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dissemblances avec la méthode qui va nous occuper plus spécialement.

Ce sont ces méthodes qui ont été plus spécialement appliquées dans ces dernières soixante années.

Nous ne parlerons pas des émissions sanguines, conséquence de la doctrine de Broussais, qui voyait dans les tumeurs blanches une irritation des tissus de nature inflammatoire, et qui préconisait les émissions pour faire tomber l'inflammation. La douleur pouvait être calmée, mais le mal ne pouvait être conjuré.

Au genou, enparticulier, l'immobilisation a rendu et elle rend encore les plus grands services. On y a recours dès le début de la tumeur blanche, c’est-à-dire aussitôt que le diagnostic a été posé, et on l'applique aussi bien pour l’arthrite tuberculeuse avec épanchement que pour les synovites fongueuses dites sèches. A cette époque il n’est guère besoin de recourir à un redressement puisque le membre estencore mobile et peut être amené facilement en extension complète. On le mettrait dans l'extension au contraire en redressement si c'était nécessaire.

La gouttière plâtrée est le moyen le plus pratique de faire l’immobilisation. En laissant la jointure à découvert, elle permet lasurveillance de cette jointure, et elle ne s'oppose pas à l'application d’autres méthodes venant en aide à l’immobilisation; nous faisons allusion aux divers procédés de révulsion et à [a compression articulaire.

L'immobilisation de l'articulation du genou est faite le plus souvent en empêchant le malade de mar-

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cher. Pourtant un certain nombre de chirurgiens immobilisent l'articulation en permettant la marche des sujets. Ils mettent alors au lieu de gouttières plâtrées des appareils entièrement fermés.

D'autres chirurgiens ont recours à des appareils orthopé diques ou à des appareils de marche. Nous allons en dire deux mots.

Les appareils faits avec le silicate de potasse ou avec la dextrine sont ceux que l’on emploie de préférence. Le silicate est plus souvent employé aujourd'hui que la dextrine.

Le professeur Gosselin (Cliniques) et la plupartdeses élèves pensent qu'il vaut mieuximmobiliser les sujets et les empêcher de marcher jusqu'à la guérison complète. La marche, en effet, même dans l'appareil fermé le meilleur et le plus solide, n'immobilise pas d'une manière absolue la jointure, n'empêche pas absolument la compression des surfaces osseuses l’une contre l’autre. Par conséquent elle expose à prolonger le mal, à ne pas arrêter des complications qui peuvent survenir dans l'appareil et qu'on ne peut reconnaître sans l'enlever.

C'est, il nous semble, une méthode moins bonne que l’immobilisation associée au repos absolu dans le décubitus horizontal.

Il va de soi que l'immobilisation est nécessaire dans les cas anciens lorsqu'il existe des déformations articulaires, une flexion plus ou moins grande du genou, avec ou sans rotation externe, avec ou sans luxation spontanée incomplète. Après avoir procédé

au redressement sous le chloroforme, d'habitude on a recours à l'immobilisation dans la gouttière plâtrée, et on pourrait obtenir la guérison en associant à l’immobilisation d’autres méthodes si cela est utile ou nécessaire.

I ne faut pas oublier, en effet, que s’il survient de la suppuration articulaire, des abcès périphériques, il deviendra indispensable de recourir à d’autres moyens tels que les injections antiseptiques intra-articulaires, l'ouverture de la synoviale avec drainage, la Synovectomie avec une résection partielle des surfaces articulaires malades. Mais alors limmobilisation n'est que la méthode auxiliaire employée pour assurer la cüre qu’on a entreprise à l'aide des autres méthodes.

L'extension continue a été préconisée pour le genou par M. Lannelongue qui a fait construire un appareil spécial, un chariot particulier; mais la méthode est pour ainsi dire abandonnée.

La compression est une méthode dont l'excellence ne saurait être contestée. Dans les hydarthroses tuberculeuses du genou, de même que dans les formes sèches surtout peu anciennes elle donne debons résultats. On lassocie d'habitude à l'immobilisation. On la fait rarement, sauf dans certaines hydarthroses tuberculeuses, sous la forme de compression élastique avec la bande de caoutchouc. Mais les résultats fournis par la compression ne sont pas durables ; il faudrait la prolonger durant des mois pour espérer une guérison efficace. Aussi ne saurait-elle consti-

tuer par elle-même la méthode curative toujours efficace,

Les révulsifs de toute sorte, depuis les vésicatoires, l’action irritante de l’iode, de certains médicaments, jusqu'aux pointes de feu, aux cautères et à l’ignipuncture du professeur Richet, et aux cautérisations dites transcurrentes ont été et sont encore assez employés. Leur utilité est certaine et ils poursuiventle même but, la transformation du tissu pathologique. On les associe en général à d’autres méthodes, l’immobilisation, la compression. Quelques-uns exposent à l’infection de la jointure comme l'ignipuncture, les cautérisations transcurrentes. Elles ne donnent pas non plus des résultats assez certains pour être employées ; elles ne peuvent guérir des complications comme des suppurations articulaires, des abcès, etc.

