FIÈVRE INTERMITTENTE

Les paralysies des fièvres intermittentes ont des allures variables; tantôt elles font vraiment cortège à l'accès, elles apparaissent avec l'accès et cessent avec lui ; tantôt elles prennent tellement le pas sur les éléments du syndrome paludéen qu'elles constituent, pour ainsi dire, à elles seules toute la maladie (fièvre pernicieuse paralytique) ; tantôt enfin, elles perdent leurs allures brusques et soudaines, elles ne constituent plus des paralysies de la fièvre d'accès ; elles apparaissent chez de vieux paludéens en proie à la cachexie maremmatique et sont le résultat de lésions complexes dont l'étude ne ressortit pas à notre sujet.

Nous avons dit déjà que la subordination des paral3rsies à l'impaludisme avait été anciennement notée, et nous avons rappelé que Torti avait même introduit dans sa classification des fièvres pernicieuses la forme hémiplégique.

Mais, si la constatation de paralysies paludéennes date

(l)yilIemiD, Art. Rachialgie. Dict. encyclopédique, 4« série, 1. 1, p. 403.

de loin, leur interprétation et leur étude physiologique n'a été essayée que dans ces dernières années; le premier travail important à ce point de vue est celui d'un médecin militaire, le D"" Ouradou (1), qui décrivit deux formes de paralysies paludéennes :

i? Celles qui surviennent à la suite d'accès pernicieux; 2"* Celles qui se produisent lentement chez les malades cachectiques.

Gubler fit, à tort, de toutes ces paralysies des conséquences de la cachexie palustre : cette doctrine fut bientôt combattue au nom de la mélanémie par les travaux de Planer et de Frerichs. Récemment, la question a été étudiée à nouveau dans un remarquable mémoire de Grasset (2) et dans une bonne thèse du D' Vincent (3).

La classification que nous avons adoptée est bien réelle, et pour prouver qu'elle repose sur une observation exacte, nous allons donner quelques-uns des faits sur lesquels elle s'appuie. — Le nombre de ces observations est aujourd'hui considérable, on en trouve dans les recueils français, allemands et italiens. (Voir Macario, Gazette méd., n" 6, 1857; Dcfsguin, Ann, soc. méd., Anvers, 1869 (fièvre pernicieuse aphasique) ; Boisseau, aphasie transitoire liée à des accès de fièvre (Gazette hebd., 1871) ; Mancini, Febbre intermitt. comitata d'afasia atassica (Lo Sperimentale , 1873.)

Multiplier le nombre de ces observations serait facile, mais nous croyons faire œuvre plus utile en donnant quelques faits rigoureusement observés pris comme types.

(1) Des paralysies dans la fièvre intermittente. Th. doctor. Paris,

(2) Montpellier médical, 1876, p. 31f .

(3) Des paralysies dans la fièvre intermittente et de leur patbogénie. Th Montpellici, 1878.

!•' Groupe. — Des paralysies qui surviennent dans le cours des accès simples de la fièvre intermittente»

Observation XLI.

Aphasie et paralysie des fléchisseurs de la main pendant un accès

de fièvre intermittente.

Obs. I de la thèse de Vincent.

(Hôpital civil d'Alger. Clinique médicale.)

Jean P..., cocher, âgé de 38 ans, a eu en 1870, à Magenta, province d'Oran, des accès de fièvre intermittente à type quotidien ; ces accès se sont reproduits à TOued-Zer en 1874. La fièvre, conservant toujours le type quotidien, reparaît en 1876, et le malade ost contraint d'entrer à l'hôpital le 3 octobre. Les accès sont bientôt coupés avec du sulfate de quinine; la guérison semblait complète, quand, le. 19 octobre, surviennent les phénomènes suivants :

Le matin, le malade se réveille avec une douleur de tète assez forte qui lui fait présager un nouvel accès. Â 7 heures, il veut prendre son café^ quand soudain la cuillère lui échappe de la main droite; il sent sa langue s'embarrasser et est obligé de se coucher. A 8 heures, je le vois, et il répond à mes questions avec une difficulté extrême ; la face est rouge, la peau chaude. Il me montre la main droite; je le prie de me serrer les doigts, il n'y parvient pas; en vain tente-t-il de tenir un objet que je lui présente, il n'y peut réussir : les fléchisseurs des doigts sont paralysés ; il n'en est pas de même des extenseurs ni des muscles du bras. La main gauche serre avec autant de force que de coutume. Le malade, dont la connaissance est entière, parait vivement affecté de son état.

