CHAPITRE I

Lésions tuberculeuses. — Anatomie pathologique.

Bien que le but de ce travail soit l'exposé exclusif et précis d’une méthode de traitement appliquée à une affection dont la gravité a sollicité les études les plus complètes et les plus diverses, nous pensons qu'il ya lieu de décrire cette affection au point de vue anatomo-pathologique. Cette étude sera aussi réduite que possible, mais nous l’estimons nécessaire pour se remémorer les principales altérations dont les articu-

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lations sont le siége lorsqu'elles sont touchées par le bacille tuberculeux. De plus cette étude, faite suivant les divisions admises en pathologie, nous conduira naturellement au chapitre du traitement.

Tous les faits d’ostéo-arthrites tuberculeuses sont loin de se ressembler. Si nous prenons pour exem- * ple l'articulation du genou, qui est une des plus fréquemment atteintes, nous voyons qu'à côté de la forme clinique la plus commune où le développement fongueux de la synoviale se fait du côté des parties molles, tandis que Ia cavité articulaire ne présente aucune modification apparente pendant un très long espace de temps, il en est d’autres où les altérations tuberculeuses se montrent sur la couche interne, donnant lieu à un épanchement séreux ou séro-purulent plus ou moins abondant.

L'affection que l'on désigne actuellement et que nous désignons spécialement sous le nom d’ostéoarthrite fongueuse n'est autre chose que celle que l’on désignait autrefois sous le nom de tumeur blanche. Cette dénomination n’est pas cependant abandonnée de nos jours, mais nous lui préférons celle d’ostéo-arthrite tuberculeuse qui détermine tout de suite la localisation et la nature de l'affection, tandis que la tumeur blanche comprenait l’ensemble des inflammations articulaires sans pour cela faire découler l'inflammation de l'empoisonnement tuberculeux.

On peut dire qu'aujourd'hui toutes ces inflammations chroniques sont d'origine tuberculeuse, quand

elles ont une marche chronique, qu'elles tendent à la suppuration, et qu'il se forme dans l’intérieur de l'articulation, et souvent autour, des fongosités qui envahissent bientôt non seulement les éléments de l'articulation, mais encore les os et les tissus mous environnants. Dans notre esprit, donc, le mot tumeur blanche implique bien la nature tuberculeuse de l'arthrite, et si nous l'employons ce sera avec cette signification et non avec celle qu'on lui donnait autrefois.

L'ostéo-arthrite tuberculeuse s’observe sur toutes les articulations, mais c’est surtout les articulations mobiles qui en sont le siége de prédilection, et parmi celles-ci, les articulations du membre inférieur sont les plus fréquemment atteintes à cause des plus grandes fatigues qu’elles sont obligées de supporter, indépendamment de l’action des causes générales auxquelles elles sont soumises, comme les autres articulations de l'organisme.

Quoiqu'ilen soit, l'articulation du genou est bien celle qui est le plus souvent prise, et après elle celle de la hanche. L’articulation du genou est la seule qui nous intéresse en ce moment.

On l'observe à tous les âges. Cependant c'est plutôt dans le jeune âge, l'adolescence, qu’il est donné de voir se développer une tumeur blanche.

On a dit, et c’est à tort, que le point de départ de l'arthrite devait être attribué à un traumatisme. On a incriminé la fièvre typhoïde, la scarlatine, la diphtérie. Toutes ces causes déterminantes, auxquelles on

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pourraitencoreen joindre d’autres, moins importantes, telles que l’action du froid, de l'humidité ou un exercice forcé de la jointuresont impuissantes à elles seules à provoquer une tumeur blanche: la seule cause, c'est l'intervention du bacille tuberculeux qui s'est localisé sur le point traumatisé, sur un lieu de moindre résistance, sur un terrain déjà préparé.

Lorsque cette arthrite tuberculeuse est déclarée, elle se manifeste par des lésions qui s'étendent graduellement à toutes les parties qui constituent l’articulation. Nous allons passer en revue les altérations de ces différentes parties.

