ISCHIO-PUBIENNE ET COMPLÉTANT LE TROU OBTURATEUR

Marie Pipat, âgée de 28 ans, entre à l’Hôtel-Dieu de Lyon, le 28 mai i863. Cette malade raconte qu’il y a treize mois environ, elle sentit survenir subitement une douleur très vive, dont elle rapporte le siège à la fosse iliaque gauche. Elle s’alita et garda le repos le plus absolu pendant quelques jours. Peu de temps après, une tuméfaction se montra au niveau de la région ischio-pubienne ; elle s’accompagnât bientôt de douleurs vives et persistantes au niveau de la symphyse pubienne. La tumeur s’ouvrit spontanément et donna issue à une assez grande quantité de pus. La santé générale s’altéra, les règles disparurent, l’amaigrissement se prononça ; un nouvel abcès se forma et s’ouvrit au-dessous du premier. Elle entra une première fois dans le service de notre collègue, le docteur Delore, qui fit l’extraction de quelques petites portions nécfosées.

La malade partit soulagée, mais les fistules persistant toujours, elle rentre le 1 8 septembre dans notre service. Elle est alors dans l’état suivant. Elle est très amaigrie, pâle et anémique, le membre inférieur gauche est dans une adduction forcée. Un examen attentif permet de rapporter cette position vicieuse à la contracture des adducteurs, et fait rejeter toute lésion de l’articulation coxo fémorale ou de la colonne vertébrale.

(1) Traité de la régénération des os T. II. p. 180.

Deux fistules, donnant issue aune assez grande quantité de pus, s’ouvrent dans le pli génito-crural. Ces fistules conduisent sur les branches dénudées du pubis et de l’ischion.

Comme la santé générale s’altérait de jour en jour, qu’il n’y avait pas de tuméfaction abdominale profonde, perceptible par le palper ou le toucher rectal, malgré des douleurs qu’éprouvait la malade au moment de la miction et de la défécation, nous nous décidons à intervenir.

L’opération est pratiquée le e5 septembre. On réunit les trajets listuleux par une incision qu’on prolonge en haut vers le pubis, dans une étendue de neuf centimètres. Les parties molles écartées et le périoste incisé, on commence à détacher avec la sonde-rugine cette membrane à partir de la branche ascendante de l’ischion ; cette portion osseuse enflammée, raréfiée, est retranchée dans une longueur de deux cent, et demi environ : l’ischion paraissant sain est laissé intact.

La sinuosité des trajets fistuleux n’avait permis qu’une exploration incomplète et défectueuse : le stylet, introduit de nouveau dans la plaie pendant l’opération, arrive dans la symphyse pubienne; celle-ci est détruite en partie, pleine de pus et de fongosités.

Le périoste est décollé sur une plus grande étendue, et l’on enlève en différents temps toute la branche descendante du pubis, le corps de cet os et même une partie de sa branche horizontale : toutes ce s portions sont érodées, mais non nécrosées, et de consistance inégale. Les sections ont été dirigées de telle sorte que, l’opération terminée, la partie externe saine de la branche horizontale du pubis ne tient plus à sa congénère du côté opposé que par un petit pontosseux taillé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

L’ischion examiné de nouveau parut sain. On avait manœuvré tout le temps sous le périoste, ce qui avait permis de ne point s’occuper des lésions des parties voisines. Les fongosités de la symphyse pubienne sont enlevées, ainsi que celles qu’on trouve dans les trajets fistuleux : on cautérise au nitrate d’argent.

Le 26 septembre. — Pouls à 66. Pas de douleurs, ni dans le bassin, ni dans les fosses iliaques. Les jours suivants la fièvre fut modérée; la plaie fut maintenue ouverte largement pour l’écoulement du pus. On ne détermine pas de douleur en pressant sur la crête iliaque et en cherchant à rapprocher. Douleurs de névralgie obturatrice.

Le 6 octobre.— Elimination d’un petit fragment d’os nécrosé.

Le 9. — Dou eurs assez vives qui font craindre une inflammation pelvienne profonde. — Bains de siège, cataplasmes, etc.

