VARIOLE

De toutes les fièvres éruptives, la variole est, sans contredit, celle au début, au cours ou au déclin de laquelle ont été notées le plus fréquemment les paralysies. Il est diffici le, faute de renseignements précis de se faire une juste idée de cette fréquence. A en croire les documents que nous avons pu consulter, la variole, dans ses tendances paralysi* gènes, vient bien loin derrière la fièvre typhoTde. Dans l'épidémie varioleuse si formidable que nous avons traversée à Paris en 1870-1871, c'est à peine si les complications paralytiques ont été signalées, c'est à peine si M. Huchard (note communiquée) a observé dix paraplégies, sur plus de deux mille malades.

(I) Ohs. LXI. Clin, de la Charité. Vulpian, p. 427.

La coexistence des paraplégies et de la variole se trouve, comme nous l'avons dit déjà, notée dansles premières descriptions que la tradition nous ait données de la maladie varioleuse, et, dès l'abord, les auteurs prennent soin d'indiquer l'apparition de la paralysie comme une suite de la rachialgiequi, d'ordinaire, fait cortège àlamaladie.

La subordination des deux phénomènes se trouve indiquée avec ses caractères habituels par Trousseau (i) dans les termes suivants :

« La rachialgie dépend d'une affection de la moelle épinière. En voici la preuve : dans un assez grand nombre de circonstances, et, l'an dernier en l'espace de quelques jours, j'ai pu vous en montrer deux exemples. La douleur lombaire est accompagnée de paraplégie; sans que vous les interrogiez dans ce sens, les malades accusent d'eux-mêmes cette paralysie; ils se plaignentd'engourdissementdanslesmembres inférieurs qu'ils ne peuvent remuer et, lorsque vous cherchez si les membres inférieurs sont affectés, vous constatezqueleur motilité n'estnullementtroublée. Cetteparalysie frappe quelquefois la vessie, comme le prouve la rétention d'urine ou du moins ladysurie très notable qui survient alors. »

Dans la généralité des cas, la paraplégie, pour être évidente, n'est pas complète, il s'agit plutôt d'une paraparésie que d'une paraplégie véritable : les membres inférieurs paraissent lourds au malade qui, s'il ne peut soulever les jambes, peut au moins les remuer dans le plan de son lit. Les membres sont le siège de sensations diverses, d'engourdissements, de fourmillements, parfois de douleurs assez vives ayant leur maximum à la plante des pieds. Les réflexe es paraissent normaux et la sensibilité intacte. Les

(1) Clinique de l'Hôtel-Dieu, t. î, p. 4.

membres seuls ne sont pas pris, car la miction est difficile et parfois même il y a rétention d'urine complète.

Ces phénomènes apparaissent, d'ordinaire en même temps que la rachialgie, et, pour des raisons qu'il est facile de pressentir, ont la même durée, c'est-à-dire qu'ils cessent quand vient l'éruption. Leur disparition est alors assez rapide ; pourtant ils peuvent persister parfois jusqu'au neuvième, dixième jour ou même plus longtemps encore, si bien qu'ils durent parfois encore quand la variole est terminée et le malade entré en pleine convalescence.

En somme, les caractères de cette paraplégie varioleuse sont : le moment de son apparition et sa presque proportionnalité avec la rachialgie, enfin sa disparition rapide ou traînante au moment de l'éruption.

La paraplégie, qui a manqué lors de l'invasion de la variole, peut venir en pleine période d'état, et cela, sans que rien dans la maladie semble légitimer son apparition: c'est ainsi même, qu'elle peut venir aussi bien au cours d'une varioloïde que d'une variole grave.

A ce moment encore, se voient, toutefois avec une fréquence moindre que dans la fièvre typhoïde, des troubles hémiplégiques avec ou sans aphasie, tous accidents offrant le plus souvent, comme la paraplégie du début de la maladie, cette particularité d'être légers et peu durables. Pourtant, s'il fallait établir une valeur pronostique des paralysies qui éclosent au début, au cours et pendant la convalescence, ce seraient assurément les accidents de la période d'état qui devraient être considérés comme ayant, en général, le plus de gravité.