La peau reste souvent intacte. Si le gonflement de larticulation est considérable, la peau est lisse, tendue, souvent blanche mate, quelquefois rouge.

Le tissu cellulaire sous-cutané est souvent le siége d'une infiltration chronique Il est dur, lardacé, épaissi. Par suite de l'infection musculaire et de l’immobilisation absolue ou relative du membre, immobilisation instinctive à cause de la douleur, les muscles péri-articulaires sont presque toujours atrophiés ; quelquefois même ils subissent un commencement de dégénérescence graisseuse. D’autres fois il survient une rétraction des fibres musculaires et le membre prend, si on abandonne les choses, une situation fixe, généralement fléchie avec un certain degré de rotation en dehors. |

Les ligaments articulaires ne s’altèrent pas primitivement, mais comme les autres éléments fibreux, ils sont le siége d’altérations secondaires. Ils perdent une

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grande partie de leur consistance: les fongosités les envahissent, ils se ramollissent, ils ne peuvent plus s'opposer au déplacement des surfaces articulaires. Souvent même ils sont complétement détruits, et larticulation a des mouvements absolument contradictoires, tellement ils sont étendus; le sens de la flexion et de l'extension n'existe plus.

La synoviale, au début de la tumeur blanche, ne présente pas de très grandes altérations. Légèrement injectée, la séreuse rougit, mais bientôt il se forme une sorte de desquamation épithéliale et alors la synoviale se dépolit, alors apparaissent les fongosités. Ces fongosités sont constituées par du tissu embryonnaire et la cause génératrice du processus inflammatoire est le bacille de Koch. Cet agent révèle son influence locale par l'apparition d'un fait nouveau au sein des fongosités ; ce fait, reconnaissable souvent à l'œil nu et indéniable en tous cas avec l’aide du microscope, est le nodule ou la nodosité -tuberculeuse.

Les caractères de ce nodule sont aujourd’hui trop bien établis pour que nous voulions les rappeler: ce qu'il importe de savoir, c’est que la néoformation inflammatoire qui forme la fongosité s'étend de proche en proche dans le tissu voisin et qu'étant virulente elle infecte ce tissu.

Autour de l’éruption tuberculeuse, linflammation prend un caractère chronique et diffus: son extension par le fait de ces inoculations successives

devient en quelque sorte illimitée,

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Pour être déjà bien significatif, ce temps de l’évolution tuberculeuse n'est pas cependant que la première phase d’un processus dont la marche s’entoure d'incidents plus compliqués.

D'un côté, les tubercules suivent une évolution qui les rend caséeux, ils se convertissent en foyers remplis d'une matière caséeuse et puriforme où ils amènent une infiltration beaucoup plus étendue de la même substance.

D'autre part une réaction inflammatoire plus ou moins vive marche de pair avec ces métamorphoses diverses. L'état bourgeonnant se développe démesurément dans les parenchymes voisins, il revêt différents caractères: ici, il est désorganisateur et destructif des éléments du tissu ; à côté, il suit au contraire une voie inverse, il aboutit à des adhérences, à des cicatrisations anormales, à une organisation de bon aloi, enfin. Ce dernier résultat est malheureusement l'exception, et il ne se produit que là où cesse l’arrivée des éléments spécifiques. Or, la période de ramollissement du tubercule, la phase durant laquelle il se caséifie, paraît la plus dangereuse à cet égard; les liquides qui sont le produit de ce ramollissement, par leur diffusion au milieu des éléments des tissus, déterminent une véritable inoculation tuberculeuse, et, comme ils sont chargés de principes infectieux, le simple contact amène dans ses tissus une éruption miliaire nouvelle.

Suivant la direction que prennent ces liquides on peut en quelque sorte avec précision fixer le siége de

ces inoculations successives. On comprend de la sorte comment la paroi d'un abcès par congestion présente un nombre infini de nodules tuberculeux, qui Sans cesse se renouvellent à mesure que leurs aînés disparaissent par un ramollissement uniquement dû à leur âge.

Point n’est besoin de dire, qu'après cela les fongosités tuberculeuses deviennent une source d'infection pour l'économie tout entière.

