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ETIOLOGIE ET PATHOGÈNIE

$ 1. — Etiologie

Les ostéites des petits os longs engendrées par le bacille de Koch, et auxquelles je conserverai, après les restrictions que j'ai exposées, l'appellation générale de Spina-Ventosa s’observent, avec un maximum de fréquence, chez les jeunes enfants de 2 à 4 ans; elles sont entourées, alors, des multiples lésions qui furent décrites, avec elles, dans le tableau de la Scrofule, et auxquelles la bactériologie a reconnu la valeur de foyers bacillaires, en consacrant l’unité de l’agent dont certains caractères semblent, en l’état de nos connaissances, établir l’individualité.

Bacille. — Agent acido-résistant virulent, le bacille de Koch se différencie, par ce dernier caractère, mieux que par tout autre, des bacilles acido-résistants qui serencontrent, en particulier chez l’homme sain, à l’état de saprophytes non virulents. La conception qui fait de ces bacilles des para-tuberculeux plutôt que des pseudo-tuberculeuxest particulièrement intéressante ; mais on n’a pu encore passer de l’acidophile avirulent au bacille de Koch qui tuberculise le cobaye en série. Arloing, Courmont et Auclair ont obtenu des cultures homogènes du bacille de Koch de virulence très atténuée ou nulle; Auclair considère son bacille homogène, comme une forme saprophytique du bacille de Koch: il ne lui a pas restitué sa virulence.

On sait d'autre part, grâce aux travaux de Behring, de Bartel et Spieler, que le bacille de Koch peut exister pendant un temps fort long au niveau des ganglions ou des autres

BACILLE à 11

organes où l’on peut constater sa présence, sans qu’il engendre des lésions perceptibles de ces tissus. J'aurai l’occasion d’insister plus loin sur deux points que je préciserai ici à propos du spina-ventosa: la fréquence maxima des lésions bacillaires d’une pièce osseuse à certains moments de sa vie physiologique,qui répondent aux périodes activesde sa croissance, et le groupement des tuberculoses osseuses de l’enfant entableauxcliniques delésions contemporaines ,dontilest possible d'observer la succession chez lesmêmes sujets. Pour interpréter ces faits, on peut, soit invoquer des ensemencements successifs, auxquels est exposé l’enfant, et que justifierait en particulier l’existence d’un premier foyer bacillaire ; soit penser que l'ensemencement qui a créé ce premier foyer, ou plus souvent /es premiers foyers, a aussi disséminé, dans les autres pièces osseuses, des agents qui y demeurent à l’état latent, jusqu’au moment où leur développement se réalise, à l'occasion d’une cause incidente tenant au terrain, telle que l’activité physiologique.

Bibliographie. — J. Aucraïr £t L. Paris : Constitution chimique du bacille de Koch ; ses rapports avec l’acido-résistance. Ac. des Sc., janvier-février, 1907. — AucLarr : L'acido-alcoolo-résistance dans ses

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Perrot, dans sa thèse sur «les tubercules externes à foyers multiples de la seconde enfance », qui constituent un véritable syndrome répondant à la réalité clinique de la scrofulé, donne la première place au spina-ventosa. Envisagé à ce point de vue, il représente une des manifestations les plus fréquentes et les plus précoces au niveau du tissu osseux, des

12 ÉTIOLOGIE

premiers ensemencements de l'organisme de l'enfant, par un agent dont la large dissémination est démontrée par la multiplicité des spina-ventosa, et des autres lésions, incontestablement de même origine, qui les accompagnent. Chez l'enfant plus âgé, on le rencontre, avec une fréquence décroissante (p. 1); il peut s’y trouver associé aux autres localisations osseuses et articulaires de la bacillose, plus rarement à des lésions viscérales, et, plus rarement encore, à une altération de l’état général.

Les observations suivantes établissent l’aspect clinique de cette forme ; les unes ont été rapportées par les auteurs qui, successivement, ont étudié cette question; les observations de M. Lannelongue, que l'on trouvera au chapitre des abcès Iymphangitiques bacillaires, pourraient utilement figurer ici; lesautresont été prisesà Berck; ilseraitfacile deles multiplier.

