ENVAHISSEMENTS DU POIGNET D

EXAMEN CLINIQUE, le 25 juillet 1910. — Le spina-ventosa a été opéré en avril (gaine périostique mauvaise et fracturée: corps phalangien

, détruit. Curettage du foyer en laissant le périoste qui s’affaisse sur lui-

même). Cicatrisation complète. La 2e phalange n’est plus représentée que par un noyau irrégulier qu'il est impossible de distinguer de la base de la 3° phalange. L annulaire à 15 millimètres de moins que celui du côté gauche; au-dessus de la 3° phalange, il y a 45 millimètres -de circonférence pour 30 millimètres à gauche. Le doigt est très déformé : sa 3% phalange est déjetée en dehors et en arrière, De très légers mouvements subsistent seulement entre les restes de la°2* phalange et la 4re, Le doigt est utile.

Obs. 182. — /nvahissement articulaire. Mauvaise gaine. Ablation d'une 1'e phalange. Guérison. — M... Adrienne, 6 ans 1/2, à son arrivée à Berck, le 14 février 1908.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Tuberculoses multiples. — Spina-ventosa de la 17° phalange du médius gauche avec envahissement de la 1"° articulation inter-phalangienne. Non opérée.

Tuberculose tibio-tarsienne opérée.

Tuberculose du bulbe supérieur de lhumérus droit.

RaDr1OGRAPHIE, le 21 juin 1908.— La 1'ephalange du médius gauche est très volumineuse; les articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne sont prises.

17 Août 1908 : Incision au niveau de la 1° phalange du médius ; pas de gaine d’hyperostose. Articulations prises. La phalange osseuse est enlevée en totalité.

EXAMEN, le 29 août 1910 : cicatrice dorsale.

Médius gauche plus court de 3 centimètres que le médius droit. La 2° phalange n’est plus représentée que par une petite masse osseuse, irrégulière, qui s'articule avec la tête métacarpienne, et qui reçoit la base de la 3e phalange, des mouvements assez étendus subsistent. Extension limitée, mais flexion bonne.

Dans certains cas (p.274), on a pu,après guérison du foyer, tenter une ostéoplastie secondaire; il ne faudrait pas alors laisser à l’infiltration des parties “pbs le temps de se scléroser en provoquant une rétraction définitive des tissus.

Envahissements du poignet et du tarse.— L’évidement des noyaux ostéo-cartilagineux atteints, l'ouverture large et le nettoyage complet du foyer, sont les mesures indiquées. Il est essentiel, au cours de ces interventions, de ne toucher qu'aux éléments malades, en évitant soigneusement d'entamer

les pièces voisines. On obtient ainsi des guérisons satisfaisantes. Inversement il faudrait agir sur le foyer métacarpien origine possible de tuberculoses carpiennes.

Envahissement des gaines. — Le curettage très complet des gaines doit-être pratiqué. On cherchera à établir la communication de cette extension avec le foyer d'ostéite ; si celui-ci est en activité encore, on complètera son évidement aussi parfaitement que possible, sans chercher à réunir.

Obs. 183.— £noahissement de la gaine du tendon extenseur. Suppuration se prolongeant après guérison du foyer osseux. Curettage de la

gaine. Guérison. — G... Emile, 4 ans à son arrivée à Berck, le 13 mai EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa du 5° métacarpien gauche

opéré. Spina-ventosa du cubitus gauche avec limitation des mouvements du coude, — Abcès de la face externe de, la jambe droite.

RADIOGRAPHIE, le 16 août 1910. — 5° métacarpien gauche : Large brèche opératoire au niveau du bord interne de l'os. L'hyperostose est ossifiée et les lésions tendent à guérir.

EXAMEN CLINIQUE, le 27 juillet 1910. — Etat général bon. Ganglions carotidiens et sous maxillaires. è

Le 5° métacarpien gauche est arqué, à concavilé interne, avec CXCAVAtion profonde sur cette face. Sur la face dosale de Favant-bras de ce côté, un abcès fistuleux semble en relation avec l’envahissement de la gaine des extenseurs. Le gonflement, parti de la région interne de la face dorsale de la main, remonte sur la région radio-carpienne. L'’extension de l’auriculaire se fait très incomplètement; il n'y a rien du côté des articulations du doigt.

INTERVENTION, le 29 août 1910. — Longue incision sur la face dorsale du 5° métacarpien. Los est réparé, sa reconstitution est avancée. La gaine du tendon extenseur communique avec le fover sus-jacent au métacarpien; il existe, sous la peau de la face dorsale de l'avant-bras un décollement remontant le long des extenseurs. Les gaines de ces tendons sont soigneusement curettées. Pansement à plat avec réunion des téguments, en haut et en bas seulement.

Octobre 1910. Cicatrisation complète. Les mouvements d'extension sont limités.

Il fautconclure de cette étude que si le traitement général

4 oO peut étendre son influence sur toutes ces ostéites tuberculeuses, un traitement local utile devra reposer sur des indi-

Ps

cations précises fournies par l'anatomie pathologique, sans que les cas particuliers puissent être confondus entre eux.

L'état du foyer dictera les résultats de ce traitement. La recherche d’une guérison spontanée de lésions qui peuvent, jusqu’à un certain degré de gravité, et en l'absence de conditions anatomiques spéciales, subir une réparation parfaite (obs. 89), est légitime si des indications précises n’interviennent pas en suscitant l'opération, qui, pour être efficace, devra rencontrer et remplir elle-mème certaines conditions. La place qu'il faut accorder à l’anatomie de ces foyers est ainsi largement justifiée.