Plus fréquents que les troubles des périodes d'invasion et d'éruption réunies, sont les troubles moteurs survenant pendant la convalescence. Ici encore se retrouve la ten-

dance des accidents à revêtir la forme paraplégique, mais cette tendance, pour marquée qu'elle soit, n'est pas exclusive, car les troubles du mouvement peuvent, comme dans la fièvre typhoïde, prendre tous les aspects.

Paralysies localisées ou diffuses, simples ou mêlées de perversions sensitives , compliquées ou non d'atrophie musculaire, limitées symétriquement à des groupes musculaires, toutes ces modalités ont été vues au décours et plus souvent pendant la convalescence.

Presque toujours la paralysie, limitée à certains seulement des groupes musculaires, est précédée des troubles de la sensibilité dont l'importance est considérable au point de vue de la physiologie pathologique, puisque ces perversions sensitives témoignent d'une lésion portant soit sur les nerfs, soit sur les centres.

D'ordinaire, douleurs et affaiblissement musculaires marchent de pair, comme chez ce malade frappé de paralysie deltoïdienne dont M. Vulpian nous a rapporté l'histoire (1).

Observation XL VI.

Un jeune homme de 27 ans, jouissant d'une bonne santé habituelle, n'ayant jamais eu de rhumatisme articulaire, ne s'exposant jamais d'une façon prolongée au froid ou à l'humidité, n'ayant pas de proches parents affectés de maladies du système nerveux, est atteint le 15 février 1870 de variole non confluente. Il entre à l'hôpital et sort guéri le 18 mars. Dans les quinze premiers jours de celte maladie, il avait ressenti des douleurs assez violentes dans les épaules. Ces douleurs, d'abord continues, étaient devenues rémittentes, puis elles avaient disparu.

Pendant les derniers temps de son séjour à l'hôpital, il ne souf-

(1) Analjse du mémoire de Wesphal, in Arch. de physiologie, 1873, p. 95.

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Le l'î mai, on constate une amélioration sensible. Ces muscles grandis pectoraux et grand? dorsaux *se contractent maintenant légep^ment sons rinfluencc do l'excitation faradiqne; les faisceaux a ht/; rieurs et postérieurs des deltoïdes se contractent aussi un peu; Mcul, 1^* faisceau moyen, ne se contracte pas encore, au moins du coté droit. L'amélioration est plus marquée du côté gauche que du

c6té droit. Le faisceau mojen du deltoïde gauche paraît se contracter très légèrement. Les deltoïdes sont certainement moins flasques qu'au début du traitement et quand on les électrise, il j a un léger mouvement d'élévation du bras. De plus, le passage du courant électrique dans ces muscles est senti par le malade ; enân la sensibilité tactile a reparu en grande partie dans la région deltoïdienne.

Le 11 juin, le malade quitte rhôpital, Famélioration a fait de nouveaux progrès. Lorsqu'on faradise le muscle deltoïde du côté gauche, il y a un mouvement très manifeste d'abduction du bras; on obtient un résultat analogue, mais plus faible, enfaradisant le muscle deltoïde du côté droit. Le malade peut lui-même écarter son bras du thorax et le maintenir écarté presque à angle droit. La contractilité est toutefois bien loin d'avoir recouvré sa force normale.

Le malade se propose de continuer chez lui le traitement par l'électricité. Il a été revu par un élève du service, au bout de quelques semaines, et l'état des muscles de l'épaule était, parait-il, plus satisfaisant encore qu'au moment où le malade est sorti de l'hôpital.

Un autre exemple de paralysie localisée postvariolique, est le suivant, dont rintérétest d'autant plus grand que Tétude des centres nerveux faite, avec toute compétence, par notre collègue M. Joffroy, nous sera d'un appoint considérable pour la physiologie pathologique des paralysies dans les maladies aiguës.