Obs. 1 (ParroT résumée, in th. MaucLaiRE, p. 109). — Enfant de 5 ans, la mère morte de tuberculose pulmonaire. On note successivement chez la petite malade des lésions de tuberculose apparaissant dans l’ordre suivant : 1° Spina-ventosa de l'index gauche non ulcéré ; 2° abcès tuberculeux de la face inféro-externe du poignet gauche; 3° de même et symétriquement à droite; 4° abcès au niveau de la tête du radius du côté droit; 5° abcès tuberculeux sur le bord interne du pied droit, un peu en arrière de la racine du gros orteil ; 6° abcès tuberculeux au niveau du mollet gauche. Toutes ces lésions ont évolué à peu près dans le même temps ; celle du poignet paraissant les plus avancées. Première intervention pour les lésions les plus avancées.

Quatre mois après: 7° deux abcès apparaissent à la jambe gauche; 8° deux mois après abcès tuberculeux sous-cutané sur le bord externe des pieds; raclage. Deux mois après, 9° abcès tuberculeux en arrière de la malléole externe à droite; 10° un au niveau du creux poplité du mème côté; 11° un en arrière de la malléole externe gauche, curettage; 12° le mois suivant ostéite tuberculeuse du fe métatarsien droit, puis 13° ostéite tuberculeuse de l’os malaire près de deux mois après; 14° abcès tuberculeux du creux poplité gauche; 15° abcès de la face dorsale du poignet gauche ; 16° et 17° deux lupus du talon et de la fesse ; et 18° douleurs au coude gauche; c’est le commencement d’une ostéo-arthrite tuberculeuse.

Malgré ces dix-huit localisations tuberculeuses et les interventions multiples, l’état général se maintient excellent,

Obs.2 (MavcLaire in th. p. 112). — /nfection tuberculeuse adénoosseuse à foyers multiples de la deuxième enfance. Enfant de 5 ans vient

à la consultation de l'hôpital Trousseau en mai 1892, La mère estencore vivante et bien portante; elle ne tousse pas ; le père est mort tuberculeux, un petit frère bien portant, une sœur morte de convulsions. Depuis un an des lésions locales tuberculeuses sont apparues dans l’ordre suivant : osteoarthrite tuberculeuse tibiotarsienne du pied gauche et du pied droit, avec trajet fistuleux à la partie externe. Spinaventosa du gros orteil gauche. Spina-ventosa non ulcéré du médius droit: Gomme non ulcérée de l’avant-bras droit. Adénite épitrochléenne ulcérée du coude droit. Ostéo-tuberculose de l’os malaire gauche. Adénite tuberculeuse sous-maxillaire du côté gauche, et sterno-mastoïdienne du côté correspondant ; micropolyadénites dans les aines, les aisselles, etle cou, à droite.

Malgré toutes ces lésions l'enfant est gros, potelé ; bon appétit, ce= lui-ci est même exagéré ; il ne tousse pas: rien au poumon, ni aux autres viscères.

Obs. 3 (PEerROT in th. p. 25 résumée). — P, Maurice, 32 mois. Dans les antécédents héréditaires : grand-père maternel mort tuberculeux à l’âge de 58 ans. La mère a une sœur qui s’enrhume facilement. Le père a depuis un an une laryngite chronique. Pas de syphilis. Un premier enfant est mort à 15 mois, de la poitrine. La mère n’a pas fait de fausse couche. Une petite fille de 16 mois est vivante et bien portante.

Le petit malade a été nourri à la campagne jusqu'à l’âge de 15 mois; il a mangé, à partir de 4 mois, la nourriture commune ; à 8 mois, abcès sous-maxillaire droit qui s’est vidé et n’a pas été suivi de cicatrice adhérente.

Il y a 5 mois chute sur le coude droit, et la partie droite du front ; deux mois après, tuméfaction aux points contus. Depuis lors éclosion d’un grand nombre de lésions :

1° Tumeur blanche du coude droit, lésion olécränienne ; 2° gomme intra-dermique de la face antérieure du bras droit ; 3° spina-ventosa non ulcéré de la première phalange du médius gauche ; 4° spina-ventosa non ulcéré de la première phalange de l'annulaire gauche ; 5° spina-

ventosa non ulcéré du premier métatarsien ; 6° gomme sur la face antérieure de la jambe droite; 7° gomme sur la face antérieure de la cuisse gauche; 8° cicatrice dhéreute au rebord orbitaire inférieur droit; 9° abcès froid de la région malaire gauche, lié à un point de périostite; 100 cicatrice linéaire adhérente à la portion droite du frontal ; 11° périostite et petit abcès ossifluent de l’apophyse palatine droite.