Quant aux cartilages, ils ne sont altérés que secondairement après que la synoviale ou les os ont été lésés. Leur lésion est tout à fait particulière étant donné l'absence des vaisseaux et des nerfs dans le tissu cartilagineux.

[Is subissent la dégénérescence graisseuse et bientôt se dissocient. Cette dissociation se manifeste par un amincissement graduel de la couche cartilagineuse qui peut mêmedisparaître par résorption ; l’extrémité osseuse est alors mise à nu.

Dans d’autres cas, le-cartilage conserve son aspect extérieur, il ne s’atrophie pas, mais il perd ses caractères d’élasticité et d'homogénéité. Il perd son adhérence aux extrémités osseuses, celles-ci sont en quelque sorte décortiquées. Enfin on observe parfois des pertes de substance formant sur la surface cartilagineuse de véritables ulcérations, si l’on pouvait appliquer ce nom à un tissu dont la vitalité est si restreinte. Contrairement à ces pertes de substance on peut observer aussi de véritables productions de tissus cartilagineux comparables à ce qui se passe du côté du

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tissu osseux. On les dénomme ecchondromes par analogie aux exostoses.

Les os ou plutôt les extrémités osseuses sont si souvent prises que ces arthrites sont, comme nous l'avons dit déjà, plutôt connues sous le nom d'ostéoarthrites. C’est souvent par elles que débute l’affection

Puisque c'est l'articulation du genou qui seule nous intéresse, nous allons passer en revue les diverses lésions osseuses que l’on y rencontre.

La lésion initiale du tibia peut occuper trois siéges différents :

jo Dans certains cas, elle est épiphysaire, limitée d'une part par le cartilage de conjugaison qui lui forme une barrière et d'autre part par le cartilage permanent qu'elle ne tarde pas à ulcérer.

Une partie de lépiphyse du volume d'un pois, d'une noisette au plus, est d’abord envahie :

2° Les lésions diaphysaires sont fréquentes: elles siègent sur la surface externe- et plus souvent sur la surface interne du fémur où du tibia, et dans ce dernier cas plutôt en avant contre la tubérosité antérieure, immédiatement au-dessous de l'insertion du ligament rotulien. Ces cas sont les moins graves: car, que le foyer aboutisse à une caverne ou à un séquestre, il est facile à atteindre par l'extérieur, vers lequel il a beaucoup plus de tendance à se diriger que dans la cavité articulaire. Nous verrons qu'il en

est autrement des foyers fémoraux d'ordinaire intercondyliens ;

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3° Enfin la lésion peut être à cheval Sur le cartilage de conjugaison, empiétant à la fois sur la diaphyse et sur l'épiphyse Elle est en un mot diaphyso-épiphysaire. Pareillement au fémur les foyers tuberculeux origineis sont placés dans l'épiphyse, tantôt au voisinage du cartilage articulaire, tantôt au centre de l’un ou l’autre condyle, et plus souvent au voisinage du cartilage de conjugaison.

Autour des foyers tuberculeux une ostéite raréfiante (ancienne carie des auteurs) se manifeste, les aréoles osseuses s'agrandissent, des granulations fongueuses Sy montrent ; le mal s'étendant par infection, de proche en proche gagne la surface de l'os, particulièrement les insertions de la synoviale, où il détermine la formation de fongosités. Celles-ci naissent ainsi du pourtour de l'os et elles se développent un peu plus tard dans le reste de la synoviale.

Dans los les foyers tuberculeux peuvent amener la formation de séquestres, d’infiltrations et de cavernes ou de cavité purulente.

De l'os enfin, peuvent partir des abcès tuberculeux qui vont s'étendre plus ou moins loin. Le pus est contenu dans une membrane tuberculogène qui repose sur l’épiphyse malade. Les abcès tuberculeux peuvent aussi provenir des fongosités de la synoviale. On peut donc rencontrer deux variétés d’ab-

‘cès: les uns en communication avec la jointure. les autres indépendants d’elle quoique émanant d'un foyer osseux.