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osseuse, peut conduire à des résultats mauvais, de deux ordres:lesuns sontliés à la solidité insuffisante de la surface articulaire sur laquelle est appliquée, par la tonicité musculaire, la pièce sous-jacente, et il en pourra résulter des déviations latérales (obs. 97); les autres sont dus aux envahissements articulaires dont la réalisation impose aux doigts des conditions fonctionnelles vraiment déplorables (obs. 47, 156), qu'il s'agisse, dans les cas les moins mauvais, de raideur articulaire, d’ankyloses en rectitude (obs. 114), ou en flexion (obs. 47), de subluxation ou de luxation complète (obs. 117). Le doigt, dans ces cas, serasouventvéritablement compromis, soit immédiatement, soit à échéance plus lointaine parce qu'il sera gênant.

Les cas dans lesquels l'opération réaliserait, soit en raison d’une technique mauvaise, soit à cause de circonstances anatomiques défavorables, ces lésions graves, sont dès lors acquis au groupe de faits dans lesquels l'étendue des dégâts rend irréalisable l’évidement tel que nous l’avons décrit. On se

trouve réduit, quandils’agit de ces foyers, à des interventions

atypiques pouvant obtenir la cicatrisation des lésions après un temps plus ou moins long, mais ne réalisant pas la guérison. Nous avons passé en revue les tentatives faites dans la réparation de ces dégâts par les procédés d’ostéoplastie; elles empruntent leur valeur, à notre sens, aux circonstances dans lesquelles on a pu obtenir, grâce à elles, quelques résultats heureux. Elles ne peuventêtre conçues comme interventions appliquables d'emblée, et si elles échouent, l'amputation devient la seule ressource.

C’est en raison de ces considérations que nous avons cru sage de circonscrire l'efficacité réelle du traitement de ces ostéites à deux idéesjustifiées, l’une par la pathogénie, l’autre

par l'anatomie de ces lésions : en l’absence d’une guérison qu'il faut rechercher tout d'abord par des moyens généraux et locaux non opératoires, il faut soumettre ces foyers tuberculeux à une intervention opportune et réglée.

à Ro)

1° Les ostéites des petits os longs de la main et du pied, qui faisaient autrefois partie du tableau clinique de la scrofule, et qui sont dues au bacille de Koch et à ses toxines, ontla valeur d'expressions locales d'un large ensemencement auquel répondent la multiplicité fréquente de ces lésions et leur associafion à d'autres petits foyers de tuberculose cutanée, qanghonnaire, osseuse.

2° Ces ostéites tuberculeuses se montrent surtout au cours de la 2° et de la 3° année de l'enfance, et se présentent alors sous le fype clinique et anatomique du spina-ventosa, dont la fréquence et les caractères personnels répondent à la structure particulière des petits os longs à cet âge. À ces caractères s'opposent ceux des ostéites tuberculeuses dia-épiphysaires que l’on rencontre chez des enfants plus âgés.

3° Les ostéites tuberculeuses des petits os siègent avec une inégale fréquence sur les différentes pièces osseuses. La statistique que nous apportons, établie sur 274 observations personnelles, précise cette fréquence. Ses chiffres permettent de concevoir une relation entre le nombre des foyers tuberculeux siégeant sur chacune des pièces métacarpiennes et l'activité de la croissance de l'os correspondant. Cette conception pathogénique pourrait justifier, en clinique, le groupement des foyers tuberculeux en tableaux de lésions contemporaines, et leur fréquente symétrie.

L Ilexiste une forme périostique de spina-ventosa, mais /e plus souvent le foyer naît au niveau du hssw Spongieux diaphysaire. Les séquestres sont fréquents. Les lésions peuvent irriter et atteindre le cartilage de conjugaison, envahir

les articulations du côté surtout où ne les protège pas un car. tilage dia-épiphysaire. Après avoir traversé la gaine qu'a édifiée la réaction du périoste, elles envahissent les parties molles sous forme d'abcès qui tendent à se fistuliser.

La quérison spontanée est fréquente avant la suppuration extra-périostique ; elle se fait souvent encore après une période d’abcès plus ou moins longue. Dans certains cas, la suppuration se prolonge, sans tendance à la guérison, et de graves dégâts sont alors à redouter du côté du squelette du doigt atteint,

La forme dia-épiphysaire présente des caractères personnels.

5° L'examen clinique complet de l'enfant, après examen local précis ayant permis de faire le diagnostic d’ostéite chronique, autorise, le plus souvent, le diagnostic d’ostéite tuberculeuse, en groupant les données fournies par les foyers coexistant et les renseignements obtenus. L'aide du Laboratoire pourra confirmer la nature des lésions, dont on devra demander à la Radiographie de préciser le siège et l’étendue; elle renseignera, utilement pour le traitement, sur l’existence ou non d’un séquestre, l’état de la gaine ostéo-périostique, la menace d’un envahissement articulaire.

6°, Le pronostic général des ostéites tuberculeuses des petits os longs est dicté par la nature tuberculeuse des lésions dont le caractère dépasse ici, comme au point de vue de leur traitement, leur importance locale. À ce point de vue local, les résultats fonctionnels et morphologiques donnés par la guérison succédant spontanément à des lésions sans abcès, sont excellents. Ils sont encore très bons, lorsque l’abcès ne s'est pas accompagné de destructions graves qui ne surviennent, habituellement, qu’à une période avancée de la suppuration avec fistule. Le doigt pourrait alors être compromis.

7° En groupant les idées qu'expriment les conclusions qui précèdent, on arrive à cette conception du traitement :

Le traitement général bien institué ;

Le traitement local non opératoire tel que nous l’exposons, sont les indications à l’aide desquelles on doit, avant toute

interventionchirurgicale, chercher à obtenir une guérison spontanée.

L'intervention ne sera justifiée qu'à défaut de cette guérison, lorsque la suppuration se prolongera indéfiniment (parfois gros séquestre), ou qu'il se produira une menace de lésion grave (envahissement articulaire).

8 L'Evidement, dont l'indication sera posée seulement après les considérations précédentes, pourra dans ces conditions, fait suivant les règles d’une précision absolue que nous avons exposées, donner de bons résultats. Il pourra prévenir les destructions osseuses ou articulaires, qui pourraient accompagner à une période avancée de son évolution la marche du foyer tuberculeux abandonné à lui-même.

Les interventions mal réglées sont à écarter. L’amputation doit rester une mesure extrême.

9° Les ostéites tuberculeuses des petits os longs de la main et des doigts, peuvent s'accompagner de lésions qui laissent: subsister, après leur guérison, des difformités des doigts compromettant l'avenir fonctionnel de ces organes. Une intervention mal conduite peut engendrer les dégäts, qui sont dûs à la puissance de destruction du foyer tuberculeux.

Etant donné la faible action qu'a le traitement sur ces difformités, il faut s'efforcer surtout de lesprévenir.