A 9 heures, la parole est impossible ; l'aphasie est complète. Le médiecin traitant fait placer six sangsues derrière les apophyses mastoïdes, un vésicatoire aux jambes et prescrit un léger purgatif.

Cet état dure jusqu'à minuit ; à ce moment, la parole revient ainsi que Faction des fléchisseurs de li main. Le malade raconte que le mal de la tête a disparu à ce même moment, et qu'il s'est mis à

parler tout haut pour avoir la conviction que les accidents du matin avaient réellement disparu et qu'il n'était pas le jouet d'un songe.

Le 20, à la visite, le malade répond avec la plus grande facilité aux questions qu'on lui pose ; la main droite a repris toute sa force* Les phénomènes de paralysie avaient duré dix-sept heures.

Depuis ce jour, la fièvre ne s'est plus reproduite, et le malade a quitté l'hôpital le 13 novembre sans que le moindre accident soit survenu.

Observation XLII.

Aphasie transitoire liée à des accès de fièyre intermittente (service

de M. E. Boisseau, professeur au Val-de-Grâce) .

(Gaz, hebd. de méd. et de chir., 2i avril 1871.)

M..., sergent au 4^ régiment d'infanterie de marine, âgé de 27 ans, entre au Val-de-Grâce le 3 avril 1871 (salle 34, lit n* 14). Cet homme, très débilité, très anémié, est atteint d'une fièvre palustre qu'il a contractée en 1866 en Cochinchine, et qui, depuis cette époque, a présenté de nombreuses récidives. Réfugié en Belgique après la bataille de Sedan, il est entré à l'hôpital d'Anvers pour s^y faire traiter d'accès intermittents qui se reproduisaient tous les trois ou quatre jours.

M... a eu un accès deux jours avant son entrée au Val-de «Grâce et il pense en avoir un le lendemain ou le surlendemain au plus tard. Â la visite du 4 avril, en effet, on le trouve à la fin d'un accès, en pleine période de sudation (prescription : 6 décigrammes de sulfate de quinine). L'accès se termine dans la matinée, sans avoir présenté rien de particulier; la journée est bonne.

Le lendemain matin, 5 avril, M... est encore à la fin d'un accès qui a débuté, parait-il vers deux heures du matin : la sueur est abondante, le pouls plein, à 90 degrés. Le regard du malade est inquiet, étonné plutôt qu'abattu. Dès la première question qu'on lui adresse, il fait comprendre par un geste très expressif qu'il ne peut répondre; il indique avec la main qu'il soufi're de la tète. On lui dit de boire, et il saisit son verre sans hésitation ; il comprend et exécute tout ce qu'on lui dit de faire ; en un mot l'intelligence est intacte, mais la privation de la parole est complète. Pas de pa-

ralysîe, ni du côté de la face, ni du côté des membres. Ni la sensibilité ni la motilitc n'ont subi la moindre altération. Immédiatement on lui administre Sdécigrammes de sulfate de quinine; on prescrit une potion éthérée.

Environ un quart d'heure plus tard, le malade commence à prononcer quelques paroles ; il répond : oui, non, aux questions qu'on lui adresse, et avec à propos. Si on lui demande d'où il souffre, il répond : iempes, en même temps qu'avec la main il indique cette région.

Au bout d*une heure, la parole est redevenue complètement libre. Lie malade accuse beaucoup de lassitude dans les membres, de la pesanteur de tète; la sueur continue à être abondante.

Vers 1 heure du soir, on revoit le malade : il a dormi paisiblement, la sueur a cessé, et l'on peut alors Tinterroger plus longuement. Il nous apprend que, pendant la nuit, mèmn avant le début du frisson, il a été pris d'une céphalalgie intense ; qu'il a senti sa langue s'embarrasser et que bientôt il n'a plu^ pu prononcer une seule parole, tout en conservant son intelligence et en ayant parfaitement conscience de sa situation. A 6 heures du matin, il avait pu prononcer quelques paroles; mais bientôt l'aphasie était redevenue complète, pour disparaître définitivement vers 9 heures. Elle avait donc duré environ sept heures (de ^ heures à 9 heures du matin), si Ton ne tient pas compte de la courte rémission qui s'était produite à 6 heures.

