LEURS CARACTÈRES. — DIAGNOSTIC

Les «paralysies radiculaires» peuvent porter sur toutes les racines du plexus brachial, c'est-à-dire être «totales» ou n'intéresser que les deux premières «paralysies partielles».

Les «paralysies totales» sont l'infime minorité. Roulland (1), dans sa thèse, rapporte une observation de Seeligmüller dans laquelle la paralysie coexistait avec une fracture double de la clavicule et du col de l'omoplate. Elles apparaissent dans les mêmes circonstances que les suivantes, mais exigent pour leur production une brutalité excessive dans les manœuvres extracives. Nous citerons comme exemple certains des cas observés par Guillemot (2) et où l'opérateur, toujours le même, une sage-lemme, accouchat ses clientes en pratiquant la version podalique avec extraction, alors que la dilatation de l’orifice ulérin n'était pas complète. Leur caractéristique est l’impotence fonchonnelle de tous les muscles du membre supérieur, aussi bien de ceux de la main et de l’avant-bras que de ceux du bras. Souvent même les muscles communs à l'épaule et au tronc participent à la lésion. L’affection est souvent définitive, l'enfant ne conservera qu'un membre inutile.

(1) Roulland. -— Thèse Paris, 1897.

(2) Guillemot, — Une endémie de paralysies obstétricales radiculaires {Annales de Gynécologie, 1897). É

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Heureusement, avons-nous déjà dit, les paralysies radiculaires totales sont rares. De beaucoup plus fréquentes sont les paralysies partielles. Leur première étude sérieuse a été faite par Duchenne de Boulogne : sa clinique privée lui avait donné l’occasion d'observer des cas assez nombreux d'impotence du bras chez des enfants de quelques années. Ses Interrogations l’amenaient loujours à constater que l’inertie museculaire remontait à la naissance et qu'elle s'était manifestée après des conditions toutes spéciales de l'accouchement, se représentant dans tous les faits offerts à son examen. Les observations que lui soumellaient divers cliniciens, le confirmaient dans son opinion ; de là naquit la variété. des paralysies obstétricales. En créant la dénomination, Duchenne créa un type de lésion nerveuse se traduisant par un ensemble de signes en quelque sorte pathognomoniques.

Cette paralysie apparaît plus tard que les paralysies faciales, tout au moins elle est remarquée plus tard. C'est, en général, le lendemain de l'accouchement, quelquefois deux jours après, que l'entourage du nouveau-né s'aperçoit de l’inertie et de l’immobilité de l’un des bras de l'enfant, plus rarement des deux. Le membre pend inerte le long du corps, alors que tous les autres sont agités de mouvements variés. Aucune motilité dans le bras ni dans l’avant-bras ; seuls le poignet, le pouce et les doigts généralement à demi fléchis, se meuvent. L'humérus est dans la rotation forcée en dedans, le coude un peu écarté du tronc. C’est là l'attitude type de la paralysie obstétricale.

En étudiant de plus près l’état de la motilité, on constate que l'épaule est immobile ou n’est soulevée que par les contractions du frapèze ; aucun mouvement des bras en avant ou en arrière, le delloïde ne fonelionne pas. La flexion de l'avantbras sur le bras est impossible, mais si, fléchissant artificielle-

ment le bras, on excite l'enfant, on voit que l'extension est pos-

sible et que le lriceps jouit de son intégrité. Les monvements de flexion et d'extension des doigts montrent que les muscles antérieurs el postérieurs de Pavant-bras ne sont pas paralysés. Au début, il n'y a pas de différence entre les masses musculaires du côté atteint el celles du côté sain. Si l’on examine l'enfaut longtemps après le début de l'affection, on pourra constater de l’atrophie dans tout le groupe des membres lésés. L'interrogatoire électrique des muscles précise l'étendue de la lésion. Au courant faradique, on constate une diminution parlois même une abolition complète de réaction motrice pour certains muscles bien déterminés. La paralysie de ces muscles explique partaitement l'attitude caractéristique du bras ; l’atüiltude du deltoïde rend compte de l'immobilité de l'épaule, celle du coraco-brachial du coude légèrement écarté du tronc, celle du biceps et du brachial antérieur, de l'extension de l'avant-bras et de sa pronation permanente. Le triceps a conservé entièrement son pouvoir moteur, ce qui explique l’extension de l’avant-bras préalablement fléchi, lorsqu'on excite ce muscle. Les groupes antérieurs et postérieurs de l’avantbras sont également indemnes, d’où la conservation des mouvements du poignet, de la main, et des doigts. Leur sensibilité est intacte, pas de trouble trophique, pas d’altération calorique.

Tel est le tableau qui s'applique à la majorité des cas d’impotence fonctionnelle du bras constatée chez le nouveau-né, celui qu'on retrouve le plus fréquemment dans les observations publiées. Peut-on en attribuer la production à unefracture de Fhumérus pendant l'accouchement ? Evidemment non, car il n'existe ni mobilité anormale, n1 craquements, ni douleur, ni ecchymoses, ni gonflement du bras, en un mot aucun signe de fracture. C’est donc une paralysie particulière qui explique l’immobilité de l’avant-bras, la paralysie du type Duchenne, la paralvsie obstétricale du membre supérieur.

