il s’agit d’une tumeur s’étendant entre les ptérygoïdiens jusque sur l’apophyse transverse de la troisième vertèbre cervicale ; or, est-il possible , ainsi que l’a fait observer M. Laugier, que le lambeau protecteur ait été chercher l’anfractuosité dans laquelle la tumeur se glissait? et, si cela est impossible, pourquoi l’affection n’a-t-elle pas reparu dans ce lieu? Pourquoi ? Cela me semble tout naturel.

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Le mal , enlevé incomplètement une première fois, n’a plus reparu après une extirpation radicale; il ne s’est plus montré sur les points où le lambeau ne pouvait atteindre; il les a respectés, comme pour protester contre l’inutile protection dont l’auloplastie avait recouvert les parties voisines.

Autoplastie après l' extirpation des cancers du sein. Une femme, opéiée* par M. Martinet d’un cancer au sein , vit la maladie se reproduire six semaines après, disparaître ensuite par l’application de la pâte arsenicale, récidiver deux mois plus tard , et guérir définitivement par une nouvelle opération, aidée de l’autoplastie.

Dans un autre cas, M. Martinet a eu le même résultat. Un cancer du sein , repullulé promptement après une première opération, fut guéri radicalement par une seconde , dans laquelle l’autoplastie intervint. Certes ces deux faits , surtout le premier, sont au nombre de ceux que l’autoplastie a le plus le droit d’invoquer; mais sont-ils concluants? Le mal avait-il été complètement enlevé dans les premières opérations ? Les cautérisations presque immédiates qui ont eu lieu ne permettentelles pas de penser qu’il était resté des parties altérées? d’ailleurs , n’a-t-on pas vu des malades traités sans autoplastie voir leur cancer récidiver plusieurs fois, et guérir définitivement après une, deux, trois et même quatre extirpations successives? Enfin comment penser sérieusement que l’autoplastie soit un moyen sûr de conjurer la repullulation du can-

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cer, lorsque M. Laugier nous apprend avoir été témoin d’un cas de récidive sur la cicatrice même résultant d’une ablation d’un cancer au sein avec autoplastie , pratiquée quelques mois avant par M. Blandin ?

Je ne mentionnerai point d’autres observations plus récentes : elles ont été publiées trop tôt pour qu’on ne puisse douter de leur valeur relativement à l’importance de l’autoplastie contre la récidive des cancers.

La réunion immédiate à la suite de l’extirpation des tumeurs cancéreuses a-t-elie une efficacité spéciale contre la récidive ? Quelques praticiens semblent le croire; M. Serres de Montpellier le déclare formellement. Nous sommes étonné qu’une question si grave ait été si légèrement tranchée par ce professeur. Les observations sur lesquelles il s’appuie ne sont qu’au nombre de deux : dans l’une il s’agit d’un cancer volumineux de l’avant-bras repullulé après une opération sans réunion immédiate; dans l’autre il est question d’un encéphaloïde du cou récidivé après deux extirpations, à la suite desquelles on avait laissé suppurer la plaie : voilà tout. En vérité que penser d’une opinion fondée sur des faits si peu nombreux et si peu concluants ?

Pour ce qui nous concerne, nous avons depuis long-temps renoncé à la réunion immédiate à la suite de l’ablation des cancers du sein, parce que nous l’avons presque toujours vue échouer, et

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cependant nous n’avons pas remarqué que cette pratique 'entraînât plus de récidive que tout autre mode de pansement.

La valeur de tous les autres moyens préconisés contre la récidive du cancer ne me paraît pas mieux prouvée que celle de l’autoplastie de la réunion immédiate. Les cautères ont été beaucoup vantés autrefois, mais reconnus en général inefficaces. Ils paraîtraient en particulier nuisibles , suivant quelques praticiens , chez les individus affectés de cancer de la peau , en déterminant sur celle-ci des ulcérations de même nature. Alliot rapporte deux exemples favorables à cette opinion. Selon nous , les exutoires pourraient être utiles après l’extirpation de cancers , depuis long-temps ulcérés , mais seulement alors pour suppléer à la suppression d’une suppuration devenue habituelle.

Quant à la cicatrice, elle ne réclame aucune indication spéciale. Il va sans dire qu’il faut la garantir de toute cause de frottement et d’irritation. Les femmes ont l’habitude de protéger celle du sein avec une peau de cygne. Nous pensons que ce moyen peut déterminer sur les parties une congestion nuisible par la chaleur qu’il y entretient.