L'état général est excellent. L'enfant est gros, potelé, a un excellent appétit. Il ne tousse pas. L'auscultation des poumons ne permet de constater aucune modification de rythme, aucun bruit surajouté, Pas de signes de syphilis héréditaire.

Obs. 4. — J... Antoinette, 9 ans, entrée à Berck, le 12 juin 1907, sortiele 15 décembre 1908. — Membre supérieur droit : Tuberculose de

14 ÉTIOLOGIE

la partie inférieure du massif carpien semblant avoir son origine dans le 3° métacarpien. Gommes multiples, disséminées à la surface du bras et de l’avant-bras. Spina-ventosa du 5° métacarpien avec abcès sur sa face dorsale apparu le 22 juin 1908. — Membre supérieur gauche : Abcès sur la face dorsale des 2° et3° métacarpiens. Ulcération de la partie inférieure dela face dorsale de l'avant-bras. Spina-ventosa de la 2e phalange de l’annulaire. — Membre inférieur droit : Tuberculose du calcanéum; masse fongueuse sous le tendon d'Achille. Petites gommes disséminées à la surface de la jambe, grosse gomme ramollie à la face postérieure de la cuisse. — Membre inférieur gauche : Tuberculose dn calcanéum, avec abcès sur sa face externe; gomme volumineuse sur la face postérieure du. mollet ; grosse gomme de la face postérieure de la cuisse; petites gommes multiples disséminées sur la jambe et la cuisse.

Obs. 5 — W... Germaine, 3 ans, entrée à Berck, le 13 septembre 1907. Abcès froids multiples, à gauche de la colonne vertébrale dans la région dorsale ; pas de lésion vertébrale. Fistule palmaire au niveau du Le métacarpien gauche. Foyer tuberculeux à la base de l’olécrâne gauche. Abcès de la région épigastrique. Ostéite dutibia droit. Adénite cervicale suppurée. Gros abcès du dos dupied gauche, d’origine tarsienne. Gommes multiples fistuleuses de la cuisse gauche, gommes multiples de la cuisse droite. Spina-ventosa de l’olécrâne droit.

Obs. 6. — D... Marie, 6 ans et demi, entrée à Berck, le 10 octobre 1905, sortie le 10 novembre 1906. Spina-ventosa de la 3° phalange de l’annulaire droit. Tuberculose de l'extrémité inférieure de l’humérus droit. Tuberculose de l'extrémité inférieure de l’humérus gauche. Ostéite du cubitus gauche à sa partie moyenne. Ostéite du radius gauche. Spina-ventosa du 5° métatarsien gauche, fistuleux et opéré. Abcès froid sur la face interne de la cuisse gauche. Spina-ventosa du 1° mé-

tatarsien droit opéré. Adénite cervicale suppurée à gauche. Tuberculose de l'os malaire droit.

Obs. 7. — S... René, 10 ans et demi, entré Le 25 avril 1908. Spina-

ventosa du 4® métacarpien droit.Mal de Pott lombaire. Gomme fistu-

leuse au tiers moyen de l’avant-bras droit. Arthrite du coude gauche avec abcès, Ganglions sus-claviculaires ramollis. Ostéite de l’os malaire gauche. Gommes fistuleuses au tiers inférieur de la cuisse droite Ostéite du calcanéum droit. Arthrite tibio-tarsienne avec volumineux abcès. Gomme suppurée du tiers moyen de la cuisse gauche.

Pour concilier avec la conception de l'unité du bacille tuberculeux, les aspects sous lesquels évoluent ses lésions, aussi différents que ceux de la scrofule, des tuberculoses chirurgicales et des tuberculoses médicales, il faut concevoir

toute l’importancequ'acquièrent, dansle problème infectieux, les facteurs agent et terrain, le premier pouvant, peut-être, subir l'influence biologique de son mode de pénétration.

Nocard, au Congrès de la Tuberculose de 1888, a voulu expliquerpar la rareté des agents bacillaires, l’évolution dite scrofuleuse des lésions. Cette opinion a eu pour défenseurs Straus, de Renzi, Hirschberger, Gebhardt, Wyssokowicz, ete.

