CHAPITRE IV

Divers cas de fibromes ou de cancers où l'intervention est possible sans inter-

rompre la grossesse.

De tout ce que nous venons de dire, il faut bien se garder de conclure que l’on puisse opérer sur un utérus en état de grossesse aussi facilement que si celui-ci était en état de vacuité. Une telle conclusion est loin de notre pensée et c’est surtout ici qu’il importe de bien considérer les cas particuliers. On vient de voir qu'on pouvait enlever des tumeurs bénignes utérines sans interrompre la grossesse, mais encore faut-il bien remarquer à quel genre de tumeur on a affaire et quels rapports celle-ci affecte avec l'utérus. Nous avons vu qu’on pouvait même exciser des segments cunéiformes de la masse utérine sans occasionner pour cela un avortement, mais il ne faut pas généraliser cette règle. En dehors

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des cas dont nous avons parlé au début de ce travail où l'intervention n’est pas possible parce que la tumeur est trop généralisée pour qu'on puisse songer à une excision partielle palliative, il faut bien S'assurer, avant de décider une intervention, de la position de la tumeur; bien que cela s’écarte un peu de notre sujet, il est nécessaire que nous envisagions les divers cas afin de pouvoir bien préciser la conduite à suivre et bien séparer les circonstances où il sera possible d'opérer sans interrompre la grossesse, de celles où il vaut mieux s'abstenir ou avoir recours à une opération radicale. Divers auteurs ont étudié la question. Lefaye (1) estime que seuls les polypes de faible volume se laissent facilement enlever et d'ordinaire, la grossesse n'est pas interrompue. Quant aux myomes du corps les dangers d’avortement sont tels, qu'il vaut mieux s’abstenir. Bar (2), dans la discussion de l'intervention fait intervenir un facteur nouveau, celui de l’âge de la grossesse. Dans les premiers mois, dit-il, quand l'utérus sera peu volumineux, facile à mouvoir, à sortir dehors par la plaie abdominale, l'énucléation du fibrome intraligamentaire sera facile. L'opération est en général peu grave. Mais, si l'utérus a acquis un certain volume à partir du sixième et du septième mois, l’opération sera beaucoup plus difficile, plus compliquée, partant plus grave pour la mère à laquelle elle fera courir plus de risques d'infection et aussi pour le fœtus qui sera plus

. (1) Lefaye. Thèse de Paris, 1895. — No 243. (2) Bar. Loco citato, |

exposé à l'avortement par suite des manipulations prolongées et des traumatismes de l’utérus gravide.

Ces diverses opinions sont évidemment sages, mais pèchent peut-être par excès de prudence. Avec Vautrin (1) qui tient la myomectomie comme une opération donnant d'excellents résultats au cours de la gestation, Pujol (2), Schrôder et Martin (3), nous croyons qu’on doit essayer d’extirper même des fibromes interstitiels à la condition qu'ils soient bien délimités. D'ailleurs, l'énucléation est singulièrement facilitée par le ramollissement que subit le tissu utérin pendant la grossesse, Ce ramollissement rend, de plus, accessibles certaines zones du segment inférieur.

Nous n'insisterons pas sur les ablations faciles et inoffensives des polypes simples implantés sur le col.

Les auteurs ne mentionnent même pas son extirpation pendant la grossesse, et les suites en sont toujours très simples.

Lorsqu'on a recours à la myomectomie abdominale les chances d’avortément varient suivant les circonstances.

Si la tumeur est pédiculée au fond de l'utérus et peut facilement se séparer de lui, l’extirpation après ligature du pédicule ne présente aucune difficulté. L'opération est en général peu grave et bien mieux supportée qu’on ne le croit d'ordinaire. C’est un certain nombre de ces cas dont nous avons cité plus haut les observations.

(1) Vautrin. Congrès de chirurgie, 1893.

(2) Puyol. Thèse de Montpellier, 1896.

(3) Martin. Berl, Klin. Wach., 1886. — No 29.

L'opération est d'autant moins grave que l’hémorragie est en général peu considérable et le traumatisme utérin lui-même plus faible.

Si la tumeur est sessile ou largement implantée, l'opération est plus ‘délicate. Elle comporte des manipulations longues, des ligatures, des sutures compliquées et minutieuses. Les chances d’avortement sont d'autant plus grandes que l'intervention est plus longue et plus compliquée. L'opérateur court le risque de blesser l’œuf. Cependant malgré les dangers considérables de l'opération, si celle-ci est faite avec certaines précautions et une grande délicatesse, les résultats sont moins graves qu'on pourrait le croire. Nous avons cité plus haut diverses observations où l'intervention a été suivie de succès, et certainement le nombre de ces succès augmentera à mesure que se perfectionnera la technique opératoire. Si parfois il en résulte un avortement, dans combien d’autres cas, la vie de l’enfant a été conservée alors que si on avait eu recours à une hystérectomie, on aurait supprimé, non seulement la grossesse actuelle, mais encore toute chance d’une grossesse nouvelle. Personne ne niera que dans ces cas l'opération conservatrice ne soit de beaucoup préférable, et il est du devoir du chirurgien de la tenter.

Dans le cas où la tumeur est incluse dans le ligament large, intervient un nouveau facteur dont nous avons parlé plus haut, celui de l’âge de la grossesse. Dans les premiers mois, quand l'utérus sera peu volumineux, facile à mouvoir, à atirer au dehors par la plaie abdominale, lénucléation d’un fibrome intra-ligamentaire sera possible et souvent facile. L'opération, à condition