Ce n'est pas la première fois, du reste, que ce malade éprouve un semblable accident pendant ses accès; en Gochinchine, en 1866, lorsqu'il contracta la fièvre palustre, et le mois dernier à Thôpital d'Anvers, il a présenté aussi, pendant un accès, une aphasie transitoire avec conservation complète de rintclligencc.

Le 6 avril, M... a un nouvel accès de môme durée que celui de la veiliC et pendant lequel la parole est restée complètement libre.

Le 7. Apyrexie complète. Le malade a dormi ; il n'accuse plus de céphalalgie et se trouve tout à fait bien.

Le 9. M... a encore un léger accès. Depuis cette époque, Tapyrexie et complète ; les accès sont, momentanément au moins, enrayés.

Apha!

I, Mémoire s

i et paralysie gfaèraliaée.

r les paralysies dynamiquei Gaz. mèd., 1857.)

Le S, vers miiii, la femme D... accuse sans oause coDoue das fourmillemeDU rians les pi>-ds; ces fourmillements gagnèrent les jambes, les cuisses, le troue et les membres supérieurs, et la nHf. lade ne tania pas â être paralysée. La lantriie se prit et devint tel-, lement embarrassée que cette pauvre femme n^ pouvait presqus pas se faire comprentire. Il y avait un peu de lièvre, pas de cÂpha>. lalgie; la déglutition était diflicilc, ta paralysie était générale efr affectait le mouvetnent et le sentiment. Trois heures après l'iovasion des premiers symptômes de la paralysie, les pulsations se ra-^ lentirent, la chaleur se calma peu à peu, la langue et les membres reprirent l'usage de leurs fonctions.

Le 6, à 3 heures du matin, reprise des mêmes ai-cidents. Cet état, dure cinq heures et ensuite tout rentre dans l'ordre.

Le7, à 3 heures du soir, même accès, toujours avec paralysie^ qui dure six heures. Immédiatement après sa disparition on admi-\ nistre 0,50 centigr, de sulfate de quinine. •

Le lendemain 8, la paralysie reparut et persista pendant hmt heures. Nouvelle potion avec 0,73 centigr. de sulfate de quiaine,i et cette fois la maladie fut délinitivement jugée.

Quel enseignement tirer de ces trois faits?

Paralysie transitoire essentiellement liée à l'accès; aphasie, intégrité de l'intelligence, telles sont les trois particularités que nous devons noter.

La persistance de l'intellect différencie bien ces troubles paralytiques de ceux qui sont la manifestation d'un accès pernicieux; ce caractère a donc une importance extrême pour établir ta validité de ce premier groupe de paraly; Restent l'aphasie et la paralysie transitoire que nous ver-

rons se reproduire dans les troubles paralytiques concoroitants d'un accès pernicieux : Taphasie se montre dans un très grand nombre d'observations ; nous aurons à rechercher la cause de cette fréquence. Quant au caractère transitoire de la paralysie, c'est là un phénomène constant qui appartient aux deux formes, et qui peut nous permettre déjà de soupçonner le point de départ de ces troubles paralytiques, et nous autorise, en tous cas, à réunir dans un chapitre unique la physiologie pathologique de ces accidents.

Le diagnostic de cette complication est facile si l'on tient compte des conditions dans lesquelles elle se développe. Il s*agitd'un individu en puissance d'intoxication palustre: pendant l'accès, une paralysie apparaît et cesse après l'accès. — Il y a là 1* une condition étiologique, 2® un rapport de cause à effet dans lesquels réside tout entière la possibilité du diagnostic.

Il est clair que si ces notions échappent, la difficulté du diagnostic est extrême. La température qui prend une élévation graduelle, puis une décroissance rapide (Grasset), l'existence dans le pays habité par le sujet en observation d*accès intermittents; enfin, le teint spécial, la tuméfaction de la rate et du foie, ce sont là toutes particularités qui devront éveiller les soupçons d'un médecin attentif; mais encore faut-il songera la fièvre intermittente!

Le pronostic de ces accidents est bénin ; ils sont liés à l'accès, disparaîtront avec lui; c'est dire qu'ils sont justiciables du sulfate de quinine; c'est même ce dernier caractère sur lequel Grasset a insisté dans le mémoire déjà cité; il a opposé ces cas à ceux qui ne sont plus aussi directement modifiables par le sulfate de quinine, qui exigent une thérapeutique plus puissante (révulsifs), et qui

Landouzy. 12

résistent même aux médications appropriées (p. 325, Montpellier médical, avril 1876). — Ce sont ces faits que nous allons maintenant étudier.

