MÉTHODES AYANT POUR BUT L’ABLATION DES CANCERS

Considérations générales ; indications et contreindications. Dès qu’on a reconnu le caractère cancéreux d’une tumeur, il faut se hâter de l’enlever; un plus long retard lui permettrait de se ramollir, de s’ulcérer, et diminuerait beaucoup les chances de succès (|u’i! est permis d’attendre d’une opération faile en temps ojiportun.

11 faut s’abstenir quand l’économie offre les signes de la cachexie cancéreuse; l’opération serait inutile, et j)Oiu rait même hâter la terminaison fatale de la maladie. Mais euîre celle époque et celle où il convient d’agir, est-il une limite que nous puissions délerminer d’une manière exacte? Non, assurément. C’est un cas de pratique souvent difficile, embarrassant, et pour lequel il faut se prémunir à la fois et d'une lenteur cauteleuse et d’une tém,éraire précipitation.

Du reste, toutes les formes de la maladie ne sont pas ég.'dement gi'aves : les tumeurs circonscrites ^xposenr moins à la récidive que le cancer infiltré,

TriA-lTEMENT

le sqiiirrhe moins que l’encéphaloïtle; le mélané esl le pins grave de tous. Tous les praticiens redoutent le squirrhe quand il est accompagné de tubercules cancéreux à la peau ; cependant le fait suivant tend à diminuer ces craintes. J’ai observé, il y a quinze mois, à l’hôpital Reaujon , une blanchisseuse de Boulogne, âgée de trente-quatre ans, portant au soin gaucho une production semblable, accompagnée do trois petits tubercules à la peau. L’état général était très satisfaisant ; j’oj^érai cependant avec défiance, et j’eus le soin d’enlever largement la peau sur laquelle reposaient les engorgements cancéreux. Elle guérit rapidement, et sa santé est aujourd’hui parfaite.

I.a prudence conseille de s’abstenir lorsque la maladie s’est développée simultanément dans plusieurs organes. P’oubert a cependant pi atiqué avec succès , sur la même femme et dans le même jour, l’amputation des deux mamelles, dont l’une était squirrheuse et l’autre profondément ulcérée. Mais une semblable pratique trouverait aujourd’hui peu d’imitateurs.

Il faut aussi ne pas opérer lorsque le cancer marche avec rapidité, ne pas opérer non plus lorsqu’il existe depuis plusieurs années sur un sujet âgé, débile; qu’il fait des jirogrès très lents et ne cause aucun dérangement dans la santé générale.

Les ganglions lymphati(iues doivent être soigneusement explorés. Lorsqu’on les trouve malades, ii s’agit de décider s’ils contre-indiquent ou non l’ope-

DES AFFECnOJNS CANCÉllEUSES, 85

ration ; s’il faut les enlever ou les abandonner à eux-mêmes.

Celte question grave et encore peu étudiée exige que nous l’examinions avec détail.

Laissons d’aboi'il de côté les cas où ces ganglions dégénérés dans une grande étendue et dans des régions inaccessibles , doivent évidemment exclure toute idée d’opération; supposons le cas où ils sont altérés dans des limites oi'i il est jiermis de les enlever,

!■> Il faut, avant tout, remonler a\ ec le plus grand soin à la cause qui a pu les rendre malades. S’il résulte en effet de cet examen que leur engorgement a été primitif, il est probable qu’ils ne sont j)as cancéi-eux; on peut les conserver. En voici un exemple très remarquable : Une femme de trente-huit ans vient à Paris, opérée quelques mois auparavant d’une tumeur au sein gauche, laquelle avait récidivé dans la cicatrice, peu de temps après l’extirpation. Un de nos plus habiles chirurgiens l’examine, et, trouvant un engorgement dur et profond dans le creux de l’aisselle, se refuse à pratiquer une nouvelle opération. Elle est admise à l’hôpital Beaujon , au mois de septembre iSdq; je l’interroge avec soin , et j’apprends que cette tumeur axillaire préexistait à la tumeur du sein, et s’était manifestée quatre ans auparavant à la suite d’une mammite puerpérale; cette circonstance me lit penser qu’elle ne participait probablement pas au cancer, et ne contre-indiquait pas l’ablation de la cicatrice dégénérée de

TRAITEMENT

la mamelle. M. Marjolin, qui voulut bien l’examiner avec moi, partagea mon opinion. J’enlevai largement la cicatrice et avec elle une portion du muscle grand pectoral. Depuis quinze mois la guérison ne s’est pas démentie; la tumeur de l’aisselle a notablement diminué de volume.

