OBSERVATION XI

(Recueillie dans le service de M. Ollier)

Ostéite de l’ischion.

François Gonin, âgé de 24 ans, entré à l’Hôtel-Dieu le 20 décembre 1872.

Début à 20 ans, par un abcès à la marge de l’anus. Plusieurs fistules péri-anales, dont la nature ostéopathique est tardivement reconnue. Un stylet conduit sur la tubérosité de l’ischion dénudée.

Symptomatologie . — On trouve dans les ostéites du bassin les mêmes formes d’inflammation que dans les autres parties du squelette. Mais les formes aiguës sont certainement plus rares.

On rencontre des périostites, des ostéomyélites aiguës, des ostéites chroniques, tuberculeuses.

Les adhérences du périoste aux faces de l’ilium sont peu fortes, surtout sur sa face interne. C’est à ses dépens que nous avons vu l’os prendre de l’épaisseur, c’est-à-dire qu’il est tapissé d’une couche ostéogénique puissante et par suite susceptible d’inflammation. On a signalé des abcès périostiques de la face interne ; et la trépanation de l’os iliaque a été conseillée spécialement pour arrêter leur marche envahissante (Weiss). M. Ollier a même observé deux fois la forme de la périostite albumineuse, décrite par M. Poncet. Les malades ont guéri par des ponctions successives. Duplay a publié un cas de périostite rétro-acétabulàire, sans perforation du cotyle, dans un cas de coxalgie, et il a comparé cette périostite aux abcès périostiques de voisinage, si fréquents dans la carie dentaire.

La périostite au lieu d’être limitée, peut s'étendre aux deux faces de l'ilium ; et l’inflammation comprendre la zone juxta-épiphysaire. L'ilium entier est envahi ; ses épiphyses marginales décollées ; le corps même de l’os totalement ou partiellement nécrosé. Kœnig, Playfair ont signalé ces cas très graves. Ils sont éminemment infectieux : et le cas de Playfair était de nature puerpérale.

Mais les formes torpides de la tuberculose osseuse sont les plus communes au bassin : et la structure spongieuse des os plats qui le constituent, est une prédisposition à ces formes d’ostéites.

Plus les sujets sont jeunes, plus leur inflammation

a un type aigu, rappelant l’ostéite de croissance. Après 25, 3o ans on a toujours affaire à des caries de l’os iliaque ; et la lésion s’aggrave de toute la lenteur de la régénération des tissus, à mesure que l’âge augmente. 11 n’est pas douteux que pendant la croissance et même plus tard la zone juxta-épiphysaire est plus propice qu’aucun autre point au développement des tubercules. Une autre condition anatomique favorable à leur évolution à ce niveau est l’épaississement du tissu spongieux au pourtour de l’os coxal, en dedans de sa marge épiphysaire.

Dans la forme infectieuse ou phlegmoneuse, le début est brusque, accompagné de frissons, de céphalalgie, d’épistaxis, de douleurs locales très-vives. Dans le cas de périostite phlegmoneuse diffuse de l’os iliaque, rapportée par Louis Dubar (obs. VI), les symptômes généraux graves firent croire à une dothiénentérie, puis à un rhumatisme articulaire aigu : le diagnostic resta indécis entre cette affection et la périostite phlegmoneuse jusqu’à la mort. Dans ces cas, si le pus finit par s’ouvrir une voie au dehors, et que des fistules s’établissent, l’affection prend une marche plus ou moins chronique ; si l’écoulement du pus n’est facilité ni par une ouverture spontanée, ni par une ouverture au bistouri, la terminaison prochaine est la mort.

Mais d'ordinaire l’affection a une marche lente : ce sont d’abord des douleurs sourdes, tenaces, profondes, en un point limité du bassin. Elles cessent parfois momentanément, et alternent avec des périodes de rémission. Leurs irradiations peuvent faire

croire à des affections diverses et notamment à des sciatiques. La douleur entraîne de la claudication.

Le pus se forme pendant ce temps, mais avant de triompher de la résistance des parois épaisses, musculaire et cutanée, qui s’opposent à son issue au dehors, de graves lésions, de vastes décollements du tissu cellulaire des fosses iliaques se produisent; des clapiers profonds et tortueux plongent dans les muscles ou dans les espaces intermusculaires, et leur désinfection, quand l’air y pénètre, devient d’une extrême difficulté : d’où la gravité si grande des suppurations pelviennes. Le pus finit par s’échapper au dehors en suivant diverses directions que nous aurons à étudier et des fistules sont constituées. La suppuration devient intarissable.