1» Groupe.— Des paralysies consécutives auœ accès pemicieuœ.

Si nous avons cru devoir donner plusieurs observations pour prouver l'existence de phénomènes paralytiques réellement liés aux accès de fièvre, apparaissant et disparaissant avec eux, nous croyons inutile de multiplier les faits qui plaident en faveur des troubles paralytiques symptomatiques des accès pernicieux. Cette forme pernicieuse est fréquente si on la compare à la première variété, c'est elle surtout qu'ont visée les auteurs qui ont écrit sur les fièvres pernicieuses, lorsqu'ils ont décrit, après Torti,une forme hémiplégique de la fièvre pernicieuse.

Nous prendrons, dans les nombreux exemples publiés celui qui peindra le mieux l'ensemble des manifestations paralytiques qu'on peut observer dans le cours d'une fièvre pernicieuse, et qui permettra d'en saisir les caractères.

Nous empruntons cette observation à la thèse de Vincent déjà citée.

Observation XLHT,

Aphasie, troubles de la vision et de TouTe, paraplégie, anesthésie

partielle, etc., après un accès pernicieux.

(Hôpital d*Alger. Clinique médicale).

Philippe F..., âgé de 44 ans, est en Algérie depuis 1859; il exerce la profession de jardinier jusqu'en 1870, époque à laquelle il est nommé cantonnier au col des Beni-Âroram. En 1871, il n un premier accès de fièvre intermittente. Cette fièvre, à type quotidien, ne dure qu'une semaine, et est coupée par le sulfate de quinine.

Elle reparaît en août 1874, affectant le type tierce, et nécessite douze joors de traitement à l'hôpital du col des Beni-Aicha. Nouvelle récidive pendant le mois d'avril 1875.

Dans les quinze derniers jours d'octobre, le malade est obligé de retourner à Thôpital pour de nouveaux accès de fièvre. Pensant que le changement d^air lui ferait du bien, il part pour Alger et y arrive le 1®'' novembre. Il y passe deux jours dans un grand état de malaise ; aussi voulait-il repartir^ quand, dans Taprès-midi du 3, il est pris de céphalalgie, étourdissements, vomissements, et enfin de perte de connaissance. 11 venait d'être frappé d'accès pernicieux. On le transporte à ThôpitaL

Le malade est resté pendant quatre ou cinq jours dans un état d*hébètement qui l'empêchait de se rendre compte de sa situation ; il ne s'aperçut que le 7 ou le 8 novembre qu'il était à l'hôpital. Ce fut à ce moment que, voulant se lever, il s'aperçut que ses jambes étaient paralysées, ainsi que la partie interne de l'avant- bras et de. la main du côté gauche. Il ne peut imprimer à ses membres inférieurs que quelques mouvements d'adduction et d'abduction très- limités, mais il lui est impossible de soulever les pieds. Il reste dans cet état pendant huit jours, ne pouvant réussir à faire un pas, quoiqu'il sente que les forces reviennent peu à peu dans ses membres paralysés. Enfin, une dizaine de jours après, PhilippeF... parvient, quoique avec beaucoup de peine, à marcher; mais la marche n'est pas sûre, et les pieds décrivent, dans leurs mouvements de progression en avant, des arcs de cercle comme dans l'ataxie locomotrice; toutefois il sent le sol en frappant la terre du pied, et n'a pas besoin de se servir de la vue pour se guider.

Le U novembre, survient un nouvel accès de fièvre qui dure une partie de la nuit. Le lendemain, le malade fait de vains eflorts pour se lever : la paralysie qui avait succédé à l'accès pernicieux, et qui était en voie d'amélioration, est redevenue complète sous l'influence de cet accès de fièvre. Cet état dure une semaine environ, et ce n*est que le 2 décembre que le malade peut faire quelques pas.

La paraplégie n'a pas été le seul accident consécutif à l'accès pernicieux du 3 novembre; un certain nombre d'autres phénomènes méritent encore d'être notés.