2® Mais le plus souvent les ganglions lymphatiques se sont tuméfiés consécutivement à la manifestation du cancer. Dans ce cas , s’ils sont le siège de douleurs lancinantes; s’ils sont ramollis ; si la peau qui les recouvre est rougeâtre, dégénérée , il faut évidemment les extirper, ou renoncer à tout espoir de guérison , et ne pas toucher à la tumeur principale. Si au contraire ils sont durs, indolents et récemment tuméfiés, on doit se demander d’abord s’ils sont ou non cancéreux. Tous les praticiens modernes savent en effet, comme nous l’avons dit précédemment, que ces engorgements peuvent n’être qu’inflammatoires, et que, développés sous l’influence de l’irritation des tissus voisins de la tumeur, ils peuvent disparaître aussi avec la cause qui les a fait naître. Mais comment les distinguer des engorgements cancéreux à l’état de crudité? Le doute seul est jiossible ; et dans ce cas, quel parti faut-ibadopter? La plupart des praticiens nous répondent qu’il faut agir et les enlever ; mieux vaut, disent-ils, s’exposer à faire une opération inutile que ne pas tenter une opération à laquelle le salut du malade peut être attaché. Cette opinion est sage sans doute; devons-nous cependant l’adop-

ter sans aucune restriction? Non, assurément; voici la distinction que nous croyons indispensable ;

Si les ganglions sont petits, peu profonds, peu nombreux, il faut les extirper; la prudence le commande, et cette pratique d’ailleurs n’est pas dénaturé à compliquer beaucoup l’opération.

Mais s’ils sont profondément placés, s’ils avoisinent des vaisseaux et des nerfs importants; si leur extirpation peut exposer à des accidents primitifs ou consécutifs, graves ou mortels, nous pensons qu’il convient de reculer devant de si formidables écueils. On peut alors se borner d’abord à l’ablation de la tumeur cancéreuse primitive et principale , puis étudier l’influénce que produit cette opération sur l’état des ganglions engorgés. Si l’engorgement ganglionnaire se trouve être cancéreux, on a, j’en conviens, le regret d’avoir tenté une opération inutile; si au contraire il n’est qu’inflammatoire, on le voit peu à peu se dissiper; et l’on éprouve la satisfaction d’avoir épargné au malade une opération douloureuse et grave. Enfin, s’il est à la fois inflammatoire et cancéreux, ce qu’il y avait d’inflammatoire en lui se dissipe, et il peut diminuer au point d’être facilement opéré plus tard.

M. Laugier a récemment discuté avec talent ce point litigieux de pratique chirurgicale; en tous points , j’adopte son opinion. Dans des circonstances pareilles à celles que je viens d’énumérer, il a vu se résoudre en quelques semaines, en quelques mois, des engorgements axillaires qu’il avait cru

TRAITEMEM

d’abord devoir être enlevés. Moi-méme j’ai opéré , il y a près d’un an , à l’hôpital Beaujon, unefernine de cinquante-quatre ans qui portait une tumeur peu volumineuse au sein droit et un engorgement considérable et profond à l’aisselle du même côté. J’ai enlevé la tumeur du sein sans toucher à celle de l’aisselle , et depuis lors cette dernière a beaucoup diminué. MM. Marjolin et Laugier ont constaté avec moi cet heureux résultat.

J/état de grossesse contre-indique en général toute opération gi’ave; il faut remettre après l’accouchement celles qui peuvent être impunément ajournées. Mais l’opér ation du cancer n’est pas toujours de ce nombre; plusieurs mois de retard enlèvent quelquefois aux malades des chances précieuses de guér’ison, et l’on peut se demander s’il ne vaut pas mieux exposer les femmes aux chances d’accidents fâcheux , mais non certains , que les laisser’ en proie à une affection dont les progrès rendront le ti'aitement douieux et môme impossible. Faisons connaîtr-e (pielques faits sur cette question neuve et encore à peine débattue. M. A. Bérard montra, il y a quelques mois, à la Société anatomique, un cancer du sein qu’il venait d’enlever à une femme enceinte de huit mois. La rapidité avec laquelle la tumeur semblait marcher dans les derniers temps, les douleurs excessives dont elle était le siégé, la cr’ainte de voir la sécrétion laiteuse aggraver le.s accidents et compromettr e ultérieurement le succès <le l’opération, tels furent les motifs (pu le décide-

DES AFFECTIONS CAi>CÉREUSES.

rent à ne pas temporiser. Le quinzième jour, lorsque M. Bérard communiqua ce fait à la Société anatomique, la malade était dans un état très satisfaisant; mais j’ai appris que plus tard elle avait succombé. Dans la même séance, M. Bérard annonça qu’il avait pratiqué avec succès, pendant la grossesse, l’ablation partielle du maxillaire inférieur pour une affection cancéreuse de cet os.

