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après l'ablation de la méninge. Celle-ci céda deux fois “un mince feuillet de son tissu à des plaques qui avaient plus de largeur et de consistance ; elle leur emprunta au contraire cinq fois quelques fragments vers le milieu de la voûte ; on ne saurait tenir compte de ceux qu’elle enlevait assez souvent sur les bords de la cassure du crâne où l’action du marteau les avait détachés. »
Cet auteur découvre que plus de la moitié des femmes enceintes présentent,entre la table interne des os du crâne et-la face externe de la dure-mère, des dépôts d'une substance ressemblant à du tissu osseux et qu'il désigne sous le nom de néoplasme osseux où d'ostéophytes.
L'auteur discute ensuite l’étiologie de ces ostéophytes. L'influence de la grossesse lui paraît hors de contestation, puisqu'on ne les rencontre pas en dehors d’elle. La syphilis ne peut être incriminée : elle n’existait que dans la proportion de 2 sur Les 90 sujets observés.
Ces exostoses sont plus fréquentes chez les primipares que chez les mullipares, chez les jeunes que chez les âgées. On ne les a jamais rencontrées avant le 5° mois de la grossesse ; elles semblent se former de préférence du 7° au 9° mois.
Moreau décrit avec une précision remarquable ces ostéophytes crâniens, et depuis les divers traités d'accouchement n’ont fait que reproduire sa description.
« M. Ducrest, mon prédécesseur à la maison d’accouchement, a décritavec le plus grand soin une production pathologique qu’il a eu l’occasion d'observer un grand
(1) Moreau, De la fièvre puerpérale. Thèse de Paris, 1884.
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nombre de fois sur les femmes mortes en couches ; Je veux parler des ostéophytes que l'on rencontre à la surface interne des os du crâne. Tantôt cette production consiste en une plaque osseuse très mince et très peu étendue, développée entre les os et la dure-mère, ftantôl dans une lame résistante doublant la dure-mère et la recouvrant dans une partie de son étendue.
Cette production avait déjà été notée par le professeur Rokitansky de Vienne, qui la regardait comme dépendant de l’état de gestation el non d’un état pathologique ; quoi qu'il en soit de cette opinion, toujours est-il que le fait était à peu près inconnu en France, ou du moins n'avait été signalé par personne avant que M. Ducrest eût fait connaitre ce qu'il avait observé à ce sujet.
Dans le but de continuer ses recherches, j'ai ouvert le crâne de 98 femmes mortes en couches à la Maternité ; sur ce nombre, j'ai trouvé 42 fois des concrétions osseuses, à différents degrés de développement. Pour en faciliter l'étude, je les diviserai en trois degrés d’après les différences qu'elles présentent sous le rapport de leur étendue.
Dans le premier degré, la surface interne du crâne, au lieu d’être blanche et lisse comme cela se remarque à l’état normal, présente dans quelques points de son étendue des plaques de couleur plus foncée ; ces plaques, qui ont de 1 à 1 centimètre et demi de diamètre, sont légèrement rugueuses et peuvent être facilement rayées et enlevées par l’ongle quand elles sont à l’état frais ; elles se rencontrent dans les parties les plus profondes des anfractuosités de la surface interne du crâne, principalement sur le
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frontal et les pariétaux, quelquefois sur l’occipital. On n'en rencontre pas, en général, au niveau des sutures, ni dans les impressions des artères méningées ; elles sont arrondies sur leurs bords et ne présentent. pas de formes régulières ; elles représentent assez bien les espèces d'îles que formerait, en s’évaporant, un liquide tenant en suspension une matière crétacée, cette matière s'étant déposée dans les endroits les plus profonds. Ces plaques sont adhérentes à l’os et à la dure-mère. Quand elles sont sèches, leur couleur est légèrement jaunâtre, elles sont rugueuses par la face qui répond aux os, légèrement polies par celle qui répond à la dure-mère. Leur épaisseur est environ d’un demi-millimètre.
‘Dans le deuxième degré ces plaques sont plus étendues, elles ont jusqu’à 2 centimètres de long sur 2 ou 2 et demi de large ; dans l’état frais on ne les enlève pas facilement avec l’ongle ; elles sont d'autant plus abondantes qu’on les examine plus près de la région frontale et dans cette région même; elles passent sur les sulures et traversent les impressions des artères à la surface du crâne ; la ligne médiane en présente moins que les côtés ; leur coloration est rouge et paraît dépendre de la présence du sang, la macération les fait passer au jaune clair, elles sont très adhérentes aux os et non à la dure-mère ; il arrive cependant quelquefois que, lorsqu'on enlève cette membrane brusquement, on soulève avec elle une partie des plaques siluées au-dessous ; cela m'a paru dépendre de ce que de petits vaisseaux vont de la dure-mère au crâne en traversant ces plaques d’ostéophytes intermédiaires, et, ne se rompant pas par la traction, soulèvent les parties qu'ils
traversent. Quand on met de la précaution à détacher la dure-mère, celle-ci s'enlève facilement et laisse au-dessous d'elle des plaques très adhérentes au tissu osseux. Cette adhérence augmente par la dessiccation, et il n’est pas possible alors de la vaincre sans employer un instrument tranchant. Si pendant qu’elles sont encore à l’état frais, on vient à détacher ces plaques, on les trouve composées d’un tissu spongieux, enfermé entre deux lames de tissu plus compact et représentant assez bien la disposition de structure des os plats.