La voix qui était autrefois très claire, est devenue subitement enrouée apr^s l'accès. La prononciation était très nette, au dire du malade ; elle est devenue difficile; il existe du bégaiement. L'ouïe

a beaucoup perdu de sa finesse. La vue était excellente et perçante; aujourd'hui le malade ne distingue plus dans tous leurs détails, comme autrefois, les objets placés à une certaine distance; de plus, une lecture attentive, continuée pendant quelques moments, obscurcit la vision, et il existe conmie un voile trouble audevant des yeux.

Le bras gauche est plus faible que le droit. La paralysie a atteint surtout les muscles de la région interne de Tavant-bras; aussi les mouvements sont-ils à peu près nuls dans le petit doigt et Tannulaire. La sensibilité tactile a en général diminué sur toute la surface du corps; néanmoins elle persiste suffisamment pour que le malade puisse éprouver des sensations sans grande difficulté. Mais il est un point où nous trouvons une anesthésie complète, c'est sur le membre supérieur gauche. Il y a abolition complète de la sensibilité dans toute la partie postérieure du bras, dans la partie interne de Tavant-bras et sur les deux derniers doigts, rauriculaire et Tannulaire. Le malade a conservé le goût. Rien à noter du côté de la face.

20 décembre. Les membres inférieurs acquièrent de jour en joor de la force; le malade marche assez facilement, quoiqu'il ne soit pas susceptible de fournir une longue course. Le membre supérieur gauche ne fait aucun progrès ; Tanesthésie persiste. Même état de la vue et de l'ouïe. On traite le malade par des préparations ferrugineuses et des bains sulfureux.

Le 30. La force reparait dans les membres inférieurs, la marrbe est facile ; le malade s'aperçoit que la sensibilité revient dans la portion anesthésiée du membre supérieur gauche; sans voir, il délimite bien Tendroit où on le pique, ce qu'il ne pouvait faire avant. Les doigts paralysés commencent à se fléchir. L'ouïe et la vue ne sont pas améliorés.

1 1 janvier. Le mieux s'accentue, la vue s'améliore, mais l'ouïe est toujours la même. Quelques légers accès de fièvres. On continae les toniques et les bains sulfureux.

Le U. Dans la nuit du !23 au 24 survient un fort accès de Gèvre, une recliute a lieu ; à la suite de cet accès, le malade a une telle flùhlesse des membres inférieurs qu'il ne peut plus se tenir debout.

Le 38. Le malade est plus solide sur ses jambes, mais il ne peut marcher si on ne lui fournit un point d appui solide. Quand on

l'empêche d'y voir, il ne sait plus où il est et menace Je tomber ; il prétend néanmoins qu'il sent le sol.

Le 31. Les forces sunt reveoues avec autant de rapidité qu'elles avaient disparu; la marche est facile, même quand le malade ferme les yeux.

Philippe P... quitte l'hôpital le 23 février dans l'état suivant ; depuis un mois il ne s'est plus produit d'accès de fièvre; le faciès a'a plus cet aspect, propre à la cachexie paludéenne, qu'il avait conservé pendant la plus grande partie de son séjour parmi nous. Les forces sont en grauiie partie revenues; évidemment les membres inférieurs n'ont pas repris complètement leur solidité antérieure à l'accès pernicieux, mais ils sont assez forts pour permettre au mulade de marcher avec facilité. Les membres supérieurs ont également repris du la force; il y a cependant un peu de tremblement du bras gauche lorsqu'il est complètement étendu. La sensibilité est revenue aussi complète que primitivement; la paralysie limitée n la région interne de l'avant-bras a totalement disparu. La vue s'est améliorée, mais elle est loin d'avoir acquis son acuité première ; l'ouïe n'a fait aucun progrés vers la guérison. L'appétit est bon, et en somme l'état général s'est bien reconstitué.