C’est alors que l’habitus extérieur se modifie d’une manière toute spéciale : le malade maigrit ; la peau commence par se décolorer ; puis prend une teinte plombique. La face a une expression de langueur analogue à celle des gens qui tombent dans le marasme. L’appétit diminue ; la fièvre hectique s’allume ; la diarrhée survient, et le malade meurt dans une cachexie profonde, plusieurs années ou plusieurs mois après le début de l’affection. On trouve à l’autopsie une dégénérescence amyloïde des viscères.

La terminaison par tuberculose pulmonaire est encore souvent signalée ; mais elle est moins fréquente qu’on est porté à le croire. Cette mention de tuberculose pulmonaire ne se trouve que dans quelques observations : il est vrai que la plupart sont très

incomplètes et ne nous permettent pas de conclusions à ce sujet.

Une intervention souvent très insuffisante, est l’occasion de complications graves et mortelles. Nombreuses sont les observations dans lesquelles on voit une simple ponction d’abcès pelvien suivie de mort par gangrène foudroyante, érysipèle, infection purulente. Nous aurons à revenir sur ce point. Ces terminaisons tristes deviennent de plus en plus rares avec l’application de l’antisepsie rigoureuse.

Anatomie pathologique. — Quand on porte le diagnostic d’ostéite pelvienne, les abcès sont déjà constitués et accessibles à nos moyens d’exploration : palpation de la face externe du bassin et de la fosse iliaque interne; toucher rectal.

Bien que l’on ne doive pas croire, avec Erichsen , que le siège des abcès soit toujours identique dans les lésions similaires ; on doit reconnaître qu’il a une marche déterminée par des raisons anatomiques.

Les suppurations de la crête iliaque et des fosses iliaques donnent lieu à des collections extra-pelviennes, et à des collections intra-pelviennes.

Les collections extra-pelviennes occupent la fosse iliaque externe; elles sont bridées par les muscles de la fesse et viennent faire saillie au niveau du pli fessier. Elles pourraient alors donner le change et faire croire à un abcès venant de l’articulation de la hanche. Erichsen insiste sur ce fait que les abcès des ostéites du bassin n’enveloppent pas le grand trochanter, comme cela a lieu dans la coxalgie.

Elles remontent quelquefois au-dessus de la crête iliaque, jusque dans la région lombaire et peuvent faire croire à un mal de Pott de cette région.

Les collections intra-pelviennes ont deux directions :

Elles suivent la face antérieure du sacrum, puis le nerf sciatique, en passant par la grande échancrure sciatique.

Ou bien elles s’avancent sur la fosse iliaque interne, dans la gaine du psoas ou dans celle du muscle iliaque. La plupart de ces derniers abcès sont nés dans le bassin même. L’os des iles est la source du pus ; soit qu’il s’agisse d’une périosto-ostéo-myélite aiguë, assez rare avec nécrosé de la surface interne de l’os ; soit qu’il s’agisse le plus souvent de lésions chroniques. Ces abcès sortent ensuite du bassin en passant au-dessous du ligament de Poupart, ou au-dessus de celui-ci, près de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Dans les ostéites du sacrum, on doit distinguer les suppurations de la surface antérieure et celles de la face postérieure. Celles-ci, en général sessiles, sont d’un diagnostic aisé.

Celles de la surface pelvienne se manifestent le plus fréquemment à la marge de l’anus.

Dans l’examen des abcès et des fistules qu’on peut rencontrer soit au pourtour de l’anus, soit au périnée, soit dans la région fessière, on doit apporter la plus grande attention et tenir compte surtout des douleurs profondes , persistantes dont la région du sacrum aurait pu être antérieurement le siège.

Dans la région périnéale aboutissent aussi les abcès rétro-acétabulaires et ceux qui proviennent de l’ischion. Ces derniers se portent aussi au pli fessier et peuvent même s’ouvrir plus bas sur la face postérieure de la cuisse. Billroth raconte que, dans un cas, un abcès descendit de la tubérosité sciatique jusqu’au genou chez un malade qui marchait.

Les divers abcès qui parviennent au périnée, peuvent s’ouvrir dans le rectum. On a même vu des séquestres expulsés par cette voie.

Le pubis est-il la source du pus, des fistules peuvent se créer à tout son pourtour. Mais il est un lieu d’élection pour les ostéites de la branche descendante, c’est le pli génito-crural.

L’abcès, ouvert au bistouri ou spontanément, laisse une fistule à sécrétion souvent abondante, quelquefois intermittente, d’une odeur sui generis. Le stylet malgré la profondeur des tissus, parvient presque toujours surun point osseux dénudé, nécrosé ou carié.

Nous avons vu que les parties mortifiées pouvaient être limitées à des épiphyses ou étendues à de vastes surfaces. Mais nous devons faire ici une remarque qui rend moins sombre le pronostic, c’est qu’au début la lésion est souvent limitée et nullement en rapport avec les énormes collections de pus, avec les dégâts étendus qu’elle occasionne.