J’ignore si mon collègue est aujourd’hui favorable à ce genre d’opérations ; mais, aux deux faits qui lui sont propres , je vais en ajouter deux autres dont les résultats ont été fâcheux. En i836, j’ai vu, H l'Hotel-Dieu, M. le professeur Roux extirper un carcinome de la joue sur une femme enceinte de six mois. L’opération fut longue et douloureuse; peu de jours après, l’avortement eut lieu et la malade succomba. Moi-même j’ai opéré, en 1840, à l’hôpital Eeaujon , une jeune femme affectée d’une tumeur cancéreuse à l’aisselle gauche. L’opération fut difficile; il fallut chercher dans la profondeur de la plaie plusieurs ganglions dégénérés. Enceinte de deux mois et demi, lu znalade avait soigneusement caché sa grossesse ; quatre jours Sprès l’opération, elle fut prise de frissons violents, suivis d’une idC^ro-péritonite , et succomba promptement après avoir avoi\'é.

(lertes, si de pareils résultats ne sont pas assez nombreux pour faire proscrire absolument l’ablation des cancers pendant la groscsse , ils sont assez graves, du moins, pour qu’on ne l’adopte qu’avec une extrême circonspection.

TRAITEMENT

Il est encore une question digne d’èti-e examinée en ce moment; c’est celle de savoir s'il faut opérer une seconde et une troisième fois le cancer qui récidive, en supposant que les rapports de la tumeur avec les parties voisines n’opposent aucun obstacle à l’extirpation. Lé fait de la repullulation est certainement en lui-même une des circonstances les plus propres à éloigner de l’opération. On a tout lieu de craindre que la maladie qui s’est reproduite une fois ne reparaisse une seconde et une troisième, puisque la cause prochaine nous en est totalement inconnue. Cependant il faut ici distinguer les cas. lo Si le mal repullule loin du siège de sa primitive manifestation , on doit évidemment s’abstenir. Tl est plus que probable en effet que le sang est infecté , qu’il y a déjà cachexie cancéreuse. 2“ Mais s’il reparaît dans l’endroit où il existait d’abord, ou dans les ganglions voisins, on peut attribuer la récidive à quelques portions de tissus dégénérés qui ont échappé à la vigilance de l’opérateur. On oeiit croire aussi que des parties voisines. Quoique saines en apparence au morne»;'; l’opération, conte-

^^'^'tTa’iant le principe ou le germe de la ..^uction du cancer; il est alors rationnel d opérer. Du reste, on compte peu de praticiens qui n’aient observé des cas où la guérison ne s’est maintenue qu’aprés une deuxième ou une troisième excision. «Une femme, dit Sabatier, s’est soumise deux fois à l’opération , qui a été cruelle, vu la grosseur de la masse à emporter. Elle a joui, dix ans, d’une

DhS AFFEClIOj>rS CANCEREUSES.

bonne santé. Depuis cinq ans quelle a été opérée pour la deuxième fois, elle se porte très bien. De même, un ofricior qui a /ait une tumeur cancéreuse à la mamelle, s’est soumis trois fois à l’opération en différents temps; sa santé est aussi fort bonne. « Le docteur Lacumbe, dans sa tlièse sur le cancer, rapporte riiistoire d’une couturièi’e. âgée de 49 ans, qui fut opérée quatre fois d’un cancer au sein , et qui jouissait depuis plus de cinq ans d’une parfaite santé, à l’époque où l’observation en fut publiée.

Dans le cas où un cancer non opérable , tdcéré, fournit des fongosités qui sont le siège d’hémorrhagies habituelles ou fréquentes, l’épuisement est rapide, et la mort ])récéderait le terme naturellement fixé par les progrès de la maladie, si le chirurgien ne se hâtait d’opérer; on agit alors, non plus, il est vrai, dans l’intention d’enlever tout le mal, mais dans lebut seul de tarir lu source des hémori ha£?ies. Nous cite-

rons bien tôt un cas où M. Manec a cru devoir se conduire de la sorte pour un fongus énorme de la mamelle; et récemment M. ibaugier a conseillé la même pratique pour queUpies cancers de l’utérus. Je reçus, il y a dix-huit mois, à j’iiôpilai Bcaujon , une malade affectée depuis trois mois de pci tes abondantes qui l’avaient réduite au dernier étal de faiblesse et d’anémie; elle avait le col derutérus ulcéré et couvert de fongo.sités qui saignaient au moindre contact. Je pi'escrivis d’abord un repos absolu, l’emploi des ferrugineux et un régime substantiel. Les