1» Hémorrhagies. Elles peuvent avoir lieu eh nappe à la surface d’ulcères cancéreux ; il est possible alors d’y remédier par les topiques froids

OU styptiques, la compression ou la cautérisation. Lorsqu’elles proviennent de vaisseaux considérables érodés ou détruits par les progrès du cancer, on peut être obligé d’y remédier par la ligature. Dans ce cas, la friabilité des tissus cancéreux s’oppose à ce qu’on l’applique sur l’orifice du vaisseau :1a méthode d’Anel est la seule possible. C’est ainsi que Travers a lié la carotide primitive pour combattre une hémorrhagie fournie par une tumeur encéphaloïde occupant l’angle de la mâchoire.

Obstacles à V accomplissement de jonctions importantes. — Cancers de V arrière-gorge. J’ai pratiqué deux fois la bronchotomie chez des femmes affectées de cancer des amygdales , lesquelles touchaient aux voies aériennes et menaçaient la respiration. Une canule laissée à demeure dans la trachée-artère , a prolongé la vie pendant quelque temps.

Cancers de V œsophage. Ils peuvent gêner ou interrompre complètement le passage des aliments et des boissons. Le seul moyen de retarder la mort est de faire pénétrer une sonde œsophagienne audelà de l’obstacle , en imitant le procédé suivi, en pareil cas, par Boyer.

Cancer des voies urinaires . n’est pas rare de voir des cancers placés au voisinage du col de la vessie, tant chez l’homme que chez la femme, amener des rétentions d’urine et nécessiter le cathétérisme ou le séjour d’une sonde dans la vessie.

Cancer du col de l' utérus he col de l’utérus.

TRAITEMENT

lorsqu’il devient cancéreux, n’empêche pas toujours la grossesse; mais sa résistance et son inextensibilité s’opposent à l’accouchement. Lorsque l’altération s’étend à tout le pourtour de l’orifice, on ne doit rien espérer de la nature; il faut débrider, et, mettre ainsi la femme à l’abri de la rupture de l’utérus , des convulsions et des accidents graves d’un accouchement laborieux. Les indications sont moins précises lorsque la dégénérescence est limitée à quelques points du col. On peut abandonner le travail à lui- même lorsque les ulcérations ne l'affectent que dans le tiers de son étendue ; mais si elles se propagent plus loin, elles font craindre un accouchement long "et pénible. Désormeaux, à qui nous empruntons ces réflexions, a vu la lèvre antérieure de l’orifice dure, squirrheuse, ne se prêter nullement à la dilatation, qui s’opéra seulemen t aux dépens de la lèvre postérieure ; le travail fut difficile; cette partie devint plus tard le siège d’un ulcère carcinomateux qui fit périr la malade.

Cancer du rectum. L’effet le plus grave de la dégénérescence cancéreuse du rectum est le rétrécissement de l’intestin et l’obstacle qu’il apporte à la défécation : de plus*, lorsque ce rétrécissement est arrivé à sa dernière limite, les gaz eux-mêmes étant retenus , il en résulte un météorisme qui peut être porté jusqu’au point d’amener la rupture de l’intestin.

Lorsque l’alléiaiion est placée au niveau du

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sjDhincter ou immédiatement au-dessus, on peut y remédier par l’emploi des mèches ou par un débridement.

Si l’obstacle est placé à peu de distance au-dessus de la portée du doigt, le professeur Cruveilhier fait observer que, pendant les efforts de la défécation il s’abaisse assez notablement pour être reconnu. On peut tirer parti de cette circonstance pour diriger plus facilement sur lui les moyens palliatifs convenables. Mais lorsque la tumeur occupe la partie supérieure du rectum ou l’S iliaque du colon, elle est tout-à-fait inaccessible. M. Amussat, en modifiant et perfectionnant la méthode de Callisen, a créé pour ces cas extrêmes une ressource qu’on serait désormais coupable de négliger. Le succès qui a déjà deux fois couronné, dans ses mains , cetle opération hardie, en motive suffisamment l’application.

« Nous pensons , dit ce chirurgien, que toutes les fois qu’une affection squirrheuse du rectum n’est pas accesible et que la maladie fait des progrès, dès que le cours des matières fécales est gêné ou interrompu , après avoir bien pesé les chances, on doit établir un anus artificiel si l’on veut prolonger les joui s du malade : nous pourrions même dire que lorsque la maladie est située plus bas, si l’on redoute l’extirpation , on doit aussi avoir recours à l’établissement de l’anus artificiel. »