Nous avons vu la forme périostique guérir après ponctions (obs. 22, 23), comme le ferait un ab véritablement extra osseux; 1l ne saurait être question, dans ces cas, d’un acte chirurgical, qu’en l'absence de radiographie permettant d'établir leurs caractères (fig. 4,5, 6).

La forme dia-épiphysaire n’engendre habituellement pas de séquestre ; elle peut, elle aussi, guérir après ponctions. L’indication opératoire naît parfois du danger d’envahissement de l'articulation métacarpo-phalangienne que ne protège que le cartilage diarthrodial. Dans ce cas, après une incision dorsale, on se trouve en présence d’une véritable caverne creusée dans l'extrémité métacarpienne ; le curettage minutieux en sera réalisé, avec le souci de ne pas entamer le cartilage dont la destruction modifierait complètement la destinée des lésions {obs. 109, 110).

Les ostéites intra-diaphysaires totales peuvent guérir elles aussi spontanément ; dans les observations 123, 143-145, la guérison, dans le sens précis qu'il faut accorder à ce mot, en lui attachant, outre l’idée de cicatrisation, celle de conservation fonctionnelle et morphologique de l'organe atteint, s’est réalisée dans d'excellentes conditions ; dans les observations 92, 98, 115, 120, 157 la cicatrisation ne s’est faite qu'après épuisement complet de lPactivité destructive, eflicacement dépensée, du foyer tuberculeux; il en est résulté la création de difformités graves. La distance qui sépare ces deux ordres de faits subsiste devant le traitement chirurgical. Nous avons vu à l’origine de ces déformations (Anat. path. 2° par-

tie, p. 142), des lésions qui résultent de l'extension du foyer à des éléments dont l'intégrité dicte l'avenir du doigt atteint. Nous avons rencontré à l'anatomie pathologique encore, la raison des suppurations pouvant se prolonger, sous l’influence de conditions anatomiques rendant impossible, en cet état, le travail de réparation. Les séquestres, souvent volumineux, sont fréquents dans les spina-ventosa (obs. 25, 27, 28, 31, 34, etc.); leur élimination est lente ou ne peutse faire spontanément qu'après morcellement(obs. 29, 30, etc.). Une coque périostique souvent volumineuse (obs. 153- 155, ete,) se constitue plus particulièrement dans certaines formes, et au sein de cette cavité très ineomplètement ouverte par les trépanations, se perpétue l'activité d’un foyer qui reste menaçant pour la coque elle-même et pour les articulations voisines.

Nous avons concu, grâce à ces notions, une heure à laquelle, la guérison spontanée n'apparaissant 5lus vraisemblable, se pose le devoir chirurgical d'intervenir contre ces obstacles à la guérison, suivant l’expression de M. Ménard qui ne croit cette opportunité justifiée qu'une année environ après le début des lésions, à moins d'indication précise se posant plus tôt. Au cours de cette attente, la guérison a pu survenir; si l’on intervient après cette période, ou aura toute chance de rencontrer une gaine périostique solide, pouvant se prêter à l’'évidement et nous avons dit comment la radiographie permet de suivre son évolution (p. 100, 101, fg. 23, 24.)

L’anatomie pathologique, précisant les conditions de l’acte chirurgical, précise aussi les conditions qu’il devra remplir. La valeur de ses résultats est liée à la sauvegarde de la solidité et de la mobilité des pièces squelettiques. Si nous avons justifié l'opportunité de l’acte par le danger que fait courir à ces éléments l’activité durable du foyer, nous réclamerons d’une intervention méthodique de respecter leur intégrité, au prix même d'une destruction moins parfaite des éléments tuberculeux, auxquels l’opération peut s'adresser moins avec l'espoir de les détruire complètement, qu'avec celui de les placer dans des conditions biologiques nouvelles favorables

au travail de réparation. Nous avons vu cependant qu’il faut s'efforcer de réaliser l'évidement le plus complètement possible.

En dehors de ces conditions, on se heurtera aux difficultés énormes qui résultent, les unes, des obstacles qui s'opposent : à la réfection du corps diaphysaire de toute pièce osseuse, les autres, de la guérison des envahissements articulaires sans que soit gravement compromise la valeur du doigt.

Les résultats définitifs seront essentiellement différents suivant les conditions anatomiques dans lesquelles l’intervention aura laissé la pièce ostéo-périostique; il est tout un groupe de lésions opératoires qui sont réparables; il en est d'autres qu’il ne faut pas laisser apparaître, mais qu'il ne faut surtout pas créer, car leurs effets échapperaient presque complètement, comme le fait remarquer M. Kirmisson, à la Chirurgie orthopédique. L’importance de ces lésions est très supérieure à celle que peut avoir une cicatrisation plus ou moins rapide.

Les foyers périostiques traités par simples ponctions, ne laissent après eux aucune déformation (obs. 22); nous avons vu persister(obs. 23), un léger allongement qui se retrouve souvent après guérison des lésions intra-diaphysaires non suppurées, et qui disparaît plus tard. Les doigts allongés et plus longs ne perdent d’ailleurs que bien peu deleur valeur morphologique.

Le résultat éloigné de la formedia-épiphysaire est lié à l’intégrité de l’articulation ; si elle est envahie, on peut être conduit à la perte du doigt; dans les cas les plus heureux il ne subsiste, après guérison, qu'une limitation des mouvements, par simple raideur ou par luxation plus ou moins complète (obs. 109), Si le doigt estseulement rentrant, ses mouvements de flexion sont limités, mais sa valeur fonctionnelle est conservée (obs. 87, 109, 110).

Les conséquences des envahissements articulaires et des solutions de continuité sont les plus graves. Le doigt plus court, mais solide, après affaissement d’une de ses pièces phalangiennes ou atteinte de leur cartilage actif, reste utile. L’évidement, poussé trop loin vers les extrémités de la pièce