Observation XLVII. — Variole cohérente grave. Convalescence. Douleurs violentes et atrophie musculaire du membre supérieur gauche. Mort par tuberculose. Autopsie : moelle saine ; névrite parencbymateuse correspondant aux muscles atrophiés. (Observation et autopsie résumées.)

Ob8. I, du mémoire de Joffroy. — De la névrite parenchymateuse spontanée. In Axch. de Physiol., n^ 2, 1879, p. 177.

La nommée Marie Schepfer, 35 ans, est entrée le 27 août 1870, galle Saint-Augustin, n*» 22 bh, à Lariboisièro (service de M. Desnos ) .

Atteinte de variole cohérente, elle parcourut toutes les phases (le cette maladie qui ne donna lieu à aucune complication importante des organes circulatoires et pulmonaires. Dans les premiers jours du mois d'octobre, elle se plaignit de ressentir des douleurs dans la région de Tépaule gauche ; ni chaleur, ni empâtement, les mouvements sont douloureux. Les douleurs s'accentuent de plus en plus, siégeant non pas dans les articulations, mais dans la continuité du membre. On constate une certaine raideur musculaire que Ton ne fait céder qu'au prix de grandes douleurs.

En novembre, les douleurs s'apaisent, mais il y a atrophie rapide de l'épaule et de la plupart des masses musculaires de la main et de l'avant bras gauches. L'atrophieportait àTépaule sur le deltoïde, au bras sur le biceps brachial, à l'avant-bras sur les masses musculaires des régions postérieure et externe, c'est-àdire sur les extenseurs des doigts et sur les radiaux. A la main, l'atrophie était très marquée au niveau de la saillie palmaire de l'éminence thénar et dans tous les espaces interosseux. Le biceps avait conservé son volume et sa consistance paraissait augmentée et il en était presque de même des masses musculaires qui oc* cupent la partie antérieure de l'avant-bras, ainsi que du grand pectoral. On s'explique ainsi facilement la flexion de l'avant-bras sur le bras, la flexion des doigts et raccollement du membre contre le tronc.

L'examen des muscles par la faradisation donna les résultats suivants : un courant assez fort pour faire contracter énergiqnement les mêmes muscles du côté sain ne produisit aucune contraction appréciable dans le deltoïde, dans le biceps, dans les radiant, dans les extenseurs des doigts non plus que dans les interossenx. Dans les autres muscles, on observait une contraction évidente, mais moins marquée que du côté sain. La sensibilité cutanée était émoussée.

La malade mourut de tuberculose pulmonaire à marche rapide.

4c L'exaniende la moelle après durcissement dans l'acide chromique a démontré l'absence de toute lésion.

Mais, il existait une lésion profonde des nerfs et des muscles.

Les nerfs que nous avons enlevés sur le cadavre sont les

suivants : le radial, le cubital et le médian du côté gauche, Le radial du côté droit et le sciatique gauche. Nous ne les avons pas examinés à Tétat frais, tant était grande notre conviction qu*il s'agissait d'une lésion de la moelle. Toutefois, nous pouvons dire que leur aspect ne présentait rien de très frappant et en particulier qu'il n'existait pas d'hyperthrophie considérable de leur tronc.

Lorsque l'examen complet de la moelle nous eut démontré l'absence de toute lésion centrale, nous fûmes amené à examiner les nerfs durcis. Le nerf médian gauche, le nerf radial droit et le sciatique nous ont paru entièrement sains. Les nerfs radial et cubital gauches nous ont présenté des altérations profondes. Ces altérations consistent essentiellement dans la disparition du cylindre axe et de la myéline d'un très grand nombre de tubes nerveux.

Les muscles atrophiés présentaient une diminution considérable de leur volume et une teinte pâle feuille-morte. A l'examen microscopique on constatait une atrophie considérable des fibres musculaires avec disparition de la striation, prolifération intra et extra-cellulaire et dépôt de granulations graisseuses dans un grand nombre d'entre elles.

Ces altérations des muscles se rapprochent de celles que Ton observe dans les paralysies consécutives aux troubles nerveux périphériques.»