Ce malade est revenu à l'hôpital en octobre; il raconte les fiûts suivants : Le 18 mars, il a eu un accès de lièvre aux Beni-Amram; il se rend à pied au col Beni-Alcha (9 kilom.), pour chercher du Bultale de quinine ; dans cette localité il est pris, à 7 heures du malin, d'un accès pernicieux, et ce n'est que sis jours après qu'il reprend connaissance. Le neuvième jour, il essaye de se lever et s'aperçoit que la jambe et le bras du côté gauche sont puralyses; du côté droit il n'éprouve qu'un peu de faiblesse ; la paralysie, qui est consécutive & ce second accès pernicieux, a pris une forme hémiplégique, tandis que la première fuis elle s'était traduite surtout par de la paraplégie; il n'y a pas d'anesthésie, pas de paralysie de la face, la langue n'est pas déviée, mais l'œil et l'oreille du côté gauche se ressentent d'une faiblesse extrême. Quand nous voyons le malade, c'est-à-dire sept mois après celte seconde rechute, mius trouvons ces signes d'hémiplégie incomplète. Quand il marcliif, il a sous le pied la sensation d'une couche de laine, mais sa déman-lie n'est pas celle de l'ataxie ; il ne peut avancer et encore moins se retourner quand on lui fait fermer les yeux. Depuis lors son état

s'est amélioré, mais il lui est impossible de travailler, et son infirmité peut être considérée comme définitive.

Observation XLV.

Aphasie durant un accès de fièvre intermittente. (Docteur Villard. Note hygiénique et médicale sur TAttique,

in Progrès médical, 1870, n® 16).

II nous a été donné d'observer, à Athènes, le curieux fait suirant provoqué par l'influence paludéenne. U s'agit d'un pope qui était tlepuis longtemps sujet à dos accès de fièvre intermittente. Bien que vaquant chaque jour à ses occupations, il ressentait cependant, tous les deux jours, un frisson suivi d'un sentiment de lassitude générale, mais qui ne l'obligeait pas à garder le repos. Un matin il se leva pour aller accomplir une cérémonie religieuse; au milieu de la cérémonie, il perdit subitement connaissance et fut transporté à l'hôpital. En revenant à lui, il avait perdu l'usage de la parole tout en conservant son intelligence intacte. Lorsqu'on l'interrogeait, il répondait par signes. Les antécédents du malade étaient connus; hî sulfate de quinine fut administré, et l'on vit, sous son influence, céder comme par enchantement cette aphasie passagère. C'est ici le cas de citer l'adage bien connu : naturam morboi-um curationes ostendunt.

Y a-t-il des caractères qui permettent de différencier cette dernière catégorie de paralysies paludéennes du premier groupe que nous avons établi.

1** Et d'abord leur fréquence est plus grande; mais c'est là un caractère pour ainsi dire négatif.

2" Les paralysies du premier groupe sont des paralysies d'accès : elles viennent avec l'accès, lui font cortège et disparaissent avec lui : les secondes, sont comme une suite de l'accès pernicieux: elles en sont à la fois la conséquence et l'expression symptomatique principale: elles persistent plus ou moins longtemps après la cessation de l'accès.

Bien plus, si un accès nouveau intervient, on voit la para-lysie qui tendait déjà à disparaître, acquérir une nouvelle intensité — il y a là de véritables rechutes, dont la pathogénie est bien faite pour nous montrer l'influence directe d'un accès qui intervient, qui complique la maladie, mais ne la crée pas entièrement.

3* Les formes paralytiques de la fièvre pernicieuse sont des plus variables : nous ne pouvons donner un des exemples de chacune des formes, cela dépasserait le cadre de ce travail : mais, rappelons, que l'aphasie, la paraplégie, Tanesthésie partielle, les troubles de la vision et de l'ouYe, les troubles limités à un groupe de muscles, à la moitié du corps, etc., etc., sont les formes les plus fréquentes; elles peuvent se trouver réunies en plus ou moins grand nombre chez le même individu. L'intelligence qui était intacte tout à l'heure est ici frappée : les individus ont perdu connaissance, ilsontsubi une atteinte plus grave; ce sont là des distinctions nouvelles à étabir entre les différentes paralysies liées à la fièvre intermittente.

Nous n'avons à répéter ici pour le diagnostic que ce que nous avons dit à propos des paralysies dues aux accès simples: ajoutons que la rapidité du diagnostic s'impose en raison du caractère pernicieux de la fièvre.

C'est dire, implicitement, que le pronostic est grave, non pas tant, par suite de la paralysie que des conditions graves d'intoxication dont elle est la manifestation et la suite : ces paralysies en elles-mêmes sont transitoires, mais moins mutablescependantquecellesliées aux accès. — Le sulfate de quinine ne les modifie pas aussi rapidement : il doit être souvent associé à la révulsion (Grasset) et, malgré toutes les précautions thérapeutiques,les malades peuvent succomber sous l'influence d'une de ces rechutes que nous avons si-

gnalées (obs. VII, de la thèse de Vincent). — Ce sont là des particularités qui doivent être ajoutées à celles que nous avons données comme caractérisant et différenciant les paralysies liées à la fièvre pernicieuse.