Le 14. — La plaie a un très bel aspect, la malade souffre un peu au niveau de la symphyse pubienne : cependant elle peut se lever un moment et faire quelques pas, appuyée sur le bras d’une voisine.

Le i5 novembre. — Il y avait encore une suppuration assez abondante au niveau de l’ischion ; la guérison n’avançait pas ; l’os paraissait friable et ramolli ; on cautérisa la partie profonde de la plaie au fer rouge. Cette opération complémentaire n’amena pas de résultats.

La malade se plaint toujours de douleurs sourdes au niveau de l’ischion : la persistance de ces douleurs fait soupçonner une inflammation chronique assez étendue de l’ischion qui, primitivement, avait paru sain.

Plusieurs abcès se forment et s’ouvrent autour de cet os: douleurs névralgiques le long du nerf honteux interne. Malgré toutes ces complications, l’état général de la malade s’améliore cependant; la marche devient plus facile. Un abcès périrectal s’étant formé et ayant décollé le rectum, on incise celui-ci comme dans l’opération ordinaire de la fistule à l’anus et l’on résèque une portion de l’ischion.

Malgré ces différentes opérations, les douleurs reviennent de temps à autre, tantôt localisées à l’ischion, tantôt s’irradiant dans le membre inférieur; un instant même on craignit une lésion osseuse au niveau de la grande échancrure sciatique, la malade ayant aussi de vives douleurs le long du membre inférieur.

Le doigt, introduit dans le vagin, sentait déjà à cette époque une masse osseuse reproduite, au niveau de la branche ascendante de l’ischion : mais la suppuration continuait aux deux extrémités ae la plaie, au niveau de la symphyse en haut, de l’ischion en bas.

Le 1 7 octobre 1864, nous faisons une dernière opération: nous incisons tout l’espace entre les deux trajets fistuleux persistants, de manière à explorer toute la région malade.

Nous fîmes constater à toute l’assistance la reproduction de la branche ascendante de l’ischion'. Le j tissu osseux reproduit est dur, paraît éburné; il a des dimensions à peu près égales en largeur à celles de la portion qu’il remplace, mais il est plus mince. On- pénètre jusqu’au niveau de la symphyse, d’où l’on retire un petit séquestre: on sent à ce niveau en arrière, une membrane épaisse, non osseuse, mais suffisante pour assurer l’union solide du corps des deux pubis, et surtout pour protéger la cavité pelvienne contre la la propagation des fusées purulentes.

La branche ascendante de l’ischion régénérée se joint à la branche horizontale du pubis, non pas directement, mais en faisant un angle à sinus ouvert en dedans qui rétrécit nécessairement le trou obturateur. Quant au corps du pubis luimême, il n’est pas possible d’apprécier son état, confondu qu’il est en avant et en arrière avec des trousseaux fibreux de nouvelle formation. On termine l’opération en ruginant la tubérosité de l’ischion ; on cautérise ensuite légèrement les trajets fistuleux. Pansements avec des mèches qui maintiennent la plaie béante.

Cette opération eut de bons résultats: les douleurs cessèrent, la malade put se lever et marcher une notable partie de la journée.

Le 20 mars 1 865 . — La malade quitte l’hôpital, marche sans douleurs, en boitant très légèrement. La station assise n’est plus douloureuse; le bassin est solide, et la pression, même forte, exercée sur les épines iliaques, reste indolente.

Persistent seules les fistules formées par la fonte du tissu cellulaire périvaginal et périrectal.

et Cette observation est intéressante au point de vue de la régénération, en ce que nous avons pu nous assurer, dans une opération ultérieure, de la réalité de l'ossification. Par la vue et le toucher, il était possible de constater la nature osseuse de la nouvelle branche du pubis. — (Traité de la régénération des os. T. II. p. 1 83 J. »

Outre l’intérêt capital d’une importante reproduction osseuse, cette observation renlerme d’autres enseignements. Nous devons en retenir les points suivants : procédé opératoire consistant à laisser un pont osseux permettant de conserver à peu près la continuité du pubis ; ablation des fongosités de la symphyse pubienne ; opérations successives, cautérisations, séquestrotomie, raclage, destinées à poursuivre les lésions secondaires qui ont échappé à une première intervention.