L’ostéogénie nous indique les lieux d’élection des séquestres : signalons leur fréquence au niveau de la crête iliaque ; de l’épine iliaque antérieure et supérieure ; de l’épine iliaque antérieure et inférieure ;

de la branche descendante du pubis ; de la tubérosité de l'ischion, tout autant de points saillants qui ont leurs épiphyses propres. Mais il est une région du bassin où l'inflammation est plus fréquente et plus grave, je veux parler du voisinage de la symphyse sacro-iliaque. De chaque côté de la facette auriculaire, les surfaces osseuses épaisses, composées de tissu spongieux, contiguës à des épiphyses tardives, sont le siège très fréquent d’abcès et de séquestres.

La collection anatomo-pathologique de la clinique de M. Ollier renferme une pièce très intéressante où l'on voit sur la masse apophysaire gauche de la deuxième vertèbre sacrée, une cavité régulière, renfermant un séquestre.

La cavité s’ouvre du côté de la face postérieure sur la surface rugueuse située immédiatement en arrière de la facette auriculaire ; en avant dans la gouttière du deuxième trou sacré antérieur. Le séquestre est rond, spongieux, mobile, du volume d’une noisette, il roule comme une bille dans la cavité séquestrale.

Les séquestres sont ou des séquestres de nécrose, dans les ostéites épiphysaires spécialement ; ou des séquestres vasculaires, des séquestres de carie. C’est la forme de mortification ordinaire du diploé et du tissu spongieux; la forme de mortification de la tuberculose osseuse. C’est celle que nous rencontrons de préférence dans le corps du pubis, au voisinage de l’épine iliaque postérieure et dans les masses apophysaires du sacrum.

Kœnig signale comme siège fréquent d’ostéite tuberculeuse la masse épaisse de tissu spongieux qui

sépare la cavité cotyloïde de la grande échancrure sciatique. Sur une pièce du musée de la Faculté de médecine de Lyon, due à Bonnet, on voit cette masse de tissu spongieux comme évidée par un processus de carie.

La gravité locale de cette variété d'ostéite ressort du fait de l’infiltration des produits tuberculeux dans le tissu spongieux si abondant de l’oscoxal, et de leur développement dans les parois des vastes abcès froids que nous avons signalés dans les ostéites du bassin.

Complications. — Par suite des rapports des os du bassin, leursostéites s’accompagnent fréquemment de complications qu'il nous est impossible de ne pas signaler brièvement.

Ces complications peuvent intéresser les articulations qui sont en contiguité avec le bassin ; les viscères qu’il renferme; les vaisseaux et les nerfs qui sortent de ses échancrures.

C’est à la fréquence des ostéites qui avoisinent la symphyse ilio-sacrée qu’il faut attribuer une des complications articulaires les plus habituelles des ostéites du bassin, la sacro-coxalgie. Les lésions des os sont généralement profondes dans cette affection et elles sont quelquefois primitives. Une des pièces reproduites par Delens est un exemple d’une lésion probablement tuberculeuse ayant débuté par le sacrum et envahi consécutivement l’articulation et l’os iliaque.

(i) De la Sacro-coxalgie , p. 27.

Chez une malade de Verneuil (i) il y avait un séquestre de la partie supérieure du sacrum au niveau de sa face articulaire. Ce séquestre était entouré d’une portion de tissu osseux ramolli et suppuré. Il y avait là une véritable ostéite, et une coupe du sacrum fît découvrir dans cet os un abcès qui n’était séparé de l’articulation malade que par une couche de tissu osseux très mince.

Chez plusieurs malades trépanés par M. Ollier la symphyse sacro-iliaque était atteinte.

Quand la jointure se prend, on voit les douleurs augmenter par la marche, par les mouvements des membres inférieurs et par le rapprochement des os iliaques. On donne encore comme signes de l’invasion de l’article, le gonflement oedémateux de la ligne articulaire (Kœnig) ; l’existence d’un abcès sessile en arrière du sacrum et d’un autre sur sa face antérieure (Broca) ; enfin la disjonction du sacrum et de l’os coxal,d’où l’allongement du membre inférieur (Erichsen).

L’articulation de la hanche peut être aussi secondairement atteinte; mais nous n’avons pas à revenir sur le diagnostic de cette complication, indiqué dans notre premier chapitre.

Signalons enfin, les lésions possibles de la symphyse pubienne dans les ostéites du pubis, suppuration et disjonction.

Les complications viscérales se rapportent au tube digestif et à la vessie.

(i) Société de chirurgie , 6 décembre 1 865.

Dans les ostéites de l'ilium avec abcès dans la fosse iliaque interne, on voit l’inflammation propagée par le tissu cellulaire jusqu’au gros intestin aboutir à des perforations et à des fistules stercorales.

Nous citons comme exemple de cette complication l'observation suivante, qui n’est pas unique :