Ces paralysies ont tous les caractères des paralysies corticales, un des meilleurs assurément, est l'association de Taphasie aux troubles paralytiques hémiplégiques, et cela, d'une façon si fréquente que, sur douze cas de paralysies paludéennes que nous avons dépouillés à ce point de vue, nous avons noté huit fois l'aphasie.

Faisons remarquer encore les formes diverses de ces paralysies, portant sur la motilité d'une moitié du corps, aussi bien que sur des groupes musculaires : ces dissociations symptomatiques sont le témoignage irrécusable de l'origine cérébrale de ces paralysies, et pouvons-nous ajouter de leur substratum cortical.

Pourquoi et comment cette modalité anatomique? Le caractère transitoire de ces troubles paralytiques exclut l'idée d'un ramollissement cérébral. Quelle est donc l'altération fonctionnelle suffisamment intense pour produire des troubles paralytiques, assez bénigne dans son essence pour disparaître rapidement et complètement? Il ne peut s'agir que d'un trouble momentané d'irrigation, et voilà comment nous sommes amené à faire jouer à la congestion cérébrale un rôle considérable pour expliquer ces paralysies palustres.

Cette congestion des centres nerveux (encéphalique ou médullaire) est réelle pendant le premier stade de la fièvre — il y a, dans cette période de concentration, un refoulement du sang vers les organes profonds, tandis que les parties périphériques sont anémiées. — Cette congestion suffit-elle pour provoquer des désordres dans la motilité? Oui, ont écrit Maillot dans son traité des fièvres intermittentes

(1836, Paris) etOuradou dans le mémoire déjà cité. Telle est encore l'opinion de M. Jaccoud (Parapl. état, du mouvement) et de M. Grasset: « Laguérison rapide de ces malades ne permet pas d'admettre chez eux autre chose que de la congestion. »

M. Vincent fait des réserves à ce sujet; il rappelle, qu'à l'opposé des paralysies dues à la congestion cérébrale ordi naire, les paralysies d'origine palustre persistent longtemps, et peuvent n'aflfécter que quelques groupes musculaires.

Ces objections sont judicieuses et doivent nous faire admettre que la congestion cérébrale joue un rôle qui n'est pas douteux, mais il y a un autre élément qui intervient et dont on doit tenir compte : c'est la mélanémie, l'altération du sang par du pigment.

Ces pigments ont été constatés dans les vaisseaux de la région corticale. On lésa considérés comme l'origine de petits foyers capillaires attribués tantôt à l'obstruction des vaisseaux, tantôt à leur déchirure par la tension du sang (Rindfiieisch) ou à la rupture de petits anévrysmes capillaires remplis de ce pigment (Heisch).

Bien que la théorie des embolies capillaires par le pigment ait été combattue, en France, par M. Charcot, et en Allemagne par Niemeyer et Frerichs, nous ne pouvions pas ne pas signaler ces foyers et nous demander, s'ils n'interviennent pas, pour une part, dans la genèse des accidents, à titre d'épine comme suscitant, et exagérant la congestion cérébrale ?

L'hyperémie corticale, exagérée par une altération vasculaire (de la paroi et du contenu), paraît l'hypothèse la plus rationnelle à laquelle nous devons nous rattacher.

Malgré la prédominance des déterminations palustres paralysigènes sur l'encéphale, on ne doit point oublier que

le poison maremmatique peut se fixer avec élection sur la moelle, Tobservatioa LXFVen fait foi. Dans ce cas encore, comme dans tous les cas analogues, les expressions s vm ptomatique<( varieront fatalement dans leur étendue et leur forme avec ceux des points du névraxe qui auront été touchés. De cette explication paraissent justiciables certains troubles vaso-moteurs observés chez des paludéens, entre autres, chez ce terrassier dont parle M. Vulpian, qui présenta une syncope locale des extrémités dans la convalescence d'une fièvre intermittente «1).

Enfin, la congestion cérébrale habituelle aux manifestations paralytiques paludéennes permet de comprendre la gravité diflFérente que comportent les paralysies d'accès francs et les paralysies pernicieuses, le processus morbide variant d'intensité et de durée.