L'hydarthrose tuberculeuse du genou est la forme la plus curable, soit par les méthodes anciennes, immobilisation et compression, soit par les méthodes plus récentes des injections intra-articulaires (Marc Sée, Kæning). Les Allemands les ont préconisés.

Après avoir vidé le genou, et lavé avec de l’eau stérilisée l'articulation si c’est utile, on y injecte un médicament antiseptique.

L'acide phénique, le naphtol, l'alcool, ont été employés et ils donnent en effet de bons résultats. Sans donner une statistique, s'ily en a, on peut faire même l’injection du genou de la compression articulaire.

La pyarthrose, ainsi que les abcès tuberculeux périphériques, communiquantavec l'articulation du genou

constituent des complications sérieuses de Ja maladie. Le pronostic en est singulièrement aggravé, Elles réclament une thérapeutique spéciale.

On commencera d'abord par leur appliquer les procédés curatifs les plus simples. En premier lieu celui des injections modificatrices. Ici, comme pour l'hydarthrose, les antiseptiques, ainsi que des médicaments qu'ona cru spécifiques ont été employés. Nous ne saurions les passer en revue ; le choix a varié selon l'opinion des chirurgiens à l'égard de tel ou tel antiseptique qui est l’objet de leur préférence parce qu'ils le croient le meilleur.

Toutefois il est bien reconnu aujourd'hui qu'il n'y a pas véritablement de médicaments spécifiques, c’està-dire amenant la mort du bacille et annihilant l’effet des toxines tuberculeuses.L'iodoforme est, parmi les médicaments prétendusspécifiques, celui qui semble le mieux réunir les conditions favorables à la guérison en paraissant affaiblir le bacille, latténuer comme on dit. Si les injections dans l'articulation ou dans les abcès échouent, après avoir été renouvelées plusieurs fois, il devient nécessaire de recourir à des méthodes thérapeutiques plus actives.

Les interventions opératoires par le procédé sanglant se présentent.

On a conseillé tour à tour les incisions articulaires du genou avec curettage de la synoviale et drainage consécutif unique ou multiple.

On a recours encore à la synovectomie totale dans la majorité des cas, partielle le plus souvent.

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On préconise et on a préconisé surtout les résections avant de songer à l’amputation qui était la méthode d'autrefois.

Les résections articulaires sont pour le genou une méthode supérieure qui a été très vantée et que bear:coup de chirurgiens placent encore au premier rang. Il n'est pas douteux que chez l’adulte, et même à partir de l’âge de 16 ans, elle est une méthode des plus utiles en supprimant l'articulation, c’est-à-dire toutes les parties malades. Aussi y a-ton recours communément et les résultats apportés par Jules Bœckel de Strasbourg, Ollier, ainsi que les faits de nombreux chirurgiens de Paris, sont tout à fait remarquables à ce point de vue. Mais il n’en saurait être de même chez les entants, qui sont l'objet surtout de cette thèse. Ici se présente la question de croissance du membre qui empêche le sacrifice du cartilage de conjugaison. On comprend qu'un certain nombre de chirurgiens aient songé à respecter ce cartilage en pratiquant des résections au-dessous ou au-dessus d'eux suivant le siége où on opère.

Mais le plus souvent on ne peut conserver ce cartilage et on se trouve amené ou à faire la résection ordinaire sans s'inquiéter de lui, ou à faire des extirpations osseuses irrégulières en rapport avec le siége et l'intensité des désordres. |

Cette dernière pratique des résections partielles atypiques est celle à laquelle on a recours d'habitude, dans les cas anciens, lorsque la guérison n’a été obtenue qu'incomplétement par les méthodes précédentes

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etqu'il présente des trajets fistuleux d'origineosseuse. Dans ces derniers cas, pour amener la guérison du trajet, il importe de faire disparaître la source osseuse qui l'entretient. Cette source est tantôt un foyer tuberculeux avec raréfaction, friabilité, tantôt une cavité osseuse avec un ou plusieurs séquestres, tantôt une infiltration fongueuse où purulente de l'os. Il est fréquent d'observer des rechutes à la suite d'une première résection partielle, et on est obligé de recourir à une seconde et parfois à de multiples opérations successives.

Enfin, dans un certain nombre de cas, quisont heureusement de plus en plus rares chez les jeunes sujets, l'amputation du membre au-dessus du genou devient la ressource extrême à laquelle on est obligé de

s'adresser pour empêcher li mort du patient.