De ces observations nous pourrions en rapprocher bien d'autres, telles, par exemple, les faits cités par M. Bailly (1) deparalysies desdeltoïdes, du bras droit ou encore des avantbras; telles encore les observations, rares il est vrai, dans lesquelles les paralysies ont porté sur les muscles oculaires. Le seul intérêt qu'il y aurait à relater tous ces dif-

(1) Thèse de doctorat.

Landoazjr. 13

férents cas serait de faire remarquer qu'on a pu, dans la variole comme dans la fièvre typhoïde, observer toutes les modalités paralytiques, et cela, au prorata du siège occupé par les troubles fonctionnels ou nutritifs suscités par la fièvre éruptive.

Ce que nous disons des di£férences dans la forme, nous pourrions le dire des variétés dans le mode de début des paralysies; ici encore, tout, ou à peu près tout, s'est vu: c*est ainsi, que l'apparition d'une paralysie a pu être soudaine comme chez un malade de M. Contour qui, en mettant le pied à terre s'affaisse sans pouvoir se relever. C'est ainsi encore que la paralysie peut être extensive comme dans l'observation célèbre de Westphal(l).

Obs. XL VIII.— Paraplégie consécutive à la variole. Autopsie : myélite,

disséminée.

Un homme do 32 ans, après quelques prodromes, fut atteint de variole le 24 janvier. L'éruption était médiocrement abondante, non confluante.

Le 4 février, il y eut incontinence d'urine ; le lendemain, le malade se réveilla avec une paralysie complète du mouvement de la jambe gauche où il éprouvait un sentiment d'engourdissement; le surlendemain, la jambe droite était aussi paralysée et il y avait en môme temps incontinence des matières fécales avec sensation particulière, comme si Tabdomen était frappé de mort.

Le 10 février, le patient fut soumis aux soins du D' Levinstein qui trouva une paralysie de la vessie et une paralysie absolue des deux jambes, tandis que la sensibilité dans tous ses modes n'était que fortement diminuée ; les muscles réagissaient bien sous l'influence des courants d'induction. La mort arriva le 3 mars, par suite de cystite ctd'eschare au sacrum.

A l'autopsie, on ne trouva dans le canal rachidien aucune lésion

(1) Analysée par M. Vulpian, Archv. pbysiol., 1873.

de la dure-mère, ni de la pie-mère ; la aubstance grise de la moelle était congestionnée et sur quelques points de la région lombaire on voyait, à droite, et à gauche des teintes nuancées et variées, pendant que la moitié droite avait un aspect franchement gris, la moitié gauche était d'une couleur sombre, brun rougeâtre.

Un peu plus haut, sur certaines coupes, lee deux moitiés de la moelle offraient cette dernière coloration ; plus haut encore, dans la région cervicale, Taspect normal reparaissait. Aucune modification apparente de la substance blanche ni des racines nerveuses. La pie -mère cérébrale était quoique peu œdémateuse, légèrement trouble. Rien de particulier dans le cerveau. Dans un des nerfs sciatiques on trouva une très légère infiltration sanguine entre les faisceaux.

Après traitement de la moelle par une solution de bichromate de potasse, on pouvait encore reconnaître les parties malades par les modifications de couleur. La distribution de ces parties était tout à fait irrégulière : tantôt les parties grises et blanches étaient atteintes dans un point, tantôt Tune ou Tautre de ces parties était seule altérée. Des foyers de ramollissement de la grosseur d'une forte tète d'épingle se voyaient dans la substance grise de la région Uioracique supérieure dans Tétendue d'environ 1 centimètre. Dans tous les points offrant une modification de couleur, soit dans la substance blanche, soit dans la substance grise, on trouvait une accumulation colossale de granulations graisseuses. Les cellules ganglionnaires de la substance grise étaient intactes, autant qu'on a pu s'en assurer. Quant au nerf sciatique, on ne reconnut non plus aucune lésion certaine.