Dans le roisième degré, À n'existe plus de plaques.isolées développées seulement sur la voûte du crâne, mais une vérilable calotte osseuse surnuméraire, doublan t la dure-mère, offrant une résistance d’une épaisseur plus considérable que cette membrane ; l’ostéophyte est dans son plus haut degré de développement ; outre la voûte du crâne qu'il revêt dans toute son étendue, il s’avance sur la base, mais ne la revêt qu'incomplètement. Jamais je ne l'ai vu pénétrer dans le grand trou occipital. Ces plaques, examinées au microscope, m'ont fait voir des différences dans l'aspect de leurs deux surfaces : ainsi, celle qui répond à la dure-mère est lisse et polie, tandis que celle qui répond aux os est rugueuse et présente de petits filaments nombreux qui m'ont paru être de petits vaisseaux allant de l'os normal à l'ostéphyte. Cette disposition ne peut bien se voir qu'à l’état frais et à l’aide du microscope. En effet la dessiccation flétrit ces filaments et il serait impossible alors d'y reconnaître une apparence vasculaire. Les ostéophytes se moulent exactement sur le crâne et la duremère, et,si on vient à les enlever, on a sur leur face externe
l'empreinte de la face interne du crâne, et sur leur face interne celle de la face externe de la dure-mère et des vaisseaux qui y rampent, avec la même exactitude que celle qu’on obtiendrait au moyen d'une cire molle. »
Eu 1894, le professeur Hanau {1) de Zurich fait l'étude complète de ces faits auxquels il applique les méthodes indiquées par Recklinghausen pour l'étude histologique de l’ostéomalacie.
1° Chez un grand nombre de puerpérales, Hanau a trouvé soit sous le périoste soit sur la paroï du canal médullaire, des canaux de Havers et des canaux perforants, des plaques osseuses, acalcaires, extraordinairement larges et nombreuses, etc.
2° Lorsque l’ostéophyte du crâne manquait ou était déjà ossifié, alors les bordures manquaient aussi, ou étaient très petites ou ne se trouvaient que dans le bassin.
3° Lorsque l’ostéophyte était partiellement calcifié, l’état des zones acalcaires était variable ; en partie, elles se trouvaient aussi pareillement et fraîchement calcifiées.
4° La largeur et l'étendue des couches ostéoïdes peuvent ressembler à celles qu'on observe dans l’ostéomalacie, quoique dans aucun des cas on ne la diagnostiqua ni par la clinique, ni par un examen macroscopiqne des pièces, En tous cas, l’os est plus facile à couper.
3° [Len résulte un parallélisme entre les ostéophytes
4) Haxau, Ueber Knochenverænderungen in der Schwangerschaft und über die Bedeutung des puerperalen Osteophyts. Forschritt der Me- dicin, 1892, n° 7, p. 136.
Hanau, Atti delle XIe Congresso medico internazionale. Roma, 1894, vol. IT, P. 148. Analysé dans le Centralblatt für allgemeine Pathologie, 4894, p. #10.
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puerpéraux et ces couches. L'ostéophyte cränien n’estque la partie grossière, macroscopiquement visible de ces modifications intéressant toute la charpente de l'os, si l'on écarte les stries blanches et fines, situées le long des vaisseaux dans l'os, que von Recklinghausen a aussi décrites dans l’ostéomalacie.
6° Il en résulte déjà, sans aller plus loin, que ces couches acalcaires doivent très évidemment être considérées comme nouvellementformées, apposées et demeurées sans calcifications, etnon comme résultant d’une décalcification.
7° Dans ce sens plaide encore la ligne limitante de z0nes acalcaires qui est extrêmement fine, linéaire, à convexité dirigée du côté de l'os calcaire.
8° En plus dans beaucoup de cas, leur stratification s’écarte de la stratification de l’os calcaire.
90 Enfin avec beaucoup de sûreté parle en ce sens le rapport direct des ostéophytes du crâne avec le revètement acalcaire de l’orifice des canaux osseux à la surface interne du crâne.