Arloing, dont les premiers travaux remontent à 1884, établit par une série de recherches, complétées par celles de Courmont et de Dor, toute l'importance que possède, en la question, le degré de virulence du bacille. Il présenta aumême Congrès, unessai de différenciation, entre les lésions dites scrofuleuses et celles dites tuberculeuses, basée sur ce fait expérimental que l’inoculation des premières, toujours positive chez le cobaye, restait négative chez le lapin. L’observation XVII du tableau d'Arloing a trait à des ostéo-arthrites métatarso-phalangiennes: elle porte l'indication « sero-

fule ».

L'observation suivante de Perrot, établit un résultat ana-

logue :

Obs. 8. (PError, in thèse p. 27). —R... Fernande, âgée de 28 mois, entre le 10 juin 1891 dans le service de M. le professeur agrégé Piéchaud.

On nerelève dansles antécédents héréditaires ni tuberculose ni syphilis. L'enfant est née à terme dans de bonnes conditions; elle était néanmoins très petite et chétive. Elle a été nourrie par sa mère jusqu’à l’âge de 18 mois, et a marché à 9 mois. Rougeole bénigne à 12 mois. Varicelle à 2 ans.

Il y a deux mois, ganglion dans l’aine qui suppura à la suite d’applications de cataplasmes; en mêmetemps le premier métatarsien du pied droit se boursouflait. Bientôt après, micro-polyadénite. Le ganglion sus-épitrochléen droit, augmenté de volume, menace de s'ouvrir à la pression. Actuellement, spina-ventosa du premier métatarsien droit, gomme tuberculeuse, elliptique, rouge vineux, de la face interne de la cuisse droite; ganglion sus-épitrochléen suppuré.

Le 11 juin 1891, l'enfant est chloroformée et, après applications successives dela bande hémostatique, on procède à l’évidement du métatarsien et au râclage des autres lésions. Lavages à l’eau phéniquée et applications d’iodoforme. La température n’a pas dépassé 38° et les lésions sont en bonne voie de réparation. Un abcès froid évolue dans le creux poplité droit.

16 ÉTIOLOGIE

M. le D' Solles, médecin des Hôpitaux, a inoculé positivement trois cobayes avec les fongosités extraites du métatarsien au cours de l'opération. Trois lapins sont inoculés en même temps, l’un par fongosité sous-dermique, les deux autres par fongosité d’une lésion osseuse. « Par une incision faite à la peau, nous introduisons sous le derme, dit notre Maître, dans un mémoire inédit, à 3 ou 4 centimètres de l'ori-

fice cutané, une ou deux des fongosités précitées; la plaie est suturée et collodionnée ». Ces trois lapins n’ont présenté aucune espèce de lésion, la guérison a été immédiate,

Les cultures homogènéisées d’Arloinget Courmont, dont la virulence esttrès faible, ont donné par voie veineuse et sans traumatisme antérieur, des ostéo-arthrites chroniques chez le lapin. Landouzy, Gougerot et Salin, ont tout récemment obtenu avec les mêmes cultures, des résultats analogues. La tuberculose ostéo-articulaire semble donc avoir pour agent un bacille peu virulent.

Des différences de virulence existent de même entrele bacille humain et le bacille bovin, que seules, elles permettent vraiment de différencier. Aprèsles efforts de Koch pour les isoler complètement l’un de l’autre, Arloing insista sur la difficulté réelle que l’on peut avoir àles-individualiser. Cependant le bacille bovinreste plus virulent que le bacille humain. Th. Smith défendit la légitimité de leur distinction, malgré leur proche degré de parenté. Au Congrès de la tuberculose de Washington, 1908, P.-A. Lewis communiqua les résultats d'examens personnels et empruntés à Th. Smith, dans lesquels des adénites cervicales avaient donné des bacilles à type bovin. Dans tous ces cas, il s'agissait d'enfants. Nous dirons avec quelle fréquence les spina-ventosa sont associés aux adénites du cou. Chez les adultes, les examens révélèrent en grande majorité des bacilles du type humain. En dehors de cette différence de virulence, les deux bacilles bovin et humain semblentse confondre, pouvant, le premier, ensemencer l'organisme humain(observationsirrécusables en grand nombre), le second, être efficacement inoculé aux bovidés (Arloing, Ravenel). Le lait bacillifère conserve donc tout son danger pour l'enfant.

Si le bacille aviaire et, surtout, le bacille pisciaire sont

beaucoup plus éloignés encore du bacille humain, ils semblent cependant pouvoir n'être eux-mêmes que les variétés lointaines du genre auquel appartiennent les bacilles humain et bovin.

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