TRAITEMEÏST

hémorrhagies s’airètèrent et la malade partit au mois de novembre iSdg , dans iin état général assez satisfaisant^ mais trois semaines après elle revint; les pertes avaient reparu; l’épuisement faisait des progrès rapides. Je me décidai alors à exciser les fongosités du col. L’opération fut très laborieuse parce que, les pinces de Muzeux n’ayant aucune j>rise sur les tissus friables formant la base de l’ideéi ation , je ne pus abaisser l’iitérus. Je parvins cependant, à l’aide d’un petit couteau courbe, à cerner et à détacher la plus grande partie des tissus fongi îeux. Les suites en fui-ent des plus- heureuses; les hémoirhagies ne reparurent plus; au bout d’un mois la malade put marcher, et peu de temps apres elle quitta l’hôpital. Cependant le cancer n’a pas moins continué ses ravages. Il y a deux mois, cette malheureuse s’est présentée à l’hôpital pour la troisième fois, commençant à présenter les signes de la cachexie cancéreuse. Les hémorrhagies néanmoins n avaient pas reparu depuis V opération.

Conditions chirurgicales. Maintenant que nous connaissons les conditions organiques locales ou générales qui indiquent ou contre-indiquent l’ablation des cancers, il faut cpie nous examinions quelles limites on doit assigner à ce genre d’opéi .ition , sous le point de vue j)urement chirurgical.

Quelques praticiens du siècle dernier, tels que Lapeyronie, Lecat, etc., nous ont laissé des exemples (l’une rare hardiesse; mais, il faut le dire, ils ont été de beaucoup dépassés parles chirurgiens de nos

jours. L’anatomie des rapports, poussée à une grande perfection par Desault et par son école; les travaux plus modernes sur la topographie des régions, ont pu guider la main à travers des parties du corps réputées jadis comme inaccessibles; les belles recherches d’anatomie pathologique entreprises sur les cancers, ont permis d’établir aussi quelques lois pratiques sur leur marche et leur développement ; enfin des règles précises posées en médecine oj)ératoire, rinvenlion même de plusieiü's instruments utiles ; telles sont les causes qui ont rendu si agissante et téméraire parfois la chirurgie de notre époque.

Mais quelles sont les limites que la prudence ne permet pointde franchir? On conçoit d’avance combien il nous est difficile de les déterminer. Voici cependant des préceptes généraux auxquels nous pensons c[u’on doit toujours se soumettre.

Il faut, avant tout, 1° qu’on puisse connaître d’avance quelles sont les limites exactes du mal; car une règle sacrée, en chirurgie, est de ne jamais entreprendre une opération sans être à peu près sûr de la conduire à bonne fin. Comme opérateur et comme homme, le chirurgien ne doit jamais l’oublier.

q" Que la maladie n’ait pas un siège ou des rapports tels que des organes essentiels à la vie})uissent être inévitablement lésés dans le cours de l'opération, ou que les fonctions qui leur sont dévolues soient troublées ou rendues impossibles.

TRAITEMENT

3“ Calculer d’avance le nombre et l’importance des vaisseaux qui devront ou pourront être divisés, la puissance des moyens dont il sera permis de disposer pour parer à l’hémorrhagie ou prévenir l’introduction de l’air dans les veines.

4“ Considérer la somme de douleur que le patient aura à supporter , et ne pas oublier, comme l’a dit Cabanis , que la source de la sensibilité s’épuise comme celle du sang ; qu’on peut mourir de douleur comme d’hémorrhagie.

5" Prévoir combien sera grande la plaie de l’opération, et par quels moyens on en diminuera l’étendue.

6® Enfin se demander si, dans le cas où la réunion immédiate est impossible, le sujet sera capable de résister à l’abondance et à la durée de la suppuration.

En prenant ces données pour base , on peut penser à l’avance quelle est notre opinion sur l’excision des fongus de la dure-mère, l’ablation des ovaires, l’extirpation de l’utérus, etc.

Soins préliminaires. L’opération étant décidée, convient-il d’y préparer le malade ? Les anciens le pensaient, et, suivant les cas, ils avaient recours soit à la saignée générale , soit aux purgatifs , etc. Aujourd’hui ces précautions sont négligées, et quelquefois même regardées comme nuisibles; la seule condition qu’il faille toujours exiger, c’est l’état régulier de toutes les fonctions.

Quant à l’état de la tumeur , il doit être étudié

DES AFFECTIONS CANCÉREUSES. qS

avec soin; s’il y existe une complication inflammatoire, il faut la combattre par les émollients, les saignées locales , etc. J’ai précédemment exposé les motifs sur lesquels est fondée l’importance de cette précaution.