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

L'existence de ces paralysies coïncide avec les difficultés du dégagement des bras ou de la tête dans la présentation du siège, ou du dégagement des épaules dans la présentation du sommet. Le forceps est parlois mis en cause, parfois même les circulaires serrés.

N'esl-ce pas, à priori, chose remarquable que de voir des modes de violence très divers produire une lésion toujours identique. Sur quoi porte cette lésion, où se produit-elle, et quelle est la cause de sa production ? Les auteurs sont d'accord sur les parties blessées, il n'en est pas de même quand 1l s'agit d'expliquer où porte la blessure et par quel mécanisme elle se produit.

Duchenne (1), qui avait si bien su reconnaître l'entité clinique de la paralysie obstétricale, laissa à d’autres, selon son expression, le soin de rechercher en vertu de quelle raison analomique les mêmes muscles sont constamment paralysés.

En 1874, Erb (2), de Heidelberg, à propos d’une note sur une forme particulière de paralysie observée chez les nouveaunés, conclut que les muscles qui semblent atteints (deltoïde,

biceps, brachial antérieur, coraco-brachial, long supmateur)

(1) Duchenne. — Electrisalion localisée, 1872, p. 358 et 359 (2) Erb — Verhand des Herdelberg, naturhist, med., Verein,

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sont sous la dépendance des cinquième et sixième paires cervicales. Il le démontra en excitant un point précis situé entre les deux chels des scalènes et correspondant à l'émergence des racines précitées. Par l'excitation de ce point (point d'Erb) il réussit à faire contracter simultanément le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur, le coraco-brachial, et le long supinaleur, tandis que les autres muscles restent au repos. Erb en conclut que c'est en ce point que se trouvent réunis et lésés les filets moteurs des muscles qui sont constamment paralysés dans les observations qu'il rapporte.

Féré (1), des recherches anatomiques faites sur le plexus brachial chez le fœtus, arriva à déterminer que les cinquième el sixième paires cervicales, en dehors de quelques branches collatérales, fournissent les nerfs circonflexe et musculo-cutané qui président aux meuvements du deltoïde, biceps, brachial antérieur, et coraco-brachial, plus les nerfs des muscles sus el sous-épineux, grand rond, grand dorsal, grand pectoral et grand dentelé.

Il est en effet des cas où la paralysie envahit {ous les muscles précédents et ne s’en tient plus au groupe minimum qui caractérise la paralysie obstétricale, type Duchenne. Ce dernier mode porte le nom de type Duchenne-Erb.

Des études physiologiques vinrent confirmer les données de Erb et corroborer les dissections de Féré, Ferrier et Yéo (2) en 1881, Forgue (3), en 1883, montrèrent que l'excitation des cinquième et sixième racines cervicales produit chez le singe la contraction du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur,

(1) Féré. — Revue crilique sur les plexus (Archives de neurologie, 1883: p1332).

(2) Ferrier et Yéo. — The fonctionnal relation of the molor rents of the bronchial and lombo-sacral plexuses (Procedings of the royal. Soc. 1881, vol. xxx11, p. 12.

(3) Forgue. — Thèse Montpellier, 1883.

putes du coraco-brachial, du long supinateur, du grand dentelé, du grand pectoral et du grand dorsal.

De toutes ces études, il ressort bien nettement que la paralysie obstétricale du membre supérieur est une paralysie radiculaire portant sur les cinquième et septième cervicales. Mais l'explication de ce fait que les deux racines supérieures du plexus étaient blessées alors que les autres échappaient à tout froissement était plus délicate.

Or, comme le type de cette paralysie ne change pas, que l'accouchement ait lieu naturellement, qu'une application de. forceps ait élé nécessaire ou que l'enfant soit venu tête dernière avec ou sans relèvement des bras, 1l fallait bien trouver une cause unique. C’est ici que commencent les divergences d'opinion.

Tarnier (1), dès 1872, expliquait la paralysie obstétricale du membre supérieur par l’élongation du plexus brachial allant jusqu'à l’arrachement des cinquième et sixième paires cervicales. Cet arrachement se produisait d’après lui par suite de tractions vigoureuses exercées asynchtiquement.

En 1887, Roulland (2), dans sa thèse de doctorat, crut devoir faire intervenir dans tous les cas la compression du point d'Erb.

D'après lui, lorsque l'accouchement est naturel et que le diamètre bi-acromial franchit difficilement la fière maternelle, voici ce qui se passerait.

Ce diamètre se réduit, les épaules se tassent, les clavicules repoussées l’une contre l’autre ont tendance à se rapprocher, mais retenues en avant par le sternum, elles se porteraient en

arrière et leur partie moyenne croisant les apophyses tranver-

(1) Tarnier — Leçons cliniques, 1872.

(2) Roulland. — Thèse Paris, 1887.