La paralysie, au lieu de rester confinée aux membres inférieurs, au rectum et à la vessie , peut s'étendre, peut gagner les muscles abdominaux, thoraciques, puis le diaphragme, prenant ainsi Tallure de la paralysie ascendante aiguë, comme dans le cas de cet homme, cité par Bernhardt (1), qui fut enlevé en trois jours, par des accidents paralytiques ascendants éclos au déclin d'une varioloïde.

(1) Berlincr Klin. Wochen«chrift, 1871, n*» 47.

L'observation XXI de Gubler est encore un bel exemple de cette modalité qu'il est important de connaître puisque, contrairement à ce qu'on observe dans les formes paralytitiques habituelles à la variole, elle met les jours du malade en péril quand elle ne le tue pas rapidement.

Rappelons enfin que la paralysie varioleuse prend parfois, et pour cause, tous les caractères de la paraljfsJe infantile, comme dans l'observation suivante'de MM. Roger et Damaschino.

Obs. X.L1X. — Paralysie infantile à forme paraplégique post-varioleuM. A.tropbie et déformation du membre supérieur gauche; symptômes moins marqués A droite. Rougeole. Mort. Autopsie. (Résumée).

Couturat, 2 ans et demi, entre à l'hôpital le 20 janvier 1869. On peu rachitîque, aurait eu, il j a six mois, une variole qui a dû être discrète, car elle n'a point laissé de traces. Il marchait bien auparavant. Dans la convalescence, lorsqu'on voulut le lever, on s'aperçnt qu'il oe pouvait se tenir sur ses jambes. Electrisation ; la paralysie s'améliora rapidement du côté droit. Paraplégie : jambe gauche plus inerte et d'un moindre volume que la droite. La paralysie affecte spécialement les muscles de la région antérieure de la jamhe et aussi les péroniers. Contractilité électrique perdue. Sensibilité intacte. Aucune douleur.

Autopsie. — Foyer de ramollissement blanchâtre occupant !s partie antérieure de la substance grise & la région lombairt gauche; k droite, il y avait aussi du ramollissement. L'affectioD médullaire s'étendait k la région dorsale : il y avait atrophie partielle des cellules motrices et un certain degré de sclérose de^ faisceanz antéro-latéraux jusque dans la moelle cervicale.

A côté de cette paralysie varioleuse systématisée faisant pressentir que les moyens mis en œuvre pour la produire se sont confinés dans une région étroite de la moelle, on

(1) Damaschino et Roger. Recherches anatomo-pathologiquea s paralysie spinale de l'eafance. Gaz. méd. de Paris, 1871, p. 505.

peut observer les troubles paralytiques les plus diffus, les plus étendus et les plus mêlés, tel, par exemple, ce cas rapporté par MM. Béhier et Liouville (1) d'une femme, qui, pendant la convalescence d'une variole, fut prise de faiblesse de membres inférieurs, avec tremblement des jambes et des bras dans les mouvements volontaires, avec troubles de la parole et de l'intelligence ; tel, encore, ce fait qui nous est obligeamment communiqué par le D' Long, médecin de l'hôpital cantonal de Genève, d'une femme de 27 ans qui, pendant le cours d'une variole est prise de paraplégie amendée par la convalescence et à laquelle viennent s'ajouter tous les symptômes d'une sclérose en plaques, y compris les troubles de la parole.

Ces troubles moteurs, qui rappellent, tantôt ceux de l'ataxie, tantôt ceux de la sclérose en plaques, sont importants à consigner dans la variole comme nous les avons notés déjà dans la fièvre typhoïde. Ils sont importants à placer à côté des paralysies comme démontrant la multiplicité et la diffusion des lésions que peut mettre en œuvre une maladie générale telle que la variole, qui, pour limiter d'ordinaire ses coups à la moelle, peut parfois donner lieu à des troubles fonctionnels ou nutritifs cérébro-spinaux. Ce sont là des faits indiqués par M. Charcotet sur lesquels ont insisté Westphal et M. E. Clément (2), dans des travaux déjà cités, quand, à propos de cas en tous points semblables à ceux-ci, ils exprimaient une idée, qui, cent fois, devra trouver son application dans ce travail, et disaient : « En séméiologie, la nature des lésions n'a souvent qu'une importance secondaire. Cela est vrai surtout pour la pathologie des centres nerveux où les symptômes dépendent bien

(11 1q thèse de Baillj, (2) Loco citato.

plus du siège, de la distribution, de la localisation des lésions que de leur nature même. »

Ces troubles moteurs viennent, tout récemment, d'être Tobjet d'un travail important (1) de O. Kahler et A. Pick qui, à propos de faits nombreux et intéressants, étudient toute la série des perversions qui peuvent survenir, au cours ou au déclin des maladies aiguës, dans la coordination des mouvements.