100 J'ai rarement trouvé jusqu’à présent des ostéoblastes ; en attendant, je me réserve de nouvelles recherches à ce sujet.
11° Quant aux zones réliculées (Gitterfiguren) c’est-àdire aux fins interstices découverts par von Recklinghausen à l’aide de nouvelles méthodes dans l'os ostéomalacique, à la limite du tissu acalcaire, Hanau a pu les retrouver dans les zones acalcaires ou partiellement calcifiées des cadavres qu’il a examinés à ce point de vue et qui servent de base à sa communication
ÉRANSVES
12° Je considère celles-ci, à la suite de mes recherches, à cause de leur apparition dans l’ostéophyte et dans les zones ostéoïdes au voisinage des cals fætaux, non à la manière de Recklinghausen comme un signe de décalcificalion, mais comme un signe d’une calcification incomplète.
13° Peut-on considérer comme normale ou pathologique l’ostéomalacie physiologique des gravides saines, découverte par moi, dont l’ostéophyte acalcifiée du crâne et les lignes blanches décrites par Recklinghausen autour des canaux vasculaires, dans les os pathologiques représentent l'expression ?
Cette question demeure encore à l'étude.
Si, à l'exemple de Pommer, nous comparons les échanges de l’ostéomalacie avec ceux du diabète, nous pourrions comparer cette ostéomalacie physiologique à certaines glycosuries curables de la grossesse, la forme grave progressive non puerpérale, à la forme grave du diabète.
Quelle relation peut-on établir entre ces ostéophytes crâniens liés à la grossesse et la tumeur que nous constatons dans notre cas au niveau de la dure-mère? Cette relation est difficile à établir.
Certains auteurs indiquent nettement un rapport entre la grossesse et les ossifications de la dure-mère.
« L'état puerpéral qui généralement favorise l’absorption de la substance osseuse et prédispose à l’ostéomalacie, semble dans quelques circonstances faire naître une tendance à la production des ostéophytes de la dure-mère » (Ollier). |
« Assez souvent chez les vieillards, les aliénés, /es /em-
mes enceintes, des plaques osseuses qu'on trouve sur la convexité dans la grande faux, dans la tente du cervelet rappellent le caractère périostique de la dure-mère » (Charpy, 77. d'anat., UE, Syst. nerv., p. 107).
Dans les observations d’ossification de la dure-mère chez des sujets sains que nous avons recueillies, nous sommes loin d’avoir remarqué une plus grande fréquence chez les femmes enceintes ; nous ne possédons à ce sujet que notre observation personnelle (obs. VI).
Cependant il nous semble que nous pouvons conclure à l'influence de l’état gravide : nous n’oserons pas avancer que les plaques osseuses que nous avons observées se soient produites entièrement pendant la dernière grossesse. À cause de leur étendue et de leur structure d'os définitif, éburné même par place, nous croyons qu'elles existaient déjà avant cette deuxième grossesse et que probablement elles se sont formées pendant la première.
Cependant, Moreau à observé chez des primipares des ostéophytes si étendus qu'ils doublaient toute la face interne de la calotte crânienne, et par conséquent les plaques que nous avons décrites chez notre sujet peuvent s'être développées entièrement pendant la périodegravide.
La deuxième grossesse a eu seulement pour effet d’acliver et d'étendre le processus d'ossification. Ea dehors des points nettement ossifiés, nous avons remarqué dès zones où la dure-mère nous à paru épaissie et moins transparente, La coupe histologique d’un de ces points a permis de constater l'existence dans le feuillet interne de la dure-mère d'une couche granuleuse presque linéaire ne présentant pas encore d’ostéoblastes, se colorant en
brun-jaunâtre.par le picrocarmin d’ammoniaque et cor- : respondant exactement à la couche productrice de l'os,
Il résulte de ces constatations qu'en dehors des plaques nettement ossifiées, 1l existe des points où l’ossification est incomplète. On est tenté de voir dans cet état la marque d’une ossification progressive ; et comme l'influence de la grossesse sur l’ossification en général est indéniable depuis les travaux de Rokitansky, Ducrest et Moreau, Recklinghausen, Hanau, on peut supposer avec quelque raison que la grossesse a pu exciter à nouveau les propriétés ostéogènes de la dure-mère. Après la grossesse, les ostéophytes crâniens, presque toujours incomplètement calcifiés, regressent et disparaissent. Il ne nous semble pas possible que les ossifications de la dure-mère subissent une pareille évolution. Nous ne pouvons comprendre que des os éburnés comme dans notre cas puissent se résorber aussi facilement.
En résumé, pendant la première grossesse, la duremère a commencé à s’ossifier et pendant la seconde grossesse cette ossification a subi une poussée nouvelle.