Nous manquons de données positives qui puissent permettre d'établir la fréquence des accidents paralytiques varioleux : on doit savoir, et cela se trouve explicitement noté dans les descriptions des pyrétologues anciens, que la varioloïde et la variole de moyenne intensité, donnent peut-être moins rarement lieu aux paralysies du début et de la convalescence que les varioles confluentes?

Pour ce qui est des causes adjuvantes, il faut vraisemblablement les chercher, pour la variole comme pour toute autre maladie aiguë, dans la susceptibilité organique héréditaire ou acquise qui voudrait que certaines personnespro/îfaisen/ de lamoindremaladieaiguë, mettant en demeure leur économie, pouraccuser la susceptibilité ou la débilité de leur moelle, comme d'autres, délirant à la première poussée fé-* brile, affirment leurs tendances cérébrales. C'est là une idée qui s'impose à la lecture de maintes observations, c'est là un fait qui apparaît évident dans un cas de rougeole que nous rapportons plus loin. C'est là encore une chose indiscutable chez cet homme de 30 ans, dont parle Gubler, qui gardait d'une fièvre typhoïde ataxique, qui avait duré six semaines, une faiblesse notable des mem-

(L) Ueber ataxie tiDd ataxie nach acuten erkrankuDgeD Prager Vierteljahrschrift, 1879, p. 50.

bres inférieurs, quand survint, un mois plus tard, une varioloïde précédée de douleurs lombaires atroces. Les douleurs s'évanouirent avec l'éruption, mais, il resta une faiblesse telle des reins et des membres inférieurs que la position verticale devint impossible. Cette paraplégie finit par guérir.

N'apparaît-il pas évident ici, que la maladie aiguë seconde, par ses coups portés sur le névraxe, est venu, dans les points antérieurement frappés, déterminer et fixer la paraplégie? La congestion lombaire varioleuse ne faisant ici que réveiller la susceptibilité d'un locus minoris resîstantiœ, puisque, chez cet homme, la moelle venait d'être ébranlée et fluxionnée par une fièvre typhoïde ataxique, c'est-à-dire à déterminations spinales.

Pour funeste que soit, dans ses tendances habituelles, l'ébranlement apporté par la variole (comme par toute maladie aiguë), au. système nerveux, il peut se faire, qu'au lieu de produire des paralysies elle les modifie, soit qu'elle les accentue en vertu de la remarque générale faite par M. R. Tripier sur l'influence aggravante d'une maladie aiguë sur une paralysie préexistante, soit, phénomène plus rare, qu'elle la fasse disparaître. Cette dernière influence est manifeste dans un cas qui nous est communiqué par notre ami le D' Dreyfus-Brisac, chef de clinique de la Faculté, d'une hystérique, hémiplégique et hémianesthésique du côté droit, chez laquelle les phénomènes paralytiques disparurent au moment même de Tefflorescence d'une varioloïde.

C'est là un fait qui, pour ne pas être commun prouve qu'on peut appliquer aux paralysies l'aphorisme hippocratique, febris spaamoa 8olvit.

La variété infinie dans la forme et dans le degré de paralysies de la variole prouve qu'il serait au moins artifi-

ciei. sinon :n:poss:b]e, de vouloir formaler ici des indica- Hors diagnostiques et pronostiques qui trouveront mieux teur place après les développements généraux que nous consacrerons chapitre V/ à l'analyse des paralysies étudiées dans l'ensemble des maladies aiguës.